ORDEN DE COBRO

EPS SURAMERICANA S.A. NIT 800088702-2

IPS Genera: (143527) IPS TRAMITES VIRTUALES - MEDELLIN Orden No: 143527-103702400
Fecha de Expedición: 2020/09/18 Hora: 13:17:28 Tipo de Plan: POS

INFORMACIÓN DEL AFILIADO Origen del Servicio: ENFERMEDAD GENERAL Recobro:

A
CC 1098675302 CARMEN LUCIA LOZANO JAUREGUI BENEFICIARIOS Edad: 31 Años F
Semanas Cotizadas: 598 Plan: POS IPS SURA BUCARAMANGA I
INFORMACIÓN DEL PRESTADOR Tipo convenio: POR ACTIVIDAD Fecha Cita: L
(804002599) CENTRO DE ATENCION Y DIAGNOSTICO CR 37 # 51 - 126 BARRIO CABECERA Tel: 6970888 I
INFORMACIÓN DEL COBRO Grupo de ingresos: A A
Tipo de EXENTO Nota: EXENTO POR MARCACION D
Cobrado en: (143527) IPS TRAMITES VIRTUALES - MEDELLIN O
Valor: 0
PROCEDIMIENTOS AUTORIZADOS Pagó:
Cod CUPS Cod Tarifario Procedimientos Autorizados Impresión Dx Cantidad
50949 50949 CONSULTA INFECTOLOGO S821 1

Observaciones: Médico Fliar: JACKLIN FRANCINE OYUELA CHAPARRO/ Odontólogo Fliar: / ;

Señor Usuario recuerde Presentarse 15 minutos antes de la hora en la que fue asignada su cita y llevar todos los resultados de las ayudas diagnosticas.

Este documento es válido hasta: 13/09/2021 Una vez cumplido dicho plazo no hay responsabilidad de EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A.

ELSA MARINA ROJAS GARRIDO

CC 63506196 Registro: 1069701 Firma Firma Responsable IPS y Sello
Firma del Profesional y Cédula KELLCACM

ORDEN DE COBRO
EPS SURAMERICANA S.A. NIT 800088702-2
IPS Genera: (143527) IPS TRAMITES VIRTUALES - MEDELLIN Orden 143527-103702400
Fecha de Expedición: 2020/09/18 Hora: 13:17:28 Tipo de Plan: POS
Origen del Servicio: ENFERMEDAD GENERAL Recobro:
INFORMACIÓN DEL AFILIADO
Edad: 31 Años
P
CC 1098675302 CARMEN LUCIA LOZANO JAUREGUI BENEFICIARIOS R
Semanas Cotizadas: 598 Plan: POS IPS SURA BUCARAMANGA O
INFORMACIÓN DEL PRESTADOR Tipo convenio: POR ACTIVIDAD Fecha Cita: V
(804002599) CENTRO DE ATENCION Y DIAGNOSTICO CR 37 # 51 - 126 BARRIO CABECERA Tel: 6970888 E
INFORMACIÓN DEL COBRO E
Grupo de ingresos: A D
Tipo de cobro: EXENTO Nota: EXENTO POR MARCACION O
Cobrado en: (143527) IPS TRAMITES VIRTUALES - MEDELLIN
R
Valor: 0
PROCEDIMIENTOS AUTORIZADOS Pagó:
Cod CUPS Cod Tarifario Procedimientos Autorizados Impresión Dx Cantidad
50949 50949 CONSULTA INFECTOLOGO S821 1

Observaciones: Médico Fliar: JACKLIN FRANCINE OYUELA CHAPARRO/ Odontólogo Fliar: / ;

Señor Usuario recuerde Presentarse 15 minutos antes de la hora en la que fue asignada su cita y llevar todos los resultados de las ayudas diagnosticas.

Este documento es válido hasta: 13/09/2021 Una vez cumplido dicho plazo no hay responsabilidad de EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A.

ELSA MARINA ROJAS GARRIDO

CC 63506196 Registro: 1069701 Firma Firma Responsable IPS y Sello
Firma del Profesional y Cédula KELLCACM