HIPERPLASIA BENIGNA DE PRÓSTATA

Incidencia y epidemiología

 Se considera la HBP como la causa más frecuente de obstrucción del tracto urinario inferior en el varón.
 La prevalencia de HBP histológica en estudios de autopsias es de 20% en hombres entre 41-50 años, 50% entre 51-60 años y más del 90%
en hombres mayores de 80 años.
 Los síntomas de obstrucción prostática están relacionados con la edad: a los 55 años casi 25% de los hombres reportan síntomas de micción
obstruida; a los 75 años el 50% de los hombres se quejan de disminución en la fuerza y calibre del chorro urinario.
 Los factores de riesgo para HBP se entienden de manera deficiente, sin embargo, según estudios se estima que puede haber influencia
genética a través de un rasgo autosómico dominante, donde los parientes masculinos de primer grado de estos pacientes portan un riesgo
relativo 4 veces mayor de padecer HBP.

Recuento anatómico:

 La próstata tiene forma de tronco de cono invertido.

 Su ubicación es distal al cuello vesical, proximal al diafragma pélvico, retropúbica y anterior a la ampolla rectal.
 Con su secreción contribuye a la formación del semen aportando fosfatasas ácidas y soluciones ricas en zinc, que protegen al varón de la
infección urinaria.
 Estructuralmente se compone de tejido fibromuscular (30-50%) y células glandulares epiteliales (50-70%).
 Anterior y lateralmente, la próstata está rodeada por una cápsula conformada por tejido fibroso y músculo liso.
 En la década de los 70, McNeal propuso una descripción zonal de la próstata, basándose en los hallazgos histopatológicos. De acuerdo a
este concepto, la próstata está conformada por:
- Una gran zona periférica, la cual representa 70% del volumen de la próstata del adulto joven.
- Una pequeña zona central, representa el 25%.
- Zona transicional, representa el 5% restante
 La HBP asienta fundamentalmente sobre la zona transicional.
 El 60-70% de los cánceres de dicha glándula afectan a la zona periférica, el 10-20% a la zona de transición y el 5-10% a la zona
central.

Caracteristicas anatomopatologicas:

La próstata es una glándula accesoria impar del aparato reproductor masculina, que rodea la porción inicial de la uretra, a la que vierte su
secreción. Posee una forma semejante a la de una castaña (cono redondeado invertido), que en un adulto joven pesa aproximadamente 15grs, está
situada en la profundidad de la pelvis. Limitada fijamente por el pubis por delante, el recto por detrás, la vejiga por arriba y el piso pélvico por
debajo. 

Actualmente se admite la descripción zonal que hizo Mcneal de esta glándula, donde la referencia más importante es el VERU MONTANUM
(montículo situado en la cara posterior de la uretra, que da salida a los conductos eyaculadores y determina el límite entre la uretra anterior y la
uretra posterior). 

Zonas de Mcneal: son 4 

1-Zona anterior: Es fibromuscular y sin glándulas. 

2-Zona periférica: Esta rodea casi totalmente la uretra distal y conforma el 70 % del peso total de la próstata, además supone el componente
principal de la capsula prostática y es donde se desarrolla la mayoría de los canceres prostáticos. 

3-Zona central: Representa el 25 % de la glándula, tiene forma triangular y está atravesada por los conductos eyaculadores. En ella se produce el
10/ de los cáncer de próstata. 

4-Zona de transición: ((entre la zona periférica y central, con la edad, la zona de transición comienza a aumentar de tamaño, hasta acabar
convirtiéndose en el área más grande la próstata... esta relacionado con la uretra proximal)) Corresponde al 5 % del tejido prostático restante y
está formada por 2 lóbulos que rodean la uretra por encima del veru montanum, esta zona es la única que contituye la HPB la cual comienza
creciendo en forma de lóbulo pero finalmente este crecimiento es global. Es una zona que está separada de la zona central y periférica por una
barrera fibrosa, que constituye el llamado  ́ ́plano de diseccion ́ ́ el cual sirve para nucleación quirúrgica de la HPB. La zona de transición es
importante porque en ella se localizan el 25 % de los cánceres, por lo que es necesario examinar los fragmentos cuando se realiza una resección
endoscópica. 

Histológicamente, la HPB es un proceso hiperplasico verdadero, es decir aumenta el número de células, por lo que el termino Hiperplasia benigna
de la próstata es incorrecto desde una perspectiva puramente anatomopatologica ya que hay un aumento anormal de la celularidad de la glándula.
Etiología

La etiología permanece aún poco clara. Parece que existe un desequilibrio entre la proliferación celular y la apoptosis a nivel glandular. Los dos
factores fundamentales que son necesarios para su aparición son: la edad y la presencia de andrógenos (dihidrotestosterona, formada por la
acción de a 5-alfa-reductasa). En el desarrollo de la HBP parece existir un desequilibrio entre estrógenos y andrógenos, teniendo un papel
imprescindible la producción de dihidrotestosterona a nivel prostático por conversión local de la testosterona circulante.

Patología

Consiste en la hiperplasia de las células glandulares y estromales de la zona transicional prostática, con proliferación variable de las fibras
musculares lisas, que puede dar lugar a obstrucción de salida del flujo de orina a nivel del tracto urinario inferior.

Factores de riesgo:

• Edad avanzada. Es poco frecuente que el agrandamiento de la glándula prostática cause signos y síntomas en hombres menores de 40
años. Aproximadamente un tercio de los hombres experimentan síntomas de moderados a intensos a los 60 años, y aproximadamente la
mitad lo hacen a los 80 años. 

• Antecedentes familiares. Tener un pariente consanguíneo, como un padre o un hermano, con problemas de próstata significa que es más
probable que tengas problemas. 

• Diabetes y enfermedad cardíaca. Los estudios demuestran que la diabetes, así como la enfermedad cardíaca y el uso de betabloqueantes,
podrían aumentar el riesgo de hiperplasia prostática benigna. 

• Obesidad. La obesidad aumenta el riesgo de hiperplasia prostática benigna, mientras que el ejercicio puede reducirlo 

• Origen étnico - El riesgo de BPH comienza a incrementar en hombres afroamericanos aproximadamente cinco años antes de lo que lo hace
en hombres estadounidenses de raza blanca. Esta condición es menos común entre hombres que viven en países asiáticos. 

Historia natural

El crecimiento de la HBP es un proceso lento y progresivo. Podemos dividir su evolución en distintas etapas:

1) En un primer momento se produce una obstrucción a nivel de la uretra prostática y, secundariamente, una hipertrofia compensadora del
detrusor condicionando sintomatología irritativa (polaquiuria, nicturia, urgencia miccional, tenesmo).
2) Posteriormente, el detrusor empieza a claudicar, apareciendo la clínica obstructiva (dificultad para iniciar la micción, chorro débil e
interrumpido, goteo terminal, sensación de vaciado incompleto, incontinencia urinaria por rebosamiento. Como complicaciones en esta
fase, pueden verse divertículos vesicales, litiasis vesical, residuo posmiccional elevado e incluso lesión renal bilateral (con IRC) por
pérdida del mecanismo antirreflujo ureteral, secundaria a la uropatía obstructiva infravesical. Finalmente, puede producirse imposibilidad
total para la micción con retención aguda de orina que precise cateterismo vesical para su resolución.
Cuando en el seno de la HBP aparece incontinencia puede traducir dos situaciones: en una fase precoz puede aparecer incontinencia urinaria por
hipetrofia compensadora del detrusor y contracciones no inhibidas del mismo (síntoma dentro de los irritativos); y en una fase tardía puede traducir
la micción por rebosamiento en el seno de una retención crónica de orina

Tener en cuenta que:

- La intensidad de los síntomas no guarda relación con el tamaño de la glándula.
- La HBP no es una lesión precancerosa

Diagnóstico

a. Exploración física:
La valoración física en la HPB suele ser minuciosa y con datos de importancia a través del tacto rectal (TR) sugerente de ésta. El tacto rectal
se debe practicar tras haber vaciado la vejiga y existen varias técnicas para la realización del mismo:  (1-El paciente en posición de litotomía
con la espalda sobre la mesa de examen. 2- Paciente de pie inclinado hacia camilla. 3- Paciente en decúbito lateral, en posición fetal.) 

Se introduce el dedo índice a través del ano con guante, previa lubricación del mismo.
Se describe las características propias de la próstata al tacto: tamaño, morfología (simetría) y consistencia., ausencia o presencia de dolor a la
palpación. 

La determinación del tamaño es explorador-dependiente y por lo tanto es subjetiva, pero el urólogo experimentado puede evaluar el tamaño
glandular en cuatro grados que se limitan según características morfológicas y peso.

GRADOS:

GRADO I → Próstata de tamaño prácticamente normal, con la convexidad de los lóbulos discretamente aumentada y surco medio
mantenido 20-40g 

GRADO II → Próstata aumentada de tamaño, con la convexidad de los lóbulos y los surcos laterales bien definidos, y surco medio
mantenido 40-60 g 
GRADO III → Próstata grande, cara posterior totalmente convexa, sin surco medio y surcos laterales profundos 60-80g 

GRADO IV → Próstata muy grande, muy prominente en ampolla rectal, sin surco medio y surcos laterales profundos >80g 

La morfología prostática suele ser agrandada, simétrica y lisa. No obstante puede no ser infrecuente el crecimiento glandular más a expensas
de un lóbulo lateral que el otro y el surco medio puede encontrarse borrado. La consistencia se define como firme y elástica, pudiendo ser
fibroelástica o nodular fibrosa, pero no pétrea, ya que en este caso estaríamos en una sospecha típica de carcinoma. 

El tacto rectal también permite valorar la presencia de nódulos en la cara posterior de la próstata o crecimientos asimétricos. 

Una causa de error en el TR para la HBP es la presencia de un globo vesical, que desplaza los lóbulos hacia abajo, y al presentar una
consistencia idéntica, no permite apreciar sus límites. 

Además, el TR puede evaluar el tono anal, su laxitud puede poner en evidencia una alteración neurogénica a nivel del sacro, cuyas
manifestaciones clínicas pueden ser muy similares a las de las HBP. 

El resto del examen físico consta de una palpación abdominal, para buscar un globo vesical, valoración de signos clínicos de anemia
(asociada a insuficiencia renal crónica), así como un examen neurológico. 

b. Síntomas:
- Obstructivos: dificultad para iniciar la micción, reducción de la fuerza y calibre del chorro, sensación de vaciado incompleto de la
vejiga, doble vaciado (micción por segunda vez antes de las 2 horas después de la micción previa), esfuerzo para orinar y goteo
posterior a la micción.
- Irritativos: polaquiuria, tenesmo vesical, nicturia.
El IPSS (International Prostate Symptom Score) es una herramienta sumamente importante a la hora de evaluar a un paciente con HBP. Esta
evaluación se concentra en 7 elementos en que se le pide a los pacientes que cuantifiquen sus quejas de obstrucción e irritación en una escala del 0 al
5. Por tanto, la puntuación puede ir de 0 a 35. Un IPSS de 0 a 7 se considera leve, de 8 a 19 moderado y de 20 a 35 grave.
c. Signos: El diagnóstico de confirmación es anatomopatológico; por lo que nos servimos de exploraciones clinicorradiológicas para
establecer un diagnóstico de sospecha. A todos los pacientes se les debe realizar una exploración física, una DRE (Digital Rectal Exam) y
una exploración neurológica orientada. Es importante conocer que la HBP suele producir un agrandamiento liso, suave y elástico de la
próstata, la induración, en caso de detectarse, debe alertar sobre la posibilidad de CA y necesidad de evaluación adicional (PSA (ag
específico de próstata), ecografía transrectal y biopsia).
d. Datos de laboratorio: se requiere análisis de orina para excluir infección o hematuria y niveles de creatinina sérica para evaluar función
renal. El PSA es opcional, sin embargo, la mayoría de los médicos lo incluyen en la evaluación inicial.
e. Imagenología: la imagenología de vías superiores (ecografía renal o urografía mediante tomografía computarizada, sólo se recomienda en
presencia de enfermedad concomitante de las vías urinarias o complicaciones por BPH (hematuria, infección de las vías urinarias, IR,
antecedentes de litiasis).
f. Pruebas adicionales: la medición de la velocidad del chorro, la determinación de la orina residual posmicción (patológico si es mayor a
100ml) y los estudios de flujo de presión se consideran opcionales.
Tratamiento

Una parte de los pacientes con obstrucción infravesical secundaria a HBP pueden presentar una mínima progresión de la sintomatología a lo largo del
tiempo. Además, la tolerancia individual a dichos síntomas es variable. La abstención terapéutica es una opción válida en ausencia de
complicaciones en pacientes con sintomatología que no les genera una disminución de su calidad de vida.

La fitoterapia (uso de plantas o extractos de plantas para fines medicinales) no tiene evidencia demostrada en cuanto a su efectividad.

Ante la presencia de síntomas moderados o severos, pero en ausencia de complicaciones, puede emplearse como opción terapéutica el tratamiento
médico. Dentro de este grupo se incluyen:

- Los alfabloqueantes: Aumentan el tono muscular del detrusor y reducen el tono del esfínter interno vesical, facilitando y aumentando el flujo de
salida de orina. Su efecto es rápido después de la instauración (24 horas) y entre ellos se encuentran la terazosina, doxazosina, alfuzosina,
tamsulosina (menos efectos secundarios) y silodosina (más organoespecífico) Los efectos adversos más frecuentes de este grupo farmacológico se
deben a su mecanismo de acción (efecto parasimpaticomimético) e incluyen dolor de cabeza, somnolencia e hipotensión ortostática.

- Los inhibidores de la 5-alfa-reductasa (finasteride, dutasteride): Disminuyen el volumen prostático inhibiendo la conversión periférica de la
testosterona en dihidrotestosterona. Con ello se consigue alterar el curso natural de la enfermedad. Su inicio de acción, una vez establecido el
tratamiento, es lento (6 meses). Disminuyen las cifras de PSA a la mitad, lo cual debe tenerse en cuenta para el diagnóstico de carcinoma prostático
asociado. Puede producir alteraciones de la esfera sexual, disminuyendo la libido y ser útil en los casos de hematuria de origen prostático.
Últimamente, se recomienda asociar un alfabloqueante con un inhibidor de 5-alfareductasa, en lo que ha dado en denominarse terapia
combinada.

- Inhibidores de la 5-fosfodiesterasa: Utilizados para el tratamiento de la disfunción eréctil, tienen un efecto relajador en la fibra muscular
prostática que permite mejorar la sintomatología miccional con su uso diario a dosis bajas. El fármaco utilizado es el tadalafilo 5 mg. En el caso de
asociar incontinencia y/o urgencia en fases precoces de la enfermedad sin una obstrucción evidente en la flujometría, está indicado el tratamiento con
fármacos anticolinérgicos asociados a alfabloqueantes.

Las indicaciones de cirugía en la HBP se recogen en la siguiente

tabla:
Como opciones dentro del tratamiento quirúrgico, se encuentran:
- La resección transuretral (RTU) de próstata (tamaño hasta 50-60 gramos)
- Incisión transuretral de la próstata: hombres con síntomas de moderados a graves y una próstata pequeña a menudo tienen una
hiperplasia de comisura anterior (cuello de la vejiga elevado), obtienen buenos resultados con este procedimiento. La técnica incluye 2
incisiones usando bisturí de Collins en las horas 5 y 7. Las incisiones se inician en posición apenas distal a los orificios ureterales y se
extienden hacia afuera, al veru montanum.
- La prostatectomía simple a cielo abierto (próstatas de tamaño superior).

En ninguna de las anteriores se extirpa la próstata periférica, por lo que la intervención no protege del posible desarrollo de un carcinoma prostático
asentado sobre la glándula conservada.

- El tratamiento con láser es otra opción terapéutica aceptable como sustituto de la resección transuretral. Su mecanismo de acción
consiste en la coagulación y necrosis o electrovaporización del parénquima prostático, por lo que no se obtiene material para el estudio
anatomopatológico posterior. Los resultados son similares a los de la resección, con menores tasas de sangrado intraoperatorio y
menor tiempo de hospitalización, así como de necesidad de catéter vesical postoperatorio.
- Enucleación de la próstata con láser de holmium (HoLEP): denota una disección anatómica entre las zonas central y periférica de
la próstata. Proporciona mayor durabilidad pero requiere una curva de aprendizaje más larga que la resección transuretral.

BIBLIOGRAFÍA
1. Manual AMIR Urología. 7ma ed
2. Veiga F, Malfeito R, López C. Tratado de geriatría para residentes: Capítulo 63.
3. Urología general 18va ed. Editorial McGraw Hill (Lange), Smith y Tanagho. 2014 capítulo 23.