ESCALA DE VALORACIÓN DE

ENFERMERÍA
SEGURIDAD FÍSICA DEL PACIENTE.

CURSO: ASISTENCIA BÁSICA HOSPITALARIA

DOCENTE : LIC.VIVANCO ISLA ,JADY ELENA

 INTRODUCCIÓN

Cuando un paciente acude a un centro de hospitalización, hay que valorar diferentes

aspectos para poder valorar el estado de salud del paciente, y en Enfermería
contamos con diferentes escalas para poder valorar el riesgo al que se enfrenta
cada paciente en diferentes aspectos, vamos a enumerar las escalas usadas con
mayor frecuencia, cuando el paciente está hospitalizado.
En la actualidad en Enfermería contamos con gran cantidad de escalas para valorar
infinidad de aspectos del paciente, vamos a centrarnos en las más utilizadas por
Enfermería en el servicio de hospitalización.
Estas escalas son de gran utilidad para poder realizar un plan de cuidados
específico para cada paciente, evitando así, tanto evitar un sufrimiento innecesario,
como agravar patología con una úlcera, una caída o no proporcionando los cuidados
necesarios para cada paciente.
 ESCALA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
DESARROLLO

Índice de Barthel
Con esta escala valoramos las actividades básicas de la vida diaria
que pueden realizar los pacientes, para medir el grado de
discapacidad física para obtener el grado de dependencia del
paciente.
Los ítems que se valoran en esta escala son el aseo personal, el
uso del BAÑO para micción o deposición, comer, y posibilidad de
trasladarse, subir escaleras, deambular, etc. Este índice se
interpreta con un máximo de 100 puntos, en el caso de usuario de
silla de ruedas la puntuación máxima será 90 puntos.
Para un dependiente leve la puntuación obtenida será de más de
60 puntos, dependiente moderado la puntuación obtenida será de
entre 40 a 60 puntos, dependiente grave, la puntuación obtenida
será de entre 20-35 puntos y un dependiente total obtendrá una
puntuación menor a 20 puntos.
 ESCALA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
Escala de Glasgow

Esta escala se usa para medir el estado de consciencia

de una persona. Se valoran 3 ítems,
1. La apertura de ojos, que se valora del 1 al 4
2. La respuesta verbal, valorada del 1 al 5
3. La respuesta motora valorada del 1 al 6.

La valoración máxima que puede obtener un paciente

son 15 puntos y un mínimo de 3 puntos, cuando la
valoración es menor de 7 podemos decir que el
paciente está en estado comatoso.
ESCALA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

Escala EVA (escala visual analógica)

Para la valoración del dolor de un paciente, esta

valoración es subjetiva y objetiva.
La valoración subjetiva del paciente es preguntándole
del 0 al 10 la intensidad del dolor donde 0 es que no hay
dolor y el 10 es un dolor insoportable.
Debemos conocer la localización, la irradiación, el tipo
de dolor que se trata si es agudo, sordo, pulsátil,
somático, visceral o neuropático, y si ha tomado
analgésicos, de que tipo y el efecto y la duración de
este.
La valoración objetiva del dolor se realizará mediante la
toma de constantes vitales, valorando náuseas, vómitos,
cambios bruscos de temperatura y observando cambios
de conducta como el nerviosismo, llanto o ansiedad,
entre otros.
 ESCALA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
Escala Norton

Con la cual podemos medir el riesgo de un paciente a

desarrollar ulceras por presión, para poder adecuar el trato
de Enfermería para evitarlo en la medida de lo posible. Esta
escala valora 5 ítems, que son :
 El estado físico general
 Estado mental
 Actividad,
 La movilidad
 La incontinencia del paciente
Se valoran de 2 a 4 puntos por ítem
Existe 3 grados de riesgo, alto, con una puntuación de 7- 12
puntos.
Moderado, con una puntuación de 13 a 18
Riesgo bajo, de 19 a 24 puntos.
ESCALA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

Cuestionario de Pfeiffer

Para poder valorar presencia

de deterioro cognitivo, es un
cuestionario con 10 ítems
por el cual, si hay más de 3
fallos, o 4 en el caso de
personas que no sepan leer
ni escribir, se sospechara de
la posibilidad de deterioro
cognitivo.
 ESCALA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
Escala de Braden

También sirve para medir el riesgo de úlceras

por presión, se usan indistintamente según en
el servicio en el que se trabaje, y este valora del
1 al 4
1. La percepción sensorial del paciente
2. La humedad a la que está expuesto
3. La actividad física que puede realizar el
paciente
4. La movilidad
5. La nutrición
6. El riesgo a lesiones cutáneas al que está
sometido.
La puntuación total de estos valores indica:
Alto riesgo si es menor a 12 puntos.
Riesgo moderado si hay entre 13 o 15 puntos,
Bajo riesgo si hay más de 16 a 18 puntos en la
 ULCERAS POR PRESION

