ALGORITMOS DIAGNÓSTICOS

LEUCOCITOSIS NEUTROFILICA
EOSINOFILIA
POLIGLOBULIA
TROMBOCCITOSIS

Leucocitosis
Producción diaria de leucocitos: 1.6 billones/kg peso
‐50% : neutrófilos
‐2-3% : circulantes
-90% : depósitos MO
-7-8% : tejidos

Leucocitosis - Definición
> 11.000/μL
•Respuesta fisiológica de médula ósea normal a estímulo infeccioso o inflamatorio (< frecuente
afección 1º de MO)
•Agudas o crónicas

Evaluación inicial de leucocitosis

Naturaleza de células comprometidas: Frotis, anormalidades de otras series
Duración: horas a días vs semanas o meses. Causa subyacente
Hallazgos clínicos asociados
Definiciones
- Desviación a la izquierda: ↑ granulocitos inmaduros, granulaciones tóxicas (gránulos
primarios) y cuerpos de Döhle (gránulos secundarios)  infección o trauma severos
- Reacción leucemoide: 50.000 a 100.000/μL, todos los estadíos desde mieloblastos.
Duración horas o días. Causas benignas o malignas
- Reacción leucoeritroblástica: leucocitosis. Eritroblastos circulantes. Afección medular.
Infección, hemorragia, trauma severo o hipoxia. Niños: eritroblastosis fetal, osteopetrosis
- Hiperleucocitosis: > 100.000/μL, puede asociarse a presencia de daño tisular secundario al
aumento en el recuento de glóbulos blancos.
- Leucostasis: lesión tisular (SNC, pulmón) por obstrucción vascular por gran cantidad de
blastos circulantes LMA y LMC en crisis blástica, LLA con > 400 × 10 9/L. Muy rara en
leucemias crónicas (LLC), incluso con recuentos extremadamente altos

Leucocitosis – Causas de reacción leucemoide

Clasificación
Leucocitosis verdadera
•↑ producción
•Movilización del pool de depósito
•↓ adhesión al endotelio vascular
•↑ sobrevida celular
•Combinación de los anteriores.
Pseudoneutrofilia (demarginación de granulocitos): ejercicio, adrenalina o anestesia.
Hipoesplenismo. Corticoides.
Primaria leucemias, SMPc
Secundaria o Reactiva respuesta de médula ósea normal a proceso infeccioso o inflamatorio

Neutrofilia Secundaria
Infección
–Aguda: liberación del pool marginal y de depósito
–Crónica: aumento de mielopoyesis (TBC, micosis, abscesos crónicos)
Inflamación crónica (períodos de actividad de enfermedad)
–Reumatológicas: artritis reumatoidea, AR juvenil, enfermedad de Still, gota
–Enfermedad intestinal inflamatoria
–Enfermedad granulomatosa
–Hepatitis crónica
Tabaquismo: puede persistir por años luego de abandonar hábito.
Estrés
–Dolor agudo, sangrado o hipoxia
–Hipertermia, insolación o golpe de calor
–Cetoacidosis diabética
Daño tisular
–Cirugía, traumatismos –Crisis drepanocítica
–Quemaduras –Venenos (serpientes, abejas, escorpión)
• Drogas
–Corticoides, β agonistas –Litio, GCSF
• Cáncer no hematológico
–Tumores secretantes de citoquinas (pulmón, lengua, riñón, uroteliales)
–Mieloptisis (metástasis MO)
• Estimulación medular
–Anemia hemolítica, PTA – Recuperación medular postquimioterapia, GCSF
• Postesplenectomía

Leucocitosis – Neutrofilia Primaria

Neutrofilia congénita
–Neutrofilia hereditaria o familiar: mutación receptor GCSF. Leucocitosis sin implicancias clínicas
–Neutrofilia crónica idiopática: 11.000 a 40.000/μL. MO normal. Asoc a tabaquismo y obesidad.
Poco probable que evolucione a SMPc
–Síndrome de Down (SMP transitorio): resolución espontánea o evolucionar a LMA M7 (30%)
Neoplasias hematológicas
–LMA , SMP (LMC, PV, TE, MF)
- SMD, déficit B12 y fólico (sulfas, valproico, ibuprofeno, colchicina)

EOSINOFILIA
Causas
•Mundo occidental  alergia
•Países en desarrollo  parásitos invasores (helmintos).
Vida media en circulación: 3-4 días antes de migrar a tejidos (varios días).

Gránulos eosinofílicos:
Proteínas catiónicas (Neurotoxina derivada de los eosinófilos)
Mediadores lipídicos: (Factor activador de plaquetas, Leucotrieno C2 )

Recuento de eosinófilos por encima del valor límite de referencia (en adultos ≥ 0.5 x 109/L):
•Leve: 0.5 a 1.5 x 109/L
•Moderada: > 1.5-5.0 x 109/L
•Severa: > 5.0 x 109/L

Categorías:
•I: Reactiva (o secundaria)
•II: Clonal (o primaria)
•III: Síndrome Hipereosinofílico Idiopático (HES)

Presentación clínica

 Eosinofilia en sangre no siempre refleja el grado de infiltración tisular

 Daño tisular  no sólo a la concentración sino a activación de eosinófilos
 Eosinofilia reactiva causa o enfermedad primaria también puede contribuir a la
presentación clínica.
 Eosinofilia clonalpueden estar asintomáticos o las comorbilidades ser heterogéneas
independientemente de eosinofilia.

