Historia Clínica

Ficha de Identificación:
- Nombre: Erick Rosas Castellanos
- Edad: 53
- Sexo: M
- Ocupación: contador
- Religión: católico
- Interrogatorio: directo

Antecedentes Heredofamiliares:
- Padre: HTA, Sx nefrótico.
- Madre: HTA, EPOC, Arritmias (no especifica).

Antecedentes Personales No Patológicos

- Fumó durante 2 años cuando tenía 25 años (Índice tabáquico: 0.5)
- Niega consumo de alcohol/drogas.
- Niega alergias.
- Ejercicio: 1/7
- Dieta (frutas 2/7, verduras 5/7, proteína 7/7, cereales 7/7, leguminosas 4/7, ácidos grasos
saturados 7/7, azúcares 6/7).
- Inmunizaciones Completas.

Antecedentes Patológicos
- HTA (Telmisartán 80 mg al día).
- Hipercolesterolemia (Atorvastatina 20mg tres veces a la semana).

Antecedentes Quirúrgicos
- No referido.

Motivo Principal de Consulta:

- Menciona que requiere consultar para un chequeo de su presión arterial debido a que se ha
sentido con fatiga y con episodios de cefalea ocasionalmente. Refiere orina que aparenta tener
espuma.

Signos Vitales/ Antropometría

TA: 140/90 Temperatura: 36.5 FC: 87 FR: 18
Peso: 104 kg Talla: 1.70 m

Exploración Física por SISTEMAS:

Sistema Cardiovascular:
Inspección:Se observa una distribución de grasa abdominal prominente, indicativa de obesidad
central.
Palpación: Pulsos periféricos presentes, sin edemas evidentes.
Auscultación: No se detectan soplos cardíacos. Frecuencia cardíaca en rango normal.
Sistema Respiratorio:
Inspección: Frecuencia respiratoria normal. No hay signos de dificultad respiratoria.
Palpación: Movimientos respiratorios simétricos y regulares.
Auscultación: No se perciben crepitantes pulmonares ni sibilancias.
Sistema Nervioso Central:
Inspección: El paciente reporta episodios ocasionales de cefalea y fatiga sin mareos ni alteraciones
visuales.
Exploración motora: Fuerza muscular y coordinación normales.
Exploración sensorial: Sensibilidad intacta, sin alteraciones en la percepción.
Sistema Musculoesquelético:
Inspección: Movilidad reducida debido a la obesidad. Postura comprometida.
Palpación: Dolor en las articulaciones de carga, especialmente en rodillas y columna.
Movilidad: Limitación en la amplitud de movimiento, especialmente en las articulaciones afectadas
por el peso.
Sistema Endocrino:
Inspección: Se observa acantosis nigricans en el cuello y axilas.
Palpación: Glándula tiroides de tamaño normal y textura adecuada.
Exploración de la piel: Se evidencian cambios cutáneos asociados con dislipidemia, como xantomas.
Sistema Gastrointestinal:
Inspección: Abdomen distendido con adiposidad abdominal. Sin signos de hernias.
Palpación: Dolor leve en la región epigástrica. Sensibilidad en el hipocondrio derecho.
Auscultación: Ruidos intestinales presentes y normales.
Sistema Renal:
Inspección: No hay edemas en extremidades. Presencia de orina espumosa/burbujeante.
Palpación: No se evidencian dolor o sensibilidad en la región lumbar.
Sistema Metabólico:
Inspección general: Se observa resistencia a la insulina con acantosis nigricans.
Exploración neurológica: No se identifican signos de neuropatía periférica.
Sistema Psicosocial:
Entrevista: El paciente manifiesta preocupación por las condiciones crónicas.

