Absceso hepático piógeno

INTRODUCCIÓN - Cuando se desarrollan abscesos hepáticos piógenos, lo más común es seguir la

peritonitis debido a la fuga de contenido intestinal intraabdominal con posterior diseminación al
hígado a través de la circulación portal o en el contexto de una infección biliar por diseminación
directa. También pueden ser el resultado de la siembra hematógena arterial en el contexto de una
infección sistémica. El abordaje clínico del absceso hepático piógeno se revisará aquí. Los abscesos
amebianos se tratan por separado.

EPIDEMIOLOGÍA

Prevalencia: los abscesos hepáticos son el tipo más común de absceso visceral (es decir, absceso
dentro de un órgano intraabdominal); en un informe de 540 casos de abscesos intraabdominales
(que también incluyeron abscesos intraperitoneales y retroperitoneales), los abscesos hepáticos
piógenos representaron el 48 por ciento de los abscesos viscerales y el 13 por ciento de los abscesos
intraabdominales en general [1]. La incidencia anual de absceso hepático se ha estimado en 2,3
casos por cada 100.000 personas y es más alta entre los hombres que entre las mujeres (3,3 frente
a 1,3 por 100.000) [2-4]; se han reportado tasas sustancialmente más altas en Taiwán (17.6 casos
por 100,000)

Factores de riesgo: los factores de riesgo incluyen diabetes mellitus, enfermedad hepatobiliar o
pancreática subyacente, trasplante de hígado y uso regular de inhibidores de la bomba de protones
[2,3,6-8]. Los factores geográficos y de host también pueden desempeñar un papel; por ejemplo, se
ha descrito un síndrome de absceso hepático invasivo primario por Klebsiella pneumoniae en el este
de Asia. Esto se discute por separado. (Ver "Síndrome de absceso hepático invasivo causado por
Klebsiella pneumoniae".)

Los pacientes con enfermedad granulomatosa crónica (EGC), un raro trastorno genético
caracterizado por infecciones recurrentes, también están en riesgo de absceso hepático. (Consulte
"Enfermedad granulomatosa crónica: patogenia, manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección
sobre "Infecciones").

Asociación con la neoplasia colorrectal: K. pneumoniae es la principal causa de abscesos hepáticos

piógenos en varias partes de Asia, y varios estudios de estas regiones han sugerido una asociación
con el cáncer colorrectal subyacente [9-14]. No está claro si estos hallazgos se pueden aplicar a otras
partes del mundo.

En un gran análisis retrospectivo de los datos de reclamaciones del programa de seguro universal
en Taiwán, la incidencia de cualquier diagnóstico de neoplasia gastrointestinal posterior entre
14.690 pacientes que habían sido diagnosticados con absceso hepático piógeno fue cuatro veces
mayor que la de 58.760 controles emparejados por edad, sexo y diabetes mellitus subyacente (10.8
versus 2.5 casos por 1000 años-persona) [14]. El carcinoma colorrectal fue la neoplasia maligna más
común en ambas cohortes, pero fue más frecuente entre los pacientes con absceso hepático (7,3
versus 1,6 casos por 1000 años-persona). En otro estudio retrospectivo de Taiwán, en el que se
observó que 1257 pacientes con absceso hepático piógeno tenían un alto riesgo de carcinoma
hepático o colorrectal posterior, el mayor riesgo excesivo de un diagnóstico de cáncer fue en los
primeros tres meses después del diagnóstico de absceso [10]. ] En la mayoría de los estudios que
evaluaron los patógenos causantes, los abscesos hepáticos causados por K. pneumoniae parecen
tener una asociación más fuerte con el cáncer colorrectal que los causados por otros organismos
[11-13], probablemente porque la mayoría de los otros organismos provienen de enfermedades del
tracto biliar. La prevalencia de seguimiento a largo plazo del cáncer colorrectal entre los pacientes
con absceso hepático piógeno se mantuvo entre 2,3 y 3,2 por ciento [9,13]. A pesar de las
limitaciones de estos estudios retrospectivos, los hallazgos sugieren que los médicos deberían
considerar la posibilidad de una neoplasia colorrectal oculta en pacientes diagnosticados con
absceso hepático piógeno, particularmente debido a K. pneumoniae y en ausencia de enfermedad
hepatobiliar subyacente aparente.

