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Resumen: Trabajo de parto, elementos de tocología,

distocias.
Resumen ENARM (Universidad Juárez del Estado de Durango)

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Lilia Muriel Veloz Sanabria

Ginecología y
obstetricia

Día 17

o Canal del parto

La pelvis se divide en pelvis mayor (o falsa) y pelvis menor. La pelvis obstétrica
es la pelvis menor. El diámetro conjugado obstétrico mide 10.5 cm.

Los planos de Hodge son imaginarios y sirven para localizar la cabeza fetal
con respecto a la pelvis:

1. Primer plano: borde superior del pubis hasta el promontorio (es el plano
superior del estrecho superior).
2. Segundo plano: paralelo al primero, pero pasa debajo del borde del pubis.
3. Tercer plano: espinas
ciáticas.
4. Cuarto plano: extremo del cóccix.

o Estática fetal
La posición y la colocación del feto intraútero se describe con los
siguientes parámetros:

a) Situación: relación entre el eje mayor del feto y la vertical

uterina. Puede ser longitudinal, transversa u oblicua.
b) Presentación: es la parte fetal que está en relación con la
pelvis materna. Puede ser cefálica o podálica.
c) Posición: orientación de la presentación respecto a la
pelvis: anterior, posterior, derecha o izquierda.
d) Actitud: es la relación que tienen entre sí las diferentes partes fetales.

o Condiciones generales del parto

Las condiciones del cérvix se miden con el índice de Bishop. Se
considera que el parto comienza cuando se alcanzan 2 cm de
dilatación, borramiento de 50% y dinámica activa: al menos 2
contracciones cada 10 minutos de mediana intensidad. El período
de dilatación termina con la dilatación completa. El período
expulsivo comienza con la dilatación completa y termina con la
expulsión fetal.

– Rotura de membranas: prematura si es antes del trabajo del

parto. Si inicia en el trabajo de parto o hasta la dilatación completa
se llama precoz. Cuando ocurre en la dilatación completa se llama
tempestiva.
– Inducción: procedimiento dirigido a desencadenar
contracciones uterinas por medios mecánicos, médicos o ambos, en un intento de que el parto tenga lugar
por vía vaginal. La maduración cervical consiste en mejorar las características del cérvix para que el parto
se desarrolle por vía vaginal.
– Cesárea: se emplea cuando las condiciones impiden una inducción o un parto con suficiente seguridad.

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Lilia Muriel Veloz Sanabria

Ginecología y
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Día 17

o Trabajo de parto normal

El trabajo de parto es un proceso que permite el nacimiento del feto a través del canal de parto; se define como la
dilatación y borramiento cervicales progresivos que resultan de contracciones uterinas regulares que se presentan
entre 4-10 minutos y tienen una duración de 30-60 segundos. La GPC define el parto normal como aquel de
comienzo espontáneo y riesgo bajo desde su inicio hasta el nacimiento del producto en presentación cefálica y
con una edad gestacional de 37-41 SDG.

El parto consiste en todos los fenómenos activos y pasivos que permiten la expulsión del feto por vía vaginal a una
edad gestacional >22 semanas, incluyendo la placenta y sus anexos.

o Planos de la pelvis materna

– Plano de entrada: la cabeza fetal entra a la pelvis a través de
este plano en posición transversa.
– Plano de diámetro mayor: la cabeza fetal rota a la posición
anterior en este plano.
– Plano del diámetro menor: es la región con mayor
importancia clínica, la mayoría de las detenciones del descenso
ocurren en este plano.
– Plano de salida pélvica: este plano es el sitio del arresto
pélvico bajo.

El encajamiento ocurre cuando el diámetro más amplio de la

presentación fetal ha pasado a través de la entrada pélvica. La
resolución por vía vaginal del embarazo de término es la indicada
para los casos en que las condiciones maternas o fetales no lo contraindican. Las pacientes con cesárea previa
transversa y PIC >18 meses son candidatas a prueba de trabajo de parto.

La progresión del trabajo de parto debe ser evaluada con el uso del partograma.

o Estadios del trabajo de parto

• Primer estadio
Comprende desde el inicio del trabajo de parto hasta la dilatación completa.

