UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE

MÉXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES
IZTACALA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: David S.L
Edad: 25 años
Sexo: Masculino
Fecha de nacimiento: 6/01/97
Lugar de nacimiento: Tlalnepantla de Baz
Nacionalidad: Mexicana
Lugar de residencia: Atizapán de Zaragoza
Teléfono: 53******
Estado civil: Soltero
Escolaridad: Licenciatura
Ocupación: Estudiante
Religión: Católica
Grupo Sanguíneo: Desconocido
Persona Responsable:
Lugar de residencia: Atizapán de Zaragoza
Teléfono: 53******
Tipo de Interrogatorio: Directo

Elaboró: Santos Ordaz Roberto FESI UNAM, Servicio de Medicina Interna

Dra. AVILA VARGAS ISELA

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Abuelo Paterno: 75 años de edad, aparentemente sano, refiere tabaquismo activo
de más de 50 años de evolución
Abuela Paterna: 69 años de edad, aparentemente sana, refiere tabaquismo de 40
años de evolución
Abuelo Materno: 84 años de edad, aparentemente sano, niega toxicomanías
Abuela Materna: 82 años de edad, aparentemente sano, niega toxicomanías
Padre: 50 años de edad, HAS de 6 años de evolución en tratamiento a base de
ARAs II , tabaquismo activo de 35 años de evolución
Madre: 47 años de edad, aparentemente sana, tabaquismo activo de 30 años de
evolución
Hermanos: 1, masculino 21 años de edad, aparentemente sano
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
HÁBITAT
Condiciones de la habitación: Casa propia, construida de materiales duraderos,
cuenta con todos los servicios extra e intra domiciliarios, cuenta con 4 habitaciones
de las cuales el paciente dispone de 1. Cohabitan un total de 6 personas en toda la
vivienda, con 2 baños completos intradomiciliarios; el aseo de la misma es diario, la
recolección de basura por el basurero municipal y privado se lleva a cabo
aproximadamente cada 3er día.
Zoonosis positiva: 1 perro el cual cohabita fuera de la vivienda y 2 gatos que habitan
dentro de la misma
HIGIENE
El paciente refiere baño diario, se realiza cambio de ropa interior y exterior diario,
Lavado de dientes al despertar y después de cada comida, con pasta dental sin uso
de otro aditamento. El lavado de manos se realiza frecuentemente (antes de comer,
después de ir al baño, etc.)
ALIMENTACIÓN
Grupos de alimentos en cantidad por semana:
Leche 7/7

Agua 7/7

Verduras 7/7

Frutas 4/7

Carne 3/7

Pollo 2/7

Pescado 0/7

Huevo 2/7

INMUNIZACIONES: Refiere esquema vacunación completo

GRUPO Y RH: O+
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
❖ Infectocontagiosos: Refiere haber padecido varicela en la infancia, cursado
sin complicaciones
❖ Cronicodegenerativos: Preguntados y Negados
❖ Alérgicos: Preguntados y Negados
❖ Toxicomanías: Preguntados y Negados
❖ Traumatismos: Preguntados y Negados
❖ Transfusiones: Preguntados y Negados
❖ Hospitalizaciones Previas: Preguntados y Negado
PADECIMIENTO ACTUAL
El paciente refiere episodios de ansiedad y cansancio, acompañado de “temblores”
las últimas semanas antes de presentarse a consulta. Durante sus actividades
académicas, el paciente refiere sentirse fatigado e irritable, lo cual ocasionó cierto
declive de su rendimiento escolar. Así mismo, refiere notar un aumento del apetito y
pérdida de peso involuntaria desde hace aproximadamente 2 meses.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