PATOGENIA: una proporción considerable de abscesos hepáticos piógenos siguen uno o más
episodios de pyemia de la vena porta, generalmente relacionados con pérdidas intestinales y
peritonitis. Otra ruta importante es la diseminación directa de la infección biliar. La enfermedad
subyacente del tracto biliar, como cálculos biliares u obstrucción maligna, está presente en 40 a 60
por ciento de los casos [2,15,16]. Ocasionalmente, los abscesos surgen de heridas quirúrgicas o
penetrantes, incluida la lesión por la migración de un cuerpo extraño ingerido [17,18].

Los abscesos hepáticos también pueden ser consecuencia de la siembra hematógena de la

circulación sistémica. Un absceso hepático monomicrobiano debido a una especie estreptocócica o
estafilocócica debería impulsar la evaluación de una fuente adicional de infección, en particular
endocarditis infecciosa. porque son difíciles de cultivar y caracterizar en el laboratorio. Por ejemplo,
en una serie de 233 casos, las especies mixtas facultativas y anaeróbicas estaban implicadas en un
tercio de los pacientes, y la bacteriemia se documentó en el 56 por ciento de los casos [2].

La microbiología altamente variable justifica seguir un diagnóstico microbiológico en prácticamente

todos los casos. Los agentes patógenos potenciales incluyen los siguientes:

● Los bacilos gramnegativos entéricos, particularmente Escherichia coli y K. pneumoniae, son

generalmente los patógenos identificados más comúnmente [19]. En Asia, K. pneumoniae es una
causa importante de absceso hepático primario. Este síndrome se analiza en detalle por separado.

● Los estreptococos fueron el patógeno más común en una serie de abscesos hepáticos piógenos
en los Estados Unidos [20]. En particular, el grupo Streptococcus milleri (que incluye Streptococcus
anginosus, Streptococcus constellatus y Streptococcus intermedius) es una causa importante de
absceso hepático. Cuando está implicado, debe provocar una búsqueda de infecciones metastásicas
simultáneas en otros lugares.

● Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes y otros cocos grampositivos son patógenos

reconocidos en circunstancias específicas [21]. Por ejemplo, en un informe de abscesos hepáticos
en pacientes que se sometieron a embolización transarterial para el carcinoma hepatocelular,
representaron el 60 por ciento de los patógenos.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Características típicas: las manifestaciones clínicas típicas del absceso hepático piógeno son fiebre
y dolor abdominal. Otros síntomas comunes incluyen náuseas, vómitos, anorexia, pérdida de peso
y malestar general.

La fiebre ocurre en aproximadamente el 90 por ciento de los pacientes, y los síntomas abdominales
ocurren en 50 a 75 por ciento [2,3,15,22]. Los síntomas y signos abdominales generalmente se
localizan en el cuadrante superior derecho y pueden incluir dolor, protección, sensibilidad al
mecerse (es decir, dolor causado por mecer suavemente el abdomen del paciente) e incluso
sensibilidad al rebote. Alrededor de la mitad de los pacientes con absceso hepático tienen
hepatomegalia, sensibilidad en el cuadrante superior derecho o ictericia [22]. La ausencia de
hallazgos en el cuadrante superior derecho no excluye el absceso hepático.

Las anormalidades de laboratorio pueden incluir bilirrubina elevada y / o enzimas hepáticas. La

fosfatasa alcalina sérica está elevada en 67 a 90 por ciento de los casos, y las concentraciones séricas
de bilirrubina y aspartato aminotransferasa están elevadas en aproximadamente la mitad de los
casos.

Otras anormalidades de laboratorio pueden incluir leucocitosis, hipoalbuminemia y anemia

(normocrómica, normocítica).

En las imágenes de tórax, un hemi-diafragma derecho elevado, un infiltrado basilar derecho o un

derrame pleural del lado derecho se pueden ver en un 25 a 35 por ciento de los casos [23]. Los
hallazgos típicos sobre imágenes hepáticas se discuten en otro lugar. (Consulte 'Imágenes' a
continuación).

Complicaciones: la ruptura del absceso es una complicación rara que ocurre en el 3.8 por ciento de
602 pacientes en una serie de Corea [24]. El diámetro del absceso> 6 cm y la cirrosis coexistente
fueron los principales factores de riesgo de rotura, con la mayoría de las roturas perihepáticas o en
el espacio pleural.

