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Objetivo:
El presente documento tiene por finalidad estandarizar las tcnicas de curacin simple y
avanzadas de usuarios con heridas en el Hospital de Los Andes con el fin de entregar
atencin de calidad y permitir la continuidad de la atencin del usuario y su familia. Con
ello se busca, entre otros objetivos :
Lograr que los profesionales de enfermera y personal Tcnico Paramdico con
funciones delegadas, realicen curaciones estandarizadas y sus registros
correspondientes.
Alcance
Esta norma es aplicable a todos los profesionales de enfermera que realicen curaciones
planas, irrigadas o avanzadas en servicios de hospitalizado y policlnico de heridas del
CAE HOSLA.
Asignacin de responsabilidades.
Desarrollo.
Introduccin:
Al enfrentar el tratamiento de una herida o lcera es fundamental tener conocimientos
bsicos sobre; manejo de las heridas, apsitos, coberturas, cintas quirrgicas y vendajes.
La aplicacin de estos conocimientos permitir lograr una cicatrizacin permanente,
funcional y esttica, al facilitar el proceso fisiolgico y prevenir o eliminar los factores
locales, sistmicos o externos que lo alteran, contribuyendo as al bienestar fsico y
mental del paciente durante todo el periodo que dure el proceso de curacin.
En la ltima dcada se han objetivado mejores resultados en el tratamiento de las
heridas o lceras, frutos de una nueva visin de su epidemiologa y de un mayor
conocimiento y comprensin de los mecanismos fisiolgicos y fisiopatolgicos que
intervienen en el proceso de cicatrizacin. A esto ha contribuido la aparicin de mejores
materiales, dispositivos, apsitos y tcnicas adecuadas.
Generalidades:
Existen diversos tipos de heridas y se clasifican segn: integridad de la piel (abierta y
cerrada), gravedad de la lesin (superficial o penetrante) y limpieza o grado de
contaminacin (limpia, limpia/ contaminada, contaminada, infectada).
Herida limpia: Es aquella que se origina en forma quirrgica bajo condiciones aspticas,
con trauma tisular mnimo y exposicin a microorganismos estrictamente controlado.
Heridas contaminadas: Se considera a aquellas donde el tiempo trascurrido a partir de
la injuria es corto, los tejidos han sido daados e inoculados con microorganismos que
an no se han comenzado a desarrollar en el tejido desvitalizado.
Herida infectada: Es aquella donde ha transcurrido el tiempo suficiente para que los
microorganismos se comiencen a desarrollar. Por lo general, se caracterizan por
inflamacin, dolor, exudado purulento, y sntomas sistmicos.
Adems existen heridas crnicas, de larga data y de mayor complejidad, tales como;
las ulceras venosas o pie diabticos que son lesiones de la extremidad inferior
espontanea o accidental, cuya etiologa puede referirse a un proceso patolgico sistmico
o de la extremidad y que no cicatriza en el intervalo temporal esperado (28 das). Se
considerara ulceras de pie diabtico, toda ulcera que se encuentre bajo los malolos. Este
tipo de heridas, deben clasificarse segn diagrama de valoracin de heridas (Cecilia Leal)
para ulceras o pie diabtico segn corresponda.
Clasificacin
specto
ayor extensin
rofundidad
antidad exudado
alidad exudado
ejido
esfacelado
ecrtico
ejido granulatorio
dema
olor
1
Eritematoso
0-1cm
0
Ausente
2
Enrojecido
>1 5 cm.
0,1-0,9 cm
Escaso
Seroso
3
Amarillo plido
> 5- 10 cm.
1- 1,5 cm.
Moderado
Hemtico turbio
4
Necrtico
> 10 cm.
>1,5 cm.
Abundante
Purulento
Ausente
<25%
25 75 %
> 75 %
100 %
Ausente
0 - 1
<99 75 %
+
2-3
< 75 25 %
++
4- 6
< 25 %
+++
7 10
Sin exudado
o
el circundante
Sana
Descamada
pigmentada
Eritematosa
Macerada
1
Eritematoso
2
Enrojecido
3
Amarillo plido
> 3- 6 cm.