Compromiso de órgano (gránulos o penetración tisular eosinófilos):

–Corazón (~ 60%)
–Piel, sistema nervioso, y tractos respiratorio y gastrointestinal (~ 20%).
–Ocular (arteritis retiniana), Renal (glomerulonefritis)
 Eosinofilia ; Manifestaciones clínicas independientes de causa

Eosinofilia Reactiva

 Infecciones
 Alergia
 Drogas
 Enfermedad pulmonar
 Enfermedades gastrointestinales asociadas a eosinófilos
 Otras causas (autoinmunes, inflamatorias, tóxicas)
 Enfermedades malignas
 Expansión clonal (linfoproliferativo T asociado)
 Hipofunción endócrina (Addison)
 Infecciones
Parásitos invasores: filariasis, ascariasis, strongiloidiasis, triquinosis, toxocariosis, esquistosomiasis,
ancylostomiasis.
Infecciones crónicas
HIV , Recuperación de infección bacteriana
 Alergia
Atopías: asma, rinitis alérgica, eccema atópico, urticaria
Alimentos
 Drogas (> frecuentes)
ATB (cefalosporinas, sulfas, dapsona)
Antirreumáticos
Anticonvulsivantes (carbamazepina, fenitoína)
Allopurinol.
Síndrome de DRESS (Drug Rash/Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms)

Enfermedad pulmonar
  Neumonía eosinofílica idiopática aguda o crónica (Loeffler)
 Síndrome Churg-Strauss (eosinofilia tisular, vasculitis y granulomas)
 Apergilosis broncopulmonar alérgica

Enfermedades gastrointestinales asociadas a eosinófilos

 Esofagitis eosinofílica 1° o 2°
 Gastroenteritis (incluida la enf celíaca) 1° o 2°
 Colitis (enferm. inflamatoria intestinal) 1° o 2°

Otras causas (autoinmunes, inflamatorias, tóxicas)

 Enf tejido conectivo (esclerodermia, poliarteritis nodosa, LED, etc)
 Fasciítis eosinofílica - Sarcoidosis - Pancreatitis crónica
 Síndrome Hiper IgE

Enfermedades malignas
 Enf linfoproliferativos donde los eosinófilos no forman parte del clon maligno (LH, LNH
T)
 MTS de carcinomas

Expansión clonal (linfoproliferativo T asociado)

Hipofunción endocrina (Addison)

 Historia clínica (alergias, drogas, viajes) o signos y síntomas de eosinofilia reactiva o daño
de órgano Hemograma y frotis
o •Severidad de eosinofilia
o •Anormalidades de otras células para descartar eosinofilia clonal
 IgE sérica total y pruebas de alergia (cutáneas y subtipos de IgE)
 Infecciones por parásitos
 •Material fecal
 •Serologías
 Biopsia de médula ósea con análisis citogenético
 Análisis molecular de SP para PDGFRA, PDGFRB y FGFR1
 Triptasa sérica, EPO sérica, dosaje vitamina B12, JAK2
 Inmunofenotipo de células T (con análisis molecular) (T-HES)
 TAC para linfoma o neoplasias no hematológicas
 ECO2D / ECG (troponina)
 Pruebas de función pulmonar y BAL si esta clínicamente indicado
 Concentración de IL-5 sérica (según disponibilidad)
POLIGLOBULIA
Definiciones

Policitemia: ↑ GR sin tener en cuenta el número de leucocitos y plaquetas.

Eritrocitosis: ↑ concentración eritrocitaria (Hto y Hb).
Policitemia vera: asociado a ↑ de leucocitos y/o plaquetas en contexto de SMP.
Hematocrito > 52% en hombres y > 48% en mujeres son valores anormales y requiere investigar
sus causas.
Eritrocitosis relativa o seudoeritrocitosis: pérdida de plasma con ↑ GR y Hto. Volemia no se
modifica. Breve duración. Ejemplos: shock, deshidratación (diuréticos) o tabaquismo.
Eritrocitosis absoluta: aumento real de GR circulantes. Crónica. Mayor producción eritrocitaria.
Hto > 56% en mujeres y > 60% en hombres. Formas agudas: complicaciones tromboembólicas o
síntomas de hiperviscosidad (visión borrosa, cefalea, debilidad, letargia)

Policitemia primaria: excesiva respuesta de progenitores eritroides a citoquinas circulantes por

mutaciones somáticas adquiridas o hereditarias.
Bajos niveles de EPO
Policitemia secundaria: ↑ producción de EPO que actúa sobre progenitores eritroides normales (Ej:
respuesta fisiológica a la hipoxia, producción autónoma EPO o administración exógena EPO).
Eritrocitosis idiopática: no se puede determinar la causa.

Diagnóstico Diferencial
Policitemia aparente (Secundarias) Policitemia primaria
•Aumento apropiado de EPO Policitemia Vera / Congénitas
–Enfermedad cardíaca cianótica
 –Enfermedad pulmonar
–Apnea del sueño –Síndrome de Pickwick
–Policitemia del fumador –Grandes alturas
•Aumento inapropiado de EPO
–Carcinoma renal, carcinoma hepatocelular –
Miomas - Hemangioblastoma
–Lesiones renales (quistes, hidronefrosis) –
Postrasplante renal
•Policitemia inducida por drogas
•Policitemias congénitas
–Policitemia Chuvash y anormalidades de la
afinidad por O2
–Metahemoglobinemia –Déficit de 2,3 BFG

TROMBOCITOSIS

Normal: 150.000 a 450.000/μL (± 2 desvíos estándar), según sexo y raza.

Recuento > 450.000/μL 2.5% de la población.
Trombocitosis
 Congénita: mutación de trombopoyetina (TPO) o su receptor (MpL).
  Adquiridas: primarias (clonales) o secundarias (reactivas).