¿Qué son las úlceras por presión

según la OMS?
La Organización Mundial de la Salud
(OMS) considera la presencia de úlceras
por presión iatrogénicas un indicador de la
calidad asistencial, es decir un indicador de
la calidad de los cuidados ofertados, tanto
a los pacientes que las presentan como a
los que corren riesgo de presentarlas.
¿QUE SON ÚLCERAS DE PRESIÓN?
DEFINICIÓN

La úlcera por presión (UPP) es una necrosis

de la piel y el tejido subcutáneo de una zona
sometida a presión entre dos planos duros,
los huesos del paciente y el soporte (cama o
silla), que provoca una disminución del
aporte de oxígeno y nutrientes a esa
zona, por el aplastamiento de los vasos
sanguíneos que se produce .
 Clasificación
Las UPP se clasifican en cuatro grados en relación al
aspecto y profundidad de las lesiones:
* Grado I. Eritema cutáneo que no palidece en piel intacta.
En pacientes de piel oscura, observar edema, induración,
decoloración, calor local.
* Grado II. Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta
a la epidermis, dermis o ambas, puede tener aspecto de
abrasión, ampolla o cráter superficial.
* Grado III. Pérdida total del grosor de la piel que implica
lesión o necrosis del tejido subcutáneo, que puede
extenderse hacia abajo, pero no por la fascia subyacente.
* Grado IV. Pérdida total del grosor de la piel con
destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión en
músculo, hueso o estructuras de sostén como el tendón o
la cápsula articular.
Úlceras por presión. Prevención, tratamiento

Los resultados encontrados que indican que hay una mayor

prevalencia de UPP en el ámbito hospitalario, que se presenta
con mayor frecuencia entre 71 y 90 años, que es más frecuente
en mujeres que en varones, que la zona más afectada es el
sacro y que la utilización de superficies especiales para el manejo
de la presión es mayor en los centros sociosanitarios.
Cuidados específicos
Piel

Examinar el estado de la piel, como mínimo una vez al día, para detectar
rápidamente la aparición de la lesión. En su fase más temprana consiste en un
eritema cutáneo que no palidece en piel intacta tras 30 minutos de haber cesado la
presión.

Se debe actuar sobre ella de inmediato y evitar que progrese a estadios más
avanzados prestando mayor atención a las prominencias óseas (sacro, talones,
caderas) y a las zonas expuestas a humedad por incontinencia, transpiración o
secreciones.

Mantenerse la piel del paciente limpia y seca y se utilizarán jabones o sustancias

limpiadoras que no agredan la piel, evitando la fricción cuando se realice su
secado.

No usar sobre la piel alcoholes, su utilización no sólo no beneficia el estado de la

piel, sino que incluso la perjudica y en lugar de mantenerla en condiciones
adecuadas de hidratación, produce el efecto contrario, es decir, la reseca debido a
sus propiedades astringentes y produce vasoconstricción en la zona aplicada, lo
que hace disminuir la microcirculación y, por tanto, ay uda a la aparición de la
lesión.
Características y aplicación de los AGHO (ácidos grasos hiperoxigenados )

Aplicar cremas hidratantes procurando su completa absorción.

En los puntos de apoyo, donde hay riesgo de desarrollo de UPP
y la piel se encuentra intacta, se recomienda la utilización de
ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO).
La aplicación de AGHO en las zonas de riesgo de desarrollo de
UPP es una medida que forma parte de los protocolos de
prevención de UPP, que se llevan a cabo en los hospitales.
Protegen la piel frente a las causas que originan la aparición de
las UPP, evitan la deshidratación cutánea y restauran la película
hidrolipídica, aumentan la resistencia al rozamiento, mejoran la
troficidad cutánea, impulsan la renovación celular y mejoran la
microcirculación sanguínea evitando la isquemia tisular.
RECOMENDACIONES

El apósito debe ser biocompatible, proteger la herida de

agresiones externas físicas, químicas y bacterianas, mantener el
lecho de la úlcera continuamente húmedo y la piel circundante
seca, eliminar y controlar exudados y tejido necrótico mediante
su absorción, dejar la mínima cantidad de residuos en la lesión,
ser adaptable a las localizaciones difíciles, respetar la piel
perilesional y ser de fácil aplicación y retirada

Considerar la localización de la lesión, su estado, la

gravedad de la úlcera, la cantidad de exudado, la
presencia de tunelizaciones, el estado de la piel
perilesional, los signos de infección, el estado general del
paciente, el nivel asistencial y los recursos disponibles, la
relación coste/efectividad y la facilidad de aplicación en
contextos de autocuidado
RECOMENDACIONES
Podemos distinguir cinco tipos de apósitos basados en la técnica
de la cura en ambiente húmedo: alginatos, poliuretanos,
hidrocoloides, apósitos combinados (hidrocoloides con
absorbentes o con hidrofibra de hidrocoloide) e hidrogeles