> 1- 2 cm.
Moderado
Turbio hemtico
4
Necrtico
grisceo
> 6 cm-10
>2-3 cm.
Abundante
Purulento
5
Necrtico
negruzco
>10 cm
>3 cm
Muy abundante
Purulento
gangrenoso
0-1cm
0
Ausente
>1 3 cm.
>0-1cm
Escaso
Seroso
<25%
25 50 %
> 50- 75 %
> 75 %
99- 75%
+
2-3
Descamada
<75- 50 %
++
4- 6
Eritematosa
< 50 - 25 %
+++
78
Macerada
< 25 %
++++
9 - 10
gangrena
Sin exudado
Tejido
esfacelado
necrtico
Tejido granulatorio
Edema
Dolor
Piel circundante
Ausente
100%
Ausente
0 - 1
Sana
Segn la valoracin y tipo de herida existente, se tomara la decisin del tipo de curacin
que se deber realizar: curacin plana, curacin irrigada y/o curacin avanzada (si se
dispone de apsitos especiales para ello).
Curacin Plana:
Definicin:
Es una tcnica de limpieza de herida que se realiza con trulas empapadas en solucin
fisiolgica u Solucin Ringer Lactato a travs de un solo movimiento de arrastre
mecnico, Es una tcnica asptica, por lo que se debe usar material y tcnicas aspticas.
Objetivos:
Facilitar la cicatrizacin de la herida evitando la infeccin.
Valorar el proceso de cicatrizacin de la herida.
Valorar la eficacia de los cuidados
Recursos materiales:
Equipo de curacin.
Solucin fisiolgica o Ringer
Apsito tradicional o transparente adhesivo.
Cinta quirrgica de plstico porosa.
Cinta de papel
Procedimiento:
Comprobar que el carro de curacin est limpio y repuesto con todo el material
necesario
Aportar el material no habitual del carro, si fuese necesaria la utilizacin de ste.
Lvese las manos
Compruebe la presencia del brazalete de identificacin, y verifique los datos que
registra en paciente hospitalizado
Coloque al paciente en la posicin adecuada. Retire el apsito.
Abrir equipo de curacin con tcnica asptica
Colocar guantes estriles en extraccin de puntos, sospecha de infeccin, herida
infectada.
Limpie la herida con Solucin Fisiolgica o Suero Ringer, siempre desde el centro
hacia el exterior, retirando restos orgnicos desde lo ms limpio a lo ms sucio.
Mantenga la punta de la pinza hacia abajo para evitar contaminacin.
Valore las condiciones de la herida: observacin de suturas, coloracin de la piel,
palpacin de la herida, integridad de la piel circundante, presencia de exudado,
sangre.
Realice tcnica de arrastre mecnico con trula empapadas con solucin
fisiolgica con un solo movimiento.
Seque con gasas estriles si es necesario.
Coloque el apsito adecuado al tamao de la herida: 2 a 3 centmetros ms
grande que el borde de la herida.
Fije bien el apsito con tela adecuada a la piel del paciente
Recoja el material utilizado, depostelo en rea sucia luego de una ligera
descontaminacin antes de ser recogido por esterilizacin.
Lvese las manos
Registre
Curacin Irrigada:
Definicin:
Es el lavado o irrigacin de la herida o lcera para eliminar los agentes contaminantes que
pueden provocar infeccin. Es el procedimiento ms adecuado para heridas
contaminadas e infectadas o zonas de difcil acceso. Existen distintas tcnicas para
realizar este fin , tales como; ducho-terapia y lavado con jeringa y aguja
Ducho terapia: Tcnica de irrigacin de eleccin en heridas tipo 3, 4 y 5 quemaduras
extensas y heridas traumticas y permite lavar la herida a una presin adecuada que no
daa el tejido (4 Kg/cm2). Esta tcnica se puede realizar de varias formas:
Con Ducha tradicional instaladas en algunos centros, usa agua potable para
realizar la irrigacin y posteriormente se realiza tcnica asptica.
.