DIAGNÓSTICO

Descripción general: la posibilidad de un absceso hepático piógeno aumenta cuando se identifican

una o más lesiones hepáticas ocupantes de espacio en las imágenes abdominales. Las características
que deben inducir la imagen hepática incluyen fiebre, junto con uno o más de los siguientes: dolor
en el cuadrante superior derecho, transaminitis o hiperbilirrubinemia (consulte "Evaluación del
adulto con dolor abdominal", sección sobre "Dolor en el cuadrante superior derecho"). Sin embargo,
dado que los síntomas clínicos del absceso hepático pueden ser proteicos, las imágenes
abdominales también son apropiadas para evaluar la fiebre persistente sin una explicación
alternativa, incluso en ausencia de signos o síntomas en el cuadrante superior derecho.

Ciertas características de las imágenes despiertan la sospecha de absceso hepático sobre otras
lesiones, como quistes o tumores (consulte "Imágenes" a continuación). Cuando se sospecha un
absceso hepático debido a tales hallazgos, la aspiración o el drenaje de los contenidos de la lesión
deben realizarse tan pronto como sea posible con fines diagnósticos (y potencialmente
terapéuticos). Los hemocultivos también deben realizarse.

Si el paciente está gravemente enfermo (p. Ej., Sepsis [con disfunción orgánica] o shock séptico), la
terapia antibiótica empírica debe comenzar tan pronto como se hayan recogido hemocultivos; no
tiene que esperar la aspiración del absceso. Si el paciente no tiene sepsis y la aspiración puede
realizarse dentro de varias horas, se debe suspender el tratamiento antibiótico empírico hasta
inmediatamente después para aumentar el rendimiento microbiológico.

El diagnóstico de absceso hepático piógeno se puede realizar definitivamente en un paciente con

una lesión hepática en las imágenes que es purulenta en la aspiración y / o tiene bacterias
identificadas en la tinción de Gram o en el cultivo del material o la sangre del aspirado. Si los
patógenos bacterianos no se identifican en la evaluación microbiológica de rutina, se debe
considerar la posibilidad de organismos atípicos.

Pruebas de laboratorio: los hemocultivos son esenciales en la evaluación de un posible absceso

hepático piógeno; son positivos en hasta el 50 por ciento de los casos [2,25]. Deben obtenerse varios
conjuntos de cultivos tanto aeróbicos como anaeróbicos, idealmente antes de la administración de
la terapia antibiótica empírica.

Realizamos pruebas serológicas y / o antigénicas para Entamoeba histolytica en pacientes que no

tienen una predisposición evidente a un absceso piógeno (como cirugía biliar o abdominal reciente,
enfermedad biliar conocida o instrumentación biliar previa, o hemocultivos positivos conocidos).
Esto es especialmente importante para los pacientes que tienen factores de riesgo epidemiológicos
de abscesos amebianos (p. Ej., Viajes o residencia en áreas endémicas, como países africanos, India,
México y otras partes de América Central y del Sur). Sin embargo, el absceso amebiano también
puede ocurrir en pacientes sin riesgo epidemiológico evidente.

Los estudios básicos de laboratorio, como hemograma completo, electrolitos, nitrógeno ureico en
sangre y creatinina, enzimas hepáticas y niveles de bilirrubina, generalmente se realizan en
pacientes con sospecha de absceso hepático piógeno, aunque los resultados de estos estudios no
son específicos para el diagnóstico.

Imagenología: la ecografía y la tomografía computarizada (TC) son las modalidades de diagnóstico

que se utilizan generalmente para identificar el absceso hepático [17]. La TC es algo más sensible a
los abscesos hepáticos que la ecografía (aproximadamente 95 versus 85 por ciento en diferentes
estudios). Si la ecografía se realizó inicialmente pero no mostró ninguna anormalidad, se debe
realizar una TC si la preocupación por un posible absceso hepático sigue siendo alta. Las imágenes
también pueden identificar otras anomalías intraabdominales que podrían indicar un posible
trastorno predisponente, como la enfermedad del árbol biliar o la trombosis de la vena porta (que
podría indicar pileflebitis).
En la ecografía, los abscesos piógenos pueden oscilar entre lesiones hipoecogénicas e
hiperecogénicas [29,30]. También se pueden visualizar ecos internos que reflejan restos o
tabicaciones. Si se realiza una tomografía computarizada, debe ser con contraste intravenoso, si es
posible. El hallazgo más típico es una lesión redonda bien definida con hipoatenuación central
[29,30]. Sin embargo, también pueden ser más complejos con subcolecciones loculadas o un borde
irregular (imagen 1). La mejora del borde periférico o el edema circundante no son hallazgos
frecuentes, pero son específicos del absceso hepático.