❖ SISTEMA RESPIRATORIO: El paciente niega tos, disnea, expectoración,

rinorrea, rinolalia, epistaxis, disfonía, hemoptisis, vómica, cianosis y dolor
pleurítico.
❖ SISTEMA DIGESTIVO: Niega halitosis, rumiación así como regurgitación,
pirosis, aerofagia, eructos, meteorismo, constipación, acolía, hipocolía,
melena, diarrea, rectorragia, esteatorrea, así como negar distensión
abdominal y presencia de flatulencias.
❖ SISTEMA CARDIOVASCULAR: Niega cianosis, fosfenos, acúfenos, y
febrícula, refiere taquicardia en repetidas ocasiones
❖ SISTEMA URINARIO: Niega trastornos de la orina, como poliuria, anuria,
coluria, piuria, hematuria, incontinencia, edema.
❖ SISTEMA GENITAL: Niega antecedente de infecciones de Vias Urinarias
❖ SISTEMA ENDOCRINO: Refiere intolerancia al calor, refiere polifagia el
último mes, niega poliuria, se refiere irritable e hiporreactivo, refiere pérdida
de peso de manera inexplicable e involuntaria.
❖ SISTEMA LINFOHEMÁTICO: Niega palidez, disnea, palpitaciones,
sangrado, equimosis, petequias y adenomegalias
❖ PIEL Y ANEXOS: Niega prurito y lesiones primarias.
❖ MUSCULOESQUELÉTICO: Refiere debilidad muscular de las extremidades
❖ SISTEMA NERVIOSO: Refiere temblores. Niega Parálisis, parestesias y
movimientos anormales (tics, coreas).

EXPLORACIÓN FÍSICA
Medidas antropométrica:
Peso: 66 kg Talla: 1.73 cm IMC: 22.05
Perímetro Cefálico: 55 cm, Perímetro Torácico: 95 cm, Perímetro Abdominal: 89 cm
Signos vitales: TA: 135/85, FC: 113 lpm, FR: 19 rpm, Temperatura: 36.7

INSPECCIÓN GENERAL
Masculino de edad aparente 25 años, acorde con la real, integro, bien conformado,
actitud libremente escogida, sin facies característica, sin presencia de movimientos
anormales, cooperativo, coherente, aliño adecuado, sin alteraciones de la marcha,
ubicado en espacio y tiempo.
PIEL Y FANERAS
Coloración rosácea, tegumentos deshidratados, sin presencia de erupciones,
descamaciones, ulceraciones, cicatrices, edema, nódulos, equimosis,
hemangiomas, petequias, huellas de rascado, manchas mongólicas hipercrómicas o
hipocrómicas. Adecuada implantación de piel cabelluda, distribución normal del
tejido linfático, no hay aumento de la temperatura local sin dolor.
CABEZA
Normocéfalo, adecuada implantación de la piel cabelluda, de consistencia frágil, no
opaca, sin presencia de tiña, impétigo, forúnculos, parásitos. Sin presencia de
cicatrices o heridas.
OJOS
Simétricos, exoftalmos de ambos ojos, párpados sin lagrimeo, blefaroespasmo,
ptosis, celulitis o chalazión; conjuntiva y córnea sin queratitis, conjuntivitis, ictericia
etc. Pupilas isocóricas, con adecuado reflejo fotomotor, acomodamiento, sin
fotofobia.
OÍDOS
Implantación adecuada respecto al canto externo del ojo y prominencia del
occipucio, pabellones, hélix, antihélix, trago, antitrago y lóbulos sin alteraciones y sin
presencia de nódulos, tofos, verrugas, perforaciones o dermatosis. Conducto
auditivo externo y membrana timpánica íntegra, de buena coloración, sin
congestión, abombamiento o retracción, ni presencia de secreción o cuerpo extraño.
NARIZ
Mesorrina sin alteraciones, septum medio y sin desviaciones, sin aleteo nasal,
narinas permeables, vibrisas presentes, sin alteraciones sobresalientes del borde de
las alas nasales, sin presencia de nódulos y sin datos de dificultad respiratoria;
senos paranasales frontales y maxilares sin dolor a la percusión.
BOCA
Labios delgados, borde bermellón bien definido, sin malformaciones, lesiones
ulcerosas, fisuras o quielosis; paladar íntegro, sin presencia de piezas dentarias,
amígdalas no hiperémicas, no hipertróficas, sin ulceraciones, sin exudados o
abscesos
CUELLO
Cuello cilíndrico sin presencia de edema, flexible, con ligero dolor a la evaluación
cervical anterior, glándula tiroides dolorosa y crecida a la palpación con técnicas de
Lahey, Crile y Quervain. Se palpa tráquea céntrica, móvil; sin presencia de
adenomegalias.