Laboratorios
Biometría Hemática:
Formula Roja
Hemoglobina: [14] g/dL (Rango Normal: 13.8 - 17.2 g/dL) Hematocrito: [46.4]% (Rango Normal:
38.3% - 48.6%) Glóbulos Rojos: [51] x10^6/µL (Rango Normal: 4.5 - 5.5 x10^6/µL) VCM: [88]
(Rango Normal: 80- 100 fl) Plaquetas: [250] x10^3/µL (Rango Normal: 150 - 450 x10^3/µL)
Volumen Plaquetario Medio: [9] (Rango Normal: 7- 11 fl) Índice de Distribución Eritrocitaria:
[14.4]% (Rango Normal: 11% - 15%)

Formula Blanca
Glóbulos Blancos: [8.2] x10^3/µL (Rango Normal: 4.0 - 11.0 x10^3/µL) Linfocitos: [34] (Rango
Normal: 23.0- 40.0) Monocitos: [4.0] (Rango Normal: 1.0- 5.0) Eosinófilos: [2.0] (Rango Normal:
0.0- 4.0) Basófilos: [0.0] (Rango Normal: 0.0- 1.5) Neutrófilos: [64.0] (Rango Normal: 41.0- 68.0)
Cayados: [0] (Rango Normal: 0.0- 6.0) Segmentados: [64]
Química Sanguínea:
Glucosa en Ayunas: [98] mg/dL (Rango Normal: 70 - 100 mg/dL) Urea: [16] mg/dL (Rango Normal:
7 - 20 mg/dL) Creatinina: [1.2] mg/dL (Rango Normal: 0.6 - 1.2 mg/dL) Ácido Úrico: [4.5] mg/dL
(Rango Normal: 3.4 - 7.0 mg/dL) Sodio: [142] mEq/L (Rango Normal: 135 - 145 mEq/L) Potasio:
[4.5] mEq/L (Rango Normal: 3.5 - 5.0 mEq/L)

Perfil de Lípidos
Colesterol Total: [255] mg/dL (Rango Normal: <200 mg/dL) HDL-Colesterol: [35] mg/dL (Rango
Normal: >40 mg/dL) LDL-Colesterol: [118] mg/dL (Rango Normal: <100 mg/dL) Triglicéridos:
[145] mg/dL (Rango Normal: <150 mg/dL)

Examen General de Orina

Aspecto de la Orina: Espumoso.
Color: Amarillo pálido.
Densidad: [1.007] (Rango Normal: 1.005 - 1.030).
pH: [5.5] (Rango Normal: 4.5 - 8.0).
Proteínas: Presentes.
Glucosa: Ausente.
Cetonas: Ausentes.
Bilirrubina: Ausente.
Urobilinógeno: Normal.
Nitritos: Ausentes.
Hemoglobina: Ausente.
Leucocitos: [1] por campo (Rango Normal: <5 por campo).
Eritrocitos: [1] por campo (Rango Normal: <2 por campo).
Células Epiteliales: Escasas.
Cilindros: Ausentes.
Cristales: Ausentes.
Bacterias: Ausentes.

Proteinuria 24 hrs: [545] (Rango Normal: 1-150 mg/24 hrs).

Diagnóstico(s)
- Hipertensión Arterial No Controlada: (CIE-10: I10)
- Hipercolesterolemia: (CIE-10: E78.0)
- Proteinuria: (CIE-10: R80)
- Obesidad: (CIE-10: E66)
- Estilo de Vida Sedentario: (CIE-10: Z72.3)

Tratamiento y Plan Terapéutico

1. Control Hipertensión Arterial

- Mantener telmisartán 80 mg (Caja con 28 tabletas). Tomar 1 tableta una vez al día, vía oral,
en cualquier momento de la mañana.
- Agregar hidroclorotiazida 25 mg (Caja con 30 tabletas). Consumir 1 tableta una vez al día,
vía oral, en cualquier momento de la mañana.

2. Control de Dislipidemia

- Aumentar dosis de atorvastatina a 40 mg (Caja con 30 tabletas ). Tomar 1 tableta al día, vía
oral, junto con los alimentos de la cena.

3. Evaluación Nefrológica

- Solicitar derivación al servicio de Nefrología. *Mostrar esta ficha de derivación.

Estimado/a Dr./Dra. (Servicio de Nefrología).

