RESUMEN DRA.

VERENA REIMER LARRAIN

PUERPERIO NORMAL Y PATOLÓGICO

PUERPERIO
El puerperio es el período que sigue al parto extendiéndose hasta la completa recuperación anatómica y
fisiológica de la mujer. Es de duración variable, dependiendo principalmente de la duración de la lactancia.
Tradicionalmente se ha considerado como el período de tiempo entre el alumbramiento y las 6 semanas
posteriores al parto.

El parto, con la salida del feto y de los anexos ovulares, sumado a la pérdida de sagre, producen una pérdida
de peso de 5 a 6 kilos. Dos a tres kilos se suman a esta pèrdida de peso por una marcada diuresis en la
primera semana post parto. Hacia la segunda semana se observa la mayor perdida de peso. Probablemente
en esta semana se evidencia la diferencia de peso con respecto al peso previo al embarazo. Esta diferencia
correspondería al depósito de grasa corporal ganado durante el embarzo.

UTERO

El útero de un embarazo de término (excluyendo el feto, líquidos, y otros) pesa aproximadamente 1000
gramos. Inmediatamente en el posparto, el fondo del útero se palpa cerca del nivel del ombligo materno.
Durante las siguientes 2 semanas, reduce su tamaño y peso, volviendo a encontrarse en la pelvis. En las
semanas posteriores, el útero lentamente vuelve casi a su estado pre-embarazo. El tamaño del útero de una
mujer que ha tenido un embarazo es levemente mayor que el de una nuligesta.

ENDOMETRIO
La capa endometrial se recupera rápidamente, de forma que al 7° día de puerperio las glándulas
endometriales ya son evidentes. En el día 16, el endometrio está completamente restaurado, excepto en el
sitio donde se localizaba la placenta, cuya reparación completa se logrará dentro de 6 semanas.

LOQUIOS

Inmediatamente posterior al alumbramiento, una gran cantidad de sangre proveniente del útero sale por la
vagina; el volumen de este flujo disminuye rápidamente en los primeros días del puerperio. Esta descarga
vaginal es conocida como loquio rojo (loquia rubra), y se presenta durante los primeros 2-3 días del
puerperio. La descarga vaginal roja progresivamente cambia a café-rojizo, de menor consistencia, llamada
loquio seroso (loquia serosa) que corresponde al flujo vaginal hasta la segunda semana del puerperio.
Posteriormente el flujo disminuye en cantidad y color, cambiando a amarillo, en lo que se denomina loquio
blanco (loquia alba), el que caracteriza el flujo entre las 3-6 semanas. Los loquios duran aproximadamente 5-
6 semanas en general. Frecuentemente, se puede producir aumento de la descarga vaginal entre el día 7 a
14 del puerperio, secundario al desprendimiento de la costra del sitio placentario.

UTERO ENDOMETRIO LOQUIO

DIA 1 A NIVEL UMBILICAL. LOQUIO ROJO
PESA 1000 GRAMOS
DIA 2 LOQUIO ROJO
DIA 3 CONTRACCIONES, LOQUIO ROJO
ENTUERTOS HASTA D3.
DIA 4 LOQUIO SEROSO
DIA 5 LOQUIO SEROSO
DIA 6 Se encuentra entre el LOQUIO SEROSO
ombligo y el pubis.
DIA 7 PESA 500 GRAMOS LOQUIO SEROSO
SEMANA 2 REGRESA A LA PELVIS, DESPRENDIMIENTO LOQUIO SEROSO
PESA 300 GRAMOS COSTRA SITIO SANGRADO
PLACENTARIO
SEMANA 3 COMPLETAMENTE LOQUIO BLANCO
REGENERADO DIA 16.
SEMANA 4 INVOLUCIÓN COMPLETA. LOQUIO BLANCO
PESA 100 GRAMOS.
SEMANA 5 LOQUIO BLANCO
SEMANA 6 DESAPARECE SITIO DURACION 24 A 36
PLACENTARIO. DÍAS

CUELLO UTERINO (CÉRVIX)

El cérvix comienza rápidamente a recuperar su estado pre-embarazo, pero nunca vuelve a su estado de
nuliparidad.
VAGINA

La vagina regresa parcialmente a su estado habitual, pero sin lograr recuperar su tamaño pre- embarazo. La
resolución del edema y de la vascularidad aumentada se logra a las 3 semanas del puerperio. El epitelio
vaginal se observa atrófico, pero se recupera entre la 6 a y 10a semana posparto. La atrofia del epitelio vaginal
puede durar más tiempo en mujeres que amamantan, debido a la persistencia de bajo niveles de
estrógenos, lo que puede manejarse con lubricante vaginal (hidrogel).

PERINÉ

El periné puede sufrir intenso trauma e injuria durante el trabajo de parto. Los músculos recuperan su tono
en general a las 6 semanas de puerperio, con mejoría durante los siguientes meses.

PARED ABDOMINAL

Permanece blanda y flácida por varias semanas a meses. La recuperación al estado pre-embarazo depende
del ejercicio que haga la mujer.

OVARIOS

La recuperación de la función de los ovarios es muy variable, y depende principalmente de la existencia o no

de lactancia materna. Las mujeres que amamantan tienen un mayor tiempo de amenorrea y anovulación. La
demora en la recuperación de la función ovárica entre estas mujeres está dada por el elevado nivel de
prolactina. El 50 a 75% de las mujeres que amamantan, refieren el reinicio de las menstruaciones a los 9
meses posparto. Las mujeres que no amamantan pueden comenzar a ovular tan pronto como el día 27
después del parto; entre ellas el primer periodo menstrual suele ocurrir en promedio entre 7 a 9 semanas
posparto.

CAMBIOS HEMATOLOGICOS Y DE LA COAGULACION

Durante el parto y el puerperio reciente puede haber leucocitosis con predominio de ganulocitos y
trombocitosis. En la primera semana se puede apreciar un aumento en el fibrinógeno y en la velocidad de
eritrosedimentacion – VHS. Hasta la semana 12 post-parto se evidencia un estado de hipercoagulabilidad,
con aumento del riesgo de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar.
MAMAS

El calostro es el líquido que sale por las mamas durante los 2 a 4 primeros días posteriores al parto. El
calostro tiene un alto contenido en proteínas e inmunoglobulinas, teniendo un rol importante en la
protección contra infecciones del recién nacido. La secreción láctea madura progresivamente, de modo que
alrededor del 7° día del puerperio, la leche materna está madura, conteniendo todos los nutrientes
necesarios para el neonato. PRODUCCIÓ PROMEDIO: 600 ML AL DIA.

Al momento del parto, los niveles de estrógeno y progesterona caen abruptamente. Esto permite la acción
de la prolactina en la produccion láctea. La succión del pezón prodece aumentos transitorios de la prolactina
desde la hipófisis anterior. Esta succion produce ademas la liberacioó pulsátil de oxcitocina desde la hipofisis
posterior que produce la contracción de las fibras mioepiteliales que rodean el alveolo.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK27/
http://las-hormonas.blogspot.com/2013/01/anton-nossik-en-wikipedia-de-todos-es.html

CONTRAINDICACIONES PARA LA LACTANCIA MATERNA

INFECCION POR VIH
USO DE DROGAS RECREATIVAS
RECIEN NACIDO CON GALACTOSEMIA
TUBERCULOSIS ACTIVA
TRATAMIENTO CANCER DE MAMA
ALGUNOS MEDICAMENTOS
HEPATITIS B (CONTRAINDICACION RELATIVA)
FARMACOS CONTRAINDICADOS CON LA LACTANCIA: CICLOFOSFAMIDA, CICLOSPORINA,
DOXORUBICINA, METOTREXATO, MICOFENOLATO.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK501922/
A. ALVEOLO
M. FIBRAS MIOEPITELIALES RODEANDO EL ALVEOLO
D. SISTEMA DUCTAL

TRACTO URINARIO

EL AUMENTO EN LA FILTRACIÒN GLOMERULAR INDUCIDA POR EL EMBARZO DISMINUYE A SU ESTADO

BASAL HACIA LA SEGUNTA SEMANA DEL PUERPERIO. SE DEBE PRESTAR ATENCION A UNA SUCEPTIBILIDAD
MAYOR DE INFECCIONES URINARIAS DEBIDO A LA DILATACIÓN URETERAL, AUMENTO DEL RESIDUO
POSTMICCIONAL Y TRAUMATISMO VESICAL.

ATENCIÓN DEL PUERPERIO NORMAL

 Control de signos vitales: toma de presion arterial y pulso cada 15 minutos las primeras dos horas,
control de temperatura cada 4 horas las primeras 8 horas y luego cada 8 horas.
 Vigilancia del sangrado y de la retracción uterina cada una hora.
 Evaluación del dolor y administración de analgésicos
 Vigilar el primer amamantamiento
 La paciente puede ingerir alimentos dos horas después de un parto vaginal.
 Se recomienda la deambulacion precoz para disminuir el riesgo de eventos tromboembólicoS.

VACUNACION

Si la mujer nunca recibió vacunación contra tétanos-difteria-pertusis acelular (Tdap) (ni

durante el embarazo actual ni en un embarazo previo durante la adolescencia o la adultez),
debe recibirla antes del alta del hospital o el centro sanitario, sin que importe si está
amamantando. Si los familiares que tendrán contacto cercano con el neonato no han
recibido Tdap anteriormente, deben recibir Tdap al menos 2 semanas antes que entren en
contacto con el recién nacido para inmunizarlos contra la tos ferina.
Las mujeres embarazadas que no tienen evidencias de inmunidad deben recibir la primera
dosis de la vacuna contra la varicela después del parto y la segunda dosis de 4 a 8 semanas
después de la primera dosis.

Si una mujer con sangre Rh-negativo tiene un recién nacido con sangre Rh-positivo pero no
está sensibilizada, debe recibir 300 mcg IM de inmunoglobulina Rh 0(D) dentro de las 72 h
del parto para evitar la sensibilización.

Indicaciones al Alta

 Reposo relativo. Para reiniciar actividad física completa será luego de 6 semanas desde el parto.
 Régimen común.
 Abstinencia sexual. Las relaciones sexuales se pueden retomar cuando los loquios han cesado, la
vulva y vagina estén sanas, y la paciente se sienta cómoda y emocionalmente bien. Clásicamente se
ha establecido el reinicio de la actividad sexual luego de 40 días del parto, sin embargo, puede
adelantarse a 30 días si ya no hay loquios y el cuello uterino está cerrado. El inicio precoz de
actividad sexual posparto conlleva un elevado riesgo de endometritis puerperal. Se debe discutir
con la paciente las opciones de anticoncepción previo al reinicio de la actividad sexual en el
puerperio.
 Analgesia: AINES por un período variable de 5-7 días.

 Aseo genital frecuente: sólo con agua corriente, no se necesita el uso de desinfectantes en la zona
genital.
 Apoyo de lactancia, principalmente en primíparas. Considerar asistencia a clínicas de lactancia.
 Retirar puntos en caso de cesárea, a la semana post alta.
 Control con médico 3 semanas posparto.
 PUERPERIO PATOLÓGICO

COMPLICACIONES DEL PUERPERIO

Las complicaciones del puerperio incluyen desde la mortalidad materna asociada a enfermedades
concurrentes de la paciente, hasta patologías clásicas de este período como la hemorragia postparto, la
sepsis puerperal y los transtornos hipertensivos . Las infecciones puerperales pueden originarse tanto en el
aparato genital (endometritis, pelviperitonitis, sepsis puerperal) como en otros sistemas (urinario, mamario,
piel). La paciente con fiebre puerperal, definida como fiebre significativa más allá del primer día postparto,
debe ser evaluada para identificar y tratar adecuadamente el foco causal.

La fiebre puerperal se reconoce por fiebre posterior a las 24 h posparto, con 2 tomas de T° axilar 38oC
separadas por 6 horas.

En aquellas pacientes con fiebre puerperal y sin un foco claramente demostrado, se asumirá que se trata de
una endometritis puerperal, y se manejará como tal.
Mencionamos las principales complicaciones infecciosas puerperales:

Tracto genital

 Endometritis
 Parametritis
 Pelviperitonitis
 Infección de episiorrafia o herida operatoria

Vía urinaria

 ITU baja
 Pielonefritis aguda

Mastitis

 Linfangítica
 Abscedada

Otras infecciones

 Tromboflebitis pelviana séptica

 Shock séptico
 Fasceitis necrotizante

ENDOMETRITIS PUERPERAL

Corresponde a una infección bacteriana de la cavidad uterina, secundaria a la invasión ascendente de

microorganismos de la flora vaginal o enteral, con compromiso principalmente endometrial, pero
ocasionalmente miometrial (endomiometritis) y parametrial.

Diagnóstico de endometritis puerperal

Presencia de fiebre > 38°C, en dos tomas separadas por 6 horas, habitualmente en el 3-5 día del
puerperio, asociado a alguno de los siguientes signos:

 Sensibilidad uterina
 Subinvolución uterina (sin retracción adecuada)
 Loquios turbios o de mal olor

Agentes causales

La endometritis puerperal es habitualmente polimicrobiana, lo que debe tenerse en consideración

al elegir el tratamiento antibiótico. Los gérmenes más frecuentemente involucrados son:
  E. Coli
 Bacteroides Fragilis
 Streptococcus Pyogenes
 Clostridium Perfringens
 Staphylococcus Aureus
 Staphylococcus Coagulasa (-)
 Gardnerella Vaginalis
 Mycoplasma sp

Infección pélvica Agentes causales

AEROBIOS, COCOS GRAM + Streptococcus GRUPO A, B, D; ENTEROCOCO, Staphylococcus
Aureus/Epidermidis
BACTERIAS GRAM - E. Coli, Klebsiella, Proteus
- Gardnerella vaginalis
otros Mycoplasma sp , Chlamidia,Neisseria gonorreae
ANAEROBIOS Peptoestreptococ, Peptococo sp.,
Clostridium Perfringens, Bacteroides Fragilis, Fusobacterium,
Mobiluncus.

Factores de riesgo para endometritis puerperal

• Rotura prolongada de membranas antes del parto
• Corioamnionitis
• Trabajo de parto prolongado
• Muchos tactos vaginales durante el trabajo de parto (> 5)
• Extracción manual de la placenta
• Cesárea, especialmente la efectuada de urgencia durante el trabajo de parto
• Falta de uso de antibiótico profiláctico en la cesárea
• Parto prematuro
• Bajo nivel socioeconómico
• Anemia

Tratamiento de la endometritis puerperal

El tratamiento de la endometritis puerperal es un antibiótico de amplio espectro IV

hasta que la mujer esté afebril durante 48 h.
La elección de primera línea es la clindamicina 900 mg IV cada 8 h más gentamicina
1,5 mg/kg IV cada 8 h o 5 mg/kg 1 vez al día (1); se agrega 1 g cada 6 h si se
sospecha una infección por enterococos o si no se produce una mejoría dentro de
las 48 h. No es necesario un tratamiento continuo con antibióticos orales.
Perlas y errores
Si el tratamiento adecuado de la endometritis puerperal no da lugar a una tendencia a la
baja de los picos febriles después de 48 a 72 h, considerar absceso pélvico y, sobre todo si
no hay un absceso evidente en las imágenes, en una tromboflebitis pélvica séptica.

Conceptos clave

 La endometritis puerperal es más común después del parto por cesárea, en

especial si no es programado.
 La infección suele ser polimicrobiana.
 Tratar sobre la base de los hallazgos clínicos (p. ej., dolor posparto, sensibilidad
uterina o fiebre inexplicable), utilizando antibióticos de amplio espectro.
 Los cultivos de endometrio y hemocultivos no se realizan de rutina.
 Para el parto por cesárea, dar antibióticos profilácticos dentro de 60 min antes
de la cirugía.

MASTITIS PUERPERAL

Corresponde a una mastitis infecciosa, originada en la proliferación bacteriana al interior de un túbulo

lactífero ocluido.

 Fiebre, habitualmente T° axilar 39-40°C

 Eritema y dolor de un sector de la mama
 Compromiso del estado general
 Mialgias

Mastitis linfangítica
 Corresponde al 90% de los episodios de mastitis puerperales; el compromiso infeccioso es
superficial, no existe un absceso. En general compromete un cuadrante de la mama. Las grietas en
el pezón y la estasis de la leche en las mamas son factores predisponentes de infección.

El germen causal más frecuente es Estafilococo Aureus. Otros patógenos comunes son Estafilococo
epidermidis, Estafilococo saprophyticus, Estreptococo Viridans y E. Coli.

TRATAMIENTO
El tratamiento de la mastitis incluye aumentar la ingesta de líquidos y antibióticos
contra Staphylococcus aureus, el microorganismo causal más común. Algunos ejemplos son
 Dicloxacilina 500 mg por vía oral cada 6 h, durante 7–10 días
 En las mujeres alérgicas a la penicilina,cefalexina 500 mg por vía oral cuatro veces al
día o clindamicina 300 mg por vía oral 3 veces al día durante 10 a 14 días

Se administra eritromicina 250 mg por vía oral cada 6 h con menor frecuencia.

Si la mujer no mejora y no tiene un absceso, debe considerarse la administración de

vancomicina 1 g IV cada 12 h o de cefotetán 1 a 2 g IV cada 12 h para cubrir los
microorganismos resistentes. La lactancia debe continuar durante el tratamiento porque
también debe vaciarse la mama afectada.

Los abscesos mamarios se tratan principalmente con incisión y drenaje. A menudo, se

usan antibióticos contra S. aureus.

Mastitis abscedada

El 10% de las mastitis son de tipo abscedadas; en este caso, se desarrolla una colección purulenta en el
parénquima mamario. La mayoría de las veces el absceso es visible fácilmente en el examen físico. Si el
absceso no es visible, debe sospechar ante la falla del tratamiento antibiótico de una mastitis diagnosticada
como linfangítica.

El tratamiento es el drenaje del absceso.

 INFECCION DE HERIDA OPERATORIA

Se trata en general de infecciones polimicrobianas, por gérmenes provenientes de la vagina. La infección de

la episiotomía o de a herida de cesárea es habitualmente por los mismos gérmenes que la endometritis
puerperal. En un 25% de los casos de infección de herida operatoria, se logra aislar como germen causal a
Estafilococo Aureus.

Factores de riesgo para infección de herida operatoria

• Diabetes
• Hipertensión
• Obesidad
• Tratamiento con corticoides
• Inmunosupresión
• Anemia
• Corioamnionitis
• Trabajo de parto prolongado
• RPO prolongada
• Tiempo operatorio prolongado

TROMBOFLEBITIS PELVIANA SÉPTICA

Corresponde a la sobreinfección bacteriana de una trombosis venosa de los vasos pelvianos, puede
comprometer las venas pelvianas menores (vesicales, uterinas o vaginales) o incluso las venas ováricas. En
este último caso, la infección suele ser unilateral, y de predominio a derecha. Ocasionalmente, se ha viso
extensión del trombo a la vena cava o vena renal.

La tromboflebitis pelviana séptica ocurre en 1 de cada 2000-3000 partos, y es 10 veces más frecuente
después de una cesárea (1 de 800) que parto vaginal (1 de 9000).

Fisiopatología

La tromboflebitis pelviana séptica, está precedida por una infección del endometrio, donde los
microorganismos migran por la circulación venosa dañando el endotelio, y facilitando la formación de
trombos. Se estima que esta complicación ocurrirá en menos del 1% de las endometritis puerperales.
Clínica y diagnóstico

El cuadro suele presentarse entre 3-7 días posparto, se caracteriza por compromiso del estado general,
fiebre y calofríos, asociados a dolor abdominal, irradiado al flanco, pudiendo presentar náuseas y vómitos.
Debe sospecharse este cuadro en mujeres con diagnóstico de endometritis puerperal que no responde al
tratamiento antibiótico.

Al examen abdominal, 50 a 70% de las pacientes con tromboflebitis de la vena ovárica, presentan un tumor
palpable, que se extiende desde la pared de la pelvis hacia el cuerno uterino. La confirmación diagnóstica se
obtiene mediante TAC o RNM de la pelvis; ambos tienen alta sensibilidad y especificidad.

Tratamiento

El tratamiento se efectúa asociando antibióticos con anticoagulación. El esquema antibiótico de elección es

Clindamicina + Gentamicina. La anticoagulación se hará con heparina endovenosa, logrando un TTPK 2 veces
superior al valor normal. La anticoagulación se mantiene hasta la remisión completa de la fiebre,
habitualmente 7 días. No se requiere anticoagulación prolongada.

HEMATOMA DE LA EPISIOTOMÍA

La formación de un hematoma es posible en la episiotomía, especialmente en partos vaginales

instrumentales (fórceps). Esta complicación se presenta en las primeras horas postparto y se manifiesta por
dolor de mayor intensidad a lo habitual y que no cede con analgésicos de rutina.

El diagnóstico es clínico; habitualmente la inspección genital muestra el aumento de volumen por un

hematoma vagino-perineal. Frente a la sospecha es indispensable un tacto vaginal y rectal, ya que pueden
distinguirse hematomas más profundos, y que disecan el espacio recto-vaginal.

Si la detección del hematoma es dentro de las dos primeras horas del posparto, el tratamiento consiste en
abrir el plano de sutura previo y drenar el hematoma en pabellón. Si el cuadro se presenta más tarde y la
paciente está hemodinámicamente estable, es preferible un manejo expectante con optimización de la
analgesia.

Trastornos mentales
La depresión pasajera (posparto) es muy común durante la primera semana después del
parto. Los síntomas (p. ej., cambios de humor, irritabilidad, ansiedad, dificultad para
concentrarse, insomnio, ataques de llanto) suelen ser leves y por lo general desaparecen a
los 7 a 10 días.

Los médicos deben preguntarles a las mujeres sobre la aparición de síntomas de depresión
antes y después del parto para estar alertas y reconocerlos, aunque pueden parecer efectos
normales de la nueva maternidad (p. ej., cansancio, dificultad para concentrarse). También
deben recomendarles que informen si cualquier síntoma de depresión persiste por > 2
semanas o interfiere con las actividades diarias, o si la mujer tiene pensamientos suicidas u
homicidas. En estos casos, puede haber una depresión posparto o algún otro trastorno
mental.
Un trastorno mental preexistente, incluyendo una depresión posparto previa, puede recurrir
durante el puerperio, por lo que las mujeres con antecedentes deben ser controladas
estrictamente.

https://www.msdmanuals.com/es-co/professional/ginecolog%C3%ADa-y-obstetricia/atenci
%C3%B3n-posparto-y-trastornos-asociados/atenci%C3%B3n-posparto

https://www.jw.org/es/biblioteca/revistas/despertad-2016-numero3-junio/ignac-
semmelweis-fiebre-puerperal-teoria-microbiana/

https://medicina.uc.cl/wp-content/uploads/2020/03/Manual-Obstetricia-y-Ginecologia-
2020-1.pdf

@MedicalBooksStore 2018 Williams Obstetrics_ 25th Edition.pdf