TE: neoplasia mieloproliferativa, independiente de factores de crecimiento o hipersensibles.

Trombocitosis adquiridas:
 Reactivas o secundarias a infección, inflamación crónica, hemólisis, anemia ferropénica o
esplenectomía.
Clasificación de gravedad
•Leve (500-700 × 109/L)
•Moderada (700-900 × 109/L)
•Grave (> 900 × 109/L)
•Extrema (> 1.000 × 109/L)

Pseudo-trombocitosis
•Esquistocitos
•Microesferocitos (ej, gran quemado)
•Fragmentos citoplasmáticos (ej LLC)
•Bacteriana
•Crioglobulinemia

Trombocitosis Reactiva
↑ plaquetas asociadas a otra condición que no sea un desorden mieloproliferativo o mielodisplásico.
Tipos
•Aguda o transitoria
•Sostenida
Acompañada de síntomas de enfermedad de base. Los recuentos normalizan al solucionar o
controlar la causa subyacente
Muy frecuente en la práctica clínica (> 85%), inclusive con trombocitosis extrema (> 1.000 x
103/μL).
Causas
 Frecuencia de causas de trombocitosis > 500.000/mm3
 Frecuencia de causas de trombocitosis > 1.000.000/mm3
 Infección
 Asplenia , Daño tisular / Cáncer
 Inflamación crónica, Hemorragia
 Rebote
Trombocitosis Reactiva
 TRANSITORIAS
•Hemorragia aguda
•Inflamación o infección aguda
•Ejercicio intenso
 SOSTENIDAS
•Deficiencia Hierro
•Anemia hemolítica
•Asplenia (postesplenectomía)
•Cáncer •SMD (anemia refractaria con sideroblastos en anillo, 5q-.)
•Enfermedades infecciosas o inflamatorias crónicas :
–Enfermedad tejido conectivo
–Enfermedad inflamatoria intestinal –TBC –Neumonitis crónica
•Drogas: Vincristina, trombomiméticos, adrenalina, corticoides, IL (IL-1, IL-6, IL-11)
Diagnóstico diferencial Hallazgos

ANEMIAS
Índice:
 DEFINICION
 GENERALIDADES
 CLINICA
 CLASIFICACION DE ANEMIAS
 APROXIMACION DIAGNOSTICA
 METABOLISMO DEL HIERRO
 HEPCIDINA
 ANEMIA FERROPENICA
 ANEMIA DE TRASTORNOS CRONICOS

Anemia Definición:

 Incapacidad de transportar oxígeno a los tejidos en cantidad suficiente.

 Hb < límite inferior para edad y sexo

Glóbulos rojos: generalidades

 Son células anucleadas con forma bicóncava, dicha estructura permite atravesar pequeños
capilares y facilita el intercambio de oxígeno con los tejidos.
 Los hematíes son las células mas abundantes del organismo: mas de 25 trillones.
 Viven termino medio 120 días.
 Diariamente se reemplaza el 1 % de ellos
 La cantidad total de hematíes está regulada por el grado de oxigenación a través de la
hormona eritropoyetina
 Membrana: doble capa lipídica, proteínas ancladas, integrales y periféricas Función:
estructural, de transporte, de adhesión, funciones antigénicas
  Proteínas funcionales: hemoglobina (heterodímero doble)función: transportar oxigeno

Regulación de la producción de eritropoyetina

Entrega de oxigeno
 Flujo sanguíneo
 Conc de hemoglobina
 Saturación de O2
 Afinidad por el O2
La eritropoyetina (EPO) es el principal regulador en la producción de glóbulos rojos, es producida
en el riñón. La producción de eritropoyetina está regulada a través de un mecanismo que censan los
niveles de oxígeno y que involucran la transcripción del factor inducible por hipoxia. La hipoxemia
y la disminución en los valores de hemoglobina estimulan la producción renal de eritropoyetina. La
EPO estimula la diferenciación terminal de las células eritroides.
NIVELES DE HEMOGLOBINA (OMS)
Definición de anemia:
NIÑOS < 5 AÑOS < 11 gr/dl
NIÑOS 6-14 AÑOS < 12 gr/dl
MUJERES > 6 AÑOS < 12 gr/dl
VARONES > 15 AÑOS < 13 gr/dl

Límites de normalidad del HTO (OMS)

MUJER 37-47%
HOMBRE 42-52%

HEMOGRAMA
Valores e índices hemáticos
 Hb: 15 ± 2 g/dl 14 ± 2 g/dl
 CHCM: 33 ± 3 g/dl
 HCM 30 ± 3 pg
 Hto: 47+-5% 42+-5%
 VCM 88+-8fl
 GR: 5.4+-7 4.8+-7
Los índices hematimétricos comprenden: Hto, Hb, VCM (volumen corpuscular medio, es una
medida de volumen que se expresa en fentolitros), HCM (hemoglobina corpuscular media: es la
cantidad de Hb contenida en un glóbulo rojo y se expresa en picogramos), CHCM (concentración
de hb corpuscular media: expresa la concentración de hb en un volumen determinado de glóbulos
rojos). El conocimiento de los índices hematimétricos nos permite tipificar la anemia
Anemia. Incidencia y prevalencia
 Causa muy frecuente de consulta hematológica y clínica
 No es una enfermedad en sí misma, sino la manifestación de un proceso subyacente
 4 veces + frecuente en mujeres
 Mujeres: > frecuencia en edad fértil
  Varones: 2 picos (< 10 a y > 60 a)
Síndrome anémico