Los abscesos hepáticos suelen afectar al lóbulo derecho del hígado, probablemente porque es más
grande y tiene un mayor suministro de sangre que los lóbulos izquierdo y caudado. Los abscesos se
deben distinguir de los tumores y quistes. Los quistes aparecen como colecciones líquidas sin
varamientos o hiperemia circundantes. Los tumores tienen una apariencia radiográfica sólida y
pueden contener áreas de calcificación. La necrosis y el sangrado dentro de un tumor pueden llevar
a una apariencia llena de líquido; En tales circunstancias, la diferenciación radiográfica del absceso
puede ser un desafío.

El absceso hepático piógeno no se puede distinguir con fiabilidad del absceso amebiano mediante
estudios de imagen [31]. (Ver "Empaquemia histológica Entamoeba extraintestinal", sección sobre
"Absceso hepático amebiano").

Si bien la resonancia magnética (MRI) también es sensible para la detección de abscesos hepáticos,
puede estar menos o menos rápidamente disponible. En la RM, los abscesos a menudo parecen
tener una intensidad de señal central baja en las imágenes potenciadas en T1 y una intensidad de
señal alta en las imágenes potenciadas en T2.

Los escaneos de glóbulos blancos etiquetados son menos útiles para distinguir el absceso de otras
causas de masa hepática.

Obtención de una muestra de absceso - Intentamos el drenaje guiado por ecografía o por tomografía
computarizada de todos los abscesos hepáticos sospechosos para confirmar el diagnóstico e
identificar los patógenos bacterianos involucrados. En casos de pequeños abscesos únicos, la
aspiración con aguja puede ser suficiente para el drenaje terapéutico del absceso; en otros casos,
un catéter de drenaje puede estar justificado. (Ver 'Drenaje' a continuación.)

El carácter del aspirado debe ser notado; se espera material purulento para abscesos hepáticos
piógenos. Si no se obtiene material macroscópicamente purulento, se debe considerar la posibilidad
de diagnósticos alternativos mientras se continúa con la terapia empírica con antibióticos. En tales
casos, el material aspirado o de biopsia debe someterse a patología y / o citología si existe
posibilidad de malignidad.

Todo el material aspirado debe enviarse para tinción de Gram y cultivo (tanto aeróbico como
anaeróbico). El cultivo anaeróbico debe solicitarse específicamente en la requisición del laboratorio
porque se requiere manejo específico. Parte del material del absceso se debe guardar en el
laboratorio para realizar más pruebas en caso de que la tinción y el cultivo de Gram no identifiquen
un patógeno bacteriano. Dichas pruebas podrían incluir microscopía y cultivo para hongos y
micobacterias, antígeno o prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para E. histolytica,
tinciones especiales para parásitos y pruebas de PCR 16S para bacterias exigentes.

Los cultivos obtenidos de drenajes existentes no son lo suficientemente confiables para guiar la
terapia antimicrobiana, ya que a menudo están contaminados con flora de la piel y organismos
ambientales. Esto se demostró en un estudio de 66 casos de absceso hepático; Los resultados de las
culturas obtenidos a través de la guía radiográfica se compararon con los resultados del cultivo
obtenidos de un drenaje que había estado en su lugar durante al menos 48 horas [32]. Los cultivos
de muestras percutáneas se correlacionaron con cultivos de catéteres de drenaje en solo la mitad
de los casos. El tratamiento basado solo en los resultados del cultivo de drenaje hubiera llevado a
una terapia inapropiada para los pacientes restantes.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Dado que el absceso hepático piógeno puede presentarse con fiebre,
dolor y sensibilidad en el cuadrante superior derecho y elevación de enzimas hepáticas, otros
posibles diagnósticos a considerar incluyen hepatitis de cualquier causa (p. Ej., Viral, inducida por
fármacos, alcohólica), primaria o secundaria.

El principal diagnóstico diferencial para un aparente absceso hepático en estudios de imagen es un

absceso hepático amibiano, causado por E. histolytica. Esta posibilidad se debe considerar en todos
los pacientes con un absceso hepático, particularmente aquellos que provienen o han viajado a un
área endémica (p. Ej., Países africanos, India, México y otras partes de América Central y del Sur)
dentro de los seis meses previos. El absceso hepático amebiano también puede ocurrir en todo el
mundo y se ha notificado raramente en Australia, los Estados Unidos y Europa entre pacientes sin
antecedentes de viaje [33-35]. El curso clínico y la apariencia de la imagen pueden ser difíciles de
distinguir del absceso hepático piógeno. El absceso amebiano se distingue mejor del absceso
hepático piógeno por la serología de E. histolytica o las pruebas antigénicas. Esto se discute en
detalle por separado.

