Cirugía Robótica

71 Anestesia para cirugía
robótica
DAN B. ELLIS y MEREDITH A. ALBRECHT
PUNTOS CLAVE ■ La cirugía robótica ha experimentado un crecimiento explosivo. Hasta 2018 se habían realizado más
de tres millones de procedimientos usando el sistema da Vinci en todo el mundo.1
■ La cirugía robótica no es una auténtica cirugía autónoma, sino que el robot se utiliza como «manos
ayudantes» mecánicas que ayudan a los cirujanos expertos.
■ Al crear imágenes tridimensionales, permitir un mayor movimiento de los instrumentos laparoscópicos
dentro del cuerpo de un paciente y permitir movimientos precisos, la cirugía robótica puede mejorar
la capacidad de un cirujano para visualizar patologías y realizar procedimientos complejos.
■ Dado el tamaño del equipo robótico y la necesidad de una posición específica del paciente durante
las intervenciones, la cirugía robótica puede presentar desafíos únicos para los profesionales
de anestesia.
■ Para facilitar la exposición quirúrgica, la cirugía robótica a menudo requiere la insuflación de una
cavidad corporal con dióxido de carbono. La insuflación y la reabsorción de dióxido de carbono
pueden provocar distintos cambios fisiológicos.
■ La cirugía robótica se ha utilizado con éxito para atender a pacientes que se someten a procedimientos
urológicos, ginecológicos, colorrectales, hepatobiliares, otorrinolaringológicos, cardíacos y torácicos.
¿Qué es un robot? A medida que avanzaban los trabajos para crear disposi-
tivos para realizar intervenciones, también continuaron los
Según el diccionario Merriam-Webster, un robot es «una trabajos para permitir el control remoto de los dispositivos.
máquina que se asemeja a una criatura viviente al ser capaz de A mediados de los noventa, se utilizó un software de reconoci-
moverse de forma independiente (como al caminar o rodar sobre miento de voz para controlar la posición de un laparoscopio y
ruedas) y realizar acciones complejas (como agarrar y mover para ayudar a la retracción de los órganos durante la cirugía
objetos)». Desarrollado en los años ochenta por la National laparoscópica tradicional. Este dispositivo, llamado sistema
Aeronautics and Space Administration (NASA), un robot es un endoscópico automatizado para el posicionamiento óptimo
dispositivo controlado a distancia que permite realizar tareas (AESOP), sigue estando disponible hoy en día (fig. 71.1). En
en espacios alejados de la presencia humana. Con el tiempo, muchos sentidos, este dispositivo fue el precursor de los dis-
los robots comenzaron a realizar tareas a bordo de las naves positivos inteligentes personales y en nuestros hogares.
espaciales de la NASA. Mientras que el concepto inicial de la Podría decirse que el mayor avance en la cirugía robótica
ciencia robótica era útil en la exploración espacial, el gobierno ocurrió en 1991, cuando se desarrolló una versión maestro-
de EE. UU. comenzó a buscar otras aplicaciones de la tecnología. esclavo de un robot. Este dispositivo permitió a un cirujano
El Departamento of Defensa (DD) de EE. UU. comenzó a tra- sentarse alejado de su paciente y controlar remotamente los
bajar para llevar al campo de batalla los robots que eran útiles brazos articulados. Dos dispositivos similares, el sistema de
en el espacio. Reconociendo que un número desmesurado de cirugía robótica da Vinci y el sistema quirúrgico ZEUS, apa-
soldados americanos morían en el campo de batalla por hemo- recieron en el mercado más o menos al mismo tiempo. La
rragias o heridas quirúrgicas no tratadas, el DD buscó usar empresa matriz de da Vinci adquirió los derechos de propiedad
estas tecnologías en los quirófanos. Con el objetivo de tener un intelectual del sistema ZEUS y dejó de fabricar el producto.
cirujano que operase a distancia a pacientes en lugares de difícil Como resultado, solo el sistema da Vinci está disponible para
acceso, el ejército invirtió en el desarrollo de brazos articulados su uso hoy en día (fig. 71.2).
controlados a distancia que pudieran realizar procedimientos Finalmente, se añadieron cámaras tridimensionales de alta
quirúrgicos. definición a los robots, lo que permitió a los cirujanos explorar la
Al mismo tiempo, la primera colecistectomía laparoscópica anatomía de un paciente y acceder a sitios quirúrgicos tradicio-
del mundo se realizó en Francia. Este procedimiento alteró para nalmente difíciles de alcanzar desde una consola situada junto
siempre el curso de la cirugía tradicional, y comenzó la era de las a la mesa de operaciones. Aunque varias empresas de robótica
intervenciones quirúrgicas mínimamente invasivas. han desarrollado productos, por el momento solo quedan dos:
Durante la siguiente década, varias compañías desarrollaron AESOP y da Vinci.
una variedad de robots médicos y la ciencia rápidamente avanzó. El robot da Vinci tiene cuatro componentes (fig. 71.3; v. fig. 71.2):
El primer dispositivo de este tipo apareció a principios de los 1. La consola del cirujano (figs. 71.4 a 71.6).
años noventa, cuando se creó un instrumento para pulverizar 2. Instrumentos EndoWrist (figs. 71.7 y 71.8).
hueso y crear espacio para prótesis de cadera durante la cirugía 3. Carro de visión óptica.
ortopédica. 4. Carro de paciente con cuatro brazos móviles (fig. 71.9).
2236 © 2021. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos

Descargado para Paola Escaneo Otero (paola.escaneo.otero@sergas.es) en Xunta de Galicia Consellería de Sanidade de ClinicalKey.es por Elsevier en diciembre
12, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
71 • Anestesia para cirugía robótica 2237
Figura 71.1 A. La consola del robot ZEUS consiste en un monitor de vídeo y dos empuñaduras que convierten los movimientos de las manos del cirujano
en señales eléctricas que mueven los brazos del robot. B. Dos sistemas automatizados de endoscopia para su colocación óptima (AESOP) dispuestos en
apoyos independientes sujetan el material, y un tercer brazo controla los movimientos de la cámara. (Por cortesía de Computer Motion, Sunnyvale, CA, USA.)
Figura 71.2 Sistema da Vinci de cirugía robótica: dos consolas para los cirujanos, carro de paciente con cuatro brazos quirúrgicos y una torre de ópticas.
(Por cortesía de Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA, USA.)
El cirujano se sienta en la consola del quirófano (v. figs. 71.4 ¿Por qué se prefiere el robot?
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
y 71.5) y controla a distancia los instrumentos de EndoWrist

que están fijados al carro del paciente. El personal de anestesia,
Se prefiere el robot a las intervenciones abiertas porque permite
los asistentes quirúrgicos y el personal de enfermería circulante
un acercamiento mínimamente invasivo a las patologías quirúr-
pueden ver el procedimiento en tiempo real a través de la panta-
lla del carro de visión óptica (v. fig. 71.2). gicas. Una menor manipulación de los tejidos conduce a menos
Durante una operación, el cirujano ve dos monitores de alta adherencias y a una recuperación potencialmente más rápida
definición que imitan un binocular o un microscopio. Esta vista de la cirugía. Menos complicaciones en las heridas, incluidas las
de dos monitores crea imágenes tridimensionales. Los brazos del infecciones y las hernias incisionales, y hospitalizaciones más
cirujano se apoyan en los controles maestros y sus dedos mani- cortas hacen que la cirugía robótica resulte atractiva en com-
pulan las palancas que controlan la articulación de EndoWrist. paración con otras técnicas mínimamente invasivas o abiertas.2
Los pedales controlan el bisturí eléctrico, el movimiento de la Además, el enfoque robótico de las intervenciones quirúrgicas
cámara robótica y el desenganche de los instrumentos robóticos. permite movimientos discretos que son útiles en la disección
Para facilitar la colaboración y la formación, la máquina da microquirúrgica y la recolocación de tejidos. En comparación con
Vinci a menudo tiene dos consolas que permiten a dos cirujanos los brazos humanos, los brazos robóticos permiten siete grados
participar en el manejo del paciente. de movimiento libre. Estos movimientos pueden clasificarse en:
2238 SECCIÓN IV • Subespecialidades en el tratamiento del adulto
Figura 71.3 Distribución del quirófano durante un caso de cirugía general robótica. (Por cortesía de Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA, USA.)
Figura 71.5 Sistema de cirugía robótica da Vinci: visor en estéreo que