TÓRAX
Normolíneo, simétrico, con movimientos de amplexión y amplexación sin
alteraciones; buena coloración e hidratación, sin lesiones dérmicas primarias ni
secundarias, sensibilidad conservada al tacto fino, tacto grueso o dolor. Sin
presencia de adenomegalias.
Mamas simétricas, sin presencia de lesiones o masas, indoloras al tacto, sin
presencia de secreciones.
ABDOMEN
Plano, con adecuado estado de hidratación, simétrico, sin presencia de lesiones,
ruidos peristálticos normales, sin dolor superficial o profundo a la palpación, sin
presencia de tumoraciones
EXTREMIDADES
Íntegras, simétricos, llenado capilar inmediato (++), sin lesiones ni alteraciones
dérmicas, sin edema. Movimientos de amplexión, amplexación, flexión y extensión
sin alteraciones, con adecuado arco de movilidad. Sin presencia de alteraciones
congénitas o adquiridas.

GENITALES
No se exploraron (el paciente no lo permitió)

Laboratorios
● Química sanguínea

Determinación Resultados Unidades Valores normales

Glucosa 81.00 mg/dL 70.00-105.00

Creatinina 0.7 mg/dL 0.60 – 1.30

Ácido Úrico 5.6 mg/dL 4.5-8

Colesterol Total 205 mg/dL <240

LDH 210 UI/L <200

Análisis: Colesterol y Triglicéridos en rangos limítrofes y mayores al intervalo

superior, respectivamente.

● Perfil Tiroideo

Parámetro Resultados Unidades Valores normales

TSH 0.01 ulU/ml 0.35 - 5.5

T4 total 24.47 ng/dL 5.4 - 11.5

T3 total 3.8 ng/mL 0.8 - 2.0

T4 libre 12.55 ng/dL 0.71 - 1.85

T3 libre 6.5 pg/ml 2.3 - 4.4

Análisis: El análisis del perfil tiroideo refiere a una condición de hipertiroidismo, con
los valores de TSH bajos, T4 y T3 aumentados

PIRÁMIDE DIAGNÓSTICA.
Diagnóstico Sindromático
Síndrome de fatiga. Caracterizado por una profunda fatiga, anormalidades del sueño, dolor y
otros síntomas que empeoran con el esfuerzo.
Diagnóstico Nosológico
La enfermedad de Graves-Basedow es causada por una activación inadecuada del
sistema inmunológico que elige como blanco a los receptores TSH de las células
foliculares, resultando una síntesis y secreción excesiva de hormonas tiroideas.
Diagnóstico Etiológico
La causa más común por la que un paciente se encuentra en un estado
hipertiroideo, es de origen autoinmune, en el cual, la presencia de anticuerpos TSI,
son los encargados de unirse al receptor de TSH, estimulando a la tiroides a
sintetizar hormonas tiroideas de manera independiente a la unión del TSH a su
receptor en la tiroides. Por consiguiente hay un aumento de los niveles de T4 y T3,
así como una disminución de la TSH por feedback negativo. Este desbalance
hormonal condiciona al paciente a un estado hipertiroideo caracterizado por bocio,
hiperfunción glandular, oftalmopatía infiltrativa y dermopatía.
Diagnóstico Diferencial
❖ Bocio multinodular tóxico: es una enfermedad en la que el hipertriroidismo se
desarrolla debido a la hiperplasia nodular de la glándula tiroides sin una base
autoinmune. Se caracteriza por la presencia de nódulos o nódulos que liberan
HT de manera autónoma, independientemente de la TSH, no existe
oftalmopatía ni mixedema y hay predominio de los síntomas
cardiovasculares.
❖ Adenoma tóxico: es un nódulo tiroideo funcionante y autónomo que produce
cantidades suprafisiológicas de T3 y T4, suprimiendo la secreción de TSH y
la captación de radioyodo en la gammagrafía por el tejido tiroideo
circundante. Se trata de un nódulo solitario de consistencia firme, de mediano
tamaño, indoloro; no existe oftalmopatía ni mixedema.
❖ Tiroiditis subaguda: inflamación aguda de la tiroides de probable etiología
viral. Se caracteriza por tiroides dolorosa de consistencia firme, fiebre y
tirotoxicosis seguida de hipotiroidismo.
❖ Tiroiditis de Hashimoto: es un trastorno autoinmune en el cual anticuerpos
dirigidos contra la glándula tiroides llevan a una inflamación crónica
conduciendo a una capacidad reducida de la glándula tiroides de producir
hormonas tiroideas, lo cual lleva a un fallo gradual y eventualmente una
tiroides hipoactiva (hipotiroidismo).
Diagnóstico Integral
David de 25 años edad + Hipertiroidismo secundaria a Enfermedad de Graves
Basedow