Otros patógenos causan con menos frecuencia lesiones hepáticas y se manejan de forma diferente
a los abscesos hepáticos piógenos. Éstas incluyen:

● Mycobacterium tuberculosis: los abscesos hepáticos tuberculosos son poco frecuentes, pero se
debe considerar la posibilidad en pacientes con riesgo de exposición previa cuando los organismos
piógenos típicos no se recuperan de los cultivos de aspirado hepático [31,32].

● Burkholderia pseudomallei: este es el agente de la melioidosis y se puede identificar mediante el

crecimiento en el cultivo del absceso aspirado. Las áreas endémicas incluyen el sudeste asiático, el
norte de Australia, el sur de Asia (incluida India) y China.
● Especies de Echinococcus: los quistes hidatídicos hepáticos también son lesiones ocupantes del
espacio en el hígado, pero generalmente tienen una apariencia distinta en las imágenes. La serología
también se usa en el diagnóstico de la equinococosis.

● Especies de Candida: la candidiasis hepatoesplénica, con microabscesos en todo el hígado, puede

ocurrir en pacientes con neoplasias malignas hematológicas durante la recuperación de los
recuentos de neutrófilos después de un episodio de neutropenia. También se han descrito abscesos
hepáticos de Candida similares a abscesos hepáticos piógenos, incluso en pacientes
inmunocompetentes, y se identificarían en microscopía y / o crecimiento a partir de cultivos de
abscesos [36-38]. La cándida también puede ser un copatogeno con otros organismos más típicos
de los abscesos hepáticos piógenos [20].

● Otras causas infecciosas poco comunes de múltiples lesiones hepáticas incluyen Bartonella,
Fasciola e infecciones fúngicas endémicas. Estos son generalmente pequeños y nodulares.

Las etiologías no infecciosas que pueden tener una apariencia radiográfica similar a un absceso
hepático piógeno incluyen un quiste simple, un tumor necrótico y un biloma (acumulación de bilis).
Estos pueden distinguirse por el examen macroscópico y / o patológico del aspirado de lesión
hepática.

TRATAMIENTO: el tratamiento del absceso hepático piógeno incluye drenaje y terapia con
antibióticos.

Drenaje: el drenaje del contenido del absceso es un componente estándar de la terapia. El drenaje
siempre debe intentarse cuando sea práctico y factible, ya que es terapéutico y ayuda a encontrar
un diagnóstico microbiológico (ver "Obtención de un espécimen de absceso" más arriba). Las
técnicas de drenaje incluyen drenaje percutáneo guiado por ultrasonido o guiado por tomografía
computarizada (CT) (solo con aspiración con aguja o con colocación de catéter), drenaje quirúrgico
abierto, drenaje laparoscópico o drenaje mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
(CPRE). El drenaje por CPRE puede ser útil para los abscesos hepáticos en pacientes con
procedimientos biliares previos cuya infección se comunica con el árbol biliar [16,39]. El drenaje
quirúrgico (ya sea abierto o laparoscópico) es apropiado si hay un proceso subyacente que justifique
el tratamiento quirúrgico. De lo contrario, el abordaje del drenaje del absceso depende del tamaño
y del número de abscesos.

●Abscesos uniloculares únicos con un diámetro ≤5 cm. El drenaje percutáneo con colocación de
catéter o aspiración con aguja solamente es aceptable, ya que ambos resultan en resultados
exitosos con abscesos más pequeños [40-43]. La elección entre los dos depende de la disponibilidad
local y la preferencia del operador. Si solo se realiza aspiración con aguja, puede requerirse
aspiración repetida en hasta la mitad de los casos [40,41]. Si se inserta, los catéteres de drenaje
deben permanecer en su lugar hasta que el drenaje sea mínimo (generalmente hasta siete días).
Algunos abscesos pueden ser demasiado pequeños para drenar; esta es una decisión técnica del
médico que realiza el procedimiento.