Figura 71.4 Sistema de cirugía robótica da Vinci: consola del ciruja- crea una imagen tridimensional virtual. (Por cortesía de Intuitive Surgical,
no. (Por cortesía de Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA, USA.) Sunnyvale, CA, USA.)
Figura 71.6 Sistema de cirugía robótica da Vinci. A. Imagen virtual tridimensional del campo quirúrgico. B. Controles principales que traducen los
movimientos de la muñeca, las manos y los dedos del cirujano en movimientos en tiempo real de los instrumentos quirúrgicos dentro de las cavidades
del paciente. (Por cortesía de Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA, USA.)
movimientos gruesos del brazo del robot da Vinci, movimientos Esencialmente, la cirugía robótica es útil siempre que la micro-
finos de los brazos articulados y acciones quirúrgicas realizadas cirugía es necesaria y el órgano objetivo es difícil de alcanzar.
por los brazos articulados (tabla 71.1; v. figs. 71.7 y 71.8). Es sobre todo valiosa si su uso convierte lo que tradicionalmen-
Estos brazos articulados no están limitados por las restricciones te es un procedimiento abierto en un procedimiento mínima-
asociadas a las articulaciones de la muñeca humana. Además, mente invasivo.
el robot permite miniaturizar movimientos más grandes y más
toscos en el campo operatorio. Por ejemplo, si se mueven los con-
troles 5 mm, los brazos articulados pueden moverse solo 1 mm. Aplicaciones futuras
Esta miniaturización permite un control más fino. Además, el
software del robot puede reducir o eliminar los temblores de las
de la cirugía robótica
manos, mejorando así la seguridad y la precisión de la cirugía. A medida que las modalidades de imagen e inteligencia artificial
se apliquen a la cirugía robótica, el campo evolucionará. Es
probable que los brazos articulados no rígidos y flexibles de
¿Cuándo se utiliza el robot? tamaño progresivamente menor sustituyan en última instancia
a los actuales brazos articulados rígidos. Los brazos articulados
El robot se utiliza en histerectomía, prostatectomía, nefrectomía, «serpenteantes» facilitarán que se hagan menos y más pequeñas
cirugía cardíaca, colectomía, laparoscopia general, toracoscopia incisiones en un paciente y permitirán que se realice una ciru-
y procedimientos otorrinolaringológicos transorales. Aunque la gía menos invasiva, quizás incluso sin cicatrices. Por último, a
mayoría de las intervenciones realizadas con el robot da Vinci medida que la inteligencia artificial evoluciona, es posible que
son urológicas (prostatectomía) y ginecológicas (histerectomía), la cirugía robótica semiautónoma se desarrolle con algoritmos
se están descubriendo nuevas aplicaciones. informáticos que guíen los instrumentos quirúrgicos.
Figura 71.7 Grados de libertad de movimientos (GLM). A. Los instrumentos de cirugía laparoscópica tradicional tienen solamente cuatro GLM y una
empuñadura. Estos movimientos son el de inserción (esto es, movimiento del eje z), giro, y movimientos a lo largo de los ejes x e y fuera del cuerpo
del paciente con un punto de palanca, lo que constituyen los cuatro GLM. B. Descripción de los movimientos de los instrumentos EndoWrist, con dos
articulaciones fuera del cuerpo del paciente, lo que produce siete GLM. (Copyright 1999 Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA, USA.)
INTUBACIÓN ASISTIDA POR ROBOT transportar a un profesional de anestesia capacitado al lugar,

como la exploración de las profundidades.
Ha habido informes de intubaciones mediante robots exitosas.
El sistema de intubación Kepler (KIS), desarrollado por Thomas FISIOLOGÍA DE LA CIRUGÍA ROBÓTICA
Hemmerling, ha demostrado que un operador que tiene una
visión directa o indirecta del paciente puede intubar con éxito La cirugía robótica causa una serie de cambios fisiológicos. La
un maniquí. El KIS es un sistema de bajo coste que consiste en colocación del paciente, la insuflación de dióxido de carbono
un joystick, un brazo robótico, el videolaringoscopio Pentax (CO2) para permitir la visualización del campo quirúrgico y
y un software de control. Las intubaciones se produjeron en los cambios fisiológicos asociados con el aumento de la presión
40-60 s con una tasa de éxito del 100% en el primer intento. intracompartimental (es decir, abdominal, torácica u oral) se
Este sistema también permitió realizar intubaciones semiauto- observan con la cirugía robótica. Por lo tanto, es imperativo
máticas (un sistema informático que reproducía las secuencias que los profesionales de anestesia sean conscientes de estas
de movimientos anteriores realizadas por el operador) que se perturbaciones para que se puedan crear planes compensatorios
produjeron en menos de 45 s y tuvieron una tasa de éxito del apropiados.
100%.3 El sistema también se ha utilizado en 12 pacientes
y tuvo éxito con una intubación en el primer intento en 11 Insuflación con CO2
de los 12 pacientes (1 no pudo completarse debido a que se Excepto en las intervenciones otorrinolaringológicas, el gas
empañó la visión del equipo). Las intubaciones se hicieron inerte debe ser insuflado en el cuerpo del paciente para visuali-
aproximadamente en 93 s.4,5 Queda por ver si un sistema de zar el campo quirúrgico. El CO2 es el gas inerte preferido, porque
intubación robotizado tendrá un uso generalizado. Sin embar- tiene un alto coeficiente de difusión y el riesgo de un émbolo
go, puede tener aplicaciones en entornos en que sería difícil gaseoso es mínimo, ya que el CO 2 se excreta fácilmente del
cuerpo a través del sistema respiratorio.6 A medida que el CO2

se insufla en el abdomen, los cirujanos tienen la precaución
de mantener las presiones intraabdominales por debajo de los
20 cm de agua. Al minimizar la presión intraperitoneal, se
minimiza la estimulación vagal de la presión intraabdominal
elevada. Sin embargo, si el paciente tiene un tono vagal en
reposo particularmente pronunciado o una respuesta vagal
significativa a la insuflación peritoneal, puede ser necesaria la
intervención farmacológica del anestesiólogo o la reducción
del neumoperitoneo.
La insuflación de CO2 en el lugar de la cirugía también puede
provocar aumentos repentinos de CO2 en el torrente sanguí-
neo, porque se absorbe por el lecho linfático y venoso.7 Como
resultado, es necesario aumentar la ventilación por minuto
para mantener la normocapnia y mantener la homeostasis del
paciente.
Otro posible efecto adverso de la insuflación de CO2 es la embo-
lia gaseosa.7 Aunque es poco frecuente, una embolia gaseosa
puede tener efectos catastróficos en el sistema cardiopulmonar
si el émbolo se aloja en el sistema pulmonar. Además, si un
paciente tiene un defecto auriculoseptal o ventriculoseptal,
puede desarrollar un émbolo de gas en la vascularización cere-
bral con complicaciones potencialmente devastadoras.
Una complicación más común y menos devastadora de la
insuflación de gas y el aumento de la presión intraperitoneal
es la atelectasia. Esto se ve agravado por los efectos de la insu-
flación en el movimiento diafragmático.8 La insuflación de
Figura 71.8 El instrumento EndoWrist del sistema de cirugía robótica
CO2 puede provocar neumomediastino o enfisema subcutáneo
da Vinci reproduce fielmente los movimientos de la mano y la muñeca (incidencia de 0,43-2,3%). Aunque este hallazgo no suele
del cirujano. Este diseño permite más grados de libertad de movimiento. tener consecuencias clínicas, puede estar asociado con una
(Por cortesía de Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA, USA.) excreción prolongada de CO2 en el período postoperatorio, lo
que provoca hipercapnia y acidosis. También se han notificado
casos de neumotórax causados por la extensión del gas insu-
flado a través de canales diafragmáticos congénitos hacia las
cavidades pleurales (incidencia del 0,03%). El aumento de la
incidencia se asocia con un mayor número y tamaño de los
trocares, un tiempo quirúrgico más prolongado, una mayor
tasa de flujo de gas, una mayor presión de gas, trocares sueltos
y una difícil colocación de estos. Debido a una serie de factores,
como la falta de visualización externa y la retroalimentación
háptica durante la cirugía robótica, hay una mayor incidencia
de extravasación de gas.9
Vasoconstricción pulmonar
La vasoconstricción pulmonar resulta de la insuflación debido a:
1. Absorción de CO2.
2. Compresión física de los pulmones.
La absorción de CO2 resulta en hipercapnia y acidosis. La
respuesta del sistema pulmonar a la hipercapnia es la vaso-
constricción, con el fin de preservar el intercambio gaseoso
desviando preferentemente la sangre de las partes menos

