DATOS PERSONALES

Nombre: Jessica Luisa Yael Balderas Sosa Ocupación: Ama de casa

Edad: 34 Fecha de Nacimiento: 10-11-1989 Genero: Femenino

Estado civil: Casada Lugar de origen: Torreón Escolaridad: Secundaria

Religión: católica

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Patología Que familiar lo presenta

() Cáncer ______ Prima ____________

( × ) Enfermedades pulmonarias
( × ) Diabetes
( × ) Problemas cardiacos
( × ) Tensión arterial alta
( × ) Sx de Down, distrofia muscular
( × ) Parkinson, Alzheimer
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ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Hábitos

( × ) Tabaquismo ( × ) Alcoholismo ( × ) Drogas

Frecuencia:

Deportes: ( × ) No ( ) Si:
Pasatiempos: Jugar en las tardes con sus hijas
 Medicamentos: NO

Alergias: NO

Medicamentos al que sea alérgico: Ninguna

Cualquier otra alergia que tenga: Ninguna

Rutina diaria:
Se levanta a las 6:30 todas las mañanas, realiza la limpieza de la casa, realiza el desayuno
y prepara a sus hijas para que se vayan al kínder, cuando regresan sus hijas algunos días
las llevan al parque para que jueguen, regresan a su casa las bañan, cenan y se van a
dormir.

Asiste a terapia en las instalaciones del CRI los lunes y miércoles a las 9:00 am

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

( × ) Diabetes
( × )Hipertensión
( × ) Asma
( × ) Osteoporosis
( × ) Artritis
( × ) Traumatismos
Otros: ___ Fue diagnosticada con hipotensión _____

Enumere las cirugías u otras condiciones por las que haya sido hospitalizado,
incluida la fecha aproximada y el motivo para la cirugía u hospitalización:
4 hospitalizaciones:
• 1era y 2da: fueron por las cesáreas de sus dos hijas.
• 3era: 17 de septiembre del 2020, en el Hospital General duro 2 semanas en
terapia intensiva a causa del Guillain Barre
• 4ta: 17 de octubre del 2020, en el Hospital 16 duro 15 días, ya estaba consiente,
pero perdió el habla

Ha tenido alguna de las siguientes lesiones: fractura dislocación Esguinces

otra lesión ___ NINGUNA ______
 ANTECEDENTES GINECO- OBSTETRICOS

Primera menarca: 12
Características: Cólicos, dolores de espalda y vomito
Días de duración: 5 Frecuencia: cada mes
Dolor: SI
Edad en la que la mujer dejó en forma natural de menstruar:
_______________

EMBARAZOS:
Número de embarazos: __________ 2 _____________________________
Partos vaginales: ___________________________Cesáreas: _____ 2 ______
Antecedente de abortos: _______ Ninguno ____________________________
Espontáneos ______ Ninguno____________
Número de hijos vivos: _____________ 2 ______________________________

MOTIVO DE CONSULTA

Padecimiento actual:
Secuelas de Guillain Barre, cuadriparesia flácida y SX de descondicionamiento,
paciente nos comenta que todo inicio aproximadamente 2 años y medio en el 2020
durante la pandemia, empezó como una infección estomacal, pero se convirtió en
un dolor muy fuerte y general, le empezaron a fallar las piernas y fue subiendo a
tronco y extremidades superiores; a los 3 días dejo de caminar.
Actualmente solo presenta debilidad en zonas de pies y manos. Presenta
alteración en la marcha y en la prensión de objetos con sus manos.
EVA: Día de lesión: 10 – Septiembre – 2020 sintomatología: dolor intenso, el peor
dolor de su vida.

Califique su dolor en una escala de 0-10 (0 sin dolor y 10 siendo lo peor)

_____8___/10

¿Dónde está tu dolor ahora? Marque las áreas de su cuerpo donde siente las
sensaciones descritas utilizando los símbolos. Marque las áreas a las que se extiende
(irradia) su dolor. Incluye todas las áreas afectadas.

Puñalada
Hormigueo
Entumecimiento
Dolor
Ardiente
 APARATO CARDIOVASCULAR:

Disnea: NO___________________________ Palpitaciones: NO___________

Sincope: NO _______________________ Edema: NO______________________
Cianosis: NO

Descripcion:___________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

APARATO RESPIRATORIO
Tos: NO ________________ Expectoración: NO___________ Disnea: SI_______
Dolor torácico: Aveces _________

Descripción: Se cansa muy rápido al hacer actividades como la limpieza o jugar con sus
hijas presentando dolor en el tórax. Dato destacado es que la paciente utilizo oxigeno
cuando estuvo hospitalizada.

APARATO DIGESTIVO:
trastornos de la deglución: NO__________________ De la defecación: NO _______
Nausea: NO ____________ Vomito: NO ___________ Dolor abdominal: SI ____
Distención abdominal: NO ___________________
Estreñimiento: NO ________________

Descripción: Después de la hospitalización comenta que su estómago es más sensible,

destacando que utilizo sonda para comer cuando estaba en el hospitalizada.
 SISTEMA NERVIOSO

Pérdida de conocimiento: NO Mareos: NO Vértigo: NO

Trastornos del equilibrio: SI
Movimientos anormales involuntarios: NO
Debilidad muscular: SI Convulsiones: NO
Trastornos de la visión: NO Dolor: NO Hormigueo: NO
Adormecimiento: SI

Descripción: La paciente presenta problemas de coordinación y equilibrio, se cae con

frecuencia. Presenta debilidad en flexores dorsales del tobillo, también en músculos de
muñeca y dedos.