● Abscesos uniloculares únicos con un diámetro> 5 cm. También sugerimos el drenaje percutáneo
para abscesos uniloculares de más de 5 cm, pero prefieren el drenaje con la colocación de un catéter
en lugar de la aspiración con aguja. Como se indicó anteriormente, los catéteres de drenaje deben
permanecer en su lugar hasta que el drenaje sea mínimo (generalmente hasta siete días).

El drenaje del catéter para abscesos más grandes está respaldado por los resultados de un
metaanálisis de cinco ensayos aleatorios que compararon el drenaje del catéter con la aspiración
con aguja en más de 300 pacientes con absceso hepático piógeno, la mayoría de los cuales
superaron los 5 cm [44]. El drenaje con catéter resultó en una mayor tasa de éxito (definido como
drenaje adecuado para lograr la resolución de la infección sin necesidad de drenaje quirúrgico y con
el posterior alta hospitalaria) en comparación con la aspiración con aguja (96 versus 78 por ciento
con aspiración con aguja). El drenaje del catéter también resultó en un promedio de un día de
tiempo más corto para la mejoría clínica y en un 50 por ciento de disminución en el tamaño de la
cavidad del absceso.

Experimenta una complicación, que incluye muerte por sepsis, derrame pleural que requiere
drenaje y necesidad de drenaje percutáneo repetido.

Algunos estudios han sugerido que el tamaño de absceso> 5 cm se asocia con la falla del drenaje
percutáneo [47,48]. En un estudio retrospectivo de 80 pacientes con absceso> 5 cm, la tasa de
fracaso del tratamiento fue menor con el drenaje quirúrgico (7 versus 28 por ciento), pero no hubo
diferencias en la mortalidad, morbilidad, duración de la fiebre o tasas de complicaciones con el
tratamiento percutáneo drenaje quirúrgico [48].

 Abscesos múltiples o multiloculados: la decisión sobre el abordaje de drenaje para abscesos

múltiples o multiloculados se debe tomar de forma individual por un equipo
multidisciplinario teniendo en cuenta el número, tamaño y accesibilidad del absceso (es), la
experiencia de los cirujanos y radiólogos , y la condición subyacente y las comorbilidades
del paciente. El drenaje quirúrgico (abierto o laparoscópico) ha sido el enfoque tradicional
para estas circunstancias, pero en algunos casos específicos, los abscesos múltiples o
loculados se pueden tratar con éxito mediante drenaje percutáneo, particularmente cuando
los abscesos son pequeños y de fácil acceso percutáneo. Esto se ilustró en un estudio
retrospectivo que describió el drenaje percutáneo exitoso en el contexto de abscesos
múltiples (22 de 24 pacientes) y abscesos multiloculados (51 de 54 pacientes).

El drenaje quirúrgico está garantizado para pacientes que tienen una respuesta inadecuada al
drenaje percutáneo después de siete días o que tienen abscesos con contenido viscoso que
obstruyen el catéter de drenaje.
Se ha descrito un tratamiento médico exitoso del absceso hepático sin drenaje o aspiración, pero
solo en unos pocos pacientes, y se desconocen las características del paciente asociadas con buenos
resultados con el tratamiento médico [50,51].

Terapia con antibióticos: ningún ensayo controlado aleatorizado evaluó los regímenes de
antibióticos para el tratamiento del absceso hepático piógeno. Las recomendaciones de tratamiento
se basan en la fuente probable de infección y deben guiarse por los patrones locales de resistencia
bacteriana, si se conocen.

Terapia empírica: se deben administrar antibióticos parenterales empíricos de amplio espectro a la

espera de la aspiración del absceso y del análisis microbiológico del contenido del absceso. El
régimen empírico debe cubrir estreptococos, bacilos gramnegativos entéricos y anaerobios.
Además, a menos que la participación de E. histolytica parezca improbable (p. Ej., En pacientes con
enfermedad biliar obvia que predisponga a absceso piógeno), el régimen empírico también debe
cubrir este organismo hasta que se encuentren los patógenos causantes o la serología amebiana o
la prueba de antígenos. regresar negativo.