Generales Cardiovasculares Cutáneas Neurológicas Otras

Astenia Taquicardia Palidez piel y Trastornos Amenorrea
Anorexia Mucosas visuales Trastornos
Disnea de Cefaleas digestivos
esfuerzo Alteración de la
conducta
ANEMIA
Clasificación
 Morfológica (índices hematimétricos)
 Fisiopatológica (recuento de reticulocitos)
Las anemias pueden clasificarse según las características morfológicas de los glóbulos rojos (las
cuales las podemos inferir a través de los índices hematimétricos y de la morfología de la serie roja
en el frotis de sangre periférica) o bien teniendo en cuenta la fisiopatología, en este caso es útil el
recuento de reticulocitos. La combinación de ambos parámetros, morfológicos y etiopatogénicos
nos permitirá determinar el tipo de anemia, sus potenciales causas e inferir el tratamiento. Por esta
razón es muy importante la correcta tipificación de las anemias.
Algoritmo diagnóstico
 Hb = Severidad de la anemia
 VCM
Anemias microcíticas
Anemias normocíticas
Anemias macrocíticas
 Reticulocitos: capacidad de MO de adaptarse al descenso de Hb.
Anemias Regenerativas
Anemias Arregenerativas
Cuadro que muestra la clasificación de las anemias de acuerdo con parámetros morfológicos y
etiopatogéncos.

Anemia
Según VCM y frotis
• Macrocíticas
• Normocíticas
• Microcíticas

Ante Toda anemia HC, exámen físico, HMG, Reticulocitos, perfil de Fe+ y Ant.
Fliares.

Analizar VCM

<80 81-100 >101

Algoritmo Algoritmo Algoritmo

Microcitica A. Normocitica Macrocitica

Evaluación Diagnóstica INICIAL

Laboratorio de anemias
Hemograma
 Hto, hemoglobina, índices hematimétricos, morfología
 GB, fórmula, plaquetas
Reticulocitos
Perfil de hierro sérico:
 Ferremia, transferrina, % saturación,Ferritina.
 Dosajes de vitamina B12 y Fólico, homocisteína
 VSG, LDH, hepatograma, Proteinograma electroforético
 Coombs directa
 Estudios de anemias constitucionales: (electroforesis de hemoglobina, autohemólisis,
fragilidad
 Osmótica)
ANEMIA
EL LABORATORIO INICIAL, JUNTO CON LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN FISICO
PERMITEN EL DIAGNOSTICO EN MAS DEL 75% DE LOS CASOS.

HIERRO

Componente celular ESCENCIAL ACUMULACION INTRACELULAR

Cofactor enzimático Muy tóxica
Cadena respiratoria Cataliza formación de radicales
Mitocondrial/ Síntesis del DNA oxhidrilos
Transporte de O2( Hb y mioglobina) altamente tóxicos para lípidos, proteínas y
DNA

HIERRO
El hierro para la eritropoyesis proviene
de 2 fuentes:
 absorción intestinal del hierro
de la dieta
 reciclaje del hierro de los GR
senescentes

En ambos casos, participan gran n° de

moléculas transportadoras y reguladoras

Absorción duodenal de hierro

depende de:
o Cantidad de hierro en el organismo
 o Hipoxia
o Interacción con otros componentes de la dieta
o Hepcidina
Interacción con otros componentes de la dieta

Inhibidores de la absorción de hierro

 harinas, vegetales, salvado
 oxalatos: té
 tanino: té, café
 fosfatos: yema, salvado
 fibras
 antiácidos
Favorecedoresde la absorción de hierro
 vitamina C
 tejido animal
Hepcidina - Rol biológico

Es una hormona peptídica producida por el hígado

Principal regulador del metabolismo del hierro
Disminuye la salida del hierro de la célula, actuando como un regulador negativo.
 Inhibe la absorción intestinal
 Inhibe el transporte transplacentario
 Inhibe la liberación del hierro por los macrófagos

Mediador de la comunicación entre las reservas hepáticas de hierro, los enterocitos duodenales y los
macrófagos
 En la ATC aumenta hasta 100 veces su síntesis hepática
Requerimientos diarios de hierro

- Hombre 1 mg
- Mujer 2 mg
- Embarazo 4 mg x 270 días = 1080 mg
- Lactancia 2 mg
- Adolescente 2 mg

Anemia Ferropénica
 ETIOLOGIAS
 DIAGNOSTICO
 TRATAMIENTO
 RESPUESTA AL TRATAMIENTO
  La anemia ferropénica (por déficit de hierro) es la forma más frecuente de anemia

El déficit de hierro es la causa más frecuente de anemia

ANEMIA FERROPENICA: exámenes complementarios

- Hb 
- VCM ↓↓
- Ferremia ↓ (hierro sérico)
Transferrina ↑ Cap. Transporte (avidez del organismo x Fe)
TIBC↑
- % saturación de transferrina ↓↓
- Ferritina ↓↓ (hierro depósito)
-receptor soluble de transferrina ↑
- Hemosiderina (-)
- Sideroblastos (-)
Prueba terapéutica (+)
Una vez confirmado el dx, evaluar la causa:
Anemia ferropénica
La lesión gastrointestinal se asocia a AF en 2/3 de los adultos.
Causas mas comunes: úlcera GD y Ca. Colon . <1% coexisten lesiones simultaneas
Mujer Posmenopáusica y hombres deben estudiarse SIEMPRE.
¿Signos de Metrorragia?
Endoscopía
Feda
FCC
 Colon x Enema
Hombre asintomático comenzar por el estudio del tubo digestivo principalmente en >50 años
Mujer joven no embarazada
Perdidas ginecológicas
Si por interrogatorio no se establece el origen del sangrado la decisión de estudiarla depende del
grado de Anemia y del juicio clínico
Estudio del tubo digestivo FEDA VCC

Enfermedad Celíaca

 5-12% de todas las AF

 Forma más común de su presentación (50% signo inicial)
 Factores de riesgo:
 Hombre
 Pobre respuesta a la ferroterapia VO
 Hipocolesterolemia
 Hipoalbulinemia
 BMI < 18.5
 Fatiga significativa
 Estudio del tubo digestivo normal
ANEMIA FERROPENICA: TRATAMIENTO
Corregir la causa
Mejorar aporte
- Alimentos: hierro hemínico
- Medicamentos:
- Hierro oral
- “ IM
- “ EV
Disminuir / eliminar pérdidas

Establecer dosis sobre la base de contenido en Hierro elemental

 Sulfato ferroso: 20% de hierro elemental

 Gluconato ferroso: 12%
 Fumarato ferroso: 33%
 Polimaltosato: 100mg de hierro elemental por comprimido

Vía oral: (de elección)

 150-200 mg/día de hierro elemental.
 Evitar preparados con cubierta entérica.
 Elegir sales ferrosas (sulfato, fumarato)
 Aumentar progresivamente la dosis
 Intolerancia GI: disminuir la dosis y administrar con las comidas.
 Continuar tratamiento hasta 3-6 meses de corregida la anemia.
HIERRO PARENTERAL: indicaciones
 Intolerancia al hierro por vía oral
 Sangrado
  Gastritis
 Falta de adherencia al tratamiento
 Pacientes que reciben EPO

EV: hierro sacarato

hierro carboximaltosa
hierro isomaltosido
IM: hierro dextran
(2ml = 100mg de Fe elemental)
hierro polimaltosato
(2ml = 100mg de Fe elemental)
Administración de hierro EV:

Hierro sacarato, Hierro carboximaltosa, Hierro isomaltosido

1ml = 20mg de hierro elemental
Dosis de prueba: 1ml en 50 ml de SF a pasar en 15 min EV.
100mg=5ml en 100 ml de SF a pasar en 30 min EV
Efectos adversos: hipotensión reacción anafiláctica, riesgo de extravasación.
Calculo de dosis
Déficit de Fe: Peso x (Hb objetivo – Hb actual) x 0.24 + ferritina.

Evolución respuesta
 Pocos días  mejoría sintomática
 6 – 8 días  pico reticulocitario

 2 – 4 semanas Alta Hb
 3 – 4 meses Alta VCM
Causas de falla de tratamiento
 Sangrado activo
 Incumplimiento de tratamiento
 Intolerancia al Fe VO
 Malabsorción
 Error diagnóstico
Anemia de los trastornos crónicos
Anemia leve (moderada) hiporregenerativa, normocítica, normocrómica que se instala en presencia
de patologías:
 Autoinmunes (AR) 6 %
 Infecciosas (HIV) 35 %
 Neoplásicas 19 %
 Anciano (estado proinflamatorio)

ANEMIA DE TRASTORNOS CRÓNICOS: características clínico-morfológicas

 Oligosintomática
 Etiología multifactorial
 Raramente Hto menor a 30%
  Anemia Normo o microcítica
 Disminución de hierro sérico
 Disminución de saturación de transferrina
 Reticulocitos disminuidos
 Ferritina: normal o aumentada
 Transferrina normal o disminuida
 Hemosiderina en MO positivo

ATC diagnóstico

Puede requerir examen de MO:

 evaluación del hierro de depósito
 descartar infiltración por tumor, fibrosis o infección
 Excluir SMD

ANEMIA DE TRASTORNOS CRÓNICOS: TRATAMIENTO

 Suele no requerir corrección

 Tratamiento de enfermedad subyacente
 Tratamiento específico:
Eritropoyetina
Fe
Transfusión

Diferencias entre ferropenia y ATC

Ferropenia ATC
Ferremia ↓ ↓ o normal
TIBC ↑ ↓ o normal
% Sat de transferrina ↓↓↓ ↓
Ferritina ↓↓ Normal o ↑↑
VCM ↓↓ Normal o ↓
RDW ↑ Normal
Receptor soluble de trans ↑ Normal
Hepcidina ↓ ↑

CONCLUSIONES ATC
  La anemia de la inflamación es una complicación frecuente de diferentes enfermedades
agudas y crónicas
 El agente responsable es la hormona hepática HEPCIDINA que bloquea la movilización
del Fe y se produce por liberación de CITOQUINAS INFLAMATORIAS (IL 1- IL 6 FNT)
 Resulta difícil por medio del laboratorio confirmar el déficit funcional del hierro
 El perfeccionamiento del dosaje de HEPCIDINA en plasma y en orina será de ayuda para
confirmar el mecanismo responsable. (no disponible actualmente)

ANEMIAS HEMOLÍTICAS
HEMOLISIS
Destrucción
acelerada de los
GR.
Disminución de la
vida media
eritrocitaria.
La respuesta
medular a la
hemolisis es el
incremento en la
producción de GR,
cuando estos
mecanismos no
compensan la destrucción se genera anemia.
Hay varias formas de clasificar las anemias hemolíticas 1) Congénitas incluyen las
hemoglobinopatías como la talasemia, las membranopatías como la esferocitosis y
Adquiridas como la anemia hemolítica autoinmune y la hemoglobinuria paroxísistica
nocturna; 2) de acuerdo al sitio de destrucción de los glóbulos rojos se clasifican en
extravasculares e intravasculares; 3) de acuerdo al origen del daño de los glóbulos rojos en
intrínsecas que incluyen aquellas en que el daño es intrínseco como las membranopatías por
ejemplo y el grupo en el cual el daño del glóbulo rojo es extrínseco como la anemia
hemolítica autoinmune
Anemias Hemolíticas Hereditarias
Hemoglobinopatías
Anemia drepanocítica
Talasemias
Enzimopatías
Stress oxidativo
Déficit G6PH (glucosa 6 fosfato dehidrogenasa)
Déficit piruvato quinasa
Membranopatías
Esferocitosis
Eliptocitosis

