CLASE DE TRABAJO DE PARTO Y DISTOCIAS

TRABAJO DE PARTO

Angie Jiménez 00:00:00-00:15:00:00

TRABAJO DE PARTO

DEFINICIÓN

Conjunto de fenómenos activos y pasivos desencadenados al final de la gestación, que

tiene por objeto la expulsión del producto mismo de la gestación, placenta y sus anexos a
través de la vía natural (o canal del parto en la mujer)

CLASIFICACIÓN

Se puede dar según la edad gestacional

​Parto inmaduro (22-28 semanas​): que es el que tiene menos de 23 semanas, tengamos en

cuenta que trabajo de parto se va a hablar por encima de la semana 22 en algunos textos
ustedes lo pueden encontrar como 20 semanas y en otros como 22 semanas o más de 500
gramos.

Parto Pretérmino o prematuro (28- 36.6​) : va entre las 28 a las 36 semanas y esas 36
semanas me incluyen los 6 días antes de cumplir las 37

Parto a Termino:​ Va desde la 37 hasta la 41.6 semanas incluido los 6 días

Parto Postérmino > o = semana 42​: por encima de las 42 semanas o parto prolongado.

​Otra forma de clasificarlo es

​Según como inicie:

Espontaneo : aquella paciente que esta en embarazo que inicia de forma espontánea sin
ningún uso de medicamento ni manipulación e inicia contracciones uterinas, cambios
cervicales y termina en un parto de forma natural

Induccido: es cuando se utiliza una técnica médica o mecánica por alguna indicación
medica como el caso de las preclamsias severas o restricción que toca iniciar ese proceso
sin que la paciente tenga alguna actividad uterina

Hay que tener en cuenta la forma como esta relacionada ese feto con la madre, recordar
que para que se dé un trabajo de parto tiene que haber un adecuado canal vaginal, pelvis
apta, contracciones uterinas de calidad y adecuada para la evolución de trabajo de parto,
prensa abdominal adecuada, capacidad de hacer un adecuado pujo, músculos capaces de
hacer un adecuada prensa abdominal porque va a ver casos en los cuales la paciente tenga
alguna patología o problema en los músculos abdominales que no le van a permitir
favorecer un adecuado pujo y pueden limitar esa evolución de trabajo de parto.

Como esta la relación del feto con la madre como es su actitud, la situación, en que
presentación viene porque eso nos va a determinar si le vamos a dar parto vaginal a esa
paciente o si definitivamente nos toca parto por vía alta.

(Recuerden que hablábamos la semana pasada que eso se hace clínicamente ​por la
maniobra de Leopold​ ).

La actitud ​es la relación que van a tener todas las partes fetales (la mano, los pies y la
cabeza con respecto a su propio eje).La actitud normal es flexionado ese feto con todas sus
partes contra sí mismo o hiperflexión marcada que es aquella donde vamos a tener el
mentón ubicado contra el esternón, los brazos sobre el tórax, los muslos sobre el abdomen
y las piernas sobre los muslos.

La situación ​es la relación que tiene ese eje del feto con el eje longitudinal, la transversa
que esta perpendicular a 90° y la oblicua que es un punto intermedio entre esta dos que es
generalmente a 45 ° .
 ​ a presentación ​parte del feto que está en contacto o está muy cercano en el estrecho
L
superior y es capaz de desencadenar un trabajo de parto, en esta va a estar :

1.​ ​La cefálica

2.​ ​La podálica o de nalgas

3.​ ​Compuesta: que es una cefálica o una nalga que además está acompañado de un

brazo o de una pierna.

4.​ ​ De hombro : cuando ese hombro se introduce en esa pelvis (es la última imagen de la

gráfica) que va a generar una distocia como tal.

La posición es ​la relación del dorso fetal con el lado ya sea derecho e izquierdo, anterior o
posterior de la madre. En la variedad de posición si yo tengo ese feto como lo vemos aquí
con la espalda hacia el lado izquierdo de la mamá, la variedad de posición en este caso
que está bien flexionado lo va dar el punto de reparo que sería ​la fontanela posterior
entonces hacia dónde está ese occipucio me va a dar la variedad de posición.
 Aquí tenemos este eje que es como un plano cartesiano y me va a definir hacia donde está
la variedad, si es el caso de la magen anterior la fontanela estaría hacia el lado izquierdo, si
está ubicado cercano al pubis como en este caso va a hacer occipito izquierda anterior.

Si está en contacto directo con el pubis va hacer occipito anterior.

Si está en la parte posterior va hacer occipito izquierda posterior u occipito posterior u occipito sacro
si está en contacto con el sacro

Para las demás variantes de presentación en caso de que el feto este deflejado o esta extendido por
ejemplo en una cara el punto de reparo va a hacer ​el mentón ​entonces hacia donde este ubicado el
mentón me va a dar la variedad de posición, si estuviese acá arriba en este lado derecho entonces
seria una mentón anterior derecha o un mentón transversa derecha, como vemos en esta imagen

En esta imagen esta mostrando la fontanela, que es ese cuadrito pequeñito y hacia donde
este ubicado me va a nombrar como se dice esa variedad.
En este caso seria una occipito transversal izquierda o una occipito posterior izquierda

En este caso seria una occipito posterior derecha

​Las maniobras de Leopold

la primera, segunda y tercera maniobra recuerden que la van a hacer siempre de frente de
la paciente, cara a cara con la paciente

La primera​ me palpa en el fondo para que miremos que hay en ese fondo

La segunda​ los lados para ver hacia donde esta el dorso para definir la situación.

La tercera​ me va a confirmar esa presentación para ver que está cercano a la pelvis que
estructura

La cuarta​ me habla sobre el encajamiento y nos habla de la flexión para ver si ese bebe
tiene la actitud normal o no como esta acá en la imagen
 Tacto vaginal

Varios parámetros para evaluar :

La variedad de posición dependiendo en ese tacto hacia donde encuentro los reparos
según la presentación

Para poder definir debemos buscar la sutura sagital (cuando es un feto encefálico) y de
esa satura sagital nos desplazamos hacia los lados mirando hacia donde vamos a
encontrar la fontanela, nos desplazamos tocamos la sutura nos vamos al lado y lado y
nos movemos hacía que lado encontramos la fontanela y que característica tiene la
fontanela porque recuerden que el occipucio es una fontanela que es triangular un poco
más pequeña y ​el bregma es una fontanela anterior y es mucho más amplia y de forma
romboidea, si yo estoy palpando la sutura me voy al lado y me encuentro un rombo
amplio quiere decir que ese feto no esta flejado y no está en actitud normal si no que
tiene la cabeza extendida y por eso alcanzo a palpar la fontanela anterior.

​Valoración del cérvix vamos a ver qué características tiene y vamos ahí a evaluar
nuevamente ​el bishop que es para definir qué características tiene ese cuello, que
capacidad tiene, la tasa de éxito que puedo llegar a tener en el caso de que inicie un
trabajo de parto.
DAYANA MIN 00:15:00-00:30:00

PARÁMETROS A EVALUAR:

Posición del cuello​: lo ideal es que cuando está cercana al parto el cuello se
desplace anterior

Consistencia: a medida que transcurre el parto, el cuello se vuelve blando, hay

alineación de las fibras de colágeno y empieza a haber hidratación del cuello y se va
a tornar más blando

Estación:​ relación del punto de reparo fetal, con respecto a las espinas ciáticas.

