CONSULTA

Fecha: 22/09/2023 Hora: 2:04 PM Edad: 0 año(s) 6 mes(es)

Descarte de signos de peligro: (marcar los hallazgos) IDENTIFIQUE FACTORES DE RIESGO
MENOR DE 2 MESES: DE 2 MESES A 4 AÑOS: PARA TODAS LAS EDADES: ¿Quién cuida al niño?
No quiere mamar, ni succiona No puede beber o tomar el pecho NO Emaciación visible grave NO PADRE, MADRE
Convulsiones Convulsiones NO Piel vuelve muy lentamente NO ¿Participa el padre en el cuidado del miño?
Fontanela abombada Letárgico o comatoso NO Traumatismo/Quemaduras NO Si
X No
Enrojecimiento del ombligo se extiende de la piel Vomito todo NO Palidez palmar intensa NO ¿El niño recibe muestras de afecto?
Fiebre o temperatura baja Estridor en reposo/tiraje subcostal NO Si
X No
Rigidez de la nuca Especifique:
Pústulas muchas y extensas No presenta signos
Letárgico o comatoso
ANAMNESIS
1. Motivo de la consulta: Control de crecimiento y desarrollo

Tiempo de enfermedad: Forma de inicio: Curso:

Signos vitales T°: 36.00 PA: FC (x'): 128 FR (x'): 41 Peso (gr): 8245.0 Talla (cm): 64.5 PC (cm): 40.00
General C Columna vertebral C
Cabeza C Extremidades C
Cabello C Genitourinario C
Examen físico
Cara C Ano C
Cuello C Piel y anexos C
Torax C Examen neurólogico C
Abdomen C
A. Diagnóstico Nosológico o Sindrómico 2. Condición de crecimiento y estado 3. Diagnóstico del desarrollo
Diagnóstico
1. Z001 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO D nutricional psicomotor
2. 99381 ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO-CRED MENOR DE 1 AÑO D 6 Crecimiento adecuado X Riesgo para el desarrollo
3. 96110 TAMIZAJE DE DESARROLLO D Crecimiento inadecuado Normal X
4. 99411.01 ATENCIÓN TEMPRANA DEL DESARROLLO. AREAS: LENGUAJE, MOTORA, DE COORDINACIÓN Y D 6
Riesgo nutricional P/E T/E P/T Trastorno del desarrollo
5. 85018 MEDICIÓN DE HEMOGLOBINA D 1 ganancia inadecuada Observaciones:
6. 99199.17 SUPLEMENTACION CON HIERRO D SF1 NO SE VACUNA POR ENFERMEDAD
Desnutrición
7. 99199.17 SUPLEMENTACION CON HIERRO D TA
Sobrepeso
8. 99403.01 CONSEJERÍA NUTRICIONAL: ALIMENTACIÓN SALUDABLE D 1
Obesidad
9. 99199.27 SUPLEMENTACION DE VITAMINA A D VA1
10. 96150.01 TAMIZAJE DE SALUD MENTAL EN VIOLENCIA D VIF
11. Z010 EXAMEN DE OJOS Y DE LA VISION D
B. Factores condicionantes de la salud, nutrición y desarrollo

Sulfato ferroso 2 mg/Kg/dia 14.00 Gotas al día por 1 mes(es) Que la familia le apoye con la alimentación de su hijo/hija. Si su niño/niña está enfermo darle de
comer más veces al día. Anime a su hijo/hija a comer y háblele cariñosamente. Lavarse las
manos y las manos del niño/niña. Darle jarabe de sulfato ferroso o chispitas. Darle verduras y
frutas todos los días. Darle medio plato de comida. Darle alimentos de origen animal (higado,
Acuerdos y huevo, pescado) cada día. Dar comida espesa. Continuar la lactancia materna hasta los 2 años.
compromisos Dar solo leche materna hasta los 6 meses
Tratamiento negociados con la
madre y/o cuidador
del niño

Referencia (lugar y motivo):

Exámenes
auxiliares
Hemoglobina observada: 11.80 ajustada: 11.10
Próxima cita: 22/10/2023 Atendido por: ZOILA KATHERINE CALDERON TRUJILLO
Colegio
Observación: Firma y sello
profesional
APELLIDOS Y NOMBRES: RN ESTEBAN MAYLLE N° DE HISTORIA CLINICA: 93313790