Anemias Hemolíticas Adquiridas

Autoinmune
Anticuerpos FRIOS
Anticuerpos CALIENTES
No Inmunes
o PTT/SUH (Púrpura Trombótica Trombocitópenica/Síndrome Urémico
Hemolitico)
o HPN
o Infecciones:
 CID (Coagulación Intravascular Diseminada)
o Agentes físicos:
 Hiperesplenismo
 Válvulas cardíacas
o Agentes químicos

HEMOLISIS
Hallazgos de laboratorio
 Destrucción acelerada de los glóbulos rojos
 Acortamiento de la vida media de los glóbulos rojos.
La hemolisis, es decir
la destrucción
acelerada de los
glóbulos rojos, se
caracteriza por
hiperbilirrubinemia a
predominio indirecto,
aumento de LDH,
aumento de la
excreción de
urobilinógeno
(producto del metabolismo de la hemoglobina), presencia de hemoglobina libre en plasma y
consumo de haptoglobina que es la proteína que transporta la hemoglobina en plasma, esots
representan los hallazgos bioquímicos característicos de la hemolisis independientemente
de la causa de la misma. Por otro lado hay aumento del recuento de reticulocitos como
respuesta a la anemia por esta razón las anemias hemolíticas son regenerativas y el grado de
respuesta reticulocitaria dependerá de la severidad de la hemolisis y la capacidad de
compensación medular.

ANEMIA HEMOLITICA: DIAGNOSTICO

 PRUEBA DE COOMBS: ES EL ELEMENTO DIAGNOSTICO QUE PERMITE

DIFERENCIAR LAS ANEMIAS HEMOLITICAS INMUNES DE LAS DE
CAUSA NO INMUNE

LABORATORIO
 Anemia normocitica normocromica
 Reticulocitos ▲
 LDH ▲
 Haptoglobina ▼▼
 Hemoglobina libre en plasma ▲
 Bilirrubina indirecta ▲
 Frotis de sangre periférica: anisocitosis, policromatofilia, esferocitos:
 Aspirado de médula ósea; hiperplasia eritroide.
 El diagnóstico de anemia hemolítica se basa en la sospecha clínica y los hallazgos
de laboratorio.
La PRUEBA DE COOMBS es una prueba de inmunohematología que permite detectar la
presencia de anticuerpos que reaccionan frente a antígenos que expresan los glóbulos rojos.
Hay dos tipos de prueba de Coombs 1) PRUEBA DE COOMBS DIRECTA (PCD): detecta
anticuerpos unidos a los glóbulos rojos, es decir autoanticuerpos. La PCD es la prueba que
permite confirmar el diagnostico de anemia hemolítica autoinmune. 2) PRUEBA DE
COOMBS INDIRECTA (PCI): detecta anticuerpos libres que pueden reaccionar con ciertos
antígenos que expresan los glóbulos rojos, es una prueba in vitro que permite detectar
aloanticuerpos, la PCI es la prueba que se utiliza para realizar los estudios de
compatibilidad sanguínea.

ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE

ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE POR ANTICUERPOS CALIENTES

IgG

ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE POR ANTICUERPOS FRIOS

Enfermedad por crioaglutininas frías IgM
Hemoglobinuria paroxística a frio IgG
 
La anemia hemolítica autoinmune se clasifica de acuerdo al tipo de anticuerpo
responsable de la destrucción de los glóbulos rojos 1) Anticuerpos calientes tipo IgG
2) Anticuerpos fríos IgM
 En la hemólisis autoinmune por anticuerpos calientes la destrucción es
predominantemente intracelular (en las células del sistema retículo endotelial)
 En la hemólisis autoinmune por anticuerpos fríos la destrucción se produce en el
torrente sanguíneo; el sistema retículo-endotelial no participa; el complemento
cumple un rol fundamental.
ANEMIA HEMOLITICA: DIAGNOSTICO
 PRUEBA DE COOMBS DIRECTA(PCD): ES EL ELEMENTO DIAGNOSTICO
DE HEMOLISIS INMUNE
LABORATORIO
 Anemia normocitica normocromica
 Reticulocitos ▲
 LDH ▲
 Haptoglobina ▼▼
 Hemoglobina libre en plasma ▲
 Bilirrubina indirecta ▲
 FSP: anisocitosis, policromatofilia, esferocitos
 PAMO: hiperplasia eritroide.

ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE

Clínica: Las principales manifestaciones clínicas en la anemia hemolítica autoinmune están
vinculadas a la severidad y el tiempo de evolución de la anemia (astenia, adinamia, disnea de
esfuerzo) y a la magnitud de la destrucción de los glóbulos rojos (ictericia, esplenomegalia, etc)

 Ictericia
 Esplenomegalia o
Hepatomegalia
 Palidez cutáneo mucosa
 Astenia
 Adinamia

ANEMIA HEMOLITICA
AUTOINMUNE (AHAI)
Causas
AHAI por Ac fríos está asociada a infecciones por Mycoplasma y virus de Ebstein Baar y
sífilis, sme linfroproliferativos B
Inducida por drogas: hidrocortisona, anfortericina B, diclofenac, cefalosporinas,
metformina, fludarabina, lenalidomina, alfametildopa, rifampicina, penicilina, tetraciclinas,
etc
Secundaria a enfermedades autoinmunes: LES
Secundaria a otras neoplasias
¡¡¡¡¡IMPORTANTE!!!!! BURSCAR, DIAGNOSTICAR Y TRATAR CAUSA
SECUNDARIA

ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE

causas

Tratamiento AHA: Medidas generales

 Suspender fármacos mielotóxicos o nefrotóxicos
 Acido fólico en altas dosis 20 mg/día
 Ante la sospecha diagnóstica administrar corticoides hasta confirmar
diagnóstico.Seguimiento con reticulocitos y hemoglobina.Monitoreo estricto de la
glucemia en pacientes que reciben corticoides.
 El tratamiento de las AHA comprende medidas generales que son las que se
enumeran en la diapositiva y medidas especificas de acuerdo al tipo de
autoanticuerpo responsable

AHA por anticuerpos calientes

 Prednisona 1 mg/kg/día VO
 Metilprednisolona 1g/día por tres días EV
 Los corticoides en altas dosis deben administrarse hasta alcanzar un hto:30% o Hb
mayor a 10g/dl, luego debe disminuirse la dosis a 20-30 mg/día e iniciar el tapering
lentamente monitoreando los niveles de Hb y reticulocitos. Si luego de tres semanas
de tratamiento con corticoides en altas dosis hay evidencia de respuesta considerar
drogas de segunda línea.
 Esplenectomía
 Ac monoclonales: rituximab
 Gammaglobulina EV
 Inmunosupresión: Ciclofosfamida
 o Azatioprina
o Danazol
 El tratamiento de primera línea en pacientes con AHAI por anticuerpos calientes es
la utilización de corticoides en altas dosis, en aquellos pacientes que no responden a
corticoides las estrategias terapéuticas posibles son: esplenectomía, Rituximab
(anticuerpo monoclonal que reacciona contra los linfocitos B), la utilización de
inmunoglobulina EV que puede bloquear la destrucción esplénica de los glóbulos
rojos pero se trata de una alternativa terapéutica de escasa efectividad y finalmente
las drogas inmunosupresoras. Es importante destacar que siempre debe intentar
detectar la causa de la AHAI ya que el tratamiento de la misma permitirá resolver el
cuadro de hemolisis.

AHA por anticuerpos fríos

 Evitar el frío.
 Los corticoides no tienen gran utilidad.
 Plasmaféresis (IgM intravascular)
 Rituximab
 Inmusupresión: clorambucilo
AHA ¿Cuando transfundir?
 La severidad clínica está dada por el grado de anemia y la rapidez de su instalación.
(la mayor tasa de mortalidad se ha descripto asociada a la AHA por fludarabina)
 Pacientes sintomáticos en reposo o con síntomas tras mínimos esfuerzos.
 Pacientes con síntomas cardiovasculares.
 Dificultad para encontrar unidades de GRD compatibles (los anticuerpos están
dirigidos contra los antígenos de los grupos sanguíneos)
 Descartar la presencia de aloanticuerpos (mas frecuente en embarazadas o pacientes
previamente transfundidos)
 Transfundir las unidades de GRD menos incompatibles (compatibilidad ABO y
RhD)
 Transfundir los primeros 20ml de GRD en 20 min monitorear signos de hemolisis,
si no hay complicaciones continuar la transfusión a la velocidad habitual.
 En caso de AHA por anticuerpos fríos transfundir sangre termostatizada.

TALASEMIA
Alteración en la síntesis de las cadenas de globina normal.
• α- talasemia
• 4 copias del gen de a-globina
• Son por Deleción de ADN
• Clínica según el nro de genes delecionados.
• Hemolisis de células circulantes
• Compromiso intrauterino
• β- talasemia
• Mutación puntual
 • Más prevalente
• Depósitos de a-globina
• Sobrecarga de hierro
• Anemia leve o asintomáticos
• Las hemoglobinopatías son un grupo de desordenes que se caracterizan por
anomalías cuantitativas y cualitativas de la síntesis de hemoglobina. Las
Talasemias son hemoglobinopatías cuantitativas, es decir que resultan de una
disminución y disbalance en la síntesis de cadenas de globina estructuralmente
normales. Este disbalance en la producción de alfa y beta globina es el responsable
del daño de los glóbulos rojos. Aquellas mutaciones que producen una disminución
en la síntesis de alfa globina producen alfa talasemia y, aquellas mutaciones que
producen una disminución en la síntesis de beta globina producen beta talasemia.
Estructura de la hemoglobina: la hemoglobina es un
tetrámero que consisten en dos pares de cadenas de
globina. El HEM es un complejo de hierro ferroso y
protoporfirina que está unido covalentemente a cada
monómero de globina y tiene la capacidad de unir de
manera reversible una molécula de oxígeno.