Nuestros regímenes preferidos incluyen los siguientes. Las dosis se encuentran en la tabla (tabla 1):

● Una tercera o generación posterior de cefalosporina (p. Ej., Ceftriaxona) más metronidazol

● Una combinación de betalactámico-beta-lactamasa (p. Ej., Piperacilina-tazobactam o

ticarcilina-clavulánico) con o sin metronidazol (el metronidazol proporcionaría cobertura de
E. histolytica)

● Ampicilina más gentamicina más metronidazol

Los regímenes alternativos incluyen:

● Una fluoroquinolona con metronidazol

● Un carbapenem con o sin metronidazol (el metronidazol proporcionaría cobertura de E.

histolytica)

Si el paciente está en shock séptico o si S. aureus es una preocupación (por ejemplo, en un

paciente con un catéter permanente o uso previo de drogas inyectables), normalmente
agregamos vancomicina. Una alternativa sería usar ceftaroline plus metronidazole; aunque,
en los Estados Unidos, la ceftarolina no está aprobada para esta indicación.

El fundamento de nuestras preferencias de régimen incluye la eficacia pronosticada en

función del espectro de actividad esperado, así como las preocupaciones de la administración
antimicrobiana (por ejemplo, evitando agentes que tengan un espectro de cobertura más
amplio que el necesario). La elección entre estas opciones depende de las circunstancias del
paciente (como la alergia o la tolerabilidad esperada, el historial de uso previo de
antimicrobianos) y la toxicidad del fármaco, las interacciones, la disponibilidad y el costo.
Además, si es posible una fuente biliar, es más probable que elijamos un régimen con
cobertura de enterococos (p. Ej., Piperacilina-tazobactam o ampicilina más gentamicina más
metronidazol).

Terapia dirigida y duración: una vez que los resultados de cultivo y susceptibilidad (de
muestras de sangre y abscesos) están disponibles, el régimen de antibióticos se puede
adaptar a ellos para garantizar que los antibióticos utilizados tengan actividad contra los
organismos aislados. Sin embargo, la terapia dirigida a menudo garantiza una cobertura
polimicrobiana continua, incluso si solo un solo organismo está aislado. Como ejemplo, si una
especie de estreptococo es el único organismo aislado, generalmente incluimos cobertura
para ese organismo además de los patógenos gramnegativos y los anaerobios debido a la
probabilidad de que la especie estreptocócica refleje una infección polimicrobiana. Todos los
regímenes enumerados para el tratamiento empírico del absceso hepático piógeno tienen
cobertura contra estreptococos, patógenos gramnegativos y anaerobios (tabla 1). Si S. aureus
o una especie de Candida es el único organismo aislado, reducimos el régimen para que cubra
solo ese organismo.

La terapia con antibióticos generalmente debe continuarse durante un total de cuatro a seis
semanas [52]. Los pacientes que han tenido una buena respuesta al drenaje inicial deben
recibir tratamiento con dos a cuatro semanas de terapia parenteral, mientras que los
pacientes con drenaje incompleto deben recibir de cuatro a seis semanas de terapia
parenteral. El resto del curso se puede completar con una terapia oral adaptada a los
resultados de cultivo y susceptibilidad [42,43]. Si los resultados del cultivo no están
disponibles, las opciones antibióticas orales empíricas razonables incluyen amoxicilina-
clavulánico solo (875 mg / 125 mg cada ocho horas) o una fluoroquinolona (500 mg de
ciprofloxacina dos veces al día o 750 mg de levofloxacina una vez al día) más metronidazol.

No hay ensayos controlados aleatorios que evalúen la duración óptima de la terapia. Esto
generalmente se determina por la extensión de la infección y la respuesta clínica del paciente
al tratamiento inicial. Los pacientes con abscesos que no están drenados o que solo están
parcialmente drenados generalmente requieren cursos de terapia más largos. Otros
indicadores clínicos útiles a seguir son dolor, temperatura, recuento de glóbulos blancos y
proteína C-reactiva en suero.

Seguimiento: las imágenes de seguimiento solo se deben realizar en el caso de síntomas

clínicos persistentes o si el drenaje no avanza como se esperaba; las anomalías radiológicas
se resuelven mucho más lentamente que los marcadores clínicos y bioquímicos. Entre los 102
pacientes con absceso hepático piógeno en Nepal, la mayoría de los cuales no se sometieron
a un drenaje de absceso, el tiempo medio para la resolución ecográfica de los abscesos <10
cm fue de 16 semanas; el tiempo promedio para la resolución de los abscesos> 10 cm fue de
22 semanas [53].

Para los pacientes que tienen síntomas clínicos persistentes con evidencia persistente de un
absceso en las imágenes después de un intento de drenaje y tratamiento con antibióticos, se
justifica la reevaluación para repetir el drenaje. Si esto no es técnicamente posible, se indica
intervención quirúrgica.