Plan
Las opciones terapéuticas más efectivas son:

❖ Tratamiento farmacológico con antitiroideos.

Se recomienda comenzar el manejo terapéutico con metimazol 10-20 mg
durante 6 meses, con el objetivo de llevar al paciente a un estado eutiroideo
❖ Tratamiento farmacológico sintomático con b-bloqueadores o
calcioantagonistas
Propranolol de 10-40 mg 3 veces al día hasta remitir cuadro sintomático

❖ Terapia con I 131

Suspender tx antitiroideo 3-5 días antes de la radiación
Continuar con tx b-bloqueador, valorar de 4-8 semanas (PT)
Si se consigue estado eutiroideo se realizarán valoraciones semestrales.
Si se cae a un estado hipotiroideo comenzar tx tiroideo, valorarlo 4-8
semanas y se corrige, la valoración será anual
Si persiste el hipertiroidismo valorar segunda radiación o Qx
❖ Tiroidectomía.
Reservarse si las dos primeras opciones no son efectivas

Pronóstico. Bueno para la vida, no exento de complicaciones.

Análisis.
El hipertiroidismo es definido como una situación clínica caracterizada por una
tirotoxicosis dada por el aumento prolongado de síntesis y secreción de hormonas
tiroideas; su prevalencia es del 2% en la población mundial. Siendo en un 80%
causado por la Enfermedad de Graves-Basedow.
La etiología se divide de acuerdo a una función tiroidea normal o una hiperfunción,
de esta última se destaca la enfermedad de Graves-Basedow, una entidad de
carácter autoinmune como el factor etiológico más frecuente; entre otros tipos de
hiperfunción tiroidea se conoce al bocio multinodular tóxico o padecimientos
dependientes de hormona gonadotropina coriónica, como la hiperemesis gravídica y
la enfermedad trofoblástica. Respecto a entidades que no involucran una
hiperfunción tiroidea como el problema de raíz, destaca la sobredosis de
levotiroxina.
El proceso fisiopatológico del hipertiroidismo debido a la enfermedad de Graves-
Basedow se explica desde un enfoque autoinmune. Esta entidad está caracterizada
debido a que el sistema inmunitario produce anticuerpos específicos para los
receptores de TSH, los cuales están localizados en la glándula tiroides. En
situaciones normales, la TSH (sintetizada por la hipófisis) es la encargada de
estimular a la tiroides de comenzar con la síntesis de T3 y T4, gracias a la unión con
el receptor, una vez que la síntesis de hormonas tiroideas se establece, por medio
de feedback negativo la síntesis de TSH se regula.
En la EG-B la síntesis de hormonas tiroideas se lleva a cabo de manera
independiente de la TSH, ya que la presencia de anticuerpos TSI estimula a la
tiroides, llevándola a una hiperproducción, lo cual lleva a un aumento sérico de T3 y
T4 y provoca un feedback negativo de TSH por debajo de los valores normales.
El cuadro clínico se resume en una entidad caracterizada por una hiperplasia
glandular tiroidea (bocio), una oftalmopatía infiltrativa, una dermatopatía
(intolerancia al calor, prurito generalizado, pérdida del cabello), así como un
aumento del metabolismo basal del paciente, traducido en signos y síntomas tales
como: aumento del apetito, pérdida de peso, nerviosismo e irritabilidad,
palpitaciones y taquicardia, insomnio, fatiga, debilidad muscular, etc.
Una buena anamnesis es la base del diagnóstico, enfatizando en los antecedentes
heredofamiliares e interrogar si se ha tenido exposición a fuertes cantidades de
