GUÍA DE VALORACIÓN SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE

SALUD PARA LA USUARIA OBSTÉTRICA/EMBARAZO

Datos biográficos e institucionales Fecha:

Fecha de ingreso:

Nombre: Edad:

Estado civil: Escolaridad:

Ocupación: Religión:

Domicilio: Teléfono:

Numero de afiliación: Servicio: Cama:

Ingreso económico familiar mensual:

Motivo de la visita o principal problema:

Diagnóstico médico:

Tratamiento médico actual:

Antecedentes:

Enfermedades anteriores:

Historia familiar de enfermedad:

Enfermedades en anteriores embarazos:

Historia de la enfermedad actual:

 I. PATRÓN PERCEPCIÓN / MANTENIMIENTO DE SALUD

Servicios con los cuenta la casa –habitación especificar:

Características higiénicas de la vivienda, especificar:

Hábitos higiénicos que practica la usuaria en el hogar, especificar:

Contacto con enfermos infectocontagiosos ( ) en caso afirmativo especificar:

Contacto con animales domésticos ( ) en caso afirmativo, especificar:

¿Cuáles?

Existencia de hacinamiento en el hogar ( )

Existencia de factores de riesgo en la comunidad, hogar y laboral, en caso

afirmativo especificar ¿Cuáles?:

Existencia de alteraciones físicas o mentales en la usuaria que pueden

desencadenar un accidente ( ) en caso afirmativo especificar ¿Cuáles?:

Percepción de la usuaria sobre su estado de salud actual, especificar:

Interés por el cuidado de la salud ( ) en caso negativo especificar ¿Por qué?:

Asistencia a control prenatal ( ) en caso negativo especificar ¿Por qué?:

En caso afirmativo especificar ¿con quién acude? y ¿número de visitas?:

Tratamiento médico en el hogar, especificar ¿Cual?

Seguimiento del tratamiento médico ( ) en caso negativo, especificar ¿Por

qué?:

Existencia de automedicación ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuál?:

Realización de cuidados para conservar y recuperar la salud ( ) en caso

negativo especificar, ¿Por qué?:

Vigilancia de la actividad fetal ( ) en caso negativo especificar, ¿Por qué?:

Preparación para la lactancia ( ) en caso negativo, especificar, ¿Por qué?:

Existencia de algún tipo de alergia ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles

y a qué?:

Existencia de toxicomanías ( ) en caso afirmativo especificar ¿Cuáles? Y

¿cantidad?:
 II. PATRÓN NUTRICIONAL / METABÓLICO
ESTADO FÍSICO ACTUAL

Peso: Talla:
Pérdida ponderal: Glucemia:
Temperatura corporal: Altura uterina:
Características de:
- Piel:
- Cabello:
- Uñas:
- Mucosa oral:
- Encías:
- Lengua:
- Labios:
- Faringe:
- Dentadura:
Presencia de:
- Anorexia [___]
- Nauseas [___]
- Vómitos [___] especificar:
- Pirosis [___]
- Polifagia [___]
- Polidipsia [___]
- Regurgitaciones [___]
- Disfagia [___]
- Edema [___] especificar:
- Dolor gastrointestinal [___] especificar:
- Crecimiento ganglionar [___] especificar:
- Heridas [___] especificar:
- Infusiones [___] especificar:
- Drenajes [___]
- Mericismo [___]
- Bulimia [___]
- Coprofagía [___]
- Pica [___]
- Otros [___] especificar:
Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha):

Alimentación acostumbrada en el hogar, especificar:

Ingesta habitual de líquidos; especificar cantidad:

Comidas realizadas en el hogar durante el día, especificar:

Existencia de intolerancia alimentaria ( ) en caso afirmativo especificar:

Seguimiento del régimen dietético en el hogar ( ) en caso negativo, especificar ¿por

que?:

Existencia de problemas con las defensas del organismo ( ) en caso afirmativo

especificar ¿cuales?:

Seguimiento del régimen dietético durante la hospitalización ( ) en caso negativo

especificar ¿Por qué?:

Ingesta de líquidos en 24 horas durante la hospitalización, especificar:

Presencia de calostro ( ) en caso afirmativo especificar ¿características?

 III. PATRON DE ELIMINACIÓN

ESTADO FÍSICO ACTUAL

Características de:

- Orina:
- Heces:
- Sudor:
- Peristaltismo intestinal:

Presencia de:

- Halitosis [___] -Goteo y salida de orina [___]

- Flatulencia [___] - Disuria [___]
- Hemorroides [___] - Oliguria [___]
- Masa rectal palpable [___] - Poliuria [___]
- Esfuerzo al defecar [___] - Hematuria [___]
- Constipación [___] - Coluria [___]
- Dolor al evacuar [___] - Proteinuria [___]
- Urgencias para defecar [___] - Glucosuria [___]
- Sonda de drenaje urinario [___]

- Otros [___] especificar:

Resultados de estudio de laboratorio y gabinete (registrar fecha):

Eliminación intestinal habitual, especificar características y frecuencia:

Eliminación urinaria habitual, especificar características y frecuencia:

Empleo de auxiliares o medicamentos para la defecación ( ) en caso

afirmativo especificar ¿cuales?:

Evacuaciones en 24 horas durante la hospitalización, especificar:

Micciones en 24 horas durante la hospitalización, especificar:

 IV. PATRON ACTIVIDAD / EJERCICIO

ESTADO FÍSICO ACTUAL

Frecuencia cardiaca: Frecuencia del pulso:

Tensión arterial: Presión venosa central:
Presión arterial media: Presión de arteria pulmonar:
Frecuencia respiratoria:
Frecuencia cardiaca fetal:

Características de:

- Pulso:
- Llenado capilar:
- Ritmo cardiaco:
- Respiración:
- Secreciones pulmonares:
- Actividad fetal (movimientos en 30 minutos):

Presencia de:

- Soplos [___] - Disnea [___]

- Distensión venosa yugular [___] - Aleteo nasal [___]
- Piel marmórea [___] - Cianosis [___]
- Sudoración [___] - Estertores [___]
- Palpitaciones [___] - Tos [___]
- Lipotimias [___] - Tubos respiratorios [___]
- Vértigos [___] __________ fiO 2__________
- Acúfenos [___] - Apoyos ventilatorios [___]
- Fosfénos [___] __________ fiO 2__________
- Falta de energía [___]
- Malestar y debilidad con
el ejercicio [___]
- Limitaciones para
el movimiento [___] especificar:

Otros [___] especificar:

Resultados de estudio de laboratorio y gabinete (registrar fecha)

Actividades que puede realiza para el autocuidado (alimentación, higiene,

funciones de eliminación y vestido) especificar:

Actividades de recreación habituales, especificar ¿cuáles?:

Prácticas de ejercicio para facilitar el trabajo de parto ( ) en caso negativo

especificar ¿por qué?:

Realización de caminata durante el día en caso negativo especificar ¿por qué?:

Capacidad para mantener en el hogar un entorno seguro y confortable ( ) en

caso negativo, especificar ¿Por qué?:
 V. PATRON REPOSO / SUEÑO

PRESENCIA ACTUAL DE:

- Cansancio [___]
- Postura de cansancio [___]
- Temblor de manos [___]
- Ojeras [___]
- Párpados inflamados [___]
- Enrojecimiento de conjuntivas [___]
- Bostezos [___]
- Expresión vacía [___]
- Confusión [___]
- Habla pausada [___]
- Habla dificultosa [___]
- Irritabilidad [___]
- Otros [___] especificar:

Horas de sueño habituales en 24 horas, especificar:

Prácticas habituales para conciliar el sueño, especificar ¿Cuáles?:

Existencia de dificultades para conciliar el sueño ( ) en caso afirmativo,

especificar ¿Por qué?:

Calidad de sueño, especificar:

Periodos de descanso durante el día, especificar:

Horas de sueño en 24 horas durante la estancia hospitalaria:

 VI. PATRÓN COGNITIVO/ PERCEPTUAL

ESTADO FÍSICO Y MENTAL ACTUAL

Nivel de conciencia:
Orientación (persona, tiempo y espacio) especificar):

Escala de Glasgow:

Presencia de:

- Crisis convulsivas [___] - Cefalea [___]

- Midriasis [___] - Hiperreflexia [___]
- Miosis [___] - Otros [___] especificar:
- Anisocoria [___]
- Irritabilidad [___]
- Dolor [___] especificar:

Problemas con:

- La memoria [___] especificar:

- La concentración [___] especificar:
- El razonamiento [___] especificar:

Alteraciones en:

- Vista [___] especificar:

- Olfato [___] especificar:
- Audición [___] especificar:
- Gusto [___] especificar:
- Equilibrio [___] especificar:

- Presencia de reflejos, especificar ¿cuáles?:

- Características del tono muscular, especificar:

Resultados de estudio de laboratorio y gabinete (registrar fecha):

Características de la información que tiene la usuaria sobre el embarazo y sus

cuidados, especificar:

Características de la información que tiene la usuaria sobre enfermedad y sus

cuidados, especificar:

Existencia de capacidad en la usuaria para la toma de decisiones ( ) en caso

negativo especificar ¿Por qué?:
 VII. PATRÓN DE AUTOIMAGEN / AUTOCONCEPTO

Presencia actual de:

- Nerviosismo [___] - Dificultad para relajarse [___]

- Suspiros [___] - Egocentrismo [___]
- Temblores [___] - Ambivalencia [___]
- Sentimiento de culpa [___] - Otros [___] Especificar:
e inutilidad
- Apatía [___]
- Conducta violenta [___]

El embarazo fue planeado ( ) en caso negativo, especificar ¿cuáles son las

circunstancias por las que se dió?:

El embarazo es aceptado ( ) en caso negativo especificar ¿razones?:

Percepción que tiene la usuaria de si misma, especificar:

Aceptación de su imagen corporal con el embarazo ( ) en caso negativo

especificar ¿Por qué?:

Satisfacción en cumplimiento del cometido ( ) en caso negativo especificar,

¿Por qué?:

Existencia de preocupaciones ( ) en caso afirmativo especificar ¿cuáles?:

Existencia de algún temor ( ) en caso afirmativo especificar ¿A qué?:

Estado de ánimo de la usuaria, especificar:

Existencia de cooperación en los cuidados ( ) en caso negativo, especificar

¿Por qué?:

Realización de preparativos para la llegada del recién nacido ( ) en caso

negativo especificar ¿Por qué?:

Ayuda que la enfermera(o) puede brindarle, Especificar:

 VIII. PATRÓN ROL / RELACIONES

Presencia actual de:

- Dificultad para concentrarse

y expresar sentimientos [___]
- Cambios en el estado de ánimo [___]
- Tristeza [___]
- Llanto [___]
- Incapacidad para llorar [___]
- Cólera [___]
- Dificultad en la participación [___]
- Rememoraciones [___]
- Dificultad para la comunicación [___]
- Otros [___] especificar:

Existencia de sentimientos de pérdida ( ) en caso afirmativo especificar ¿Por

qué?:

Personas con las que convive diariamente, especificar ¿Cuáles?:

Personas significativas para la usuaria, especificar ¿Cuáles?:

Características de la relación con la pareja, especificar:

Existencia de dificultad en la familia ( ) en caso afirmativo especificar

¿cuáles?:

Dificultades para el cumplimiento de rol (esposa, madre, trabajadora, etc.) ( )

en caso afirmativo especificar ¿Cuáles?:

Personas que dependen de la usuaria, especificar:

Ayuda que la enfermera (o) puede brindarle especificar:

 IX. PATRÓN SEXUALIDAD / REPRODUCCIÓN

Estado físico actual:

Semanas de gestación de acuerdo al crecimiento uterino:
Posición, situación y presencia fetal:
Presencia de:
Flujo vaginal anormal [___] Especificar características:

Ruptura de membranas [___] Especificar características:

Liquido amniótico transvaginal [___] Especificar características:

Sangrado transvaginal [___] Especificar características:

Contracciones uterinas [___] Especificar características:

Problemas en glándulas mamarias [___] Especificar características:

Otros [___] Especificar características:

Resultados de estudio de laboratorio y gabinete (registrar fecha):

Menarquia: Inicio de vida sexual activa:

Embarazos: Partos: Abortos:
Legrados: Episiotomías: Hijos de bajo peso:
Hijos con malformaciones: Hijos con Patología neonatal:
Edad materna en el primer embarazo:
Fecha de la última menstruación:
Periodo intergesta:
Fecha probable de parto:

Métodos de planificación utilizados, especificar:

Deseo de planificar su familia ( ) en caso afirmativo especificar ¿Cómo?:

Enfermedades de transmisión sexual que ha padecido, especificar:

Existencia de dificultades relacionadas con la actividad sexual ( ) en caso

afirmativo especificar ¿Cuáles?:

Existencia de inquietudes relacionada con el sexo ( ) en caso afirmativo

especificar ¿Cuáles?:

X. AFRONTAMIENTO/ ESTRÉS

Presencia actual de:

- Inquietud [___]
- Tensión muscular [___]
- Posturas rígidas [___]
- Manos húmedas [___]
- Boca seca [___]
- Negación del problema [___]
- Hipersensibilidad a la crítica [___]
- Conducta manipuladora [___]
- Autocompasión [___]
- Conducta autodestructiva [___] especificar:
- Cambios en el estilo de vida [___] especificar:
- Otros [___] especificar:

Respuestas personal ante una situación causante de estrés, especificar:

Las opciones elegidas para tratar situaciones de estrés han sido favorables
para la salud ( ) en caso negativo especificar ¿Por qué?:

Respuesta de la pareja ante el actual embarazo, especificar:

Respuesta familiar ante el actual embarazo especificar:

Existencia de búsqueda y aceptación de cuidados para la conservación y/o

recuperación de salud durante el embarazo ( ) caso negativo especificar
¿Por qué?:

Empleo de técnicas de relajación durante el embarazo ( ) en caso negativo

especificar ¿Por qué?:

Ayuda de la enfermara (o) que puede proporcionar a la usuaria/familia para

afrontar el estrés, especificar:
 XI. PATRONES VALORES / CREENCIAS

Actitud religiosa de la usuaria, especificar:

Existencia de conflictos internos sobre creencias ( ) en caso afirmativo,

especificar ¿Cuáles?:

Mitos y creencias de la usuaria / familia relacionados con el cuidado del

embarazo, especificar:

Ayuda que la enfermera (o) puede brindarle, especificar: