ORDEN DE COBRO

SERVICIOS DE SALUD IPS SURAMERICANA S.A.S. NIT 811007832-5

IPS Genera: (2669) URGENCIAS IPS SURA PASO ANCHO - CALI Orden No: 2669-268834000
Fecha de Expedición: 2023/07/06 Hora: 22:11:15 Tipo de Plan: POS

INFORMACIÓN DEL AFILIADO Origen del Servicio: ENFERMEDAD GENERAL Recobro:

A
RC 1232821227 LYAM ANDRES AMAYA DIAZ BENEFICIARIOS Edad: 10 Meses F
Semanas Cotizadas: 43 Plan: POS JAVESALUD CALI I
INFORMACIÓN DEL PRESTADOR Tipo convenio: NO CAPITADA Fecha Cita: L
(800225057) AYUDAS DIAGNÓSTICA SURA S.A.S CR 50 # 12 A - 90 Tel: 6023808956 I
INFORMACIÓN DEL COBRO Grupo de ingresos: A A
Tipo de EXENTO D
Cobrado en: (2669) URGENCIAS IPS SURA PASO ANCHO - CALI O
Valor: 0
PROCEDIMIENTOS AUTORIZADOS Pagó:
Cod CUPS Cod Tarifario Procedimientos Autorizados Impresión Dx Cantidad
5005000 5005000 POCT - HEMOGRAMA B349 1
5005030 5005030 POCT - DENGUE ANTIGENO PROTEINA NS1 CUALITATIVO B349 1

Observaciones: Médico Fliar: ANNI ESTHER OSORIO DE LA HOZ/ Odontólogo Fliar: / ;

Este documento es válido hasta: 02/01/2024 Una vez cumplido dicho plazo no hay responsabilidad de EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A.

JORGE LUIS VERGARA TRILLO

CC 1121882610 Registro: 1121882610 Firma Firma Responsable IPS y Sello
Firma del Profesional y Cédula BERSCUCO
 ORDEN DE COBRO
SERVICIOS DE SALUD IPS SURAMERICANA S.A.S. NIT 811007832-5
IPS Genera: (2669) URGENCIAS IPS SURA PASO ANCHO - CALI Orden 2669-268834000
Fecha de Expedición: 2023/07/06 Hora: 22:11:15 Tipo de Plan: POS
Origen del Servicio: ENFERMEDAD GENERAL Recobro:
INFORMACIÓN DEL AFILIADO
Edad: 10 Meses
P
RC 1232821227 LYAM ANDRES AMAYA DIAZ BENEFICIARIOS R
Semanas Cotizadas: 43 Plan: POS JAVESALUD CALI O
INFORMACIÓN DEL PRESTADOR Tipo convenio: NO CAPITADA Fecha Cita: V
(800225057) AYUDAS DIAGNÓSTICA SURA S.A.S, CR 50 # 12 A - 90 Tel: 6023808956 E
INFORMACIÓN DEL COBRO E
Grupo de ingresos: A D
Tipo de cobro: EXENTO O
Cobrado en: (2669) URGENCIAS IPS SURA PASO ANCHO - CALI
R
Valor: 0
PROCEDIMIENTOS AUTORIZADOS Pagó:
Cod CUPS Cod Tarifario Procedimientos Autorizados Impresión Dx Cantidad
5005000 5005000 POCT - HEMOGRAMA B349 1
5005030 5005030 POCT - DENGUE ANTIGENO PROTEINA NS1 CUALITATIVO B349 1

Observaciones: Médico Fliar: ANNI ESTHER OSORIO DE LA HOZ/ Odontólogo Fliar: / ;

Este documento es válido hasta: 02/01/2024 Una vez cumplido dicho plazo no hay responsabilidad de EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A.

JORGE LUIS VERGARA TRILLO

CC 1121882610 Registro: 1121882610 Firma Firma Responsable IPS y Sello
Firma del Profesional y Cédula BERSCUCO