ventiladas de los pulmones. Por lo tanto, la insuflación de
Figura 71.9 Sistema de cirugía robótica da Vinci: carro al lado del
paciente. (Por cortesía de Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA, USA.)
dióxido de carbono tiene un efecto vasoconstrictor sobre la
vasculatura pulmonar.
Además, durante la cirugía robótica, el neumoperitoneo
TABLA 71.1 Los siete grados de libertad de movimientos produce atelectasia por compresión, ya que la presión intra-
que permiten los brazos de un robot torácica compite con las elevadas presiones intraperitoneales
Movimientos groseros Movimientos Acciones
que producen la compresión del tejido pulmonar. Este proceso
de los brazos de la muñeca quirúrgicas se ve empeorado por la posición de Trendelenburg. Los tubos
nasogástricos u orogástricos pueden facilitar la descompresión
Dentro y fuera Giro (de lado a lado Pinza o corte gástrica y ayudar a reducir, aunque no eliminar, el aumento
y de izquierda a derecha)
de las presiones intraabdominales. A medida que la capacidad
Arriba y abajo Inclinación (arriba y abajo) residual funcional disminuye, los pacientes pueden experi-
De lado a lado Rotación y giro mentar un aumento del colapso pulmonar y de la atelectasia.
Este fenómeno, combinado con la vasoconstricción debida a la
insuflación de CO2, aumenta el desajuste ventilación/perfusión. la cirugía robótica requiere la operación a distancia de equipos
Este desajuste causa una disminución de la oxigenación. laparoscópicos e instrumentación quirúrgica. Por lo tanto,
La atelectasia también lleva a una vasoconstricción pulmo- gran parte de la retroalimentación normal entre el cirujano
nar hipóxica (VPH). La VPH es un mecanismo compensatorio y el paciente se ve alterada, ya que los cirujanos son retirados
que permite al cuerpo desviar preferentemente la sangre de las de sus pacientes y reemplazados por voluminosos instrumentos de
regiones pulmonares pobres en oxígeno a las regiones ricas en acero. Por lo tanto, los pacientes corren un riesgo mucho mayor
oxígeno, y mejora el intercambio de gases desviando la sangre a de sufrir lesiones yatrógenas que sus pares no robóticos. Ade-
las zonas del pulmón que se ventilan normalmente.7 Este efecto más, esta separación del paciente y el trabajo desde el interior de
parece estar causado por los sensores mitocondriales que ins- la consola del cirujano dificulta la comunicación entre el equipo
piran a los canales de calcio con voltaje para aumentar el calcio de la sala de operaciones y el cirujano.
citosólico, lo que conduce a la vasoconstricción. Para reducir al mínimo las lesiones nerviosas, se debe pres-
La insuflación del peritoneo también disminuye la distensi- tar una cuidadosa atención a la posición del paciente. Dado
bilidad respiratoria y eleva las presiones en la vía aérea. Este el tamaño del robot, los brazos del paciente están pegados al
proceso dificulta cada vez más la ventilación y empeora la cuerpo y a menudo son inaccesibles durante una operación.
mencionada hipercapnia.10 Para mejorar la ventilación, se Una vez que el robot se ha acoplado, se dificulta el acceso
ha recomendado cambiar de modo de ventilación con control al paciente. Por lo tanto, si un profesional de anestesia está
de volumen a ventilación con control de presión (VCP). Sin considerando la posibilidad de un acceso intravenoso/arterial
embargo, en un ensayo aleatorio de pacientes sometidos a adicional, considere la posibilidad de colocar estas líneas des-
prostatectomía radical laparoscópica asistida por robot, se ha pués de la inducción de la anestesia y antes de acoplar el robot.
demostrado que, aparte de las presiones máximas inferiores La mejor práctica es colocar al menos dos catéteres intravenosos
de la vía aérea y de la mejora de la distensibilidad en el modo además de un manguito de presión arterial no invasiva, con
de VCP, no hubo ningún beneficio en otros parámetros, como la otro manguito y otra tubuladura adicionales antes de acoplar el
presión venosa central, la presión arterial pulmonar media, robot. Esto permite una mayor flexibilidad en la monitorización
la presión de enclavamiento capilar pulmonar, el índice car- intraoperatoria del paciente incluso durante períodos de acceso
díaco, la presión arterial de oxígeno, la presión media de la vía mínimo.
aérea, el espacio muerto fisiológico y la fracción de derivación Además, el tipo de procedimiento quirúrgico crea considera-
intrapulmonar.11 ciones de la colocación del paciente únicas. Si los cirujanos están
Los elevados niveles de CO2 también desplazan la curva de operando órganos pélvicos, los pacientes requieren una posición
disociación de la hemoglobina hacia la derecha a través del de Trendelenburg pronunciada. Por otra parte, si los pacientes
efecto Haldane. Este desplazamiento de la curva de disociación se someten a una cirugía de la pared abdominal, a menudo se
ayuda a llevar el oxígeno a los tejidos y provoca una isquemia requiere la posición supina.
ligeramente menor de lo que se esperaría.12-14 Una explicación Si se va a colocar a un paciente en posición de Trendelenburg
potencial para este fenómeno es que el dióxido de carbono ins- pronunciada, entonces la mejor práctica es colocar los brazos
pira el efecto Haldane y la VPH. del paciente pegados a su costado para minimizar la lesión sobre
el plexo braquial por hiperextensión de los brazos. Además de
Efectos vasculares cerebrales minimizar el riesgo de lesión del plexo braquial, los brazos de un
El aumento del CO2 absorbido por la insuflación también con- paciente pueden ser plegados a sus lados para permitir también
duce a la dilatación cerebrovascular. Aunque el CO2 lleva a que el acceso del robot al paciente. Se utilizan almohadillas de espu-
la sangre se aleje preferentemente de la vasculatura pulmonar, ma y silicona para proteger los nervios vulnerables. Si los brazos
el CO2 en la circulación cerebral lleva a la dilatación vascular del paciente no están plegados a los lados, hay que asegurarse
cerebral. Los anestesiólogos deben tener en cuenta el posible de que no se produzcan lesiones del plexo braquial debido a la
aumento de la presión intracraneal (PIC) que puede surgir de hiperextensión de los brazos. Puede ser necesario un acolchado
los niveles elevados de CO2.15,16 Además, una serie de proce- adicional para proteger la cara, la cabeza y el cuello del paciente
dimientos robóticos requieren una posición de Trendelenburg de los movimientos robóticos de los brazos, y es obligatoria la
muy marcada para permitir la visualización quirúrgica de las vigilancia por parte del equipo de anestesiólogos.
estructuras pélvicas, lo que también provoca un aumento de la Dada la necesidad de inmovilizar al paciente durante un
PIC. Los anestesiólogos deben ser conscientes del posible aumen- procedimiento, el bloqueo neuromuscular continuo es pri-
to de la PIC, especialmente en los casos en que los pacientes son mordial, ya que el movimiento del paciente resultante de una
portadores de una derivación ventriculoperitoneal debido a una intensa estimulación quirúrgica en el marco de una anestesia
elevación previa de la PIC. inadecuada o un bloqueo neuromuscular insuficiente puede
provocar lesiones importantes. Para permitir una parálisis
Efectos sistémicos de la hipercapnia titulable durante los casos robóticos, muchos clínicos realizan
La hipercapnia provocará una acidosis respiratoria, ya que el una perfusión continua de relajantes musculares. Como resul-
CO2 se combina con el agua y se metaboliza en iones de bicar- tado, es imperativa la monitorización continua del bloqueo
bonato e hidrógeno. Dado que el bicarbonato no amortigua neuromuscular. Muchos profesionales de anestesia colocan
eficazmente la acidosis inducida por la hipercapnia, se produce múltiples líneas intravenosas para que se puedan adminis-
una acidosis respiratoria.17,18 trar bolos de medicamentos y líquidos a través de una línea,
La hipercapnia aumentará los efectos de la anestesia. La mientras que las perfusiones de agentes bloqueantes vasoac-
hipercapnia aguda también dará lugar a una disminución del tivos o neuromusculares se pueden administrar a través
nivel de conciencia cuando la Paco2 exceda los 80 mmHg.19 de otra.
El aumento del CO2 también disminuye la contractilidad de Tenga en cuenta que los brazos del robot y la mesa quirúrgica
los miocitos y puede potencialmente aumentar la susceptibilidad pueden no moverse juntos. Por lo tanto, una vez que el robot
miocárdica a las arritmias.20 está acoplado y los brazos del robot están dentro del paciente,
es primordial evitar el movimiento disincrónico de la mesa qui-
Posición del paciente. La posición del paciente durante rúrgica para evitar lesiones por desgarro de los tejidos dentro
la cirugía robótica puede representar un desafío. Por definición, del paciente.
Cambios fisiológicos asociados absorción del líquido de irrigación, lo que se tradujo en un