Exceso de globina libre  Precipitación en

precursores eritroides Estrés oxidativo y destrucción celular  Hematopoyesis
ineficaz  Anemia Microcítica Severa  Eritropoyesis Extramedular

β- talasemia
 Deficit de producción de beta globina con precipitación de cadenas alfa en exceso.
 Producción de Hemoglobina A2 (2 cadenas de globina alfa y 2 cadenas de globina
delta)
 SEVERA: Homocigota diagnosticado antes de 6 meses de vida cuando declina la
Hb F. Alto requerimiento transfusional.
 INTERMEDIA: Heterocigotas. Anemia con requerimiento ocasional de
transfusiones. Esplenomegalia, sobrecarga de Hierro independiente de
transfusiones.
 MENOR: Heterocigotas. Asintomático. Anemia microcítica leve.
 La beta talasemia es prevalente en la región del Mediterráneo, en Europa del este,
India, Paquistan y el sur de Africa. Resulta de mas de 200 mutaciones diferentes en
el gen de beta globina. Hay una disminución o ausencia en la síntesis de cadenas de
beta globina con exceso en las cadenas alfa, esto altera la producción del tetrámero
de hemoglobina A. Los agregados de cadenas alfa precipitan y forman cuerpos de
inclusión que llevan a la detrucción prematura de lo precursores eritroides en la
medula ósea (eritropoyesis ineficaz). Las manifestaciones clínicas de la beta
talasemia son heterogéneas y dependen del grado de disminución en la producción
de cadenas de beta globina así como también de la herencia de otros defectos de la
 g¿hemoglobina. La beta talasemia menor es asintomática y se caracteriza por
anemia microcitica leve. La beta talasemia mayor se caracteriza por la ausencia o el
déficit severo en la síntesis de beta globina, los síntomas son evidentes entre los 6 a
12 meses de edad cuando comienzan a disminuir los niveles de hemoglobina fetal.
Se trata de una enfermedad grave que requiere soporte transfusional y se caracteriza
por retardo en el crecimiento, hepatoesplenomegalia, fracturas, compromiso
cardiovascular, etc.
LABORATORIO
 FSP: células en diana y punteado basófilo, eritroblastos
 Electroforesis de HB: Persistencia de Hb F y elevación de Hb A2
 Anemia microcítica hipocrómica (VCM menor a 70fl, HCM disminuida)
 Reticulocitos altos
TRATAMIENTO
 Transfusiones hasta Hb de 9.5 g/dl
 Quelantes de hierro (con ferritina mayor a 1000 ng/dl) con deferasirox o
deferoxamina
 Suplementos de Vitamina C y ácido fólico
 Esplenectomía y colecistectomía.
Los pacientes con beta talasemia menor no requieren de tratamiento especifico, en estos
pacientes se debe reducir el riesgo de suplementación innecesaria de hierro. En general
todos los pacientes con talasemia tienen soobrecarga de hierro por la hemolisis crónica
característica de la enfermedad.
El manejo de los pacientes con talasemia mayor es multidisciplinario, el soporte
transfusional es una de las bases del tratamiento con el objetivo de promover el normal
crecimiento y suprimir la eritropoyesis ineficaz.
Monitorear los niveles de hierro (ferritin) también es muy importante, el objetivo es iniciar
precozmente tratamiento quelante para evitar la sobrecarga de hierro sobre todo a nivel
hepático y cardíaco.

α- talasemia

 Deficit de cadenas de alfa globina.

 Persistencia de hemoglobina fetal (2 alfa globina y 2 gama globina) más afín por el
oxígeno con disminución de hemoglobina A (2 alfa globina y 2 beta globina) y A2
 En su mayoría portadores asintomáticos o casos leves.
 Casos severos con compromiso intrauterino: Hipoxia fetal por falta de producción
de Hb F, expansión de MO, hepatoesplenomegalia y agrandamiento de placenta
 Mortalidad fetal
 La alfa talasemia es prevalente en Africa, en la región del Mediterráneo y, en menor
medida en Europa del Este.
 El disbalance en la síntesis de las cadenas de alfa globina produce anemia y
microcitosis. En contraste con la beta talasemia, la alfa talasemia puede
 manifestarse en la vida fetal y post natal. Sus manifestaciones clínicas dependen del
número de genes de alfa globina funcionantes. Los heterocigotas son portadores
silentes, aquellos que presentan rasgo talasemico (los que tiene dos genes de
delecionados) presentan microcitosis como única manifestación. Los homocigotas
presenta formas severas de manifestación variable generalmente con dependencia
transfusional.
LABORATORIO
 FSP: células en diana y punteado basófilo, GR nucleados, anormalidad en
morfología de GR
 Electroforesis de HB: 80% de Hb Bart, 5% Hb H
 Anemia hipocrómica
 Reticulocitos altos
TRATAMIENTO
 Transfusiones intrautero y crónicas posnatal
 Transplante de MO
 Consejo genético
 Evitar tratamiento con HIERRO salvo demostración fehaciente de déficit o
embarazo
 Ácido fólico: embarazo, infecciones y intraquirúrgico
 El tratamiento de la alfa talasemia es variable. Los pacientes con portadores silentes
o con rasgo talasémico no requieren tratamiento especifico. En tanto los pacientes
homocigotas pueden requerir transfusiones frecuentes mientras que en otros casos
hay manifestaciones desde la etapa fetal y estos pacientes podrían beneficiarse de
las transfusiones intrautero. El trasplante alogénico de medula ósea es una
alternativa terapéutica en pacientes con manifestaciones severas.

ANEMIA HEMOLITICA
Conclusiones
 Anemia normocítica regenerativa.
 Ante el hallazgo de parámetros de hemolisis la prueba de Coombs directa (PCD)
positiva permite identificar el mecanismo inmune como causa de la hemolisis.
 En la mayoría de los casos las causas intrínsecas de hemolisis son hereditarias
mientras que las extrínsecas son adquiridas.
 Los síntomas presentes en pacientes con anemia hemolítica autoinmune son
indistinguibles de otras causas de hemolisis.
 Las talasemias son las hemoglobinopatías mas frecuentes.