– Fase latente: borramiento y dilatación temprana (hasta 4 cm). Su prolongación no es indicación para
episiotomía.
– Fase activa: dilatación rápida; comienza cuando la dilatación cervical es de 4 cm y se divide en los periodos
de aceleración, pendiente máxima y desaceleración. En esta fase está indicado el ingreso hospitalario (2-
4 contracciones en 10 minutos, dolor hipogástrico, borramiento de 50-80% y dilatación 50-80%) se puede
utilizar amniotomía y oxitocina.

Las mediciones a realizar en este estadio son: historia clínica, temperatura, presión y FC materna cada 4 horas,
intensidad duración y frecuencia de las contracciones uterinas al inicio y cada 30 minutos, apariencia de las
pérdidas vaginales, evaluación del dolor de la gestante y su deseo de recibir opciones para aliviarlo, medición de
FCF horaria, tacto vaginal.

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Lilia Muriel Veloz Sanabria

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Día 17

• Segundo estadio
Se desarrolla desde la dilatación completa hasta el nacimiento del producto. Requiere de la realización secuencia
de: flexión, descenso, rotación interna, extensión, rotación externa, encajamiento del hombro anterior, nacimiento del
hombro posterior y nacimiento.

Se recomienda el uso de la maniobra de protección perineal y control de la salida de la cabeza fetal (maniobra de
Ritgen). La episiotomía debe emplearse de manera selectiva. El neonato debe colocarse a la misma altura o debajo
de la vulva por 1-3 minutos, pinzando el cordón umbilical hasta que deje de latir. El pinzamiento de tardío no se
recomienda en madre Rh negativo, circular de cordón y sufrimiento fetal agudo.

• Tercer estadio
Comprende desde el nacimiento del producto hasta el alumbramiento; el inicio del alumbramiento se reconoce por
la visualización de un chorro de sangre fresca, el alargamiento del cordón umbilical, elevación del fondo uterino e
involución uterina. Si la placenta se obtiene por su cara fetal es alumbramiento tipo Schultze (80%) y si se obtiene
por la cara materna es tipo Duncan (20%).

 Manejo activo

10 IU IM/IV de oxitocina inmediatamente después del nacimiento.

Revisión solo en caso de: sospecha de retención, alumbramiento manual previo, sospecha de lesiones corporales
o de cesárea anterior, hemorragia posparto, RPM > 6 horas, parto fortuito, óbito o parto pretérmino.

PARÁMETRO NULÍPARAS MULTÍPARAS

Trabajo de parto 10.1 horas 6.2 horas
Primer estadio: fase latente. 6.5 horas en promedio. 4.8 horas en promedio.
Dilatación cervical en fase activa: 1 cm por hora. 1.2 cm por hora.
Segundo estadio: 33 minutos 8.5 minutos
Tercer estadio 5 en promedio 0-30 aceptable. 5 en promedio 0-30 aceptable.
• Episiotomía
La GPC recomienda el uso restringido de la episiotomía en los casos en que se considera indispensable para
obtener una mejor evolución materna o fetal.

Los desgarros perineales se clasifican de la siguiente manera:

1. Grado 1: daño a la piel.

2. Grado 2: daño a los músculos perineales.
3. Grado 3:
a) 3a: daño a los músculos perineales que involucra al esfínter anal externo <50%.
b) 3b: daño a músculos perineales que involucra al esfínter anal externo >50%.
c) 3c: daño a los músculos perineales que involucra al esfínter anal interno.
4. Grado 4: daño al perineo involucrando al esfínter anal completo y el epitelio anal/rectal.

En pacientes con desgarros o extensiones de episiotomía de 3er o 4to grado deben recomendarse los laxantes
suaves y manejo del dolor con AINES.

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Lilia Muriel Veloz Sanabria

Ginecología y
obstetricia

Día 17

o Cesárea
La cesárea es el procedimiento quirúrgico que tiene por objeto extraer al feto vivo o muerto, a través de laparotomía
e incisión en la pared uterina, después de que el embarazo ha llegado a la viabilidad fetal. El sometimiento de las
pacientes a este procedimiento deberá realizarse de forma muy selectiva.

• Indicaciones absolutas de cesárea

Cesárea iterativa, presentación pélvica/cara, sufrimiento fetal, RCIU, DPPNI, placenta previa o de inserción baja,
incisión uterina corporal previa, prolapso de cordón, hidrocefalia, gemelos unidos, infecciones maternas de
transmisión vertical (VIH), embarazo pretérmino con feto <1500 gr y condilomas vulvares grandes.

• Parto instrumentado
Se entiende por parto instrumental al empleo de fórceps, ventosas o espátulas que aplicados generalmente sobre
la cabeza fetal y, utilizando la fuerza de tracción, suplementan el trabajo de parto, asistiendo a la madre en el
período expulsivo. Está indicado en situación de amenaza maternofetal que se alivie por el parto y cuando se
puedan realizar de forma segura.

• Como requisitos
Presentación cefálica, dilatación completa, membranas rotas, cabeza encajada y posición de la cabeza exacta y
conocida.

– Espátulas: son semejantes a dos cucharas no articuladas que facilitan la deflexión de la cabeza fetal, por
lo que se emplean en la parte final del expulsivo en 4to plano de Hodge. Su principal indicación es abreviar
el expulsivo largo.
– Fórceps: método de extracción fetal que se emplea durante el período expulsivo, conceptualmente
semejante a unas tenazas. El punto guía debe encontrarse en el 3er plano de Hodge. Es un instrumento
rápido, que resuelve malrotaciones fetales, lo que lo convierte en el método ideal en caso de sufrimiento
fetal. Pueden ser tractores (Simpson), rotadores (Kjelland) o mixtos (Salinas).
– Ventosa: se aplica en la cabeza fetal una cazoleta conectada a un sistema de vacío que ejerce presión
negativa.

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Lilia Muriel Veloz Sanabria

Ginecología y
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Día 17

o Definición y generalidades
Las distocias o trabajo de parto disfuncional hacen referencia a un trabajo de parto que no progresa de manera
normal. Las distocias complican el 8-11% del trabajo de parto cefálico en el primer y segundo estadio.

o Factores de riesgo
Edad materna avanzada, diabetes o hipertensión, talla baja materna, estenosis o tumores pélvicos, antecedente de
infertilidad o nuliparidad, amniorrexis prematura, oligohidramnios, corioamnionitis, malposición fetal, muerte perinatal
previa, productos macrosómicos y uso de anestesia regional.

Se pueden clasificar en:

– Anormalidades en el motor del parto: fuerzas expulsivas inefectivas.

– Anormalidades relacionadas con el feto: anormalidades de posición, presentación o defectos anatómicos.
– Anormalidades del canal de parto: contracturas de la pelvis materna.

El abordaje diagnóstico debe iniciar con la identificación de los factores de riesgo durante el control prenatal,
además de historia clínica y exploración física completas.

o Disfunción uterina
La función uterina es controlada por la sincronización de mecanismos musculares, neuronales y hormonales. Otras
causas a parte de los trastornos en esos mecanismos son: anormalidades Müllerianas, tumores pélvicos,
anormalidades cervicales y sobredistensión uterina.

– En caso de prolongación de la fase latente puede administrarse nalbufina, morfina, hidroxicina,

dinoprostona o dosis bajas de oxitocina.
– El manejo activo del trabajo de parto consiste en monitorización maternofetal y uso de oxitocina y
amniotomía, indicándose cesárea si el parto no ocurre 12 horas después de la admisión o se corrobora
compromiso fetal.

o Malpresentación fetal
a) Presentación transversa: tiene incidencia de 0.3% y suele producirse en pacientes con relajación excesiva
de la pared abdominal, fetos pretérmino, placenta previa, anormalidades uterinas, polihidramnios, estenosis
pélvica y embarazos múltiples. La sospecha clínica se realiza con predominio de diámetro transverso del
útero y altura fúndica mayor a la esperada. El diagnóstico se confirma por ultrasonido. La situación
transversa en un feto viable es indicación absoluta de cesárea.
b) Presentación pélvica/podálica: se encuentra en 3-4% de los nacimientos y su aparición es favorecida por
prematuridad, anormalidades congénitas como hidrocefalia o anencefalia, anormalidades uterinas,
tumores pélvicos, placenta previa y embarazos múltiples. El diagnóstico puede obtenerse con las
maniobras de Leopold, tacto vaginal y el ultrasonido. La operación cesárea está indicada en casi todos los
casos de presentación pélvica con feto vivo, sin anomalías importantes y con posibilidades altas de
sobrevivir. La versión externa puede realizarse en casos seleccionados. La extracción pélvica debe
realizarse cuando la paciente se presenta con parto muy avanzado y sin indicaciones para cesárea de
urgencia. Las variedades son:
1. Nalgas puras: muslos flexionados sobre el tronco, piernas extendidas por delante y a la pelvis se
presentan solo las nalgas.
2. Nalgas completas: el feto se encuentra en una actitud semejante a la de vértice, pero ha invertido la
polaridad, presentando a la pelvis, nalgas y ambos pies.

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Día 17
3. Nalgas incompletas: nalgas y un pie.
c) Presentación de cara: tiene incidencia de 0.06-0.3 % y aparece con mayor frecuencia cuando la pelvis es
de tamaño reducido o el feto es muy grande. El diagnóstico puede realizarse con el tacto vaginal y
confirmarse mediante ultrasonido. El parto vaginal solo es posible en presencia de feto pequeño, pelvis
amplia y actividad uterina eficiente. Sin embargo, todas las maniobras resultan traumáticas para el binomio
por lo que la cesárea suele ser la elección.
d) Presentación de frente: tiene incidencia de 0.06% y aparece igual que la de cara. Se identifica con tacto
vaginal y generalmente es inestable, pudiendo cambiar a de cara o de vértice. En caso de sospecha de
DCP o fracaso de la progresión del trabajo de parto está indicada la operación cesárea.

o Malposición fetal
En este grupo de distocias se encuentran las posiciones occipitoposterior, occipitotransversa y el asinclitismo;
pueden ser normales al inicio, pero su persistencia puede alterar la progresión del trabajo de parto. Se presentan
en 5-10% de los partos y generalmente se deben a reducción de la pelvis media, relajación del piso pélvico o a
ineficiencia de la actividad uterina. El diagnóstico se establece mediante examen vaginal, con identificación de la
orientación de suturas craneales y pabellón auricular.

– Puede atenderse mediante rotación manual a la posición occipitoanterior, rotación y extracción con fórceps
o en caso de fracaso con operación cesárea.

La presentación compuesta ocurre cuando una extremidad se prolapsa con la presentación, entrando
simultáneamente al canal pélvico. Usualmente es una de las superiores y ocurre en 1/700 partos. El diagnóstico se
realiza con el examen vaginal, aunque puede ser hallazgo sonográfico. No interfiere con el desarrollo del trabajo de
parto.

o Alteraciones anatómicas fetales

a) La macrosomía fetal (peso > 4,500 gr según ACOG y > 4000 gr según GPC): tiene una incidencia de 5.1%
y los factores predisponentes incluyen: padres de talla alta, multiparidad, diabetes u obesidad, embarazo
prolongado, nacimiento previo macrosómico y ganancia ponderal importante en gestación. El diagnóstico
puede realizarse de manera prenatal al identificar fondo mayor a edad gestacional y se confirma mediante
estudio USG. Se recomienda realización de cesárea antes del inicio del trabajo de parto.
Las complicaciones maternas asociadas a macrosomía son: distocia de hombros, prolongación del TDP,
traumatismo genital, hemorragia posparto e infección puerperal.
b) Distocia de hombros: puede ser complicación de nacimiento vaginal de macrosómico. Se define como el
nacimiento de los hombros que requiere intervención y tracción de la cabeza fetal o como un intervalo > 60
segundos entre el nacimiento de la cabeza y el de los hombros.
La distocia de hombros bilateral debe de intervenirse con la maniobra de Zavanelli y operación cesárea
urgente.
La distocia unilateral de hombros puede atenderse realizando secuencialmente: maniobra de McRoberts
con presión suprapúbica (para intentar liberar hombro anterior), maniobra de Woods (rotar el hombro hasta
hacerlo coincidir con el diámetro pélvico), intento de extracción del brazo posterior y, finalmente, la fractura
de una o ambas clavículas. El último recurso es la restitución con la maniobra de Zavanelli con realización
de cesárea. La distocia de hombros se asocia con parálisis de Erb y Klumpke, fractura clavicular o humeral,
hipoxia, daño cerebral y muerte.

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Lilia Muriel Veloz Sanabria

Ginecología y
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Día 17

o Anormalidades en el canal de parto

a) Desproporción cefalopélvica (DCP): se presenta si el tamaño de la pelvis materna no es suficiente ni la
forma es la adecuada para permitir el paso de la cabeza fetal. La DCP relativa puede presentarse con
pelvis normal si la cabeza fetal es muy grande.
La DCP en la entrada pélvica provoca un fracaso en el descenso y encajamiento de la cabeza.
La DCP a nivel de la pelvis media es más frecuente debida a su menor capacidad y porque las
anormalidades en la flexión y posición de la cabeza fetal ocurren más frecuentemente a este nivel.

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