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Absceso hepático piógeno

AUTORES: Joshua Davis, PhD, MBBS, FRACP, Malcolm McDonald, PhD, FRACP, FRCPA
EDITOR DE SECCIÓN: Stephen B Calderwood, MD
EDITOR ADJUNTO: Keri K Hall, MD, MS

Todos los temas se actualizan a medida que hay nueva evidencia disponible y nuestro proceso de revisión por pares se
completa.

Revisión de la literatura vigente hasta: noviembre de 2023.

Este tema se actualizó por última vez: 12 de octubre de 2022.

INTRODUCCIÓN

Los abscesos hepáticos piógenos suelen desarrollarse en el contexto de una enfermedad biliar,
piemia portal de diversas causas, por siembra hematógena arterial o por diseminación directa.

Aquí se revisará el enfoque clínico del absceso hepático piógeno. Los abscesos amebianos y los
abscesos piógenos causados ​por Klebsiella pneumoniae se analizan por separado. (Ver
"Amebiasis extratestinal por Entamoeba histolytica" y "Síndrome de absceso hepático invasivo
causado por Klebsiella pneumoniae" .)

EPIDEMIOLOGÍA

Prevalencia : los abscesos hepáticos son el tipo más común de absceso visceral (un absceso
dentro de un órgano intraabdominal). En un informe de 540 casos de abscesos
intraabdominales que también incluían abscesos intra y retroperitoneales, los abscesos
hepáticos piógenos representaron el 48 por ciento de los abscesos viscerales y el 13 por ciento
de los abscesos intraabdominales en general [ 1 ]. La incidencia anual de absceso hepático se
ha estimado en 2,3 casos por 100.000 personas y es mayor entre los hombres que entre las
mujeres (3,3 frente a 1,3 por 100.000) [ 2 - 4 ]; Se han informado tasas sustancialmente más
altas en los países del este de Asia (hasta 17,6 casos por 100.000) [ 5,6 ].
Factores de riesgo : los factores de riesgo incluyen diabetes mellitus, enfermedad
hepatobiliar o pancreática subyacente, trasplante de hígado y uso regular de inhibidores de la
bomba de protones [ 2,3,7-9 ]. Los factores geográficos y del país de acogida también pueden
influir; por ejemplo, en Asia oriental se ha descrito un síndrome de absceso hepático invasivo
primario debido a K. pneumoniae . Como se mencionó, esto se analiza por separado. (Ver
"Síndrome de absceso hepático invasivo causado por Klebsiella pneumoniae" .)

Los pacientes con enfermedad granulomatosa crónica (CGD), un trastorno genético poco
común caracterizado por infecciones recurrentes, también corren riesgo de sufrir abscesos
hepáticos. (Ver "Enfermedad granulomatosa crónica: patogenia, manifestaciones clínicas y
diagnóstico", sección de 'Infecciones' .)

Asociación con neoplasia colorrectal : K. pneumoniae es la causa principal de abscesos

hepáticos piógenos en varias partes de Asia, y estudios de estas regiones han sugerido una
asociación con cáncer colorrectal subyacente [ 10-16 ]. No está claro si estos hallazgos se
pueden aplicar a otras partes del mundo.

En un gran análisis retrospectivo de los datos de reclamaciones del programa de seguro

universal de Taiwán, la incidencia de cualquier diagnóstico posterior de malignidad
gastrointestinal entre 14.690 pacientes a los que se les había diagnosticado absceso hepático
piógeno fue cuatro veces mayor que la de 58.760 controles emparejados por edad, sexo y
diabetes mellitus subyacente (10,8 frente a 2,5 casos por 1.000 personas-año) [ 15 ]. El
carcinoma colorrectal fue la neoplasia maligna más común en ambas cohortes, pero fue más
frecuente entre los pacientes con absceso hepático (7,3 frente a 1,6 casos por 1.000 personas-
año). En un estudio retrospectivo separado de Taiwán, en el que se observó que 1257 pacientes
con absceso hepático piógeno tenían un alto riesgo de carcinoma hepático o colorrectal
posterior, el mayor exceso de riesgo de un diagnóstico de cáncer se produjo en los primeros
tres meses después del diagnóstico del absceso [ 11 ]. En una revisión sistemática de 12
estudios, la tasa de prevalencia combinada de cáncer colorrectal entre más de 18.000 pacientes
con absceso hepático piógeno (causado principalmente por K. pneumoniae ) fue del 8 por ciento
(en comparación con el 1,2 por ciento en los controles) [ 16 ].

En la mayoría de los estudios que evaluaron los patógenos causales, los abscesos hepáticos
causados ​por K. pneumoniae parecen tener una asociación más fuerte con el cáncer colorrectal
que los causados ​por otros organismos [ 12-14 ], probablemente porque la mayoría de los otros
organismos sembraron el hígado a partir de enfermedades del tracto biliar. La prevalencia de
seguimiento a largo plazo del cáncer colorrectal entre pacientes con absceso hepático piógeno
se mantuvo entre el 2,3 y el 3,2 por ciento [ 10,14 ]. A pesar de las limitaciones de estos estudios
retrospectivos, los hallazgos sugieren que los médicos deberían considerar la posibilidad de
una neoplasia colorrectal oculta en pacientes diagnosticados con absceso hepático piógeno,
particularmente debido a K. pneumoniae y en ausencia de enfermedad hepatobiliar subyacente
aparente.

PATOGÉNESIS

Una proporción considerable de abscesos hepáticos piógenos siguen a uno o más episodios de
piemia de la vena porta, a menudo relacionados con fuga intestinal y peritonitis. Otra vía
importante es la transmisión directa por infección biliar. La enfermedad subyacente del tracto
biliar, como cálculos biliares u obstrucción maligna, está presente en el 40 al 60 por ciento de
los casos [ 2,17,18 ]. En ocasiones, los abscesos surgen de heridas quirúrgicas o penetrantes,
incluidas lesiones por migración de un cuerpo extraño ingerido [ 19,20 ].

Los abscesos hepáticos también pueden deberse a siembra hematógena desde la circulación
sistémica. Un absceso hepático monomicrobiano debido a una especie estreptocócica o
estafilocócica debe impulsar la evaluación de una fuente adicional de infección, incluida la
endocarditis infecciosa.

MICROBIOLOGÍA

Se han descrito muchos patógenos; esta variabilidad refleja las diferentes causas, tipos de
intervención médica (como la colocación de stent en los árboles biliares o inmunosupresión
debido a la quimioterapia contra el cáncer) y diferencias geográficas. La mayoría de los
abscesos hepáticos piógenos son polimicrobianos; Los patógenos más comunes son especies
mixtas entéricas facultativas y anaeróbicas. Los anaerobios probablemente no se reportan lo
suficiente porque son difíciles de cultivar y caracterizar en el laboratorio. Por ejemplo, en una
serie de 233 casos, especies mixtas facultativas y anaeróbicas estuvieron implicadas en un
tercio de los pacientes, y se documentó bacteriemia en el 56 por ciento de los casos [ 2 ].

La microbiología tan variable justifica prácticamente en todos los casos realizar un diagnóstico
microbiológico. Los patógenos potenciales incluyen los siguientes:

● Los bacilos entéricos gramnegativos, en particular Escherichia coli y K. pneumoniae , son los
patógenos identificados con mayor frecuencia [ 21 ]. En el este de Asia, K. pneumoniae es
una causa importante de absceso hepático primario. (ver "Síndrome de absceso hepático
invasivo causado por Klebsiella pneumoniae" ).
 ● Los estreptococos fueron el patógeno más común en una serie de abscesos hepáticos
piógenos en los Estados Unidos [ 22 ]. En particular, el grupo Streptococcus milleri (incluido
Streptococcus anginosus , Streptococcus constellatus y Streptococcus intermedius ) es una
causa importante de absceso hepático. Cuando esté implicado, debería impulsar la
búsqueda de infecciones metastásicas simultáneas en otros lugares. (Ver "Infecciones por
el grupo Streptococcus anginosus ( Streptococcus milleri )" .)

● Staphylococcus aureus , Streptococcus pyogenes y otros cocos grampositivos son patógenos

reconocidos en circunstancias específicas. Por ejemplo, las especies estreptocócicas y
estafilocócicas fueron los patógenos más comunes en un análisis poblacional de absceso
hepático piógeno en niños, entre los cuales el trasplante de hígado fue un factor de riesgo
importante [ 23 ]. En un informe de abscesos hepáticos en pacientes sometidos a
embolización transarterial por carcinoma hepatocelular, los cocos grampositivos
representaron el 60 por ciento de los patógenos [ 24 ].

También se ha descrito la coinfección por Candida junto con bacterias típicas [ 22 ].

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Características típicas : las manifestaciones clínicas típicas del absceso hepático piógeno son
fiebre y dolor abdominal. Otros síntomas comunes incluyen náuseas, vómitos, anorexia,
pérdida de peso y malestar.

La fiebre ocurre en aproximadamente el 90 por ciento de los pacientes y los síntomas

abdominales ocurren entre el 50 y el 75 por ciento [ 2,3,17,25 ]. Los síntomas y signos
abdominales suelen localizarse en el cuadrante superior derecho y pueden incluir dolor,
defensa, el signo de balanceo (dolor causado al balancear suavemente el abdomen del
paciente) e incluso dolor a la palpación de rebote. Aproximadamente la mitad de los pacientes
con absceso hepático tienen hepatomegalia, sensibilidad en el cuadrante superior derecho o
ictericia [ 25 ]. La ausencia de hallazgos en el cuadrante superior derecho no excluye un absceso
hepático.

Las anomalías de laboratorio a menudo incluyen niveles elevados de bilirrubina y/o enzimas
hepáticas. La fosfatasa alcalina sérica está elevada en 67 a 90 por ciento de los casos, y las
concentraciones séricas de bilirrubina y aspartato aminotransferasa están elevadas en
aproximadamente la mitad [ 2,17,25 ].

Otras anomalías de laboratorio pueden incluir leucocitosis, hipoalbuminemia y anemia

(normocrómica, normocítica).
En las imágenes de tórax, se puede observar un hemidiafragma derecho elevado, un infiltrado
basilar derecho o un derrame pleural del lado derecho en el 25 al 35 por ciento de los casos [ 26
]. Los hallazgos típicos en las imágenes del hígado se analizan en otra parte. (Consulte
'Imágenes' a continuación).

Complicaciones : la rotura del absceso es una complicación poco común y ocurre en el 3,8 por
ciento de 602 pacientes en una serie de Corea [ 27 ]. El diámetro del absceso >6 cm y la cirrosis
coexistente son los principales factores de riesgo de rotura; la mayoría de las roturas son
perihepáticas o dentro del espacio pleural. Se espera que la ruptura y otras complicaciones
dramáticas sean más probables en entornos remotos y de bajos recursos u otras situaciones
donde hay acceso limitado a diagnóstico por imágenes e intervenciones terapéuticas [ 28 ].

DIAGNÓSTICO

Descripción general : el hallazgo de una o más lesiones hepáticas que ocupan espacio
identificadas en las imágenes abdominales plantea la posibilidad de un absceso hepático
piógeno. Las características que deben indicar imágenes del hígado incluyen fiebre,
especialmente con uno o más de los siguientes: dolor en el cuadrante superior derecho,
enzimas hepáticas elevadas o hiperbilirrubinemia (consulte "Evaluación del adulto con dolor
abdominal", sección sobre "Dolor en el cuadrante superior derecho" ). . Sin embargo, los
síntomas clínicos del absceso hepático pueden ser sutiles y proteicos; Las imágenes
abdominales son un enfoque apropiado para evaluar la fiebre persistente sin explicación
alternativa, incluso en ausencia de signos o síntomas en el cuadrante superior derecho.

Ciertas características de imagen favorecen el diagnóstico de absceso hepático sobre otras

lesiones, como quistes o tumores (ver "Imagen" a continuación). Cuando los hallazgos apuntan
a uno o más abscesos hepáticos, esto debe provocar una aspiración o drenaje diagnóstico lo
antes posible. Esto también puede ser potencialmente terapéutico. También se deben obtener
hemocultivos. (Consulte 'Obtención de una muestra de absceso' a continuación).

Si el paciente está gravemente enfermo con sepsis, disfunción orgánica o shock séptico,
entonces se debe iniciar la terapia antibiótica empírica tan pronto como se hayan recolectado
los hemocultivos y antes de la aspiración del absceso. Si el paciente no tiene sepsis y la
aspiración se puede realizar en varias horas, entonces se debe suspender la terapia antibiótica
empírica hasta inmediatamente después de la aspiración para aumentar las posibilidades de un
diagnóstico microbiológico que guiará el tratamiento posterior. (Consulte 'Terapia con
antibióticos' a continuación y "Síndromes de sepsis en adultos: epidemiología, definiciones,
presentación clínica, diagnóstico y pronóstico", sección sobre 'Sepsis' ).
Cuando un paciente con una lesión hepática en las imágenes que es purulenta en la aspiración
y/o tiene patógenos identificados en la tinción de Gram o en el cultivo del material aspirado o
en la sangre, se confirma el diagnóstico de absceso hepático. Si no se identifican patógenos
bacterianos en la evaluación microbiológica, los médicos deben considerar la posibilidad de
patógenos "atípicos". (Consulte 'Diagnóstico diferencial' a continuación).

Si se recupera una especie de estreptococo o estafilococo como patógeno único de un absceso

hepático, esto debe impulsar la evaluación de una fuente hematógena de infección, en
particular endocarditis infecciosa. (Ver "Manifestaciones clínicas y evaluación de adultos con
sospecha de endocarditis de válvula nativa izquierda" .)

Pruebas de laboratorio : los hemocultivos son esenciales. Son positivos hasta en el 50 por
ciento de los casos [ 2,29 ]. Si es posible, se deben obtener al menos dos conjuntos de cultivos
aeróbicos y anaeróbicos, idealmente antes de la administración de la terapia antibiótica
empírica.

De forma rutinaria verificamos la serología para E. histolytica en el diagnóstico inicial en

pacientes que no tienen una predisposición evidente a un absceso piógeno, como una cirugía
biliar o abdominal reciente, una enfermedad biliar conocida o instrumentación biliar previa. La
mayoría de los médicos son conscientes de los riesgos conocidos del absceso hepático
amebiano que incluyen vivir o viajar a través de regiones de alta incidencia, pero los abscesos
hepáticos amebianos pueden ocurrir en cualquier región del mundo [ 30 ]. (Consulte "Amebiasis
extratestinal por Entamoeba histolytica", sección sobre "Absceso hepático amebiano" .)

Si aún no lo ha hecho, recomendamos estudios de laboratorio adicionales que incluyen

hemograma completo, electrolitos, nitrógeno ureico y creatinina en sangre, enzimas hepáticas
y niveles de bilirrubina.

Imágenes : la ecografía y la tomografía computarizada (TC) son los estudios de imágenes de

primera elección para la identificación de un absceso hepático [ 19 ]. La TC es ligeramente más
sensible que la ecografía (aproximadamente 95 frente a 85 por ciento) [ 31,32 ]. Pero la
ecografía suele estar disponible de forma más inmediata, especialmente en entornos de bajos
recursos. Si la ecografía no demuestra ninguna anomalía, la TC puede proporcionar el
diagnóstico cuando la sospecha de absceso hepático sigue siendo alta. Las imágenes también
pueden identificar otras anomalías intraabdominales que indican una posible condición
predisponente, como enfermedad del árbol biliar o trombosis de la vena porta (que podría
sugerir pileflebitis) [ 33 ]. (Ver "Pileflebitis" .)

● Ultrasonido : en la ecografía, los abscesos piógenos pueden variar desde lesiones

hipoecoicas hasta hiperecoicas [ 34,35 ]. La ecografía también puede mostrar ecos
 internos que reflejan desechos o tabiques.

● Tomografía computarizada : si se realiza una tomografía computarizada, lo ideal es que

sea con contraste intravenoso. El hallazgo más típico es una lesión redonda bien definida
con hipoatenuación central [ 34,35 ]. Sin embargo, los abscesos también pueden ser más
complejos con subcolecciones loculadas o con un borde irregular ( imagen 1 e
imagen 2 ). El realce del borde periférico o el edema circundante no son hallazgos
comunes, pero son relativamente específicos del absceso hepático.

Aunque un estudio realizado en Taiwán sugirió que las paredes delgadas, la falta de realce
del borde, la infección metastásica y la falta de enfermedad biliar en las imágenes por TC
estaban asociadas con K. pneumoniae en comparación con otros patógenos, no está claro
si estas son características discriminatorias en otras regiones, donde la incidencia de
absceso hepático por K. pneumoniae es menor [ 36 ]. Los estudios microbiológicos siguen
siendo la única manera de determinar definitivamente la causa bacteriana de un absceso
hepático piógeno.

Los abscesos hepáticos afectan con mayor frecuencia al lóbulo derecho del hígado,
probablemente porque es más grande y tiene mayor suministro de sangre que los otros
lóbulos. Es necesario distinguir los abscesos de los tumores y los quistes. Los quistes aparecen
como colecciones de líquido sin varamiento ni hiperemia circundantes. Los tumores tienen una
apariencia radiológica sólida y pueden contener áreas de calcificación. La necrosis y el sangrado
dentro de un tumor pueden provocar una apariencia llena de líquido; en tales circunstancias, la
diferenciación radiográfica del absceso puede ser un desafío.

Los estudios de imágenes no pueden distinguir de manera confiable el absceso hepático

piógeno del absceso amebiano [ 37 ]. (Consulte "Amebiasis extratestinal por Entamoeba
histolytica", sección sobre "Absceso hepático amebiano" .)

Otras modalidades de imágenes se utilizan con menos frecuencia para diagnosticar un absceso
hepático piógeno. Si bien la resonancia magnética (MRI) es sensible, no está ampliamente
disponible fuera de los servicios de salud con buenos recursos [ 38 ]. En la resonancia
magnética, los abscesos a menudo parecen tener una intensidad de señal central baja en las
imágenes ponderadas en T1 y una intensidad de señal alta en las imágenes ponderadas en T2 [
34 ].

Las gammagrafías con glóbulos blancos radiomarcados son menos útiles para distinguir un
absceso de otras causas de masa hepática.
Obtención de una muestra de absceso : intentamos realizar un drenaje guiado por TC o
ultrasonido de todos los abscesos hepáticos sospechosos para confirmar el diagnóstico e
identificar los patógenos bacterianos. En casos de pequeños abscesos únicos, la aspiración con
aguja puede ser suficiente para el drenaje terapéutico; en la mayoría de los demás casos, se
justifica un catéter de drenaje. (Consulte 'Drenaje' a continuación).

Debe observarse el carácter del aspirado; En los abscesos hepáticos piógenos se espera
material purulento. Si no se obtiene material macroscópicamente purulento, se debe
considerar la posibilidad de diagnósticos alternativos mientras se continúa la terapia antibiótica
empírica. En tales casos, el material de aspirado o biopsia debe enviarse para histopatología y/o
citología además de microbiología.

Todo el material aspirado debe enviarse para tinción de Gram y cultivo (tanto aeróbico como
anaeróbico). El cultivo anaeróbico debe solicitarse específicamente en la solicitud del
laboratorio porque requiere un manejo especial. Parte del material del absceso debe guardarse
en el laboratorio para realizar pruebas adicionales en caso de que la tinción de Gram y el cultivo
de rutina no identifiquen un patógeno bacteriano. Dichas pruebas podrían incluir microscopía y
cultivo para hongos y micobacterias, pruebas de antígeno o reacción en cadena de la
polimerasa (PCR) para E. histolytica , tinciones especiales para parásitos y pruebas de PCR de
ARNr 16S para bacterias exigentes.

Los cultivos obtenidos de drenajes percutáneos existentes no son suficientemente fiables para
guiar la terapia antimicrobiana, ya que a menudo están contaminados con flora cutánea y
organismos ambientales. Así quedó demostrado en un estudio de 66 casos de absceso
hepático; Los resultados del cultivo obtenidos mediante guía radiográfica se compararon con
los resultados del cultivo obtenidos de un drenaje que había estado colocado durante al menos
48 horas [ 39 ]. Los cultivos de muestras percutáneas se correlacionaron con los cultivos de
catéteres de drenaje en sólo la mitad de los casos. El tratamiento basado únicamente en los
resultados del cultivo de drenaje habría dado lugar a una terapia inadecuada para los pacientes
restantes.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El absceso hepático piógeno a menudo se presenta con fiebre, dolor y sensibilidad en el

cuadrante superior derecho y enzimas hepáticas elevadas. Otros posibles diagnósticos con
signos y síntomas similares incluyen hepatitis aguda de cualquier causa (p. ej., viral, inducida
por fármacos, alcohólica), tumores hepáticos primarios o secundarios, neumonía del lóbulo
inferior derecho, colangitis aguda y colecistitis aguda. Las imágenes hepáticas oportunas
pueden ayudar a diferenciar el absceso hepático de estos otros diagnósticos. (Consulte "Causas
de dolor abdominal en adultos", sección sobre "Dolor en el cuadrante superior derecho" .)

El diagnóstico diferencial primario de un absceso hepático aparente en los estudios de imagen

es un absceso hepático amebiano, causado por E. histolytica . Los abscesos hepáticos
amebianos pueden ocurrir en cualquier parte del mundo y se han informado en Australia,
Estados Unidos y Europa en pacientes sin antecedentes de viajes [ 40-42 ]. El curso clínico y la
apariencia imagenológica pueden ser difíciles de distinguir del absceso hepático piógeno. El
absceso amebiano se distingue mejor del absceso hepático piógeno mediante la serología de E.
histolytica . Esto se analiza en detalle por separado. (Consulte "Amebiasis extratestinal por
Entamoeba histolytica", sección sobre "Absceso hepático amebiano" .)

Otros patógenos causan con menos frecuencia lesiones hepáticas y se tratan de manera
diferente a los abscesos hepáticos piógenos. Éstas incluyen:

● Mycobacterium tuberculosis : los abscesos hepáticos tuberculosos son poco comunes y,

cuando ocurren, generalmente se manifiestan como múltiples abscesos pequeños
(tuberculosis miliar). Sin embargo, se debe considerar la posibilidad en pacientes con
riesgo de exposición previa cuando los organismos piógenos típicos no se recuperan de
los cultivos de aspirado de hígado [ 37,39 ]. (Ver "Manifestaciones clínicas, diagnóstico y
tratamiento de la tuberculosis miliar" .)

● Burkholderia pseudomallei: este es el agente de la melioidosis y puede identificarse por el

crecimiento en el cultivo del aspirado del absceso. Las áreas endémicas incluyen el
sudeste asiático, el norte de Australia, el sur de Asia (incluida la India) y China. (Ver
"Melioidosis: epidemiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico" .)

● Especies de Echinococcus : los quistes hidatídicos hepáticos también son lesiones que
ocupan espacio en el hígado, pero generalmente tienen una apariencia distinta en las
imágenes. La serología es la clave del diagnóstico. (Ver "Equinococosis: Manifestaciones
clínicas y diagnóstico" .)

● Especies de Candida : la candidiasis hepatoesplénica generalmente se manifiesta como

microabscesos en todo el parénquima hepático. Puede ocurrir en pacientes con
neoplasias hematológicas durante la recuperación de los recuentos de neutrófilos
después de un episodio de neutropenia. También se han descrito abscesos hepáticos por
Candida que se parecen más a los abscesos hepáticos piógenos, incluso en pacientes
inmunocompetentes. Deben identificarse mediante microscopía y/o crecimiento a partir de
cultivos de abscesos [ 43-45 ]. Candida también puede ser un copatógeno con otros
 organismos más típicos de los abscesos hepáticos piógenos [ 22 ]. (Ver "Candidiasis
crónica diseminada (candidiasis hepatoesplénica)" .)

● Otras causas infecciosas poco comunes de múltiples lesiones hepáticas incluyen Bartonella
, Fasciola e infecciones fúngicas endémicas. Estas lesiones suelen ser pequeñas y
nodulares. (Consulte "Microbiología, epidemiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico
de la enfermedad por arañazo de gato", sección sobre "Afectación de órganos viscerales" e
"Infecciones por Bartonella en personas con VIH", sección sobre "Peliosis hepática bacilar
y esplenitis" y "Plataformas hepáticas: fascioliasis". ", apartado de 'Imagen' y "Patogenia y
manifestaciones clínicas de la histoplasmosis diseminada", apartado de 'Patología' .)

Las etiologías no infecciosas que pueden tener una apariencia radiológica similar a un absceso
hepático piógeno incluyen un quiste simple, un tumor necrótico y un biloma (acumulación de
bilis). Estos pueden distinguirse por el examen macroscópico y/o patológico del aspirado de la
lesión hepática.

TRATAMIENTO

Los principales elementos del tratamiento son el drenaje y la terapia con antibióticos.

Drenaje : recomendamos encarecidamente el drenaje siempre que sea práctico y factible; es

tanto diagnóstico como terapéutico (consulte 'Obtención de una muestra de absceso' más
arriba). El drenaje percutáneo debe ser guiado por TC o ecografía. La aspiración simple puede
ser suficiente para algunos abscesos pequeños pero, cuando sea posible, se prefiere la
colocación de un catéter de drenaje [ 46,47 ]. Dos grandes ensayos controlados aleatorios
realizados en la India han demostrado que, en los abscesos hepáticos piógenos >5 cm de
diámetro, el drenaje percutáneo con catéter reduce el tiempo de recuperación y acorta la
estancia hospitalaria en comparación con la aspiración percutánea sola. Otras opciones
incluyen drenaje quirúrgico abierto, drenaje laparoscópico o drenaje mediante
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). El drenaje mediante CPRE puede ser
útil para los abscesos hepáticos en pacientes con procedimientos biliares previos cuya infección
se comunica con el árbol biliar [ 18,48 ]. El drenaje endoscópico guiado por ecografía es una
técnica emergente que parece segura y eficaz para los abscesos hepáticos de difícil acceso [
49,50 ].

El drenaje quirúrgico (ya sea abierto o laparoscópico) es apropiado cuando hay un proceso
subyacente que amerita tratamiento quirúrgico. De lo contrario, el abordaje para el drenaje del
absceso depende del tamaño y la cantidad de abscesos.
● Abscesos únicos uniloculares con un diámetro ≤5 cm : el drenaje percutáneo con
colocación de catéter o aspiración con aguja únicamente es aceptable, ya que ambos dan
resultados exitosos con abscesos más pequeños [ 51-54 ]. La elección entre los dos
depende de la disponibilidad local; Se prefiere la colocación del catéter. Si solo se dispone
de aspiración con aguja, es posible que se requiera una aspiración repetida hasta en la
mitad de los casos [ 51,52 ]. Si se insertan, los catéteres de drenaje deben permanecer
colocados hasta que el drenaje sea mínimo (generalmente hasta siete días). Algunos
abscesos pueden ser demasiado pequeños para drenar; esta es una decisión técnica del
médico que realiza el procedimiento.

● Abscesos uniloculares únicos con diámetro >5 cm : también sugerimos drenaje

percutáneo para abscesos uniloculares mayores de 5 cm y preferimos el drenaje con
colocación de un catéter en lugar de aspiración con aguja sola. Como se indicó
anteriormente, los catéteres de drenaje deben permanecer colocados hasta que el drenaje
sea mínimo (generalmente hasta siete días).

El drenaje con catéter para abscesos más grandes está respaldado por los resultados de
un metanálisis de cinco ensayos aleatorios que compararon el drenaje con catéter con la
aspiración con aguja en más de 300 pacientes con absceso hepático piógeno, la mayoría
de los cuales tenían más de 5 cm [ 55 ], así como dos posteriores. ensayos controlados
aleatorios publicados [ 46,47 ]. El drenaje con catéter dio como resultado una tasa de éxito
más alta (definida como drenaje adecuado para lograr la resolución de la infección sin
necesidad de drenaje quirúrgico y con el posterior alta hospitalaria) en comparación con la
aspiración con aguja (96 versus 78 por ciento con aspiración con aguja). El drenaje con
catéter también dio como resultado un tiempo promedio de un día menos de mejora
clínica y una disminución del 50 por ciento en el tamaño de la cavidad del absceso.

Incluso los abscesos muy grandes (>10 cm, a veces conocidos como "abscesos gigantes")
pueden tratarse exitosamente con drenaje con catéter, aunque el riesgo de fracaso del
tratamiento y otras complicaciones es sustancial cualquiera que sea el enfoque [ 3,56,57 ].
En un estudio unicéntrico de Singapur que incluyó 44 abscesos hepáticos piógenos >10
cm de diámetro, 39 fueron tratados con drenaje percutáneo [ 56 ]. De ellos, el 25 por
ciento experimentó una complicación, incluida la muerte por sepsis, derrame pleural que
requirió drenaje y necesidad de repetir el drenaje percutáneo.

Algunos estudios han sugerido que el tamaño del absceso >5 cm se asocia con falla del
drenaje percutáneo [ 58,59 ]. En un estudio retrospectivo de 80 pacientes con absceso >5
cm, la tasa de fracaso del tratamiento fue menor con drenaje quirúrgico (7 versus 28 por
 ciento), pero no hubo diferencias en la mortalidad, morbilidad, duración de la fiebre o
tasas de complicaciones con drenaje percutáneo versus drenaje quirúrgico [ 59 ].

● Abscesos múltiples o multiloculados : la decisión sobre el abordaje de drenaje para

abscesos múltiples o multiloculados debe ser tomada de forma individual por un equipo
multidisciplinario teniendo en cuenta el número, el tamaño y la accesibilidad de los
abscesos, la experiencia de los cirujanos y radiólogos. y la condición subyacente y las
comorbilidades del paciente. El drenaje quirúrgico (abierto o laparoscópico) ha sido el
abordaje tradicional para estas circunstancias, pero en algunos casos específicos, los
abscesos múltiples o loculados pueden tratarse exitosamente mediante drenaje
percutáneo, particularmente cuando los abscesos son pequeños y fácilmente accesibles
por vía percutánea. Esto quedó ilustrado en un estudio retrospectivo que describió el
drenaje percutáneo exitoso en el contexto de abscesos múltiples (22 de 24 pacientes) y
abscesos multiloculados (51 de 54 pacientes) [ 60 ].

El drenaje quirúrgico está indicado en pacientes que presentan una respuesta inadecuada al
drenaje percutáneo después de siete días o que presentan abscesos con contenido viscoso que
obstruyen el catéter de drenaje.

Se ha descrito un tratamiento médico exitoso del absceso hepático sin drenaje ni aspiración,
pero sólo en unos pocos pacientes, y se desconocen las características de los pacientes
asociadas con buenos resultados con el tratamiento médico solo [ 61,62 ].

Terapia con antibióticos : ningún ensayo controlado aleatorio ha evaluado regímenes de

antibióticos para el tratamiento del absceso hepático piógeno. Las recomendaciones de
tratamiento se basan en la fuente probable de infección y deben guiarse por los patrones de
resistencia bacteriana local, si se conocen. (Ver 'Microbiología' más arriba).

Terapia empírica : se deben administrar antibióticos parenterales empíricos de amplio

espectro en espera de la aspiración del absceso y el análisis microbiológico del contenido del
absceso. El régimen empírico debe abarcar estreptococos, bacilos gramnegativos entéricos y
anaerobios. El régimen empírico también debe cubrir E. histolytica hasta que se encuentre el
patógeno causante o se excluya el absceso amebiano.

Nuestros regímenes preferidos incluyen los siguientes. Las dosis se encuentran en la tabla (
tabla 1 ):

● Una cefalosporina de tercera o posterior generación más metronidazol

 ● Una combinación de inhibidor de betalactámico-betalactamasa (p. ej., piperacilina-
tazobactam ) con o sin metronidazol (el metronidazol sería para proporcionar cobertura de
E. histolytica ). En general, evitamos ampicilina-sulbactam y amoxicilina-ácido clavulánico
debido a las crecientes tasas de resistencia de E. coli y otras bacterias gramnegativas a
estos agentes; Las tasas locales de resistencia deben revisarse antes de prescribir.

● Ampicilina más gentamicina más metronidazol . Por lo general, suspendemos la

gentamicina después de 48 a 72 horas y la reemplazamos con un agente diferente si es
necesario.

Los regímenes alternativos incluyen:

● Una fluoroquinolona con metronidazol.

● Un carbapenem con o sin metronidazol (el metronidazol sería para proporcionar

cobertura de E. histolytica )

Si el paciente se encuentra en shock séptico o si S. aureus es motivo de preocupación (p. ej., en

un paciente con un catéter vascular permanente o uso reciente de drogas inyectables),
generalmente agregamos vancomicina .

El fundamento de nuestras preferencias de régimen incluye la eficacia prevista basada en el

espectro de actividad esperado, así como las preocupaciones sobre la administración de
antimicrobianos. La elección entre estas opciones también depende de las circunstancias del
paciente (como alergia o tolerabilidad esperada, antecedentes de uso previo de
antimicrobianos) y de la toxicidad, interacciones, disponibilidad y costo de los medicamentos.
Además, si es posible una fuente biliar, es más probable que elijamos un régimen con cobertura
enterocócica (p. ej., piperacilina-tazobactam o ampicilina más gentamicina más metronidazol ).

Terapia dirigida y duración : una vez que los resultados del cultivo y la susceptibilidad de las
muestras de sangre y abscesos estén disponibles, el régimen de antibióticos se puede adaptar
en consecuencia. Sin embargo, a veces la terapia dirigida justifica una cobertura polimicrobiana
continua, incluso si se aísla un solo organismo. A modo de ejemplo, algunos expertos continúan
con la cobertura polimicrobiana si el único organismo aislado es un estreptococo del grupo
viridans distinto de S. anginosus , S. constellatus y S. intermedius .

Todos los regímenes enumerados para el tratamiento empírico del absceso hepático piógeno
tienen cobertura contra estreptococos, patógenos gramnegativos y anaerobios ( tabla 1 ). Si
S. aureus o una especie de Candida es el único organismo aislado, limitamos el régimen para
cubrir solo ese organismo porque es menos probable que el aislamiento de estos organismos
refleje un absceso polimicrobiano. (Ver "Abordaje clínico de la bacteriemia por Staphylococcus
aureus en adultos", sección sobre 'Manejo' ).

Si no hay datos microbiológicos reveladores y no se sospecha de otros patógenos, continuamos

el régimen empírico de terapia dirigida. La excepción a esto es si se utilizó un régimen que
contiene gentamicina para la terapia empírica, ya que no continuamos con gentamicina
durante más de 72 horas; en tales casos, cambiamos a uno de los otros regímenes empíricos
preferidos durante el resto del curso.

Independientemente de si se ha identificado un organismo causante, generalmente se

recomienda la terapia con antibióticos durante un total de cuatro a seis semanas [ 63 ]. Los
pacientes que han tenido una buena respuesta al drenaje inicial deben ser tratados con dos a
cuatro semanas de terapia parenteral, mientras que los pacientes con drenaje incompleto
deben recibir de cuatro a seis semanas de terapia parenteral. El resto del curso se puede
completar con terapia oral adaptada al cultivo y a los resultados de susceptibilidad [ 53,54 ]. Si
los resultados del cultivo no están disponibles, las opciones empíricas razonables de
antibióticos orales incluyen amoxicilina-clavulanato solo (875 mg/125 mg cada ocho horas) o
una fluoroquinolona ( ciprofloxacina 500 mg dos veces al día o levofloxacina 750 mg una vez al
día) más metronidazol .

En algunos casos, es suficiente un tiempo más corto para pasar a la terapia oral. En un ensayo
aleatorio de 152 pacientes con absceso hepático por K. pneumoniae , la mayoría de los cuales
tenían drenaje, las tasas de curación clínica a las 12 semanas fueron similares con una
reducción gradual a ciprofloxacina oral después de cinco a siete días de terapia parenteral en
comparación con la terapia parenteral continua (96 versus 92 por ciento); cada uno se
administró durante un total de 28 días, seguido de antibióticos orales adicionales, si era
necesario [ 64 ]. Sin embargo, no está claro si estos resultados pueden generalizarse a otros
patógenos y otros entornos, en particular con infecciones polimicrobianas.

La duración específica de la terapia con antibióticos suele estar determinada por la extensión
de la infección, la respuesta clínica del paciente al tratamiento inicial y las comorbilidades. Los
pacientes con abscesos que no se drenan o que no se drenan de manera óptima generalmente
requieren ciclos más prolongados. Otros indicadores clínicos útiles a seguir son el dolor, la
temperatura, el recuento de glóbulos blancos y la proteína C reactiva sérica.

Seguimiento : sugerimos no realizar imágenes de seguimiento, a menos que el paciente

tenga síntomas clínicos persistentes o el drenaje no proceda como se esperaba. Las anomalías
radiológicas se resuelven mucho más lentamente que los marcadores clínicos y bioquímicos,
por lo que las imágenes pueden provocar una alarma injustificada y una continuación o
intensificación innecesaria de las intervenciones de tratamiento. Entre 102 pacientes con
absceso hepático piógeno en Nepal, la mayoría de los cuales no se sometieron a drenaje del
absceso, el tiempo medio hasta la resolución ecográfica de los abscesos <10 cm fue de 16
semanas; El tiempo medio de resolución de los abscesos >10 cm fue de 22 semanas [ 65 ].

Los pacientes que tienen síntomas clínicos persistentes con evidencia continua de un absceso
en las imágenes después de un intento de drenaje y terapia con antibióticos requieren una
reevaluación para un drenaje repetido. La intervención quirúrgica está indicada si esto no es
técnicamente posible.

PRONÓSTICO

La tasa de mortalidad en los países desarrollados oscila entre el 2 y el 12 por ciento [ 3,17 ]. Los
factores de riesgo independientes de mortalidad incluyen la necesidad de drenaje quirúrgico
abierto, la presencia de tumores malignos y la presencia de infección anaeróbica [ 66,67 ]. Es
casi seguro que el acceso a recursos óptimos de diagnóstico e intervención será fundamental
para el resultado. Hay pocos datos de resultados publicados en entornos de bajos recursos.

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Patogenia : los abscesos hepáticos piógenos generalmente se desarrollan en el contexto

de una enfermedad biliar, piemia portal, siembra hematógena arterial o por diseminación
directa. (Ver 'Patogénesis' más arriba).

● Microbiología : la mayoría de los abscesos hepáticos piógenos son polimicrobianos,

predominando los bacilos gramnegativos entéricos y las especies anaeróbicas. En el este
de Asia, la infección monomicrobiana por Klebsiella pneumoniae es una causa importante
de absceso hepático primario. (Consulte 'Microbiología' más arriba y "Características
clínicas, diagnóstico y tratamiento de la infección por Klebsiella pneumoniae" .)

● Manifestaciones clínicas : las manifestaciones clínicas comunes del absceso hepático

piógeno son fiebre y dolor abdominal; otros síntomas pueden incluir náuseas, vómitos,
anorexia, pérdida de peso y malestar. (Ver 'Manifestaciones clínicas' más arriba).

● Diagnóstico : la evaluación de un absceso hepático piógeno sospechoso incluye imágenes

(generalmente CT o ultrasonido), hemocultivos y aspiración para cultivo del material del
absceso. El diagnóstico se confirma en un paciente con una lesión hepática en las
imágenes que es purulenta en la aspiración y/o tiene bacterias identificadas en la tinción
 de Gram o en el cultivo del material aspirado o de la sangre ( imagen 2 ). (Consulte
'Diagnóstico' más arriba).

Si no se identifican patógenos bacterianos en la evaluación microbiológica de rutina, los

médicos deben considerar posibles patógenos "atípicos". El diagnóstico diferencial
infeccioso primario para el absceso hepático piógeno es el absceso hepático amebiano,
causado por Entamoeba histolytica. Esto se distingue mejor mediante serología o pruebas
de muestras de aspirado (p. ej., pruebas de antígenos o moleculares) para E. histolytica .
(Consulte 'Diagnóstico diferencial' más arriba).

● Función del drenaje : la mayoría de los abscesos hepáticos se tratan con TC o drenaje
percutáneo guiado por ecografía, idealmente con la colocación de un catéter de drenaje.
Otras opciones son el drenaje quirúrgico, abierto o laparoscópico, mediante drenaje
endoscópico o mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. (Ver 'Drenaje'
más arriba).

• Para pacientes con un solo absceso unilocular, sugerimos drenaje percutáneo ( Grado
2B ):

- Los abscesos únicos ≤5 cm de diámetro se pueden drenar mediante aspiración con

aguja con o sin colocación posterior de un catéter de drenaje. La elección depende
de la disponibilidad y la preferencia del operador. Si solo se realiza aspiración con
aguja, es posible que sea necesario repetir la aspiración para una resolución
completa.

- Para el drenaje de abscesos únicos >5 cm de diámetro, sugerimos drenaje

percutáneo con catéter para todos ( Grado 2B ). Los catéteres de drenaje deben
permanecer colocados hasta que cese el drenaje (generalmente hasta siete días).

• Para pacientes con abscesos múltiples o multiloculados, el abordaje de drenaje

depende del número, tamaño y accesibilidad de los abscesos, la experiencia de los
cirujanos y radiólogos, y la afección subyacente y las comorbilidades del paciente. El
drenaje quirúrgico ha sido el método tradicional, pero algunos abscesos múltiples o
multiloculados pueden tratarse con éxito mediante drenaje percutáneo con catéter.

• El drenaje quirúrgico es apropiado cuando hay una enfermedad subyacente que

requiere tratamiento quirúrgico primario, cuando hay una respuesta inadecuada al
drenaje con catéter o si el absceso tiene contenido viscoso que impide el drenaje
percutáneo exitoso.
 ● Terapia antimicrobiana : los médicos deben tratar con antibióticos parenterales
empíricos de amplio espectro después de la aspiración del absceso. Luego, el tratamiento
se guiará por los hallazgos microbiológicos. Sugerimos un régimen empírico que cubra
estreptococos, bacilos gramnegativos y anaerobios ( Grado 2C ). Hasta que se haya
excluido razonablemente E. histolytica , sugerimos que el metronidazol sea parte del
régimen empírico ( Grado 2C ). Los regímenes sugeridos se describen en la tabla (
tabla 1 ). (Ver 'Terapia empírica' más arriba).

Una vez que se dispone de los resultados del cultivo y la susceptibilidad de las muestras
de sangre y drenaje, el régimen antibiótico se puede adaptar adecuadamente. Los
antibióticos generalmente se continúan durante un total de cuatro a seis semanas,
dependiendo de la respuesta clínica al tratamiento. (Consulte 'Terapia dirigida y duración'
más arriba).

● Papel limitado de las imágenes de seguimiento : sugerimos no realizar imágenes de

seguimiento de rutina. Solo obtenemos imágenes de seguimiento si hay síntomas clínicos
persistentes o si el drenaje no avanza como se esperaba. (Consulte 'Seguimiento' más
arriba).

El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .

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Tema 2680 Versión 24.0
GRÁFICOS

Absceso hepático

Una tomografía computarizada con contraste de la parte superior del abdomen demuestra un gran
absceso que contiene gas en el lóbulo derecho del hígado. Esta ubicación es fácilmente susceptible de
drenaje percutáneo guiado por TC.

TC: tomografía computarizada.

Cortesía de Jonathan Kruskal, MD, PhD.

Gráfico 61510 Versión 3.0

Imágenes de tomografía computarizada de un absceso hepático piógeno

Vistas axial (A) y coronal (B) de un absceso hepático piógeno multiloculado que contiene aire causado por
Klebsiella pneumoniae .

Cortesía de Joshua Davis, PhD, MBBS, FRACP y Malcom McDonald, PhD, FRACP, FRCPA.

Gráfico 119007 Versión 1.0

Regímenes antibióticos para el absceso hepático piógeno

Régimen Dosis (adulto)*

¶
Preferido
Δ
Inhibidor de betalactámico/betalactamasa:
◊
Piperacilina-tazobactam 3,375 o 4,5 g IV cada seis horas
§
Ticarcilina-clavulanato 3,1 g IV cada cuatro horas
¥
Cefalosporina de tercera generación MÁS metronidazol:

ceftriaxona plus 2 g IV una vez al día

metronidazol 500 mg IV u oral cada ocho horas

Ampicilina MÁS gentamicina MÁS metronidazol:

ampicilina plus 2 g IV cada cuatro a seis horas

‡
Gentamicina plus 5 a 7 mg por kg IV al día

metronidazol 500 mg IV u oral cada ocho horas

¶
Regímenes alternativos

Fluoroquinolona MÁS metronidazol:

Ciprofloxacina o 400 mg IV cada 12 horas o 750 mg por vía oral dos

veces al día

levofloxacina plus 500 o 750 mg IV o por vía oral una vez al día

metronidazol 500 mg IV u oral cada ocho horas

¶ †
Carbapenem:

Imipenem-cilastatina 500 mg IV cada seis horas

meropenem 1 g IV cada ocho horas

Ertapenem 1 g IV una vez al día

Un régimen antibiótico empírico para el absceso hepático piógeno debe cubrir estreptococos, bacilos
gramnegativos entéricos y anaerobios.

IV: intravenoso.

* Las dosis de antibióticos deben ajustarse adecuadamente para pacientes con insuficiencia renal u otras
consideraciones relacionadas con la dosis.
¶ Si el paciente se encuentra en shock séptico o si Staphylococcus aureus es una preocupación (p. ej., en
un paciente con un catéter permanente o uso previo de drogas inyectables), generalmente agregamos
vancomicina. Consulte otro contenido de UpToDate para conocer la dosificación de vancomicina.

Δ Estos regímenes tienen actividad anaeróbica sin la adición de metronidazol. A menos que sea
improbable la participación de Entamoeba histolytica (p. ej., en pacientes con enfermedad biliar evidente
que predisponga a un absceso piógeno), se debe agregar metronidazol 500 mg por vía intravenosa o por
vía oral cada ocho horas hasta que se haya identificado el organismo causante o se hayan obtenido
resultados de la serología amebiana o de las pruebas de antígenos. negativo.

◊ Se debe utilizar la dosis de 4,5 g cada seis horas cuando se desee una cobertura de Pseudomonas .

§ Ticarcilina-clavulanato no está disponible en los Estados Unidos ni Canadá y su disponibilidad es

limitada en otros lugares.

¥ La cefepima es una opción adicional de cefalosporina y tiene actividad esperada contra Pseudomonas
cuando se usa en una dosis de 2 g IV cada ocho horas.

‡ No continuamos un régimen que contiene gentamicina para el absceso hepático piógeno más allá de
48 a 72 horas. Si los datos microbiológicos no son reveladores y se utilizó un régimen que contiene
gentamicina para la terapia empírica, cambiamos a uno de estos otros regímenes empíricos para
completar el tratamiento con antibióticos. Consulte otro contenido de UpToDate sobre detalles sobre la
dosificación de aminoglucósidos parenterales.

† Los carbapenémicos generalmente se reservan para pacientes que no deben usar otras opciones
debido a alergias a medicamentos o preocupación por una infección resistente. Ertapenem carece de
actividad contra Acinetobacter y Pseudomonas y, de los carbapenémicos, no es una opción adecuada para
infecciones graves o nosocomiales.

Gráfico 117437 Versión 3.0

Divulgaciones del colaborador
Joshua Davis, PhD, MBBS, FRACP No hay relaciones financieras relevantes con empresas no elegibles
para revelar. Malcolm McDonald, PhD, FRACP, FRCPA No hay relaciones financieras relevantes con
empresas no elegibles para revelar. Stephen B Calderwood, MD Consultores/Consejos asesores: Day
Zero Diagnostics [Secuenciación del genoma completo para la identificación microbiana y la
determinación de la susceptibilidad a los antimicrobianos]. Todas las relaciones financieras relevantes
enumeradas han sido mitigadas. Keri K Hall, MD, MS No hay relaciones financieras relevantes con
empresas no elegibles para revelar.

El grupo editorial revisa las divulgaciones de los contribuyentes para detectar conflictos de intereses.
Cuando se encuentran, estos se abordan mediante un proceso de revisión de varios niveles y mediante
requisitos de referencias que se deben proporcionar para respaldar el contenido. Se requiere que todos
los autores tengan contenido con las referencias adecuadas y deben cumplir con los estándares de
evidencia de UpToDate.

Política de conflicto de intereses