Espero que este mensaje le encuentre bien. Me dirijo a usted para referir al paciente Erick Rosas
Castellanos de 53 años de edad, que actualmente está bajo mi cuidado. El motivo de esta derivación
es la consulta de una evaluación integral renal, en este paciente con antecedentes de hipertensión no
controlada, factores de riesgo cardiovascular y orina espumosa, con la finalidad de obtener pruebas
adicionales. La observación de orina espumosa es un motivo de preocupación, junto con la
proteinuria elevada, encontrada en el examen general de orina previo y la orina de 24 horas, para
buscar una evaluación y diagnóstico preciso.
Se solicita su evaluación especializada para determinar la causa subyacente de la proteinuria.
Consideramos importante descartar enfermedades renales y establecer un plan de tratamiento
adecuado.
Agradeceríamos mucho su colaboración en la evaluación y el manejo de este paciente. Quedamos a
su disposición para proporcionar cualquier información adicional aparte de la incluida en el estudio
que pueda necesitar.

4. Evaluación Endocrinológica

- Solicitar derivación al servicio de Endocrinología. *Mostrar esta ficha de derivación.

Estimado/a Dr./Dra. (Servicio de Endocrinología).

Espero que este mensaje le encuentre bien. Me comunico con usted para referir al paciente Erick
Rosas Castellanos de 53 años de edad, actualmente bajo mi cuidado. La razón de esta derivación es
la sospecha de desequilibrios hormonales y otros problemas endocrinos que requieren una
evaluación más especializada.
Agradeceríamos mucho su colaboración en la evaluación y el manejo de este paciente. Quedamos a
su disposición para proporcionar cualquier información adicional aparte de la incluida en el estudio
que pueda necesitar.
Quedamos a la espera de su orientación y agradecemos de antemano su atención a este caso.

5. Evaluación Psicológica

- Solicitar derivación al servicio de Psicología. *Mostrar esta ficha de derivación.

Estimado/a Sr./Sra. (Servicio de Psicología).

Es un placer saludarle. Me pongo en contacto con usted para referir al paciente Erick Rosas
Castellanos de 53 años de edad, que actualmente está bajo mi cuidado. La razón principal de esta
derivación es la necesidad de una evaluación psicológica integral debido a preocupaciones clínicas
y observaciones durante las consultas previas incluida la presencia de malestar emocional, ansiedad
y parece haber experimentado cambios significativos en su bienestar psicológico.

Agradeceríamos su colaboración en la evaluación y, si es necesario, el diseño de un plan de

intervención adecuado. Estamos disponibles para discutir más detalles y proporcionar cualquier
información adicional que pueda necesitar.

6. Evaluación Nutricional y Estilo de Vida

Control Nutricional
- Solicitar derivación al servicio de Nutrición. *Mostrar esta ficha de derivación.

Estimado/a Sr./Sra. (Servicio de Nutrición).

Es un placer saludarle. Me pongo en contacto con usted para referir al paciente Erick Rosas
Castellanos de 53 años de edad, que actualmente está bajo mi cuidado. La razón de esta derivación
es la necesidad de una evaluación nutricional integral que incluya:

- Realizar una evaluación nutricional completa, incluyendo hábitos alimenticios,

preferencias, y restricciones dietéticas.
- Establecer metas realistas de pérdida de peso y control del IMC.
- Desarrollar un plan de alimentación balanceado y sostenible que se ajuste a las necesidades
calóricas y nutricionales del paciente.
- Abordar la reducción de sodio y grasas saturadas en la dieta para el control de la
hipertensión y el colesterol.
- Educar al paciente sobre la importancia de un estilo de vida saludable, incluyendo la
actividad física regular.

Agradeceríamos mucho su colaboración en la atención de este paciente. Estamos disponibles para

discutir cualquier detalle adicional y proporcionar información complementaria si es necesario.

Actividad Física
- Al menos 150 minutos de actividad moderada por semana, o 75 minutos de actividad
vigorosa, combinados con ejercicios de fortalecimiento muscular.

7. Seguimiento Regular

Frecuencia de las Visitas de Seguimiento: *Establecer con administración.