CONTRAINDICADO

No debe limpiarse la herida con antisépticos locales como

povidona yodada, clorhexidina, agua oxigenada, ácido
acético o solución de hipoclorito, porque todos son
productos químicos citotóxicos y su uso continuado puede
provocar problemas sistémicos por su absorción en el
organismo
TRATAMIENTO.
Una vez se ha realizado una adecuada valoración inicial del
paciente, en cuanto a los factores de riesgo a desarrollar una
UPP (inmovilidad, incontinencia, edad avanzada, falta de
higiene corporal, desnutrición, estado mental) y se ha valorado
la lesión , se realizará su tratamiento, que en el caso de una UPP
de grado I consistirá en aliviar la presión en la zona afectada y
en la utilización de AGHO para conseguir una mejora de la
resistencia de la piel y minimizar el efecto de la anoxia tisular .
TRATAMIENTO.
Las úlceras de estadio II, III y IV, el tratamiento debe
incluir el desbridamiento de tejido necrótico, la limpieza de
la herida, la prevención y abordaje de la infección
bacteriana con antibióticos locales y, por último, elegir un
producto que mantenga continuamente el lecho de la
úlcera húmedo y a temperatura corporal.

El tejido necrótico debe ser eliminado, es un medio ideal

para la proliferación bacteriana e impide el proceso de
curación.
Las características del tejido a desbridar y la situación
global del paciente condicionan el tipo de desbridamiento
a realizar.
QUIRÚRGICO
Es un procedimiento que requiere conocimientos clínicos,
destreza, técnicas y material estéril. Debe realizarse por planos
y en diferentes sesiones, comenzando por el área central y
liberando el tejido desvitalizado.
La técnica es dolorosa se aplica un antiálgico tópico, como gel
de lidocaína al 2%.
La hemorragia es una de las complicaciones más frecuentes. Se
controla con apósitos hemostáticos y, en caso de necesidad, con
la sutura del vaso sangrante.
SEGURIDAD FISICA DEL PACIENTE
“Es el conjunto de estructuras o procesos organizacionales que
reducen la probabilidad de eventos adversos resultantes de la
exposición al sistema de atención médica a lo largo de
enfermedades y procedimientos”.
Proceso por el cual una organización proporciona cuidados seguros al
Paciente.
La enfermera, desde su competencia profesional, tiene el deber
de proporcionar al paciente unos cuidados óptimos que
favorezcan su recuperación en el menor tiempo posible y
minimicen las complicaciones que puedan surgir a lo largo del
tratamiento.
CALIDAD DE ENFERMERIA

El profesional debe saber que está éticamente obligado a

proteger a su paciente del daño mediante el cuidado
esmerado de la calidad de su práctica profesional. Esto
significa hacerse responsable de adquirir y mantener
altos estándares de calidad científico-técnica

La enfermera debe ser consciente de su responsabilidad

ante la calidad del cuidado que presta al paciente, a la
Institución, a la ética, a las leyes y a las normas de la
profesión , y también a la contribucción de su
desempeño en la evaluación del cuidado y satisfacción
de los pacientes.
¿Cuáles son las metas de un cuidado de
Calidad?
Oportuno: disminuyendo los plazos de espera y las
demoras, que en oportunidades generan daño

Seguro: evitando lesiones o daño a los pacientes por

parte del sistema y sus integrantes.

Centrado en el paciente.

Efectivo: brindando la atención a quien corresponde y

evitando tanto la subprestación como la
sobreprestación y la malaprestación.

Justo y equitativo: evitando la variación cualitativa por

cuestiones como características personales, condición
socio-económica y ubicación geográfica

Eficiente: mejorando la ecuación costo- beneficio y

evitando el gasto excesivo
Objetivos

 Disminuir los eventos adversos relacionados con los cuidados de

enfermería
 Implantar estrategias de prevención de riesgos
 Monitorización de indicadores de Seguridad
 Fomentar la Cultura de Seguridad entre los Profesionales de
Enfermería.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
https://docs.bvsalud.org/biblioref/
2021/08/1255331/58-texto-del-articulo-172-1-10-
20200430.pdf
https://www.elsevier.es/es-revista-offarm-4-articulo-
ulceras-por-presion-prevencion-tratamiento-
13059416#:~:text=*%20Grado%20I.,induraci%C3%B3n%2C
%20decoloraci%C3%B3n%2C%20calor%20local.
Organización Panamericana de la Salud. Organización Mundial de la Salud.
OPS/OMS estima que hay 770 nuevos casos diarios de personas con enfermedades
profesionales en las Américas. [Internet]. Disponible en: https://
www.paho.org/per/index.php? option=com_ content&view=article&id=2114:ops-
omsestima-que-hay770-nuevos-casos-diariospersonas-
enfermedadesprofesionalesamericas&I te mid=900
Presentación de PowerPoint (cicsp.org)
https://core.ac.uk/download/pdf/154797667.pdf
 Calidad Asistencial

“Calidad de atención, es aquella que se espera que pueda

proporcionar al usuario el máximo y más completo bienestar, después
de valorar el balance de ganancias y pérdidas que pueden acompañar
el proceso en todas sus partes”

Avedis Donabedian (1919-2000

 ESCALA DE VALORACIÓN DE
ENFERMERÍA
MECÁNICA CORPORAL -SEGURIDAD
FÍSICA DEL PACIENTE.
CURSO: ASISTENCIA BÁSICA HOSPITALARIA

DOCENTE : LIC.VIVANCO ISLA ,JADY ELENA