menor riesgo de síndrome de RTUP.26,33 A medida que aumen-
con la colocación del paciente taba el interés en las aplicaciones robóticas para la cirugía
urológica, los médicos buscaban nuevas aplicaciones para la
EFECTOS CARDIOVASCULARES cirugía robótica, incluidas las prostatectomías, nefrectomías
y cistectomías robóticas, que estaban siendo realizadas por
Las intervenciones urológicas y ginecológicas robóticas requie- urólogos.
ren una posición de Trendelenburg pronunciada para facilitar
la exposición quirúrgica. Cuando los pacientes están en una Prostatectomías retropúbicas asistidas por robot
posición pronunciada «cabeza abajo», la sangre es canalizada
desde las extremidades inferiores a la aurícula derecha, aumen- Podría decirse que el procedimiento urológico robótico más
tando así la precarga. Los estudios demuestran una variedad de comúnmente realizado es la prostatectomía retropúbica asis-
conclusiones con respecto al efecto de la posición de Trendelen- tida por robot (PRAR). En comparación con las prostatectomías
burg en el índice y el gasto cardíaco.21-24 Las comorbilidades de abiertas tradicionales o las prostatectomías laparoscópicas, la
los pacientes, la anestesia y los medicamentos preoperatorios PRAR parece haber disminuido las tasas de transfusión, facili-
pueden alterar potencialmente los cambios del gasto cardíaco tado una recuperación más rápida de la continencia urinaria y
inducidos por la posición de Trendelenburg. En general, los reducido la disfunción eréctil. Además, la PRAR parece ser más
pacientes más sanos con un sistema cardiovascular robusto fácil de aprender que las técnicas tradicionales de prostatectomía
son más capaces de ajustarse a los cambios hemodinámicos laparoscópica.
y tienden a tener un gasto cardíaco inalterado. Además, los En muchos sentidos, el plan anestésico para una PRAR es
aumentos del gasto cardíaco suelen observarse solo cuando como el plan anestésico para una prostatectomía laparoscópica.
los pacientes están euvolémicos.25,26 Se requiere una inducción intravenosa estándar seguida de una
intubación traqueal. La mayoría de los médicos abogan por dos
vías intravenosas, ya que los brazos del paciente se colocarán
EFECTOS INTRAOCULARES a los lados después de que se le ponga en posición de litotomía.
Es necesario tomar una muestra del banco de sangre, ya que
La presión intraocular aumenta con la posición Trendelenburg
los trocares pueden invadir inesperadamente grandes vasos
progresivamente más pronunciada. Además, las intervenciones
sanguíneos. El bloqueo neuromuscular también es de extrema
más largas tienden a correlacionarse con mayores aumentos
importancia, ya que el movimiento del paciente mientras el
de la presión intraocular.28-30 Si los pacientes sufren patología
robot está acoplado puede provocar complicaciones importantes
intraocular, esa patología puede verse exacerbada por cirugías
y graves.
más largas y una posición de Trendelenburg más pronunciada.
Como se ha descrito anteriormente, la mayoría de los aneste-
siólogos recomiendan colocar un segundo manguito de presión
DIURESIS sanguínea no invasivo con su tubuladura correspondiente en
el otro brazo del paciente, en caso de que haya dificultades para
La diuresis disminuye significativamente con el neumoperito- medir la presión sanguínea durante la operación.
neo.31 Sin embargo, la disminución de la diuresis causada por el Para facilitar la exposición quirúrgica de los órganos pélvicos
neumoperitoneo no parece afectar negativamente a la función profundos, a menudo se coloca a los pacientes en la posición
renal con el tiempo. La disminución de la diuresis durante la de Trendelenburg. Como se describió anteriormente, la insu-
insuflación sí hace más difícil el manejo de los líquidos intra- flación del abdomen con la posición de Trendelenburg empi-
venosos. nada conduce a un aumento de las presiones intracraneales
Después de un Trendelenburg pronunciado, las lesiones e intraoculares. Dado que la posición puede dar lugar a que
que se observan con mayor frecuencia en las cirugías robó- los objetos físicos golpeen la cara del paciente, es importante
ticas que en las cirugías laparoscópicas normales incluyen disponer de protectores faciales y oculares para evitar daños
retención urinaria, infecciones del tracto urinario y enfisema durante el caso. Se han notificado varios casos de ceguera
subcutáneo.27 postoperatoria y defectos del campo visual.34,35 El contenido
gástrico puede drenar por gravedad hacia los ojos y causar
potencialmente daños oculares. Por lo tanto, muchos clínicos
Tipos de cirugía robótica abogan por descomprimir el estómago con una sonda orogás-
trica. Aunque no se comprende completamente el mecanismo
Se pueden realizar una gran variedad de cirugías usando un exacto del daño ocular, la descompresión del estómago puede
robot. Las más comunes incluyen procedimientos urológicos, ayudar a reducir al mínimo el riesgo de que un trocar penetre
como prostatectomías, cistectomías y nefrectomías. También, las en el estómago, además de proteger los ojos del paciente. El
intervenciones ginecológicas comunes son las histerectomías, aumento de la PIC puede provocar apoplejías o hemorragias
las miomectomías y las ovariectomías. También se realizan en poblaciones vulnerables.
frecuentemente procedimientos hepatobiliares, colectomías, El manejo de los líquidos intravenosos también es muy
colecistectomías y herniorrafias. importante durante las prostatectomías robóticas y requiere
un equilibrio meticuloso. Demasiado líquido administrado antes
PROCEDIMIENTOS UROLÓGICOS de la reinserción de la vejiga y la uretra se asocia con un mayor
riesgo de fuga anastomótica postoperatoria.36 Sin embargo, el
El primer procedimiento urológico robótico se produjo en la uso de un control de líquidos demasiado restrictivo puede estar
década de los ochenta con el desarrollo del robot Unimate Puma asociado con la necrosis tubular aguda y el posible riesgo de
de Unimation.32 Unimate Puma era una máquina con seis ejes un síndrome compartimental debido a la hipotensión en las
de movimiento que permitía la rápida resección transuretral piernas. El riesgo de síndrome compartimental es probablemente
del tejido prostático (RTUP). Este aumento de la eficiencia y la inferior al 0,5%, y se asocia con casos más largos, obesidad y
disminución del tiempo de operación condujeron a una menor mala colocación.37
Cistectomía radical asistida por robot Sin embargo, a pesar del gran número de pacientes que se
someten a histerectomías robóticas, no está claro si la robótica
Las cistectomías son tradicionalmente una operación difícil, ya
es superior a los enfoques laparoscópicos tradicionales.54
que la hemostasia de líquidos, el manejo de fluidos y las comorbi-
La cirugía robótica para la resección del cáncer de endome-
lidades de los pacientes presentan desafíos únicos. El tratamiento
trio parece requerir más tiempo de operación quirúrgica, en
perioperatorio de estos pacientes es lo suficientemente difícil
particular porque los equipos quirúrgicos trabajan para sen-
como para que casi uno de cada cuatro pacientes tenga que ser
tirse más cómodos con el procedimiento;55 la habilidad en la
reingresado en el hospital después de una cistectomía radical.38,39
realización de la cirugía, aproximada por el tiempo quirúrgico,
Lamentablemente, los pacientes reingresados suelen permanecer
parece mejorar después de 20 a 30 casos.56 Ha aumentado la
en el hospital durante aproximadamente 1 semana.39,40
preocupación por la utilización del robot durante la cirugía
Desde 2003, se han realizado cistectomías radicales asistidas
de resección del cáncer de endometrio, ya que los resultados
por robot en quirófanos de todo el mundo.41 Aunque existen
parecen similares a los de la histerectomía laparoscópica, pero
varios ensayos controlados aleatorizados, hay una heterogenei-
el coste y los tiempos quirúrgicos son mayores.53,57 El American
dad en los datos, y se han extraído diversas conclusiones basadas
College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) sigue reco-
en los resultados a largo plazo de los pacientes.42-45 En general,
mendando la histerectomía vaginal como el enfoque preferido
la cistectomía radical asistida por robot parece tener una menor
para las enfermedades benignas, cuando es factible, debido a su
pérdida de sangre en comparación con las cistectomías abiertas.
menor tasa de complicaciones y su tiempo de recuperación más
Sin embargo, esta menor pérdida de sangre parece ser el resulta-
rápido. El ACOG afirma que la cirugía robótica debe estudiarse
do de un mayor tiempo quirúrgico. Cabe señalar que no parece
mejor para descubrir si un subgrupo particular de pacientes se
haber diferencia en la duración de la estancia en el hospital46
beneficiaría más con este enfoque.53
ni en las tasas de reingreso a las 2 semanas.47
Los profesionales han comenzado a realizar procedimientos
Las consideraciones anestésicas para los pacientes que se
robóticos en pacientes con obesidad mórbida, dadas las exigen-
someten a una cistectomía radical asistida por robot reflejan las
cias quirúrgicas físicas asociadas con la laparoscopia tradicional
consideraciones para los pacientes que se someten a una pros-
y el gran aumento de la morbilidad asociada con un enfoque
tatectomía radical asistida por robot. Es posible que se produzca
abdominal abierto. En general, los resultados perioperatorios
un Trendelenburg pronunciado, un aumento de la PIC y un
parecen ser similares.58,59 Sin embargo, la colocación de los
aumento de la presión ocular. Además, se requiere la necesidad
pacientes con obesidad mórbida en posición de Trendelenburg
de insuflación de CO2 para la visualización.48
pronunciada puede ser muy difícil. La posición de Trendelen-
Nefrectomía asistida por robot burg pronunciada, combinada con el neumoperitoneo necesario
para facilitar la exposición quirúrgica, puede crear desafíos
Durante los últimos 10 años, se han realizado nefrectomías radi- cardiovasculares y de ventilación. Si bien es posible que este
cales para tratar los cánceres renales, y a menudo se considera el subgrupo de pacientes (índice de masa corporal [IMC] > 40),
estándar de atención para los pacientes con tumores renales T1 que de otro modo requeriría un abordaje abdominal abierto,
y T2. Esta cirugía, que puede dar lugar a la curación del cáncer, se beneficie de la cirugía robótica mínimamente invasiva, estos
se ha realizado mediante una técnica abierta o laparoscópica. casos implican una gran cantidad de desafíos anestésicos.
En el último decenio, los cirujanos han empezado a recurrir a
la asistencia robótica para realizar estas cirugías.49 Otras cirugías ginecológicas
La cirugía asistida por robot, en comparación con la cirugía
Debido a la curva de aprendizaje bastante pronunciada de la
laparoscópica tradicional, puede permitir una mejor visualiza-
pexia sacra, se cree que la asistencia de los robots facilita este
ción del campo quirúrgico y un mayor grado de articulación de
procedimiento técnicamente difícil. Ensayos aleatorizados y
los brazos quirúrgicos. Además, varios metaanálisis demuestran
controlados han mostrado resultados similares con las cirugías
resultados perioperatorios similares o ligeramente mejorados
robóticas comparadas con las laparoscópicas. Sin embargo, los
cuando se comparan las intervenciones laparoscópicas con las
casos robóticos pueden tener un mayor tiempo quirúrgico, un
intervenciones asistidas por robots.50,51
mayor dolor postoperatorio y un mayor coste.53 Las miomec-
A pesar de las numerosas revisiones de la literatura y los
tomías con asistencia robótica pueden permitir cirugías más
metaanálisis que comparan la cirugía laparoscópica y la robó-
mínimamente invasivas que de otra manera ocurrirían debido
tica, hay muy pocos estudios prospectivos que comparen las
a la ubicación de los fibromas y al alto IMC del paciente.
complicaciones perioperatorias y los costes quirúrgicos. Sin
La cirugía asistida por robots para las afecciones ginecológi-
embargo, se han documentado aumentos en los costes y los
cas malignas ha sido poco estudiada y solo se dispone de com-
tiempos quirúrgicos asociados a las nefrectomías robóticas en
paraciones retrospectivas. Se prefirió la asistencia de robots a un
comparación con un enfoque laparoscópico tradicional.49
enfoque abierto debido a la disminución del coste, la duración
de la estancia y las complicaciones. Un reciente metaanálisis
CIRUGÍA GINECOLÓGICA centrado en el cáncer de endometrio concluyó que la cirugía
robótica frente a la laparoscopia tenía una duración similar
Desde 1999, la cirugía robótica se ha utilizado en procedimientos de la cirugía, pero una estancia hospitalaria más corta, menos
ginecológicos. Inicialmente, se utilizaron procedimientos robóticos pérdida de sangre, menos conversiones a laparotomía y com-
para repermeabilizar las trompas de Falopio después de una este- plicaciones generales, pero un coste más elevado.60
rilización permanente, y actualmente se están utilizando para la La ACOG no recomienda el uso del robot para cirugías de
histerectomía, la ovariosalpingectomía, la reparación de fístulas corta duración y baja complejidad, como la ligadura de trompas,
vesicovaginales, la pexia sacra y la resección de quistes de ovarios.52 la resección de quistes de ovario simples, el embarazo ectópico
o la ovariosalpingectomía bilateral.53
Histerectomía asistida por robot
Después de la primera cirugía ginecológica asistida por robot, Cirugía general
la asistencia robótica se aplicó rápidamente a las histerecto- Colectomía. En 1997, los cirujanos generales de Bélgica
mías, el segundo procedimiento quirúrgico más comúnmente aplicaron técnicas robóticas a sus pacientes cuando se realizó
realizado en EE. UU.53 la primera colecistectomía laparoscópica asistida por robot.52
Sin embargo, a pesar de muchos estudios examinados por Si bien las cirugías robóticas se asocian con un aumento de
homólogos, un metaanálisis reciente no encontró diferencias los costes intraoperatorios, los costes generales de esos proce-
significativas entre las cirugías de colectomía laparoscópica y dimientos pueden disminuir, ya que generalmente se asocian
robótica. Esta falta de diferencias se debe tal vez, en gran parte, con períodos de ingreso más cortos en comparación con las
al bajo número de pacientes de esos estudios. Además, existía intervenciones abiertas.75 Por lo tanto, la cirugía robótica en el
una heterogeneidad significativa en los estudios que podría manejo de pacientes que requieren cirugía hepatobiliar sigue
haber dificultado la obtención de resultados.61 siendo un campo en evolución.
En un análisis de mejora de la calidad, las colectomías
robóticas se asociaron con aumentos estadísticamente sig- Otorrinolaringología
nificativos de los costes de la intervención en comparación Hay más de medio millón de casos de cáncer de cabeza y cuello
con las técnicas laparoscópicas tradicionales y con tiempos en el mundo.76
de operación más prolongados. 62 Sin embargo, este argu- A medida que los otorrinolaringólogos modernizan su enfo-
mento económico puede verse atenuado por una posible que de las patologías benignas y malignas, han recurrido a
disminución de la duración de la estancia, como se puso enfoques asistidos por robots para reemplazar las disecciones
de manifiesto en un examen retrospectivo de una base de de cuello más grandes y más invasivas que se necesitaban para
datos del National Surgical Quality Improvement Program eliminar los cánceres orales.
de 17.000 colectomías.24
Colecistectomía. Otra aplicación de la cirugía robótica es AMIGDALECTOMÍA