Jeringa y aguja: tcnica de irrigacin de eleccin en heridas tipo 1 y 2, en
quemaduras superficiales de pequea extensin. Se utiliza una jeringa de 20 35
ml y aguja de 19 a una distancia de 15 cm de la lesin para irrigar suavemente (2
Kg/cm2).
Objetivos:
Equipo de curacin
Solucin Ringer Lactato o Solucin Fisiolgica tibio
Jeringa y aguja, matraz de suero, segn tcnica a utilizar.
Bandeja o lavatorio estril
Hule o bolsa plstica con sabanilla
Apsitos tradicionales.
Cinta o tela de papel.
Procedimiento:
Recursos materiales:
Equipo de curacin
Solucin Ringer Lactato o Solucin Fisiolgica tibio
Jeringa y aguja, matraz de suero, segn tcnica a utilizar.
Bandeja o lavatorio estril
Hule o bolsa plstica con sabanilla
Apsitos avanzados
Cinta o tela de papel.
Procedimiento:
Clasificacin de Apsitos:
Pasivos:
CLASIFICACIN
Gasa tejida : algodn
Gasa no tejida
Polister+ rayn
INDICACIONES
Desbridar y rellenar
Exudado escaso a moderado
TIEMPO
MAXIMO
PERMANENCIA
Hasta 24 horas
DE
Hasta 24 horas.
Favorecer la cicatrizacin
Polister + celulosa
Hasta 48 horas
Apsito secundario
Proteger
Hasta 7 das
Aislar Taponar
Espuma poliuretano
Hasta 48 horas.
Interactivos:
CLASIFICACION
TULL
TIPO DE APSITOS
Tull de petrolato sinttico
Tull de petrolato natura
Tull de Silicona
INDICACIN
Epitelizacin y granulacin
FRECUENCIA DE
CAMBIO
3 das
2 das
Tull de glicerina
Espumas
Laminas no adhesivas
Laminas adhesivas
cojincillos
no Nylon
polister
Transparente
adhesivo
10 das
3 das
a Cada 3 das
Hasta 7 das
Bioactivos:
CLASIFICACION
TIPO DE APSITO
INDICACIN
Estndar
Epitelizacin y granulacin
FRECUENCIA DE
CAMBIO
5 das
Extrafino
Epitelizacin
3 das
Amorfo o gel
3 das
Hidrocoloides
Hidrogel
Laminas
Alginatos
Laminas
Mechas
3 das
Absorber exudado moderado
abundante
Absorber exudado moderado
abundante ( ulceras profundas)
a 3 das
a 3 das
Mixtos:
CLASIFICACION
TIPO DE APSITO
INDICACIN
Antimicrobiano bactericida
Infeccin
FRECUENCIA DE
CAMBIO
diario
Riesgo de infeccin
Cada 2 a 3 das
Antimicrobiano bacteriosttico
Cada 3 das
Hiperosmtico
Diaria
Cada 3 das
diario
Cada 3 a 4 das
Regeneradores
Apsito
inhibidores
metaloproteasa
desbridamiento
colgenos Regenerar
de
la regenerar
Cada 3 a 4 das
Para retirar apsitos secos humedecer con suero para facilitar su remocin.
Glosario
Prontosan:
Solucin limpiadora de polihexamida y betaina al 1 %
Plata nanocristalina:
Apsito compuesto de capas de gasa no tejida de rayn polister cubierta por
ambos lados por una malla de polietileno de poca adherencia y recubierta con
grnulos de plata nanocristalina.
Para activar los grnulos de plata el apsito debe ser remojado con agua
bidestilada antes de utilizar sobre el lecho de la herida.
DAAC: (cloruro de dialkilcarbamoil):
Apsito de gasa tejida o acetato impregnada en sustancia hidrfoba (repelente
al agua) y que le da el color verde al apsito.
Derivado de un cido graso natural, con potente capacidad para atraer
sustancias hidrfobas, como los grmenes, por lo que se adhieren rpida y
eficazmente al apsito.
Elimina bacterias y otros microorganismos de las heridas basado en un efecto
fsico de la interaccin hidrfoba sin utilizar agentes qumicamente activos.