PRIMERA ETAPA​: Borramiento y dilatación, son todos los cambios a nivel del
cuello antes de tener la capacidad o la apertura suficiente para que el feto pase a
través del canal del parto. Está a su vez se divide en ​Fase latente (<6 cm de
dilatación) y ​Fase activa​ (>6 cm de dilatación).
Fase latente​ (<6 cm de dilatación)

- Nulípara hasta 20 horas.

- Multípara hasta 14 horas.

Generalmente se presenta al final de la semana 37 (Cuando hay maduración

pulmonar adecuada y se produce cortisol adecuado que desencadena el trabajo de
parto), se puede presentar antes pero por estar asociado a alguna patología.

- Reblandecimiento cervical: Alineación de las fibras de colágeno y empieza a haber

hidratación del cuello, se activan las aquaporinas, que hacen que ingrese agua al
cuello, lo que permite un adecuado borramiento y dilatación

- Aumenta el número de receptores para oxitocina y también aumenta la sensibilidad

a esta, entonces a medida que empieza a progresar el trabajo de parto, cada vez las
contracciones se van a incrementar, serán más fuertes, duras, seguidas e intensas,
lo que lleva a que haya más dilatación y borramiento.

- En la paciente multípara es normal que se presenten simultáneamente la fase de

borramiento y dilatación, mientras que en la paciente nulípara se presenta
inicialmente la fase de borramiento y luego la fase de dilatación.

Fase activa: ​(>6 cm de dilatación)

- Inicia con los 6cm de dilatación

- Representa el trabajo de parto activo

- Tasa de dilatación más rápida, representa 1.5cm/hora en multíparas y 1.3cm/hora
en nulípara.

Dilatación:

- Nulípara: 1,3 cm/h

- Multípara: 1,5 cm/h

Descenso de la cabeza

- Nulípara: 1 cm/h

- Multípara: 2cm/h

SEGUNDA ETAPA:

Se da al finalizar la fase activa de la primera etapa,corresponde al paso del feto por

el canal del parto. El cuello está en dilatación completa, se da la expulsión del feto y
los mecanismos de trabajo de parto o los movimientos cardinales, son los
siguientes:

1. Encajamiento

2. Descenso

3. Flexión

4. Rotación interna

5. Extensión

6. Rotación externa

7. Expulsión.
1. ​Encajamiento: ​Es cuando la cabeza del feto logra entrar a la pelvis y me ubica
el diámetro biparietal a nivel del estrecho superior y la fontanela a nivel de las
espinas ciáticas.

-​ N
​ ulíparas tiende a tener un encajamiento al final del embarazo 34-36 semanas.

- ​Multíparas el feto permanece flotante sin encajarse hasta que inicia el trabajo de
parto.

Él bebe está en posición ​sinclitica​, él bebe esta de lado para que la sutura sagital
este equidistante entre el promontorio y el pubis.

2. Asinclismo:​ Es cuando la sutura sagital se desplaza anterior o posterior

Fiorella 30:00 - 45:00

En las pacientes nulíparas lo común es que el encajamiento del feto se de en la

semana 34 a 36, aunque puede darse en el trabajo de parto, mientras que en las
multíparas dicho encajamiento se da durante el trabajo de parto. Si durante el
trabajo de parto se evidencia que no hay un adecuado encajamiento y el feto lleva
un tiempo sin descender se debe pensar en una cesaría.

Hay una maniobra, conocida como la quinta maniobra de Leopold, en donde se

toma la cabeza del feto y se intenta introducirla en la pelvis para ver si encaja o no.
Es una maniobra que le dice al médico si se puede dar una distocia, si hay un feto
macrosómico o con una macrocefalia que no permite que entre a la pelvis, por lo
tanto, define si hay desproporción céfalo-pélvica. Pero, no existe NINGUNA
maniobra donde el médico haga el encajamiento, este debe ser espontáneo.

Descenso

Después de que el feto esté encajado, él debe empezar a descender y pasar a

través de la pelvis, generalmente dicho descenso se da en los últimos centímetros
de dilatación, cuando la paciente está en fase activa más o menos a los 7 -8 cm en
ese punto el feto ya pasó las espinas.

El descenso depende de que haya una buena actividad uterina, buenas

contracciones y una adecuada presión abdominal, es decir, que la paciente tenga
una adecuada pared abdominal para tener un adecuado pujo y así ayudar a empujar
a ese feto a través del canal del parto.
Flexión

Normalmente el feto entra a la pelvis e inicia ese proceso de descenso con la

cabeza indiferente presentando el diámetro fronto – occipital que normalmente mide
11.5 cm (figura 1).

Al ver las características de la pelvis, los diámetros más pequeños que tiene son de
10 cm, por lo tanto, el diámetro que el feto presente debe ser menor a 10 cm .
Entonces, cuando el feto se encuentra con cierta resistencia en la pelvis el fleja la
cabeza, posicionando el mentón contra el esternón (figura 2) presentando el
diámetro suboccipito-bregmatico que mide 9.5 cm, por ende el feto podrá pasar por
esas espinas que miden 10 cm. Es importante la flexión porque si el feto no se
encuentra bien flejado y en una adecuada actitud el parto no puede darse.

Rotación Interna

Después de que el feto hace la flexión y ubica el mentón contra el tórax, hace una
rotación interna al llegar a las espinas con el fin de poner el occipucio a nivel del
pubis para que el diámetro biparietal, que es de 9 cm, pase a través de esas
espinas que son de 10 cm. Si no se hace esa rotación no será posible terminar el
trabajo de parto ya que el feto no podrá pasar por ese estrecho medio.
Extensión

Al hacer esa rotación y pasar a través de las espinas se va a chocar con el periné;
entonces, la fuerza que me ejerce el fondo del útero con la contracción y el pujo
materno, encontrado con la fuerza de resistencia que ejerce el periné, hace que el
feto haga un movimiento de extensión.

Primero asoma el occipucio, luego el bregma, luego sale la frente, la nariz y por
último el mentón, es en ese momento donde se interviene en el trabajo de parto
para hacer una protección perineal utilizando la maniobra de Ritgen, en donde se
toma el periné para evitar que se sobre distienda y se desgarre, la otra mano la voy
colocar sobre el occipucio fetal para evitar que ,cuando salga y se libere el mentón a
nivel perineal, la cabeza se vaya de forma brusca hacia atrás me choque contra el
pubis y me genere un estallido de los tejidos blandos.
Rotación externa

Después de que sale la cabeza se hace una rotación externa. Entonces el feto
coloca occipucio contra el pubis hace la extensión y sale la cabeza, pero él debe
rotar nuevamente para alinear ese occipucio con la espalda, para esto se hace la
rotación externa, para que el feto se reposiciona en la forma en la que estaba antes
de nacer, por ejemplo, si en las maniobras de Leopold se definió que ese dorso
estaba hacia el lado izquierdo, y el feto viene mirando hacia el piso, se debe
reposicionar ese occipucio hacia el lado izquierdo, para alinear el occipucio con la
espalda y poder hacer la expulsión de hombros.

Expulsión

Se toma al bebe siempre por las partes duras, entonces, se ubica la mano alrededor
del cuello con un dedo sobre el mentón y el otro en el occipucio, se tracciona hacia
abajo, como se observa en la figura para liberar el hombro anterior, después de
liberado, elevo la cabeza nuevamente para extraer ese hombro posterior, en ese
momento la otra mano, debe estar haciendo la protección perineal, porque ese
hombro sin protección va a producir un desgarro.
Tercera Etapa

Después de que sale el feto y se hace el pinzamiento empieza la tercera etapa.

Alumbramiento: donde se da la expulsión de la placenta, el cordón y de todos los

tejidos que estén anexos a ese embarazo. Tiene dos fases

1. Desprendimiento: hay contracción y se empieza a formar el hematoma retro

placentario que hace que esa placenta se comience a desprender

2. Expulsión: cuando esa placenta está totalmente desprendida y sale a través del
canal vaginal.

Hay dos tipos de alumbramiento; el alumbramiento pasivo y el alumbramiento

activo.

El alumbramiento pasivo, que se hacía hace muchos años, consistía en que él bebe
salía, se pinzaba el cordón y se esperaba a que la placenta se desprende y diera los
signos de alumbramiento (TAREA) que son: NO LOS DIJO EN CLASE

· Signo de Ahfeld: Consiste en el descenso de la pinza para clampar el cordón

umbilical, separándose de la horquilla materna.

· Signo de Küstner: Cuando se ha desprendido la placenta al realizar presión

suprapúbica no asciende el cordón.
· Signo de Schröder: Este consiste en el ascenso del fondo uterino por encima del
​

nivel del ombligo y se lateraliza hacia la derecha. Al ser expulsada la placenta el

útero se palpa contraído por debajo del nivel del ombligo.

· S
​ igno de Strassman: Cuando la placenta no está desprendida al presionar el fondo

uterino esta presión se transmite al cordón umbilical. El Signo de Strassman

invertido es cuando la tracción del cordón umbilical se transmite al fondo uterino
si la placenta no está desprendida.

· Palpación de la placenta mediante tacto vaginal.

Los signos nos indican que el desprendimiento placentario se ha producido y que el

médico debía terminar de realizar ese proceso de extracción.

Actualmente se está utilizando el alumbramiento activo, en donde el médico hace

una intervención para disminuir ese lapso de tiempo en la expulsión del bebe y la
salida de la placenta, por ende, se evita que se forme ese hematoma retro
placentario que aumenta las complicaciones en las maternas y disminuye la
cantidad de sangrado.

Lapso de tiempo entre la salida del bebe y la expulsión de la placenta utilizando el

alumbramiento activo:

· Duración promedio 4 – 8 minutos

· Alumbramiento prolongado: más de 10 minutos

· Retención placentaria: más de 15 minutos y sin ninguna otra intervención mayor

de 30 min

Se debe tener en cuenta que el trabajo de parto es una sumatoria de fuerzas,

ejercidas por las contracciones, el pujo materno, en conclusión es la sumatoria de
todo lo que se involucra para lograr la salida de ese feto por el canal vaginal. Por lo
tanto el trabajo de parto se va a definir en UNIDADES MONTEVIDEO midiendo en
10 minutos cuantas contracciones se producen y en qué intensidad.

Juan Alberto. 45:00-1:00

COMIENZO DEL TRABAJO DE PARTO

El comienzo del trabajo de parto se da en las últimas semanas de gestación gracias

a la madurez pulmonar, a la madurez fetal, a la liberación de cortisol que estimula a
la placenta para que libere oxitocina y sustancias proinflamtorias como
prostaglandinas que hacen que inicien los cambios cervicales.
Se puede decir que ese trabajo de parto inicia de 24 a 48 horas antes del verdadero
trabajo de parto. En ese momento empiezan las contracciones que son mucho más
notorias para la paciente, las cuales tienen una intensidad promedio de 20 mmHg, 1
contracción cada 5 a 10 minutos. Estas contracciones se harán más fuertes y más
seguidas. Cuando se dan de 2 a 4 contracciones en 10 minutos y hay una
intensidad de 20 a 30 mmHg, se dice que se está entrando a una fase latente del
trabajo de parto, y en ese momento, esa intensidad de las contracciones me va a
producir cambios cervicales, así que se comienza a ver cierto grado de borramiento
y dilatación.

El trabajo de parto se evalúa con unidades montevideo (UM), las que resultan de
multiplicar el número de contracciones en 10 minutos por la intensidad de las
contracciones, por ejemplo: si hay 3 contracciones en 10 minutos y cada una de
ellas tiene una intensidad de 30 mmHg, quiere decir que el trabajo de parto en ese
momento va a ser de 90 UM. Se dice que el trabajo de parto clínico se inicia cuando
se tiene de 80 a 100 UM, y durante el trabajo de parto activo se va a llegar incluso
hasta 250 UM. En esta etapa ya hay borramiento y dilatación completos. En un
trabajo de parto se esperan de 3 a 5 contracciones en 10 minutos de 30 mmHg a 50
mmHg de intensidad. Si se hace la multiplicación mínima (3x30) y la máxima (5x50),
decimos que el trabajo de parto normal debe estar entre 90 a 250 UM. Si se sale de
estos parámetros, estamos hablando de una distocia.

En la vida real, estas mediciones de los mmHg son difíciles de hacer. Con el
cardiotocógrafo es muy inexacto porque la paciente se mueve, está inquieta, y los
métodos invasivos son muy costosos. Así que se hace mediante palpaciones y se
reporta en cruces. +++ equivalen más o menos de 30 a 50 mmHg, y se reporta
cuando el útero está tan duro que no nos permite evaluar estructuras fetales. ++ es
entre 20 y 30 mmHg, y el útero se siente como si estuviéramos tocando el cartílago
de la nariz, y aquí la contracción me permite definir parcialmente el feto y + que es
por debajo de 20 mmHg, se siente como si se estuviera tocando el labio o el mentón
y me permite ver la posición del feto dentro del útero.

El tono uterino es la presión que se presenta dentro de la fibra en el momento de

relajación entre contracción y contracción. El útero nunca se relaja del todo y el tono
es entre 8 y 12 mmHg.
Existen unas propiedades cuantitativas y cualitativas de las contracciones uterinas.
Las ​cuantitativas ​son las que yo puedo medir, por ejemplo, el tono, el número de
contracciones, la intensidad de las contracciones, la duración de las mismas etc.

La intensidad de las contracciones depende de que tanto receptores de oxitocina

tenga la fibra muscular, que tanta sensibilidad tenga por la oxitocina y que cantidad
de masa miometrial hay para realizar una contracción. Entre más intensa sea la
contracción, mayor dolor existirá. Hay teorías de que el dolor se da por hipoxia
debido a la contracción que genera colapso de los vasos, también que se da por
compresión de los ganglios nerviosos a nivel del cérvix, la distensión del cérvix y la
distensión del peritoneo.

La duración de las contracciones va a ser de 45 a 60 segundos evaluados por el

examinador, ya que con monitorización interna, puede ser de hasta 200 segundos.
La paciente la va a sentir entre 35 y 50 segundos. La evaluación debe ser con la
mano en el fondo del útero, porque hay pacientes que sienten dolor o incomodidad y
lo interpretan como una contracción, donde en realidad no la hay o pasa lo contrario,
ellas no sienten nada y están super contraídas. La mano debe estar 10 minutos
puesta para mirar cada cuanto y que tan fuerte se contrae el útero en esos 10
minutos. El cardiotocógrafo puede ayudar a medir eso, pero la paciente tiene que
estar quietica, y eso es como durito en un trabajo de parto.

Las ​propiedades cualitativas son las formas en las que se presenta la contracción,
por ejemplo: donde empieza, hacia dónde se dirige etc.

Tenemos la propagación. Normalmente la onda comienza en el fondo del útero y de

ahí se va a desplazar a nivel del cuerno derecho, y de ahí va al cuerno izquierdo, se
suman las dos ondas y viajan después hacia el cérvix uterino. Básicamente el útero
tiene un segmento activo y uno pasivo. El segmento activo es el que tiene la
capacidad de contraerse fuertemente porque es el que tiene la mayor cantidad de
fibras musculares y está ubicado en el fondo y cuerpo del útero. El segmento pasivo
es aquel que recibe los efectos de la acción del segmento activo. Este segmento
pasivo, que es el cérvix, lo que hace es dilatarse.

La otra característica es el triple gradiente descendiente que tiene tres

componentes:

- La propagación. (Lo que ya se había explicado anteriormente)

- La duración. Es mayor en la parte superior.
- La intensidad. La contracción es más fuerte en el fondo ya que hay más
masa muscular

Recalcar que se debe identificar muy bien el verdadero trabajo de parto (activo) del
falso trabajo de parto. Lo mejor es con la mano de uno.

Recordar que hacia la semana 28 la paciente comienza a sentir contracciones

(contracciones de Braxton Hicks), éstas son de 20 mmHg o menos, irregulares y no
producen cambios cervicales.
La forma de hacer el seguimiento al trabajo de parto es el partograma del CLAP.

Mono 1:17-1:32

·​ D
​ istocias

Significa dificultad en un parto, puede haber absolutas y puede haber relativas, que se
puede intervenir, manejar y sobrellevar para continuar el parto. Y las absolutas se tratan de
corregir, pero toca llevar a cesárea o de entrada son absolutas como la situación transversa,
las óseas, estrechez pélvico grado 3, que de una van a cesárea

·​ * ​¿Tipos de distocias?

-​ ​Mecánicas

-​ ​Tejidos blandos

-​ ​Por anomalías de los nexos ovulares

-​ ​Fetales

-​ ​Dinámicas (calidad de contracción)

·​ ​Tipos de pelvis:
¿Cuales son los tipos de pelvis en los que se pueda presentar parto vía vaginal?

-ginecoide: tiene todas las dimensiones para un trabajo de parto adecuado, diámetro
transverso al anteroposterior muy similar, el promontorio esta mas o menos a 10-11 cm del
pubis, espinas no prominentes, y promontorio no tan inclinado.

-antropoide: tiene un diámetro AP muy grande, es mayor al transverso, las escotaduras

sacrociaticas son amplias similares a la ginecoide, espinas poco prominentes, es apta para
el parto.

La pelvis androide tiene el problema es que la espinas ciáticas están muy juntas
(prominentes) se da el encajamiento pero no el descenso, y la platipeloide el promontorio el
diámetro transverso es mayor que el diámetro anteroposterior y no permite que el feto
encaje y mucho menos que se de el descenso.

Pelvis Estrecho superior Arco Paredes no Tipo de pelvis

ginecoide redondeado. subpúbic convergen y las más adecuada
o es > a espinas ciáticas para parto
50% 85°. no son vaginal.
prominentes.

Pelvis En el estrecho Arco Paredes Presenta

androide superior la parte subpúbic laterales dificultades en el
anterior es angosta y o es tienden a encajamiento y en
26%. puntiaguda. menor de converger y las la rotación en las
85%. espinas ciáticas variedades
(pelvis son posteriores.
infundibulifor prominentes.
me)

Pelvis El estrecho superior Angulo Las paredes Dificultades en el

antropoide tiene una forma subpúbic pelvianas a encajamiento y
ovoide cuyo o tiene menudo descenso en el
18%. diámetro una convergen y las estrecho inferior y
anteroposterior es amplitud espinas ciáticas en rotación en las
(pelvis mayor que el media. no son variedades
transvesalmen transverso. prominentes. transversa y
te estrecha). posterior.
Raza negra.
 Pelvis Estrecho superior es Angulo Paredes Dificulta rotación
platiforme ovalado. Diámetro subpúbic laterales interna y presenta
transverso > a AP. o es >90° amplias y dificultades en el
5% espinas ciáticas periodo expulsivo.
no son
(pelvis prominentes.
simétrica plana
pura)

Hay otras distocias Oseas que están dada por las fracturas, que no hay calcificación
o hacen callos óseos que generan deformidad a nivel de la pelvis, lordosis marcada
que hace que la pelvis sea basculada que no permiten el parto, cuando hay
acortamiento de extremidades inferiores de larga data, con poliomielitis, con
amputaciones de miembros inferiores, hacen que los ligamentos se tornen más
rígidos y me van a disminuir la capacidad de esa pelvis a nivel interno

·​ ​Distocias dinámicas:

Está imagen muestra las características normales, como inician las contracciones uterinas
en etapas previas 3-4 para finalizar en 5 contracciones en 10 minutos, y la intensidad que
inicia en 90 y puede llegar hasta los 250 en unidades Montevideo, cuando se sale de esos
parámetros normales ya comenzamos a hablar de una distocia dinámica.
Con respecto al tono se me sale de ese rando de 8-12 mmhg estamos ante alteraciones;
hipotomia hablamos cuando son <8mmhg, se da la contracción y relaja más de lo normal, la
hipertonía se da la contracción y se relaja pero no lo suficiente para bajar de <12 mmhg

Si yo tengo una paciente con una hiperdinamia ( más de 5 contracciones en 10 minutos) y

una hipersistolia (contracciones con una intensidad mayor a 50 mmHg), y me relaja más de
lo normal <8mmhg va a tener menor resistencia y esos son los responsables que haga parto
precipitado, son esos partos que se dan en 1 o 2 horas de haber iniciado trabajo de parto.
Usted se pregunta pero… ¿por qué nació tan rápido? Estamos ante una hipotonía que hizo
que esas contracciones fueran muy efectivas y me generara una relajación muy rápida, una
dilatación muy marcada de ese cuello.

Victor Melo 01:32:00-01:47:00

Distocias dinamicas:
La hipertonía:
Cuando hay muchas contracciones y estamos ante una hipertonía, va a haber sufrimiento
fetal porque se debe relajar lo suficiente para que haya una adecuada perfusión de la
placenta, porque la placenta es la que debe mantener una oxigenación suficiente para que
el feto pueda tolerar un trabajo de parto, ya que los vasos sanguíneos están en medio de
las fibras musculares entonces si hay mucha contracción se van a comprimir y no va a
haber una adecuada perfusión
Se debe tener un tono adecuado:
 ● <8: hipotonía
● >12: hipertonía

Lo normal es que hayan de 3-5 contracciones

● Taquisistolia: > 5 contracciones en 10 min
● Hiposistolia: Cuando hay muy baja intensidad de menos de 30 mmHg
● Hipersistolia cuando hay más de 50 mmHg
(En la interpretación de la monitoria: cuando las contracciones son de menos de 30 mmHg
no estamos ante un trabajo de parto franco)

Incoordinación:
En la triple gradiente: Se tiene un cuenta un parámetro que es la propagación: normalmente
la contracción inia en el cuerno derecho → viaja al cuerno izquierdo → hacen una sumatoria
de fuerzas que se dirigen hacia el cuerno inferior (cérvix)

Primer grado:
En el caso de las incoordinaciones de primer grado No está ese marcapasos solo
comandando, (que es el del cuerno derecho), si no que aquí ambos funcionan
independientes

En los monitoreos encontramos una contracción amplia grande que corresponde al cuerno
derecho y cuando esta finalizando se da un contracción independiente del cuerno izquierdo,
es una sola contracción a pesar de que se vean dos (una grande y una pequeña) y el
espacio entre contracciones es similar
Entonces en esa gráfica a pesar de que se pensaría que son 6 contracciones en realidad
son 3 lo que pasó fue que se separaron
Es muy similar a lo que sucede con el corazón donde también hay un marcapasos principal
que se une a otro marcapasos y me da el impulso eléctrico a todo el corazón

→ Aquí lo que se necesita es que el marcapasos derecho tome nuevamente el comando y

eso se logra colocando oxitocina, haciendo amniotomía, rompiendo las membranas y
generalmente cuando se mejoran las contracciones nuevamente toma el comando el cuerno
derecho y ya se va a mirar una sola onda que va a ser la sumatoria de las dos (izquierda y
derecha)

Segundo grado:
Es cuando hay marcapasos ectópicos, Además de esos dos (el izquierdo y derecho)
aparecen marcapasos en cualquier otra parte del útero, esto se conoce como fibrilación
uterina
→ En este caso se debe hacer maniobras de resucitación, ponerle oxígeno, ponerla del lado
izquierdo y si el problema persiste debe ir a cesárea porque es posible que se presenten los
anillos patológicos y puede terminar en una ruptura uterina

Inversión del triple gradiente:

Cuando cualquiera de esos gradientes nombrados anteriormente se da en sentido contrario

Inversión parcial: ​(Ejemplos)

● La contracción se inicia en el derecho se suma el izquierdo y se va hacia el
segmento inferior, es más intensa y mas dura a nivel del fondo del útero, ​pero ​d​ura
mas la contracción en el segmento inferior
● O también cuando empieza en el cuerno derecho, dura más en el fondo del útero
pero ​se pone más dura y se contrae más a nivel del segmento inferior que en el
fondo del útero

Inversion total
● Si empieza la contracción en el segmento inferior y se dirige hacia arriba hacia al
fondo y dura más y es más intensa en el segmento inferior que en el fondo del útero
y eso provoca una distocia y va a evitar que la dilatación progresa de manera
adecuada

Curvas de dilatación anormales:

Este es un esquema donde se ve las alteraciones de del trabajo de parto cuando hacemos
el grafico del partograma
Línea amarilla:​ Es la evolución del trabajo de pàrto normal, tiene una fase latente que dura
de 8-10 horas máximo 14-18 según si sea nulípara, Tiene una fase activa de trabajo de
parto y puede tener una detención parcial y es normal que cuando esta llegando a la
expulsiva ya se prolonga un poco más. Pero también puede haber:
● Fase latente prolongada​ (línea azul oscuro): se va mucho más allá y luego la
evolución del trabajo de parto será normal
● Fase activa prolongada​: (línea azul claro): Ahí vemos cómo esa fase prolongada se
va cada vez más lejos
● Fase de detención de la dilatación:​ (Línea verde) la paciente progreso, llegó a 6
cm de dilatación y se quedó en esos 6cm
Curvas de descenso anormales
 ● Normal:​ línea punteada: Ella está hasta los 7 cm de dilatacion aproximadamente en
la misma estacion y ahi es cuando hace un descenso brusco o abrupto donde
termina de disminuir o de descender en esos últimos 3 cm de dilatación
● Descenso prolongado:​ Línea morada:
● Detención del descenso:​ Linea azul

Ascinclitismo

Hace parte de las distocias y a pesar de que en trabajo de parto ya lo vimos, es normal que
tenga cierto grado parcial de ascinclitismo para el trabajo de pàrto
Se considera una distocia cuando ese desplazamiento ya es muy marcado como se ve en la
gráfica, porque se va a chocar directamente con el promontorio o con el pubis
 ● Ascinclitismo anterior:​ (Imagen de la izquierda): si se podria tener un trabajo de
parto porque si se va a poder alinear para poder salir
● Ascinclitismo posterior:​(imagen de la derecha): No se va poder dar el trabajo de
parto, porque esa sutura sagital choca contra el pubis y no va a poder alinearse →
entonces por este motivo el ascinclitismo posterior es totalmente distocico y debe ir a
cesarea

Perdida de actitud

Es cuando el feto no está flejado, el mentón no está en el esternón como debería estar

● Presentación occipital:​ (imagen de la izquierda)​ ​Está flejado y es la normal

● Deflexión parcial: ​(imagen del medio) Se pierde esa flexión y lo que presenta es el
frente
● Deflexión total​: (imagen de la derecha) Lo que presenta es la cara

Presentación de cara

Tiene extendida la cabeza, está chocando el occipucio contra la espalda, dependiendo de la

variedad se definirá si tiene posibilidad de un parto vaginal o no:
● Variedad posterior: ​(cuando el mentón se ubica hacia el sacro): Este feto está
presentando un diámetro que es el pre externo occipital y mide entre 13 y 15 cm→
En esta presentación no va poder tener parto
● Mento bregamtico​ (Mentón hacia el pubis): aquí el diámetro va a ser de 9,5 cm →
Si va a poder tener un parto vaginal (porque se hace un hiperextensión bien
marcada de la cabeza, me va a ubicar el occipucio contra la espalda fetal y lo que
 me va a introducir a la pelvis directamente es ese espacio entre el mentón y la
fontanela anterior
● Compuesta:​ es cuando tiene una presentación de nalgas o de cara pero va
acompañada de otra extremidad (mano, pie) pero la más común es la de céfalo
mano

JUAN PABLO VERGARA 01:47:00-02:02:00

- normalmente esto es transitorio, si el tiene las membranas íntegras y usted palpa

esa mano, usted puede tratar de empujarlo suavemente para que la mano se
reduzca pero lo común es que si tiene esta presentación a medida que se va
presentando y evolucione el trabajo de parto el va entrando a la pelvis y esa misma
resistencia que genera la pelvis hace que la mano la rechace y termine ubicada
posteriormente a nivel del hombro
- si esa paciente tiene ruptura de membranas hay ocasiones en las que podría tener
parto pero en ocasiones esa mano puede aumentar el diámetro de la presentación
fetal y limitarme ese descenso de la presentación
- generalmente la lesión que se produce en esas extremidades es​ edema y ​suele
pasar a las 72 horas. Pero si yo tengo un brazo de esos o una extremidad de esas
abandonada y hay alteración en la circulación me podría llegar a generar
complicaciones mayores

Distocias de situación

- Con respecto a las distocias de situación, la más complicada, la que más disocias
me genera es la ​transversa, ​entonces se debe hacer una adecuada maniobra de
Leopold. recuerden que en esa transversa la única maniobra que yo puedo realizar
es la segunda maniobra, donde me voy a los lados a ver que encuentro por los lados
del útero, entonces a un lado voy a encontrar las nalgas y al otro lado la cabeza. las
 demás maniobras no hay ninguna utilidad, es decir no puedo hacer las otras
maniobras, la primera no la puedo hacer porque no hay nada ubicado en el fondo, la
tercera no hay nada ubicado a nivel del hipogastrio, y la cuarta pues si no hay nada
ubicado en hipogastrio no voy a poder definir si hay gestación, encajamiento, o si
hay extensión, solo vamos a poder realizar la segunda maniobra de Leopold

- presentación es algo que está contra la pelvis y me genera parto, en la situación

transversa no hay ninguna parte fetal que me este tocando la elvis y generalmente
en esas pacientes con fetos transversos deben ir a cesárea, hay maniobras, está la
versión cefálica externa que puede llegar a tener cabida y una tasa de éxito del 64%,
osea que de 100 transversos o 100 podálicos, si yo hago una versión cefálica puedo
lograr acomodar ese bebe y dejarlo en una presentación cefálica,

- pero resulta que yo para poder hacer esas maniobras necesito ciertas garantías y
que tengamos a la paciente muy cercana al término por encimas de las 36 semanas,
que yo tenga un quirófano disponible con anestesiólogo disponible, equipo
disponible con pediatra por si alguna complicación se presenta yo pueda
desembarazar la paciente de inmediato y nosotros no tenemos esa garantía, de
hecho a veces tenemos una urgencia con una paciente con un estado fetal más
satisfactorio pedimos quirófano y no hay disponible, entonces por eso esas
maniobras no las hacemos pero si las personas que tienen la capacidad y
posibilidad de realizarla han reportado tasas de éxito hasta del 64% como nosotros
no tenemos eso las pacientes nuestras con transversos, con podálicos lo ideal es
que ​van programadas para cesárea a la semana 39

distocia de hombro

- es una impactación de este hombro anterior detrás del pubis como vemos en la
imagen
Normalmente cuando hablamos ahora de la expulsión lo que uno hace es que toma la
cabeza fetal, pone un dedo en el mentón, un dedo en el occipucio y la tracciona hacia abajo,
cuando uno la tracciona hacia abajo, rodea el pubis y sale.

- en el caso de la distocia de hombros por más que traccione la cabeza queda

adherida siempre o impactada sobre ese pubis, entonces hay una cosa muy
característica que la nombran en los libros como el ​signo de la tortuga ​y es que
usted toma esa cabeza, usted la tracciona pero ella nuevamente se retrae contra el
periné, contra la vulva materna como hacen las tortugas cuando esconden la
cabecita.
- lo otro es que para yo poder determinar que es una distocia de hombros tengo que
tener un paso de tiempo de 60 segundos, entonces sale la cabeza y si han
transcurrido 60 segundos y no ha salido el hombro, hay si hablo de distocia de
hombro

¿cómo vamos a manejar la distocia de hombros?

- la maniobra de Mcroberts, retiran las piernas de los estribos las llevamos hacia
arriba, haciendo una hiperflexión y las abducen (se llevan ligeramente hacia afuera)
el hecho de yo hacer esa maniobra de sacar las piernas de los estribos y flejarla
hacia el abdomen y llevarlas un poco hacia afuera me alinea como vemos aquí esta
columna lumbosacra, ya no está tan marcada la inclinación de esta y hace que haya
elevación como tal del pubis, entonces ese espacio que hay se alinea
aproximadamente 1 a 1.5 centímetros y me va a permitir el paso de ese hombro a
través de ese canal.
- esta es la primera maniobra y es esta junto con Manzatti la responsable de que
podamos resolver hasta en un 90 a 94% las pacientes que hacen distocia de hombro
va a ver un porcentaje muy bajito que no responde con estas dos maniobras y me toca
pasar a las demás maniobras
Manzati:

- Manzati se acompaña de mcroberts, entonces cuando yo hago flexión de esas

piernas de la mamá le hago abducción , ue se alinee un poco y me desciende y
aumenta ese diámetro en 1.5 centímetros una segunda persona va a hacer presión
suprapúbica (en la imagen esta mal dice la profesora) porque la presión es
ligeramente por encima del pubis porque lo que busca esa presión es que me
empuje ese hombro y me lo desimpacte del pubis para que la persona que lo está
atendiendo pueda hacer la tracción hacia abajo y pueda alumbrar el hombro anterior

-
resulta que le hicimos maniobra de mazzanti y mcroberts a esa paciente, y no logramos
obtener el nacimiento de ese hombro anterior, entonces, ¿qué maniobra sigue?

Maniobra de Woods

- vamos a tomar el hombro posterior, vamos a introducir la mano, vamos a buscarle la

escápula y vamos a empujarlo, vamos a llevarlo a tratar de que ese feto que está
mirando por ejemplo en este caso hacia la derecha lo giremos para que quede
mirando hacia la izquierda, osea es una rotación completa 180 grados de todo el
feto, entonces ese hombro que era posterior se convierte en hombro anterior y por
ende este anterior que está impactado obviamente me va a quedar libre
- si no pudimos con esta maniobra, ¿entonces?;
en la atención del aprto en podálica tenemos varias maniobras, las maniobras van
clasificadas según los niveles de complejidad de la maniobra, no son niveles de atención,
son niveles de complejidad de la maniobra
entonces:

- maniobra de nivel 1: ​manzati (presión suprapúbica) y mcroberts (flexión de las

piernas)
- maniobra de nivel 2: woods (convertir el hombro posterior en anterior) y la maniobra
de Rubin

Maniobra de Rubin

- lo que busca la maniobra es ese hombro anterior lo empuja hacia adelante para
disminuir ese diámetro acromial, entonces miren que se fleja ese hombro hacia el
tórax, disminuye ese diámetro y después de que disminuye ese diámetro, se hace la
tracción del feto para poder que el hombro quede libre de esa impactación que tenía,
 - si con esa no mejoró debemos continuar con la maniobra de Jacquemier, estas
maniobras son secuenciales si la primera ue hicimos que es la de primer nivel
mcroberts, y mazzanti no funcionó, paso a woods, si no funcionó paso a rubbin, si no
funcionó paso a jacquemier, no funcionó paso a gaster, pero debes ser
secuenciales, yo no puedo saltarme de mcroberts de una a fracturar clavículas,
porque la fractura de clavícula es de tercer nivel, y es cuando incluso en los textos
nombran es cuando uno la debería hacer cuando el feto esté muerto cuando en
realidad si uno tiene el feto vivo y no lo logró extraer con esto nos queda la fractura
de clavícula corriendo el riesgo de que puede tener complicaciones, de que pueda
haber lesión del plexo braquial, de que pueda haber lesión de la subclavia pero yo
debo tratar de extraer ese bebé antes de que tenga un sufrimiento fetal o antes de
que tenga un desenlace peor, incluso la muerte
- nos quedan ya para cuando ya no hay nada que hacer y es una maniobra muy
complicada y muy difícil de hacer que necesita unas condiciones especiales que
normalmente no las tenemos y no lo podemos hacer, entonces son secuenciales

ADRIANA MIN 2:02:00 -2:17:00

Después de haber hecho la maniobra de Rubin que se flexiona el hombro sobre el tórax,
para disminuir ese diámetro biacromial y no se logró, se continúa con Jacquemier, en este
caso lo que se busca es hacer el alumbramiento del hombro posterior. Para ello: se
introduce la mano por la parte posterior, se rodea el brazo hasta llegar a la fosa antecubital,
se empuja el brazo para que se desplace y se deslice sobre el tórax, la mano llega hasta la
parte del cuello y ahí la tomo, se tracciona la mano y se rodea la cara fetal con ese brazo
hasta que queda libre el hombro posterior y así fácilmente se puede sacar el hombro
anterior.

Cuando se toma la mano del bebe no se puede traer de una hacia afuera porque se puede
fracturar a nivel axilar, sino que se debe rodear al tórax porque es la forma como está
alineado el brazo con el cuerpo del bebe.
Si la maniobra de Jaquemier no funciona, se procede con la maniobra de Gaskin, esta
requiere que la paciente sea colaboradora, muy ágil para dejar ubicarse en los cuatro
puntos de apoyo (manos y rodillas) para que por gravedad se desprenda el hombro
posterior y luego se pueda traer el hombro anterior. Pero si la paciente no colabora se corre
el riesgo que la paciente se pueda caer de la camilla, por lo que se pasa a la siguiente
maniobra que es la fractura de clavículas.

La maniobra de fractura de clavículas, se busca la parte más elevada de la clavícula (parte

proximal hacia el esternón) y se hace presión sobre este punto hasta que se escucha el
chasquido, lo que genera inestabilidad del hombro y permite intentar la extracción, se debe
flejar el hombro y llevarlo hacia el centro para que ese diámetro entre los dos acromios sea
mucho menor. Si no se logra con esta, se debe buscar la otra clavícula y fracturarla. Los
riesgos de esta maniobra son: Lesión del plexo braquial, lesión de la subclavia, neumotórax
o hemotórax, aunque realmente a la mayoría de estas fracturas de clavícula no se les hace
ningún manejo, no requiere inmovilización, solo es vigilancia porque estos huesos son en
leño verde y hay probabilidad que haya una espícula y perfore el pulmón, no es muy común
sin embargo se debe hacer vigilancia.
Por último, está la maniobra de Zavanelli, en la que se toma el feto y se hacen todos los
mecanismos del parto que buscan adecuarse y adaptarse a la pelvis en sentido contrario.
Se toma la cabeza, se rota para que quede nuevamente el occipucio contra el pubis, se fleja
empujando la cabeza para que el mentón quede contra el esternón, empujarlo hacia arriba y
cuando pase las espinas se vuelve a rotar para poderlo llevar hacia arriba y sacarlo de la
pelvis. Esta maniobra de Zavanelli es complicada, la paciente debe estar anestesiada, con
útero relajado que se puede lograr con un derivado de los halotanos que permiten la
relajación uterina y ahí ya se puede hacer la maniobra.

Esta maniobra está reservada para fetos muertos que fueron imposible sacarlos por vía
vaginal. Esta maniobra es la que más morbilidad tiene porque genera mayor número de
lesiones en los fetos.

PARTO EN PODALICA

Para hacer un parto en podálica, se debe tener garantía de un equipo disponible o quirófano
para poder operar en caso de complicaciones.

Hay condiciones que predicen el éxito en este parto y son:

- ​Sedebe tener nalgas francas, nalgas puras o nalga incompleta donde la actitud fetal
normal aún está conservada.

-​ ​Se debe tener garantía de que hay hiperflexión de la cabeza.

- ​Se
debe tener garantía de que el diámetro al momento de ingresar a la pelvis es
suboccipito bregmático que es de 9.5cm.

- ​Se debe tener un peso estimado entre 2800 gr y 3500 gr donde se garantiza que el

tamaño del tórax y el diámetro de la cabeza son muy similares.

- ​Los partos en podálica cuando son partos prematuros, menos de 28 semanas, no son
ideales porque sale el cuerpo del bebé que es muy pequeño pero la cabeza no porque
es mucho más grande y hay posibilidad de que hagan retención de cabeza.
- ​Sedebe tener bienestar fetal, tener un líquido normal, integridad de las membranas
hasta el expulsivo porque si no voy a tener mayor riesgo y se puede dar un prolapso de
cordón y es una de las complicaciones en emergencia obstétrica.

En la posición de nalga francas solo se palpa las nalgas a nivel de la pelvis, los muslos
están flejados contra el abdomen, pero las piernas están extendidas en el tórax y la cara de
bebe.

En la posición de nalga completa se tienen flejados los muslos sobre el abdomen, las
piernas sobre los muslos.

En la posición de nalga incompleta se tiene una pierna bien flejadas y la otra extendida o se
tiene uno de los pies a nivel del canal vaginal. Esta es la de menos éxito o la más
complicada porque si una pierna está extendida lo más probable es que la cabeza también
lo esté. Además, que con la irregularidad de una pierna afuera y la otra arriba deja espacios
para que haya prolapso de cordón y se puedan presentar más complicaciones.

En la versión podalica se toma la cabeza y se intenta llevar la cabeza abajo y las nalgas
hacia arriba para que quede en presentación cefálica.
Hay diferentes maneras de hacer la atención del parto, dependiendo de la variedad de
presentación que tenga. La única que nosotros debemos atender es aquella donde está
llevándose de manera normal el trabajo de parto, en el parto en podálica lo que se debe
hacer es sentarse a esperar con paciencia a que solito el bebé esté a nivel del ángulo
inferior de la escápula, las otras maniobras son para cuando viene en presentaciones no
óptimas para el parto.

Cuando ya tengo el bebé a nivel del ángulo inferior de la escápula o a nivel del ángulo
inferior de la axila, se realiza la primera maniobra en la que se toma al bebe por las caderas,
se pone los dedos pulgares en las nalgas y la palma de la mano va a ir a la espalda, lo
tomo, tracciono y lo acuesto sobre el abdomen de la mamá, ahí salen los hombros y sale la
cabeza.