yodo, si se sabe que padece de una enfermedad autoinmune, etc. Las pruebas
diagnósticas complementarias se realizan con las pruebas de función tiroidea,
basándose en la TSH. Así mismo, existen una serie de pruebas para establecer el
agente etiológico, como la ecografía tiroidea, la gammagrafía con tecnecio tc99 o
yodo I 131, o determinación de TRAb (en los cuales entran los anticuerpos TSI).
Para el tratamiento, existen diferentes opciones terapéuticas las cuales deben de
ser ofrecidas al paciente, esclareciendo dudas respecto a la logística, beneficios,
éxito esperado de recuperación, las desventajas y contraindicaciones de cada una
de ellas, así como los efectos colaterales y los costes.
Las opciones terapéuticas son:
La terapia a base de fármacos antitiroideos. Se recomienda iniciar el manejo con
Metimazol a dosis de 10-20 mg al día, hasta llevar al paciente a un estado de
eutiroidismo en un plazo que no sea mayor a los 6 meses. De igual manera se
recomienda el uso de Carbimazol de 20-40 mg/ día o de Propiltiuracilo (el cual no se
encuentra disponible en nuestro país) con dosis de 50-150 mg/ 3 veces al día.
El tratamiento del cuadro sintomático se basará en el uso de betabloqueadores o
calcioantagonistas. De los b-bloqueadores, la primera línea es el propranolol de 10-
40 mg/día, aunque también se dispone de metoprolol de 25-50 mg/día, atenolol de
25-100 mg/día o de nadolol de 40-160 mg/día. De los calcioantagonistas se
menciona al Diltiazem de 60-120 mg/día o al verapamilo de 80-120 mg/día.
Otra medida terapéutica, y de mayor efectividad que el tratamiento antitiroideo es el
depósito de radiación en la glándula tiroides, esto a base de I131. Para este
proceso, se debe de suspender el tratamiento antitiroideo y la dosis de yodo que se
administra será fijada de acuerdo a la capacidad de captación de yodo de la tiroides
así como también, su tamaño. Su eficacia se evaluará de 4-8 semanas después con
las pruebas de función tiroidea y se realizará lo siguiente:
+ Si el paciente logró un estado eutiroideo, se realizarán valoraciones semestrales
+ Si el paciente persiste en un estado hipertiroideo, se valorará a una segunda
radiación con I131 o valorar Qx
+ Si el paciente consigue un estado hipotiroideo iniciará tratamiento tiroideo el cual
se valorará de 4-8 semanas por medio de pruebas de función tiroidea, si está es
normal, la valoración se realizará de manera anual.
Por último, el tratamiento quirúrgico, la tiroidectomía está indicada a pacientes que
no respondan al tratamiento farmacológico o sean alérgicos a este. De esta
intervención se deriva la tiroidectomía total con un 0% de recurrencia del
Hipertiroidismo y la tiroidectomía subtotal con un 8% de recurrencia, la decisión por
cual procedimiento optar será tomada por el juicio médico.

Bibliografía.
1. Endocrinología Clínica de Dorantes y Martínez, Quinta Edición
2. GRR. Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad de Graves en mayores de 18
años, disponible en:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/
514_GPC_Enf_Graves/GRR_EnfermedadGraves.pdf
3. Kasper. D. et al.; Harrison Principios de Medicina Interna; Volumen 2; 19a edición;
McGrawHill.
4. Farreras Rozman; Medicina Interna; 18a edición.
5. Boron W. Boulpapep E. Fisiología Médica; 3era Edición: ELSEVIER