DAP Módulo 5

MÓDULO 5
CONSIDERACIONES ANALGÉSICAS EN
POBLACIONES ESPECIALES Argente M P, FemeniaF
MÓDULO 5
CONSIDERACIONES ANALGÉSICAS
EN POBLACIONESESPECIALES
Argente M P, Femenia F
Solicitada la acreditación a la Comisión de Formación Continuada

de Profesionales Sanitarios del Sistema Nacional de Salud,
expediente nº 07-AFOC-02979.6/2017 1
MÓDULO 5
Objetivos
del aprendizaje
Analizar las particularidades relacionadas con los principios básicos de la analge-

sia postoperatoria del paciente en situacionesespeciales.
Conocer los principios básicos para la toma de decisiones en relación con la

analgesia postoperatoria en pacientes con característicasespeciales.
Evaluar y manejar el dolor postoperatorio, consiguiendo el “confort analgésico”:
• optimizar el alivio de dichosíntoma.

• minimizar los efectos secundarios y los riesgos relacionados con el uso de
fármacos para sucontrol.
Reconocer la dosis “correcta” para conseguir el alivio del dolor de forma indivi-
dual sin que aparezcan efectos secundarios inaceptables.
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MÓDULO 5
Índice
1. Consideraciones analgésicas postoperatorias en las pacientes obstétricas 4

2. Consideraciones postoperatorias en la población pediátrica 8
3. Consideraciones analgésicas postoperatorias en los pacientes ancianos 15
4. Consideraciones analgésicas postoperatorias de los pacientes en las
unidades de críticos 19
• Medicamentos y técnicas para la analgesia y la sedación en pacientescríticos 23
5. Consideraciones analgésicas postoperatorias en los pacientes con patología

asociada 26
• Obesidad mórbida 26
• Enfermedades respiratorias 29
• Enfermedades cardiovasculares 30
• Nefropatías 31
• Hepatopatías 33
• Deterioro cognitivo 34
6. Consideraciones analgésicas postoperatorias en los pacientes con riesgo

de sangrado, antiagregados yanticoagulados. 35
7. Consideraciones analgésicas postoperatorias en los pacientes en
tratamiento crónico con opioides y/o dependientes de opioides 38
8. Conclusiones 45
9. Bibliografía 46
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Consideraciones analgésicas
postoperatorias en las pacientes
obstétricas
Los avances en el Área de la Anestesiología han generado técnicas más seguras en el
campo de la obstetricia. Por tal motivo, para el manejo analgésico, debemos visualizar el
dolor agudo por tipo de procedimiento quirúrgico y paciente. En esta especialidad mé-
dica, tiene connotaciones diferentes, ya que el empleo de fármacos analgésicos, puede
tener impacto en el binomio materno-fetal. Ya sea parto o cesárea, se ocasiona libera-
ción de sustancias que activan los mecanismos de sensibilización periférica y central,
por lo que respuestas sensitivas como alodinia e hiperalgesia secundaria pueden estar
presentes (Figura 1)1.
Figura 1. Mecanismo de sensibilización
central y periférica1.
Fibra aferente
Canales
TTX-r Na+ TTX-s
VR1
Fosforilación canales PRK P
P TTX-r
PRK
Regulación ascendente Asic H+
5-HT 5-HT Canales TTX-r
TyrK
Ca++
P
H TRK-A
B1/2 IL-R EP PGX3
Histamina NFG
BK ATP
IL PGE2
En la paciente obstétrica, la percepción del dolor es el resultado de una experiencia úni-

ca y multifactorial influenciada por: ansiedad, experiencias previas, aspectos étnicos-cul-
turales yel contexto ambiental.
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MÓDULO 5
El manejo inadecuado del dolor postoperatorio en el postparto o la postcesárea, puede

afectar de forma significativa al bienestar de la madre y del neonato; esto es debido a que
en presencia de dolor: se retrasa la deambulación, así como el tiempo de inicio de la
ingesta y además la ventilación presenta un patrón restrictivo, condicionando la acumu-
lación de secreciones. Estas alteraciones en conjunto, favorecen el desarrollo de com-
plicaciones como son: el íleo, las atelectasias, la neumonía y el tromboembolismo entre
otras. Asimismo, la liberación de catecolaminas inhibe la secreción de oxitocina, con lo
cual la producción de leche materna disminuye o incluso puede verse suspendida1.
El sistema de clasificación más conocido del riesgo teratogénico es el de la Food and

Drug Administration (FDA), que califica a los medicamentos en 5 categorías de riesgo (A,
B, C, D, X) en base a los datos disponibles en humanos y animales. La valoración de su
beneficio-riesgo se deberá realizar de forma individualizada por el facultativo atendiendo a
los beneficios esperados en cada caso (Figura 2)2.
Figura 2. Clasificación de la FDA de los fármacos en el embarazo2.
CLASIFICACIÓN DE LA FDA DE FÁRMACOS EN EMBARAZO

