ORDEN DE COBRO

EPS SURAMERICANA S.A. NIT 800088702-2

IPS Genera: (143527) IPS TRAMITES VIRTUALES - MEDELLIN Orden No: 143527-119391100
Fecha de Expedición: 2021/01/20 Hora: 11:26:01 Tipo de Plan: POS

INFORMACIÓN DEL AFILIADO Origen del Servicio: ENFERMEDAD GENERAL Recobro:

A
CC 1098678514 CHRISTIAN CAMILO PARDO CHAVES COTIZANTE Edad: 31 Años F
Semanas Cotizadas: 151 Plan: POS IPS SURA BUCARAMANGA I
INFORMACIÓN DEL PRESTADOR Tipo convenio: POR ACTIVIDAD Fecha Cita: L
(800012323) INST DEL SISTEMA NERVIOSO DEL CL 50 # 23 - 100 Tel: 6432364 I
INFORMACIÓN DEL COBRO Grupo de ingresos: A A
Tipo de CUOTA MODERADORA D
Cobrado en: INST DEL SISTEMA NERVIOSO DEL ORIENTE SA O
Valor: 3.500
PROCEDIMIENTOS AUTORIZADOS
Cod CUPS Cod Tarifario Procedimientos Autorizados Impresión Dx Cantidad
50420 50420 CONSULTA PSIQUIATRA R688 1

Observaciones: Médico Fliar: LUIS FERNANDO PALENCIA PRADA/ Odontólogo Fliar: NO TIENE PROFESIONAL/ ;

Señor Usuario recuerde Presentarse 15 minutos antes de la hora en la que fue asignada su cita y llevar todos los resultados de las ayudas diagnosticas.

Este documento es válido hasta: 15/01/2022 Una vez cumplido dicho plazo no hay responsabilidad de EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A.

INSTITUTO DEL SISTEMA NERVIOSO DE RISARALDA S.A.

NI 800082446 Registro: Firma Firma Responsable IPS y Sello
Firma del Profesional y Cédula LINAPEVE
 ORDEN DE COBRO
EPS SURAMERICANA S.A. NIT 800088702-2
IPS Genera: (143527) IPS TRAMITES VIRTUALES - MEDELLIN Orden 143527-119391100
Fecha de Expedición: 2021/01/20 Hora: 11:26:01 Tipo de Plan: POS
Origen del Servicio: ENFERMEDAD GENERAL Recobro:
INFORMACIÓN DEL AFILIADO
Edad: 31 Años
P
CC 1098678514 CHRISTIAN CAMILO PARDO CHAVES COTIZANTE R
Semanas Cotizadas: 151 Plan: POS IPS SURA BUCARAMANGA O
INFORMACIÓN DEL PRESTADOR Tipo convenio: POR ACTIVIDAD Fecha Cita: V
(800012323) INST DEL SISTEMA NERVIOSO DEL CL 50 # 23 - 100 Tel: 6432364 E
INFORMACIÓN DEL COBRO E
Grupo de ingresos: A D
Tipo de cobro: CUOTA MODERADORA O
Cobrado en: INST DEL SISTEMA NERVIOSO DEL ORIENTE SA
R
Valor: 3.500
PROCEDIMIENTOS AUTORIZADOS
Cod CUPS Cod Tarifario Procedimientos Autorizados Impresión Dx Cantidad
50420 50420 CONSULTA PSIQUIATRA R688 1

Observaciones: Médico Fliar: LUIS FERNANDO PALENCIA PRADA/ Odontólogo Fliar: NO TIENE PROFESIONAL/ ;

Señor Usuario recuerde Presentarse 15 minutos antes de la hora en la que fue asignada su cita y llevar todos los resultados de las ayudas diagnosticas.

Este documento es válido hasta: 15/01/2022 Una vez cumplido dicho plazo no hay responsabilidad de EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A.

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NI 800082446 Registro: Firma Firma Responsable IPS y Sello
Firma del Profesional y Cédula LINAPEVE