Nro.

ACTA
ACTA DE JUNTA DE PROFESIONALES DE LA SALUD
MIPRES NO PBSUPC 395
Fecha de Acta (AAAA-MM-DD)
2019-02-10
Nro. Prescripción Fecha y Hora de Prescripción (AAAA-MM-DD) Modalidad: Presencial
20190209157010365930 2019-02-09 09:35:28
Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD
HH:mm)
2019-02-10 23:23

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
BOGOTÁ, D.C. BOGOTÁ, D.C. 110010315501
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
830090073 ASOCIACION DE AMIGOS CONTRA EL CANCER PROSEGUIR

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC2863779 BARRAGAN GOMEZ ALFREDO
Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
I678 OTRAS ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES CONTRIBUTIVO AMBULATORIO - NO PRIORIZADO
ESPECIFICADAS

ANÁLISIS DE LAS TECNOLOGÍAS EN SALUD NO PBSUPC O SERVICIOS COMPLEMENTARIOS

SERVICIOS COMPLEMENTARIOS
Tipo prestación Servicio Complementario Indicaciones o Cantidad Frecuencia Uso Duración Tratamiento Cantidad Total
Recomendaciones (Cantidad - Período)
SUCESIVA TRANSPORTE 3 POR MES, ORDEN POR 3 1 MES(ES) 6 MES(ES) 18
AMBULANCIA NO 6 MESES.
CUBIERTO POR EL PBS-
UPC
Justificación médica, técnica y de pertinencia:
SE APRUEBA SERVICIO PARA PACIENTE CON DEPENDENCIA FUNCIONAL COMO CONSECUENCIA DE PATOLOGÍA NEUROLÓGICA Decisión:
Aprobado
INTEGRANTES DE LA JUNTA DE PROFESIONALES DE LA SALUD
Documento de Identificación: Nombre: Especialidad:
CC12236056 FABIO ANDRES VARON VEGA

Firma
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Documento de Identificación: Nombre: Especialidad:
CC63560529 JAKIN IRINA SANCHEZ URIBE

Firma
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Documento de Identificación: Nombre: Especialidad:
CC1022341741 MARYI LORENA GALEANO OVIEDO

Firma
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MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2020-02-05 10:21:04 Página 1