SISTEMA MUSCULO ESQUELÉTICO:

Mialgias: NO Dolor óseo: NO
Artralgias: NO Hipotonía: SI
Disminución del volumen muscular: SI
Limitación de movimientos: SI
Deformidades: NO

Descripción:
Presenta debilidad en flexores dorsales del tobillo (Tibial anterior), también en músculos
de muñeca y dedos. Además, comenta que presenta espasmos en diferentes vientres
musculares en extremidades inferiores.
 EXAMEN POSTURAL

Vista anterior:

Hombro izquierdo descendido a comparación del derecho, cabeza ligeramente rotada al

lado derecho, cresta iliaca más elevada que la derecha, articulación del codo derecho
más arriba ya que el brazo izquierdo es más largo, rodillo derecho rotada hacia medial y
pie izquierdo ligeramente en valgo y descendido

Vista lateral derecha:

Cabeza en protracción, hombros en retroversión, rotación del tronco a la izquierda,
hiperlordosis lumbar, abdomen prominente, ligero genu recorvatum en rodillas, tobillos
en valgo y pies en lateralización

Vista lateral izquierda:

Se observo lo mismo que en la vista de la derecha

Vista posterior:
Hombro en retroversión, escapula derecha más elevada, cabeza en protección, hombro
izquierdo más descendido que el derecho, brazo izquierdo más largo, hiperlordosis
lumbar, cresta iliaca izquierda más elevada, ligero genu recurvatum, tobillos en valgo y
pies en lateralización
 Marcha:
La paciente presenta una marcha alterada, realiza una marcha equina o estapante,
paciente muestra una dificultad para realizar la flexión dorsal del pie, notamos un pie
totalmente caído; por lo que, para no arrastrarlo durante la marcha, levanta
exageradamente la rodilla generando una extensión forzada y al apoyar el pie lo hace
tocando primero el suelo con la punta (flexión plantar)

Valoración del tono muscular:

Utilizamos la escala de Daniels:
Tibial anterior: 3
Gemelos: 3
Cuádriceps: 3
Glúteos: 3
Flexor superficial de los dedos:3
Extensor común de los dedos: 3

Valoración de reflejos osteotendinosos:

Bíceps: ++ Normal
Tríceps: ++ Normal
Rotuliano: ++ Normal
Aquileo: + Hiporreflexia

Valoración de funcionalidad:
Utilizamos el índice de Barthel
Puntación de 90. El paciente es totalmente independiente. Come, se arregla, se traslada
y deambula de la manera independiente. Lo único que no puede realizar es correr ni subir
escalones aquí necesita ayuda física o supervisión para realizarlo.

Estudios complementarios RX. TAC, RM, US: NO

Observaciones de imágenes: ____________________________________
 DX fisioterapéutico:
Secuelas de Guillain Barre, debilidad en partes distales de miembros superiores como
inferiores que alteran la biomecánica de la marcha restringiendo actividades de la vida
diaria.

Evolución:
Paciente que vimos en las primeras sesiones aproximadamente febrero del 2023 con
apoyo de bastón para realizar la marcha, actualmente ya no lo utiliza, pero requiere
férulas que facilitan la flexión dorsal.

Pronostico:
Pronostico favorable, por la evaluación anteriormente realizada, avances que vimos en
sesiones anteriores y tanto la actitud positiva del paciente y el apoyo de sus familiares,
registramos un pronóstico favorable para lograr una marcha normal y volver a integrarse
a sus actividades de la vida diaria.

Objetivos del tratamiento:

Fortalecimiento en flexores dorsales del tobillo
Fortalecimiento en flexores y extensores de muñeca y dedos
Fortalecimientos de cuádriceps y glúteos para mejorar la marcha
Trabajo de la sensibilidad.
Ejercicios de coordinación, equilibrio y propiocepción
Reeducación de la marcha.
Readaptación a sus actividades de la vida diaria

Tratamiento Terapéutico:

1. Primero uso de electroterapia para estimular y activar a la musculatura, uso de

exponenciales por punto motor en tibial anterior y tríceps sural
2. Uso de electroterapia dinámica buscando fortalecimiento, uso de rusas, más
ejercicio activo en musculatura: tibial anterior, cuádriceps, glúteos y flexores y
extensores de dedos.

Ejemplo de ejercicios:
Realizar circuito con conos, aros o baby conos buscando que levante alguno de
estos 3 objetos marcando la dorsiflexión del tobillo y trabajando el apoyo mono
podal al mismo tiempo
#Aqui podemos ayudarnos de bandas de resistencia o fabrifoam, realizando un
tipo vendaje o twisters elásticos con cruzes en tobillo y cuádriceps para que
faciliten realizar la flexión de rodilla y mejorar la marcha. Además, que los
fabrifoams nos ayudan a dar más información y propiocepción al paciente.

Trabajo de musculatura de la mano y la muñeca puede ser uso de pelotas, arena,

masilla o plastilina buscando que realice movimientos y prensión con sus manos.

Buscar canicas con los dedos de los pies y manos en arroz, lentejas o arena
buscando trabajar la sensibilidad y el fortalecimiento de la musculatura del pie y
manos al mismo tiempo.

Circuito de marcha con aros o popotes de alberca como obstáculos buscando la

flexión de rodilla y flexión dorsal del tobillo.

Sentadillas, desplantes, puentes glúteos entre otros ejercicios para el

fortalecimiento de miembros inferiores

Ya cuando el paciente empiece a ganar fuerza, podemos empezar con ejercicios

de equilibrio apoyándonos de diferentes superficies inestables.