PRONÓSTICO: la tasa de mortalidad en los países desarrollados oscila entre el 2 y el 12 por

ciento [3,15]. Los factores de riesgo independientes para la mortalidad incluyen la necesidad
de drenaje quirúrgico abierto, la presencia de malignidad y la presencia de infección anaeróbica
[54,55].

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Los abscesos hepáticos piógenos ocurren con mayor frecuencia después de la peritonitis
debido a la filtración del contenido del intestino intraabdominal con posterior diseminación
a través de la circulación portal o en el contexto de una infección biliar por diseminación
directa. También pueden ser el resultado de la siembra hematógena en el contexto de una
infección sistémica. (Ver 'Patogénesis' más arriba.)

● La mayoría de los abscesos hepáticos piógenos son polimicrobianos, predominando los

bacilos gramnegativos entéricos y las especies anaeróbicas. En Asia, la infección
monomicrobiana con Klebsiella pneumoniae es una causa importante de absceso hepático
primario.

● Las manifestaciones clínicas del absceso hepático piógeno generalmente incluyen fiebre y
dolor abdominal; otros síntomas pueden incluir náuseas, vómitos, anorexia, pérdida de peso
y malestar general.

● La evaluación del posible absceso hepático piógeno incluye imágenes (generalmente

tomografía computarizada o ultrasonido), hemocultivos, seguido de aspiración y cultivo del
material del absceso. El diagnóstico se confirma en un paciente con una lesión hepática en las
imágenes que es purulenta en la aspiración y / o tiene bacterias identificadas en la tinción de
Gram o cultivo del material de aspirado o sangre. (Ver 'Diagnosis' arriba).

● Si los patógenos bacterianos no se identifican en la evaluación microbiológica de rutina, se

debe evaluar la posibilidad de organismos atípicos. El principal diagnóstico diferencial
infeccioso para el absceso hepático piógeno es el absceso hepático amebiano, causado por
Entamoeba histolytica, que se distingue mejor por serología o prueba antigénica para E.
histolytica. (Consulte "Diagnóstico diferencial" más arriba).

● El drenaje del absceso hepático, ya sea quirúrgicamente (abierto o laparoscópico), por vía
percutánea o mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, es estándar. (Ver
'Drenaje' arriba).

● Para pacientes con un único absceso unilocular, sugerimos drenaje percutáneo (Grado 2B):

- Para el drenaje de abscesos únicos de ≤5 cm de diámetro, el drenaje puede realizarse con

aspiración con aguja solamente o mediante la colocación de un catéter de drenaje. La elección
depende de la disponibilidad y la preferencia del operador. Si solo se realiza la aspiración con
aguja, puede que se requiera repetir la aspiración para una resolución completa.

- Para el drenaje de abscesos únicos> 5 cm de diámetro, sugerimos el drenaje percutáneo del

catéter en lugar de la aspiración con aguja (Grado 2B). Los catéteres de drenaje deben
permanecer en su lugar hasta que cese el drenaje (generalmente hasta siete días).

• Para pacientes con abscesos múltiples o multiloculados, el abordaje de drenaje depende del
número, tamaño y accesibilidad de los abscesos, la experiencia de los cirujanos y radiólogos, y
la afección subyacente y las comorbilidades del paciente. El drenaje quirúrgico ha sido el
enfoque tradicional, pero algunos abscesos múltiples o multiloculados se pueden tratar con
éxito mediante el drenaje percutáneo con catéter.

• El drenaje quirúrgico es apropiado cuando hay una enfermedad subyacente que requiere
tratamiento quirúrgico primario, cuando hay una respuesta inadecuada al drenaje del catéter,
o si el absceso tiene un contenido viscoso que impide un drenaje percutáneo exitoso.

● Los antibióticos empíricos de amplio espectro por vía parenteral deben administrarse a la
espera de la aspiración del absceso y del análisis microbiológico del contenido del absceso.
Sugerimos un régimen empírico que cubra estreptococos, bacilos gramnegativos y
anaerobios (Grado 2C). por

● Una vez que los resultados de cultivo y susceptibilidad (de muestras de sangre y drenaje)
están disponibles, el régimen de antibióticos se puede adaptar a ellos. Los antibióticos
generalmente se continúan durante un total de cuatro a seis semanas, dependiendo de la
respuesta clínica a la terapia.

● Las imágenes de seguimiento solo están justificadas en el caso de síntomas clínicos

persistentes o si el drenaje no avanza como se esperaba.