la colecistectomía asistida por robot. En este procedimiento,
La amigdalectomía es uno de las intervenciones más comunes
se realiza una única incisión y se introducen brazos robóticos
en EE. UU. Aunque la práctica de extirpar las amígdalas de
en el cuerpo del paciente. Este enfoque contrasta con la cole-
forma rutinaria en la infancia ha sido sustituida por un trata-
cistectomía laparoscópica tradicional, que requiere múltiples
miento médico más conservador, las amigdalectomías se siguen
incisiones.63
realizando para la amigdalitis refractaria. Como consecuencia
Los pacientes están gravitando hacia las intervenciones de
de ello, la demografía de los pacientes está cambiando, y los
colecistectomía robótica de puerto único para disminuir las cica-
pacientes presentan más tarde en la vida comorbilidades que
trices quirúrgicas. El robot da Vinci se ha utilizado con éxito en
no se ven a menudo en la infancia. Los cirujanos están bus-
Europa desde 2011 antes de ser empleado en EE. UU.64 El pensa-
cando innovar y encontrar enfoques modernos para extirpar
miento tradicional consideraba que la colecistectomía robótica
las amígdalas y las adenoides. Los brazos articulados robóticos
asistida era excesivamente cara y no justificaba un cambio de la
permiten un enfoque mínimamente invasivo para la resección
colecistectomía laparoscópica,65 ya que un reciente metaanálisis
del tejido.77-79
mostró un aumento de los tiempos quirúrgicos para la colecis-
tectomía robótica frente a la colecistectomía laparoscópica. Sin
embargo, gran parte de ese tiempo se consume en la fase previa DISECCIÓN DE CABEZA Y CUELLO
al inicio de la intervención.63
Además, la colecistectomía robótica se asocia con un riesgo La cirugía robótica fue aplicada por primera vez a la cirugía
significativamente mayor de hernia incisional,64 ya que la tasa oral y maxilofacial en 1994 por Kavanagh,80 y se ha expandido
de hernia incisional varía entre el 7 y el 20%.66,67 Este aumento rápidamente. Ahora, la cirugía robótica incorpora la resección
de la tasa de hernias puede requerir operaciones adicionales de lesiones de la base de la lengua, la faringe, el seno pirifor-
y, por lo tanto, aumentará los costes generales de la atención me y la nasofaringe.81 La adopción de esta tecnología se ha
médica. extendido incluso hasta abarcar la resección transaxilar de la
glándula tiroidea y la paratiroides, así como la uvulopalato-
Hepatobiliar. La ubicación singular del hígado en la profun- faringoplastia.82
didad de la cavidad abdominal y su abundante suministro de Aunque las tecnologías robóticas existen desde hace tiempo,
sangre han hecho que los cirujanos no adopten ni apliquen los cirujanos de cabeza y cuello en EE. UU. no las adoptaron
agresivamente técnicas laparoscópicas.68 inmediatamente. De hecho, durante muchos años, las inter-
La cirugía hepática fue descrita por primera vez con éxito en venciones robóticas no fueron aprobadas por la Food and Drug
1954 por Claude Couinaud.69 Desde la descripción inicial, los Administration (FDA) de EE. UU. Sin embargo, en 2009, el enfo-
enfoques laparoscópicos de la cirugía hepática se han hecho que transoral de los cánceres orofaríngeos fue aprobado por la
más comunes. Además, no parece haber diferencia en la recu- FDA.83,84 Si bien este enfoque no ha sido generalmente adopta-
rrencia, la diseminación o la supervivencia de los tumores en los do, los estudios europeos han demostrado ser prometedores.85
pacientes que reciben hepatectomías laparoscópicas.70 Además,