Toma de Cultivos:
Se deber realizar la tcnica de zigzag, abarcando los puntos mnimos del
borde de la herida, previo lavado por arrastre mecnico con suero fisiolgico y en
caso de herida de mayor profundidad se deber coger un trozo de tejido
esfacelado, del porte de una lenteja. Este cultivo deber ser enviado al laboratorio
segn norma local vigente:Enviar de inmediato al laboratorio y de no ser posible,
considerar que el mximo de tiempo a temperatura ambiente es de dos horas.
Para periodos ms largos de transporte o de espera, la muestra deber tomarse
con medio de transporte, como el medio Stuart. (Torulines estriles con medio de
transporte). La muestra no debe refrigerarse.
En caso de haber utilizado clorhexidina o prontosan previo a la curacin, se
deber posponer la toma de cultivo hasta la siguiente curacin, para no estar bajo
efecto de ningn antisptico.
Quemaduras:
En quemaduras tipo A, AB_A, se evaluara el uso de platsul. No se deber
utilizar ms de 3 das y no debe usarse en zonas de la cara, para evitar tinciones
de la piel con la plata.
En quemaduras A, AB_A; AB_B se utilizara tull impregnadas con petrolato o
glicerinas, tela y apsitos secundarios, se evaluar uso de otros productos en el
lecho de la herida segn EVA (Biafine, hidrogel)
En quemaduras tipo A Se podr aplicar segn evaluacin, apsitos primarios
que contengan pelcula de celulosa (Ej. tegaderm) dejndolos por 5 a 7 das segn
criterio de enfermera.
En el caso de quemaduras de lugares especiales ( cara, genitales) Deber
dejarse la herida descubierta y tratar con ducho terapia diaria y aplicar cremas
antibitica Ej.: Gemitin
Injertos cutneos:
La zona dadora: no se deber descubrir hasta un mnimo de 14 das
postoperatorios esperando hasta que se desprenda solo o antes si presenta signos
de infeccin. En caso de desprendimiento accidental, deben ser cubiertas con tull o
realizar curacin avanzada si corresponde
En caso de injerto laminar se revisar a las 48 horas., si es mallado a los 4 o 5
das, y si es de piel total segn indicacin mdica, para eliminar seromas y
hematomas. Luego se cubre con tull y apsitos y se deja curaciones dos a tres
veces por semana.
Los colgajos cutneos se revisaran a las 24 horas. La curacin se realiza con
solucin fisiolgica, Ringer o agua bidestilada y se realizaran cada 2 das o segn
criterio del profesional.
Pacientes traumatolgicos:
Con tutores externos: se debe realizar ducho terapia con suero fisiolgico en
zona de herida operatoria incluyendo en su totalidad los tutores, se debe mantener
zona de piel circundante a tutor limpia sin restos de exudado, y cubrir con gasa
estril.
Pacientes traumatolgicos con traccin trans esqueltica: se debe realizar
curacin en zona de insercin con suero fisiolgico da por medio y cubrir con
gasa estril.
Los pacientes hospitalizados de alta, grado 1y 2 van a su consultorio, grado 3,4
y 5 se derivan a curacin por enfermera en CAE
Registro.
Registro de curacin en ficha clnica para pacientes hospitalizados
La evaluacin y tratamiento realizado de quemaduras, ulceras y pie diabtico,
se registrar diariamente en ficha de seguimiento del Policlnico de heridas o ficha
clnica en hospitalizados.
Segn norma del MINSAL se evaluar en hoja de valoracin de heridas. Los
casos de pie diabtico y ulcera venosa se realizarn 1 vez al mes.
El registro de pie diabtico y ulcera venosa se deber entregar un carnet de
control indicando el tratamiento y prxima citacin para su seguimiento.
En caso de atencin mdica en el policlnico de curaciones, se deber registrar
sus indicaciones en la tarjeta de seguimiento.
Todos los registros antes mencionados ms la hoja de alta del paciente se
archivaran en ficha clnica al trmino del tratamiento.
Responsable de calidad
La Subdirectora de Enfermera ser la responsable de velar por el cumplimiento del
presente documento, as como de proponer las actualizaciones y modificaciones
pertinentes.