- Al Mes: Visita para evaluar la respuesta inicial al tratamiento y abordar cualquier pregunta
o preocupación. Evaluar resultados de las derivaciones a los diferentes servicios.
- Cada 3 Meses: Evaluación regular de la presión arterial, niveles de colesterol, glucemia y
 peso. Ajuste del tratamiento según sea necesario.
- Cada 6 Meses: Evaluación integral del estado de salud cardiovascular. Evaluación del
cumplimiento del tratamiento y de los cambios en el estilo de vida.

8. Plan Educativo

1. ¿Qué es la Hipertensión y el Colesterol?

La hipertensión es cuando la presión arterial está elevada, y el colesterol es una grasa en la sangre. Ambas
cosas pueden afectar a tu salud cardiovascular.

2. Factores de Riesgo:
Cosas como la genética, la dieta y el estilo de vida pueden influir en la hipertensión y el colesterol. Es
esencial conocer estos factores para prevenir problemas a largo plazo.

3. Importancia del Control:

Ambas condiciones pueden tener consecuencias graves si no se controlan, como enfermedades cardíacas o
accidentes cerebrovasculares. Controlarlas es crucial para prevenir complicaciones.

4. Medicamentos y Adherencia:
Si te han recetado medicamentos, es importante entender cómo funcionan y tomarlos según las indicaciones.
La adherencia al tratamiento es clave para obtener beneficios.

5. Dieta Cardioprotectora:
Una dieta saludable, con frutas, verduras y proteínas magras, puede ayudar a controlar la presión arterial y los
niveles de colesterol. Reducir la sal y las grasas saturadas también es importante.

6. Sobre tus Riñones:

Tus riñones son órganos esenciales que filtran los desechos y el exceso de líquidos de la sangre para formar la
orina.
La orina espumosa podría indicar la presencia de proteínas, lo que llamamos proteinuria.

7. ¿Por qué es Importante la Proteinuria?

Puede indicar un posible daño en los riñones.
Detectarla temprano es crucial para tomar medidas y prevenir problemas renales a largo plazo.

8. Comunicación con tu Médico:

Mantente en contacto con tu médico y comparte cualquier síntoma o inquietud adicional.
Las visitas regulares son esenciales para monitorear tu progreso y ajustar el tratamiento según sea necesario.

9. ¿Qué es la Diabetes?
La diabetes es una enfermedad que afecta el control del azúcar en la sangre.

10. ¿Qué medidas preventivas existen para la Diabetes?

Controla rigurosamente tus niveles de glucosa en sangre para prevenir daño renal.
Mantén una presión arterial y niveles de colesterol bajo control.
Adopta un estilo de vida saludable con una dieta equilibrada y actividad física regular.

11. Recursos y Apoyo:

Hay recursos disponibles, como folletos y sitios web, que pueden proporcionar información adicional.
Participar en grupos de apoyo puede ser beneficioso al compartir experiencias y obtener apoyo emocional.
*Recuerda que tu salud renal es una prioridad, y estamos aquí para apoyarte en cada paso del camino.
Siempre estamos disponibles para responder a tus preguntas y trabajar juntos en tu bienestar.

Dr. Echeverria Ortegón

Receta Médica

Pronóstico
Estimado Erick Rosas Castellanos:
Entendemos que recibir noticias sobre tu salud puede generar inquietud y preguntas. Queremos
proporcionarte información con el mayor cuidado posible, haciendo énfasis hacia un pronóstico
bueno.
Tu situación actual, es una combinación de desafíos que estamos abordando de manera integral, donde
el manejo integral de estas condiciones es clave para mejorar la salud general y prevenir
complicaciones.

*A medida que avanzamos, realizaremos evaluaciones regulares para monitorear tu progreso.

*Es normal tener preguntas en este proceso. Queremos que te sientas respaldado y confiado en tu
capacidad para manejar y mejorar tu salud. Estamos aquí para responder a tus preguntas, abordar
tus inquietudes y trabajar juntos en tu bienestar a largo plazo.