las técnicas mínimamente invasivas parecen estar correlaciona- CIRUGÍA CARDÍACA (V. TAMBIÉN CAPÍTULO 54)
das con una menor pérdida de sangre en comparación con las
intervenciones abiertas.71 La cirugía robótica se ha llevado a cabo en quirófanos de
Sin embargo, la necesidad de una mayor articulación de los cardíaca durante bastantes años. En 1997, la extracción de
instrumentos quirúrgicos, una mayor movilidad de los brazos la arteria mamaria interna se realizó por primera vez con un
laparoscópicos y una mejor visualización quirúrgica ha limitado endoscopio por Nataf et al.86 Al año siguiente, Loulmet et al.87
la adopción más amplia de la cirugía laparoscópica, en parti- publicaron la primera cirugía de derivación arterial coronaria
cular en comparación con las intervenciones abiertas.72 Para completamente endoscópica. Las aplicaciones cardiotorácicas
hacer frente a estas limitaciones, los cirujanos hepatobiliares de la cirugía asistida por robot se han ampliado para incluir
han empezado a fijarse en el robot da Vinci. Los cirujanos expe- cierres de defectos del tabique auricular,88-90 reparaciones de
rimentados no suelen tener dificultades para pasar del enfoque la válvula mitral,91 ligaduras del conducto arterioso persis-
laparoscópico tradicional a la cirugía robótica.73 Además, la tente,92 injertos de derivación arterial coronaria totalmente
cirugía robótica permite obtener imágenes tridimensionales del endoscópica,93,94 cirugía de fibrilación auricular mínima-
campo quirúrgico.74 mente invasiva95,96 y colocación de cables de marcapasos en
el ventrículo izquierdo. 97 Aunque la cirugía mínimamente

invasiva puede hacer que la esternotomía quirúrgica quede
obsoleta, los cirujanos deben estar preparados para convertirla
en una cirugía abierta si es necesario.
Los anestesiólogos deben estar familiarizados con la anes-
tesia cardíaca y torácica cuando realizan procedimientos car-
díacos asistidos por robots. La capacidad de realizar la ventila-
ción de un solo pulmón y de manejar los cambios fisiológicos
asociados son competencias obligatorias, y la estrategia de
ventilación es como la que se utiliza normalmente durante
la cirugía torácica. Los resultados de las pruebas de función
pulmonar deficientes o la hipertensión pulmonar pueden ser
contraindicaciones para la cirugía cardíaca asistida por robot,
ya que es posible que no se tolere la ventilación monopulmonar
prolongada. Además, muchos anestesiólogos recurren a la
ecocardiografía transesofágica (ETE) para vigilar la fisiología
cardíaca bajo anestesia.
Para permitir la exposición quirúrgica en el caso de la cirugía
cardíaca robótica, deben colocarse varias cánulas antes de que
pueda iniciarse la derivación cardiopulmonar. Normalmente se
accede a los vasos femorales. Sin embargo, como puede produ-
cirse una disección yatrógena de las arterias femorales, algunos
hospitales requieren la obtención de imágenes preoperatorias
para evaluar la enfermedad ateroesclerótica. Otros centros
utilizan la ETE para guiar la canulación venosa de la unión
de la aurícula derecha y la vena cava inferior o la vena cava
superior (fig. 71.10). Estas cánulas a menudo se lavan con 5.000
unidades de heparina, o se realiza la administración continua
de heparina para mantener la permeabilidad.
Además de las cánulas necesarias para la derivación car-
diopulmonar, se introduce una cánula adicional en la arteria
pulmonar para ventilar el corazón y permitir la visualización
quirúrgica. Una vez más, la ETE puede ser útil para la coloca- Figura 71.10 A. Imagen ecográfica de una cánula en la vena cava
ción de estas cánulas de ventilación. superior. B. Imagen ecográfica de ambas venas cavas que muestra una
sonda en «J» en la vena cava inferior. Ambas imágenes son útiles para
Reemplazo de la válvula mitral colocar correctamente las cánulas para la instauración de una derivación
En 1997, aparecieron publicados dos informes diferentes cardiopulmonar.
sobre el reemplazo de la válvula mitral asistido por robot. En
noviembre de 2002, la FDA aprobó el uso de la cirugía asistida
por robot para este procedimiento. Para que el procedimiento CUADRO 71.1 Criterios de exclusión
de la válvula mitral robótica tenga éxito, el paciente debe ser para las reparaciones de la válvula mitral
anestesiado y se debe iniciar la ventilación de un solo pulmón. asistidas por robot
Los pacientes se posicionan con el hombro derecho elevado
30° mientras la pelvis permanece supina. Mantener la pelvis
■ Anillo mitral calcificado
■ Hipertensión pulmonar grave
en posición supina permite que los vasos femorales sean más ■ Enfermedad cardíaca isquémica
fácilmente accesibles. ■ Cirugía de reemplazo valvular múltiple
Después de la colocación, el equipo quirúrgico introduce los ■ Cirugía previa a través del hemitórax derecho
trocares en el cuarto o quinto espacio intercostal derechos, y la ■ Ateroesclerosis aórtica y periféricas graves
exposición se logra antes de que el robot se acople. Es imperativo
que el equipo de anestesia mantenga al paciente completamente
paralizado desde este punto en adelante hasta que el robot sea
desacoplado para minimizar la lesión yatrógena. Injerto de derivación arterial coronaria
Posteriormente se inicia una derivación cardiopulmonar La cirugía de injerto de derivación arterial coronaria (IDAC)
con cánulas femorales y se introduce la solución de cardio- asistido por robot es un procedimiento seguro y eficaz, que
plejía en la vascularización coronaria. La aorta ascendente está adquiriendo cada vez más popularidad. 94 Los posibles
posteriormente se pinza, y la válvula mitral se reemplaza. criterios de exclusión del IDAC robótico se enumeran en el
Después del reemplazo, la función de la válvula se evalúa cuadro 71.2.96
mediante la ETE. Para las intervenciones de IDAC, los pacientes son preparados
El procedimiento concluye con la retirada del pinzamiento y monitorizados para la anestesia de manera similar a la cirugía
de la aorta, y el paciente es desconectado de la derivación car- de la válvula mitral. La función cardíaca y la colocación de
diopulmonar. El tubo endotraqueal de doble luz del paciente se cánulas se verifican mediante la ETE. Además, los anestesiólogos
cambia finalmente por un tubo endotraqueal de una sola luz si pueden considerar la posibilidad de utilizar catéteres en la arteria
el paciente va a permanecer intubado después de la operación. pulmonar cuando sea apropiado.
Hay varias razones por las que un determinado paciente puede Para disecar la arteria mamaria interna para los injertos de
no ser candidato a la cirugía robótica de la válvula mitral derivación, se inicia la ventilación pulmonar simple utilizando
(cuadro 71.1). un tubo de doble luz o un tubo endotraqueal estándar con un
bloqueante bronquial. Una vez que se inicia la ventilación de