En caso que con esta maniobra no se logre extraer al bebé, se debe volver y seguir con las
mismas maniobras. Se realiza la primera maniobra que es la de Rojas o la primera
maniobra en la que se toma al bebe, se rota 90°hacia un lado para que este hombro cuando
choca contra el pubis empieza a asomar el brazo y se le ayuda a sacar el brazo y se
devuelve 180° a hacer lo mismo con el otro hombro para acabar de extraer.
Si con la anterior maniobra no funciona, se continúa con la maniobra de Pajot, en la que se
toma al bebe de las piernas, se tracciona hacia arriba hacia el muslo de la mamá, aquí se
asoma una parte del brazo, se introduce el dedo y suavemente, trato de rodear con el brazo
el tórax del bebé, no se puede hacer hacia abajo directamente porque se fractura el
hombro, por eso se empuja sobre el tórax del bebé para poder rodear el tórax y así salir el
brazo, luego se tracciona y se dirige hacia abajo y hacia el otro muslo para poder extraer el
otro hombro.

Si no funciona con la maniobra de Pajot, se procede a hacer alumbramiento del brazo, se

introduce la mano, intentando encontrar el brazo, se trata de alumbrar el hombro posterior
luego se hace tracción hacia abajo para el alumbramiento del hombro anterior.

Una vez se logra la extracción de los brazos se procede con la extracción de la cabeza, que
se realiza con la misma maniobra.

​JORGE GUZMÁN 02:17:00-02:33:00

Tomo al bebé con los pulgares sobre las nalgas y las palmas sobre la espalda, cojo el bebé
y lo llevo y lo acuesto sobre el abdomen de la mamá, debo cogerlo así para que mis brazos
tengan la posibilidad de ir y acostarlo sobre la mamá. Si usted lo toma al contrario, con las
palmas en las nalgas y los pulgares en la espalda ,usted no podrá hacer ese movimiento.
Entonces cuando hago ese movimiento empieza a salir la cabeza, me asoma el mentón,
luego sigue la boca, la nariz, los ojos, la frente y por último el occipucio y queda afuera el
bebé.

Maniobra de Mauriceau

Si no logro sacar la cabeza con la maniobra anterior hago esta maniobra y es que yo cojo el
bebé lo pongo a cabalgar sobre mi antebrazo e introduzco la mano a la vagina y voy a hacer
la maniobra de morris original, introduce el dedo medio en la boca del bebé y fleja la cabeza
del bebé para acomodarla sobre el tórax, cuando yo acomodo ese mentón sobre el tórax,
disminuye ese diámetro y voy a poder hacer la tracción del bebé para que pase a través de
las espinas.

También está la maniobra modificada, en esta pongo el índice en el malar y el anular en el

otro malar y lo que hago con es mano es flejar la cabeza. La fuerza para sacar al bebé la
hará la mano que tengo en los hombros, pongo un dedo un hombro y otro sobre el otro
hombro y hago tracción con esta mano, nunca con la que está en la vagina ya que con esta
puedo lesionar o dañar la cara del bebé. Si se requiere, una segunda persona puede hacer
Mazzanti para que mantenga flexionada la cabeza

Maniobra de Praga

Esta maniobra la realizo cuando el bebé se encuentra mirando hacia el pubis, pongo una
mano en los hombros y con la otra agarro las piernas y luego tracciono con el fin de llevarlo
hacia el abdomen de la mamá.

Cuando el bebé se encuentra en posicion podalica hay que tener en cuenta tres diámetros
para los mecanismos de parto: diámetro biacromial, biparietal y bitrocanterico (a nivel de las
nalgas)

¿Por qué es importante y porque les digo que no deben manipular al bebé hasta que salga
el ángulo inferior de la escápula?: Porque como yo tengo esos tres diámetros lo primero que
entra a la pelvis es ese diámetro bitrocanterico, este desciende, hace una rotación interna
para quedar alineado ese diámetro, con el diámetro anteroposterior, desciende, primero
sale una nalga, luego la otra, se rota y cuando rota a nivel exterior esas nalgas me
acomodan los hombros en el estrecho superior, sigue descendiendo y cuando desciende
llega al nivel de las espinas y hace una rotación interna nuevamente para que alinee los
hombros con el diámetro anteroposterior y pueda pasar a nivel de las espinas, cuando el
pasa esas espinas y me asoma ese ángulo inferior de la escápula en el introito, ya tengo la
cabeza adentro de la pelvis, por lo que ya tengo la garantía de que por más que yo
manipule no me va a extender la cabeza. Hay que evitar manipular el feto hasta que no
tenga la cabeza dentro de la pelvis.

¿Cómo sería el parto de un bebé que se encuentra en posición oblicua? ​La posición
oblicua generalmente es transitoria y puede convertirse en un transverso o aun cefálico,
pero si persiste oblicua el parto debe ser por cesárea.

Distocias de tejidos blandos

Distocia cervical: ​Cicatrizaciones previas, conizaciones previas, cirugías a ese nivel con
cicatrización, edema de cuello, Ca avanzado (obstruye y genera sangrado).

Distocia vulvar: ​Todo lo que me ocupe espacio como los condilomas de gran tamaño, las
lesiones como quistes (quistes de Gartner en el tercer tercio de la vagina), fístulas (no
generan obstrucción pero si empeoran lesiones), pacientes con cirugías previas de
corrección como prolapsos o neoplasias

Distocias de útero: ​Todo lo que me ocupe espacio en el segmento inferior, miomas,

tumores

Distocias a nivel ovular: ​Alteraciones a nivel placentario como la placenta previa (placenta
ubicada a nivel cervical, obstruye y puede generar sangrado), siempre debe ir a cesárea; el
abruptio de placenta dependiendo del grado de abruptio y estado de dilatación; el cordón
corto que genera detención del descenso, los circulares de cordón asociados a
desaceleraciones (circulares de cordón sin desaceleraciones no contraindican trabajo de
parto)

Distocias corporales fetales: ​Todo lo que aumenta volumen fetal (macrocefalia, hidros,
riñón poliquístico, hepatomegalia, ovario poliquístico, etc).

Distocias gemelares: ​Los gemelos cuando son monocoriales siempre deben ir a cesárea,
no porque haya problema de paso por el canal cervical sino porque el hecho de tener una
sola placenta me favorece que apenas salga uno de los fetos como disminuye el volumen
se pueda desprender la placenta y se complique el otro bebé. Y en las bicoriales si están
ubicados cabeza cabeza pueden ir a parto pero si no es así tengo un riesgo de enganche
con el mentón.

Distocias infecciosas: ​Herpes simple activo en canal del parto al momento del parto y VIH
dependiendo de carga viral por encima de 1000 y sin tratamiento.

¿Cuándo debo realizar una episiotomía? ​Siempre cuando tenga una inminencia de
desgarro vaginal, pero también hay otros casos como distocia de hombros, etc en donde yo
debo evaluar y ya depende de la paciente.

Nota: ​Cada maniobra la repito solo dos veces ya que solo tengo 4 minutos porque pueden
haber secuelas en el bebé.