CUADRO 71.2 Criterios de exclusión un solo pulmón, se coloca al paciente en una posición modifi-
para la cirugía de derivación arterial coronaria cada de decúbito lateral derecho, con una inclinación de 30°
endoscópica asistida por robot hacia la derecha desde la posición supina. La desfibrilación
■ Contraindicaciones de ventilación de un solo pulmón
externa y las placas de marcapasos se aplican en la parte pos-
■ Fracción de eyección < 30% o insuficiencia cardíaca terior izquierda del pecho y en la parte anterolateral derecha
descompensada (clase III o IV de la NYHA) del pecho. Para mejorar la exposición quirúrgica a la arte-
■ Enfermedad mitral o aórtica moderada o grave ria mamaria interna izquierda, se eleva el brazo izquierdo.
■ IM en los últimos 30 días, o IM que requiera IDAC urgente A la inversa, para permitir una mejor exposición a la arteria
o paciente con angina postinfarto mamaria interna derecha, el brazo derecho se eleva posterior-
■ DAI calcificada o intramiocárdica, o arteriopatía difusa mente (fig. 71.11). Se necesita una insuflación mínima de CO2
de la DAI (normalmente 5-10 mmHg) para desplazar la almohadilla
■ Hipertrofia cardíaca en el hemitórax izquierdo de grasa del mediastino y permitir la exposición quirúrgica.
■ Obesidad mórbida (IMC > 35 kg/m2) Cuando se inicia la ventilación de un solo pulmón y se insufla
■ Arteriopatía periférica grave CO2 en el hemitórax izquierdo, a menudo se pueden visuali-
■ Comorbilidades no cardíacas graves zar las arterias bilaterales.98 Cuando se prevé una derivación
■ Cirugía torácica previa, adherencias pleurales, radioterapia cardiopulmonar, se canula la arteria femoral izquierda con un
sobre el mediastino o el tórax catéter de perfusión de 17 o 21 Fr (fig. 71.12) con un balón
de oclusión aórtica. El catéter de perfusión permite un flujo
DAI, arteria descendente anterior izquierda; IDAC, injerto de derivación anterógrado de 4 o 5 l/min. A continuación, la cánula aórtica
arterial coronaria; IM, infarto de miocardio; IMC, índice de masa se coloca en la aorta ascendente, aproximadamente 2 cm por
corporal; NYHA, New York Heart Association. encima de la válvula aórtica, mediante la ETE (fig. 71.13). El
Figura 71.11 Puertos de entrada para la cirugía de injerto de derivación arterial coronaria. Los trocares se colocan en los espacios intercostales tercero,
sexto y octavo. Se emplean posiciones similares cuando se realiza una disección bilateral de las arterias mamarias internas.
temprano son comunes. Los antiarrítmicos, como la amiodaro-

na y los β-bloqueantes, pueden ser útiles.100-102
CIRUGÍA TORACOSCÓPICA ASISTIDA POR ROBOT

(V. TAMBIÉN CAPÍTULO 53)
La cirugía toracoscópica asistida por vídeo (VATS) es un pro-
cedimiento que se realiza habitualmente para la resección de
tumores cancerosos (resecciones en cuña y lobulectomías),
la esofagectomía, la hernia de hiato y la reducción del volu-
men pulmonar.103-107 La VATS se prefiere a las intervenciones
abiertas cuando es posible para reducir la duración del ingreso,
la pérdida de sangre, el dolor y la morbilidad, siempre que
los resultados clínicos sean equivalentes. Sin embargo, como
es difícil realizar cirugías complejas (p. ej., una neumonec-
tomía o una timectomía) utilizando técnicas mínimamente
invasivas como la VATS, se espera que un enfoque robótico
(cirugía toracoscópica asistida por robot [RATS]) permita la
aplicación de técnicas mínimamente invasivas a estas ciru-
Figura 71.12 Catéter de perfusión remota. El catéter endovascular tie- gías más complejas y genere algunos de los mismos beneficios
ne un balón cilíndrico para la oclusión endovascular de la aorta. Permite que las intervenciones abiertas. Mientras que varios centros
la perfusión anterógrada desde el arco aórtico con un flujo de 5 l/min.
están explorando las lobulectomías, las segmentectomías y las
resecciones de masas mediastínicas de RATS, se han publicado
neumonectomías de RATS solo en un par de centros pione-
ros.108 La cirugía asistida por robot suele aumentar el tiempo
y el coste de la intervención en comparación con su alternativa
laparoscópica.109
La cirugía toracoscópica asistida por robot presenta retos
similares a los de las cirugías cardíacas asistidas por robot.
Acomodar una pared torácica más rígida y movilizar el
corazón, los pulmones y el mediastino puede ser un desa-
fío. Además, iniciar y mantener una ventilación pulmonar
prolongada, y la inestabilidad hemodinámica asociada a la
insuflación de CO2 del hemitórax representan preocupaciones
únicas. A pesar de estos desafíos, el robot se ha utilizado espe-
cíficamente para timectomías, resecciones de masas medias-
tínicas, fundoplicaturas, cirugía esofágica y lobulectomías
pulmonares.110-112
La posición del paciente es particularmente importante para
exponer áreas en gran parte inaccesibles, ya que las estructuras
mediastínicas son pesadas, móviles y cambian de posición en
respuesta a la gravedad (v. capítulo 53). La posición de decúbito
Figura 71.13 Imagen ecográfica del catéter de perfusión remota con el supino o ligeramente lateral (elevando un lado 15-30°) es la más
balón en la posición correcta. La ecografía transesofágica permite que el ideal para la patología del mediastino anterior. Esta posición
anestesiólogo controle los movimientos del balón del catéter. El balón
requiere que el brazo elevado esté al lado del paciente lo más
debe estar localizado en la aorta ascendente 2-4 cm más allá de la válvula
aórtica. La amortiguación de la señal arterial recogida en la arteria radial atrás posible para que el robot pueda acoplarse con éxito. Sin
derecha puede detectar la posición incorrecta del balón si se produce embargo, la hiperabducción del brazo elevado puede causar una
una oclusión de la arteria innominada. lesión del plexo braquial.111 Una posición de decúbito lateral
completo (90°) puede ser óptima para masas hiliares y lobulec-
tomías. Alternativamente, una posición prona o ligeramente
balón endovascular se infla con un volumen igual al diáme- modificada puede crear una mejor exposición para las masas
tro (en mililitros) de la unión sinotubular de la aorta. Una en el mediastino posterior.113
presión del balón superior a 300 mmHg suele proporcionar Dado que el paciente generalmente será rotado 90° para per-
una oclusión completa de la aorta.99 El flujo residual alrededor mitir acoplar al robot, es importante lograr el aislamiento del
del balón puede verse y controlarse con el Doppler color en pulmón antes de la rotación. Además, el circuito de anestesia, el
la ETE. El uso de catéteres arteriales radiales bilaterales es acceso intravenoso y la monitorización arterial invasiva pueden
útil para detectar la migración del balón de oclusión hacia la requerir alargaderas. Se sugiere que el circuito respiratorio y los
arteria innominada. La migración proximal del balón puede accesos intravenosos se combinen en un solo paquete para apar-
verse más fácilmente con la ETE, evitando la hernia del balón tarlos del camino del personal quirúrgico y de los dispositivos de
a través de la válvula aórtica. monitorización. También se recomienda tener dos catéteres intra-
Se inicia entonces la ventilación de un solo pulmón, y el pul- venosos de gran calibre, ya que los brazos serán de difícil acce-
món derecho se colapsa. Al insuflar el hemitórax derecho con so una vez que el robot esté acoplado. El paciente que se somete a
CO2, se pueden colocar tres puertos de 1 cm en el tercer, el cuarto una RATS generalmente debe tener un monitor de presión arterial
y el quinto espacios intercostales en la línea axilar anterior (v. invasiva colocado antes de que el robot sea acoplado para permitir
fig. 71.11). El pericardio del paciente se disecciona entonces para una monitorización cercana de la presión sanguínea y la Paco2.
exponer el corazón. Las arritmias en el período postoperatorio La confirmación intraoperatoria del aislamiento pulmonar será
difícil, por lo que se debe establecer un plan de cómo acceder a la paciente que acompañan a las cirugías robóticas permitirá a los
vía aérea con un broncoscopio de fibra óptica antes de iniciar anestesiólogos atender mejor a sus pacientes.
la parte robótica del caso. Es importante señalar que un fracaso en
la intubación selectiva de los pulmones provocará la incapacidad
de completar la cirugía a través de RATS.110 Agradecimientos
La insuflación de CO2 ayuda a conseguir una exposición qui-
rúrgica adecuada movilizando el mediastino y comprimiendo Los autores desean agradecer a Sumeet Goswami, Priya Kumar
simultáneamente el pulmón lejos del lugar de la operación. y Berend Mets las contribuciones que hicieron en ediciones
Desafortunadamente, la insuflación de CO2 puede llevar a la anteriores de este capítulo.
inestabilidad hemodinámica y dificultar el manejo de la hiper-
capnia durante la ventilación de un solo pulmón. También puede Bibliografía completa disponible online en expertconsult.com.
causar embolia gaseosa venosa, disminución del retorno venoso
y colapso cardíaco si se desarrolla una insuficiencia cardíaca Bibliografía
derecha.
1. Intuitive Surgical I. da Vinci Gynecology. 2018. http://davincisurgery.
El anestesiólogo también debe estar preparado para una com/da-vinci-gynecology/.
posible conversión a toracotomía abierta debido a una hemo- 2. Ashrafian H, et al. Br J Anaesth. 2017; 119(suppl 1):i72–i84.
rragia o a la incapacidad de obtener una exposición quirúrgica 3. Hemmerling TM, et al. Anesth Analg. 2012;114(3):590–594.
adecuada.111 En un metaanálisis reciente, la incidencia de con- 4. Hemmerling TM, et al. Br J Anaesth. 2012;108(6):1011–1016.
versión de RATS a toracotomía abierta durante las resecciones 5. Hemmerling TM, Terrasini N. Curr Opin Anaesthesiol. 2012;25(6):736–
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6. Zorko N, et al. J Int Med Res. 2011;39(3):1084–1089.
los nuevos cirujanos también es bastante pronunciada duran- 7. Kaye AD, et al. Ochsner J. 2013;13(4):517–524.
te los primeros 20 casos. Debe preverse un aumento de los pro- 8. Choi SJ, et al. Anaesthesia. 2006;61(5):439–443.
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robot.114,115 JSLS. 2014;18(1):1–7.
Otro posible escollo de las RATS es que el daño a la pleura 10. Andersson LE, et al. Anesthesiology. 2005;102(2):293–299.
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12. Dick CR, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1997;155(2):609–614.
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RATS son mejores en los centros de alto volumen.116 Como 20. Gutt CN, et al. Dig Surg. 2004;21(2):95–105.
se muestra en otras disciplinas quirúrgicas, las lobulectomías 21. Geerts BF, et al. J Clin Anesth. 2012;24(8):668–674.
de RATS de mayor duración tienen resultados similares a las 22. Gok F, et al. Int J Clin Exp Med. 2015;8(10):19037–19043.
lobulectomías de VATS. Sin embargo, la cirugía robótica sí tiene 23. Martin JT. AANA J. 1995;63(1):29–36.
24. Miller PE, et al. J Am Coll Surg. 2016;223(2):369–373.
mayores costes en comparación con las alternativas laparos- 25. Sonny A, et al. J Anesth. 2017;31(5):692–702.
cópicas.117,118 En una investigación sobre el tratamiento de 26. Davies BL, et al. Proc Inst Mech Eng H. 1991;205(1):35–38.
los timomas de etapa temprana comparando la cirugía abierta 27. Sheeder J, et al. Gynecologic Oncology. 2015;137:54.
con la VATS y la RATS, el abordaje robótico se asoció con una 28. Raz O, et al. J Urol. 2015;193(4):1213–1219.
duración de ingreso reducida y tuvo un perfil de complicacio- 29. Awad H, et al. Anesth Analg. 2009;109(2):473–478.
nes similar al de la VATS.119 En el caso de las esofagectomías, 30. Hoshikawa Y, et al. Br J Ophthalmol. 2014;98(3):305–308.
31. Nguyen NT, et al. J Am Coll Surg. 2002;195(4):476–483.
la RATS –aunque tiene una duración quirúrgica más larga 32. Moran ME. J Robot Surg. 2007;1(2):103–111.
que un abordaje mínimamente invasivo– tiene un perfil de 33. Lane T. Ann R Coll Surg Engl. 2018;100(suppl 6):5–7.
resultados similar.120 34. Taketani Y, et al. PLoS One. 2015;10(4):e0123361.
A medida que se empiezan a utilizar enfoques robóticos en lugar 35. Olympio MA. BJU Int. 2013;112(8):1060–1061.
de abiertos en cirugías más complejas, esperamos ver una mejora 36. Piegeler T, et al. BMC Anesthesiol. 2014;14:61.
en los resultados de los pacientes y posiblemente una reducción 37. Pridgeon S, et al. BJU Int. 2013;112(4):485–488.
38. Stimson CJ, et al. J Urol. 2010;184(4):1296–1300.
de los costes.108,121 39. Hu M, et al. Cancer. 2014;120(9):1409–1416.
40. Jacobs BL, et al. J Urol. 2013;189(1):59–65.

41. Menon M, et al. BJU Int. 2003;92(3):232–236.
Resumen 42. Nix J, et al. Eur Urol. 2010;57(2):196–201.
43. Khan MS, et al. Eur Urol. 2016;69(4):613–621.
La anestesia para la cirugía robótica es un campo excitante y 44. Bochner BH, et al. Eur Urol. 2015;67(6):1042–1050.
45. Parekh DJ, et al. J Urol. 2013;189(2):474–479.
dinámico. A medida que los cirujanos y los pacientes buscan 46. Bjurlin MA, et al. Urology. 2017;103:117–123.
nuevas innovaciones y enfoques tecnológicamente ricos para 47. Borza T, et al. Urology. 2017;104:77–83.
el cuidado de la salud, es razonable esperar que se realicen más 48. Ozcan MF, et al. Int Urol Nephrol. 2017;49(1):55–60.
operaciones usando técnicas robóticas. Sin embargo, existe una 49. Jeong IG, et al. JAMA. 2017;318(16):1561–1568.
necesidad real de investigar los resultados y los costes de un enfo- 50. Pavan N, et al. Ann Surg Oncol. 2017;24(8):2420–2428.
que robótico frente a un enfoque más tradicional. Se necesitan 51. Leow JJ, et al. J Urol. 2016;196(5):1371–1377.
52. Himpens J, et al. Surg Endosc. 1998;12(8):1091.
más datos para identificar el tipo de casos y las poblaciones de 53. Committee opinion no. 628: robotic surgery in gynecology. Obstet
pacientes que mejorarán los resultados de los pacientes y redu- Gynecol. 2015;125(3):760–767.
cirán los costes mediante la cirugía robótica. El reconocimiento 54. Lim PC, et al. Int J Gynaecol Obstet. 2016;133(3):359–364.
de los cambios fisiológicos únicos y los retos en la colocación del 55. Torng PL, et al. Taiwan J Obstet Gynecol. 2017;56(6):781–787.
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2236 © 2021. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos

y 71.5) y controla a distancia los instrumentos de EndoWrist

Figura 71.5 Sistema de cirugía robótica da Vinci: visor en estéreo que

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cuerpo a través del sistema respiratorio.6 A medida que el CO2

desviando preferentemente la sangre de las partes menos

Cambios fisiológicos asociados absorción del líquido de irrigación, lo que se tradujo en un

Colecistectomía. Otra aplicación de la cirugía robótica es AMIGDALECTOMÍA

pacientes que reciben hepatectomías laparoscópicas.70 Además,

el ventrículo izquierdo. 97 Aunque la cirugía mínimamente

bloqueante bronquial. Una vez que se inicia la ventilación de

temprano son comunes. Los antiarrítmicos, como la amiodaro-

CIRUGÍA TORACOSCÓPICA ASISTIDA POR ROBOT

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