CATEGORÍA DEFINICIÓN
A Estudios controlados no han demostrado riesgos
Estudios adecuados y bien controlados en la mujer embarazada no han podido demostrar riesgos para el
feto por la utilización del fármaco en el primer trimestre de la gestación o en trimestres sucesivos. La
posibilidad de peligro para el feto es remota.
B No existen evidencias de riesgo en humanos
Estudios animales no han demostrado riesgos para el feto, aunque no existen estudios controlados en
mujeres embarazadas.
Los estudios de reproducción en animales han demostrado efectos adversos (distintos a una disminución
de la fertilidad) que no han sido confirmados en estudios controlados en la mujer tanto en el primero como
en los sucesivos trimestres del embarazo.
C No se puede descartar la existencia delriesgo
No existen estudios en humanos y los estudios en animales indican riesgo fetal o no han podido demos-
trar su inocuidad. Los fármacos de esta categoría sólo deben usarse cuando los beneficios potenciales
justifiquen los posibles riesgos para el feto.
D Hayevidencia de riesgo
Los estudios de investigación o los informes tras la comercialización del medicamento han demostrado la
existencia de riesgos para el feto.
Los beneficios de su utilización en la mujer embarazada pueden justificar su utilización, a pesar del riesgo
en situaciones que amenacen la vida de la mujer o cuando exista una enfermedad grave, en la que no se
pueden utilizar fármacos más seguros o estos sean ineficaces.
X Contraindicados en el embarazo
Los estudios en animales o en humanos o los informes tras la comercialización han demostrado la
existencia de un riesgo fetal que supera con claridad cualquier beneficio para la madre. El fármaco está
contraindicado para la mujer que está o que puede estar embarazada.
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En la siguiente dirección se pueden consultar para los distintos principios activos, la cate-
goría de la FDA a la que pertenecen: http://www.perinatology.com/exposures/druglist.htm.
El manejo analgésico de la paciente obstétrica debe evaluar: si el fármaco en cuestión es

seguro para la madre y el neonato, cuales son las concentraciones del mismo en la
leche materna y los efectos que se van a ocasionar en el neonato a estas concentracio-
nes por la lactancia.
En cuanto a los analgésicos no opioides, en concreto los antiinflamatorios no esteroideos

(AINE), el principal motivo por el cual han sido utilizados en población obstétrica, es que no
condicionan los efectos adversos atribuibles a los opioides como son: las náuseas, el ma-
reo, los vómitos, el estreñimiento, la depresión respiratoria, así como la tolerancia opioide.
Además, la inhibición de las prostaglandinas, añade al efecto antiinflamatorio que puede
tener influencia en los mecanismos de sensibilización periférica ycentral.
Las desventajas de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) durante el postoperatorio

obstétrico se pueden resumir de manera siguiente2:
Presentan efecto techo.

No deben ser utilizados en madres con coagulopatías, con alteraciones plaquetarias,
con alteraciones renales, o bien sangrado o úlceras gástricas.
Deben ser evitados en madres de neonatos que padecen de cardiopatías.
Se debe considerar que este grupo farmacológico pudiera retrasar el tiempo de con-
solidación y remodelación de fracturas óseas.
Respecto a los inhibidores selectivos de la cicloxigenasa 2 (COX-2), no se cuenta con la
evidencia suficiente para su administración segura durante la lactancia por los efectos
adversos que ocasionan debido a su:
Potencial toxicidad renal y gástrica (menor a la que se produce con losAINE).

Asociación a infartos agudos de miocardio, así como eventos embólicos en población
con enfermedad cardiaca aterosclerótica.
Interferencia con los mecanismos de remodelación y consolidaciónósea.
Mecanismo, que condiciona la neoformación vascular e interviene en los mecanismos
responsables de la cicatrización.
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Dentro de las opciones en la analgesia post-cesárea están:

Mantenimiento de la perfusión de anestésicos locales por el catéter epidural versus un
bolus de morfina y retirada delmismo.
Bloqueo del plano trasverso del abdomen (TAP).
Catéter incisional en la herida quirúrgica.
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Consideraciones postoperatorias
en la población pediátrica
La incapacidad de los neonatos y los lactantes para comunicarse no impide que estén
experimentando dolor. El desarrollo del sistema nervioso y su plasticidad funcional y
estructural, junto a la maduración fisiológica y farmacológica son los puntos para valorar
el dolor y su tratamiento en este tipo de población.
La creencia de que el niño no siente el dolor de forma tan intensa como el adulto, así
como el miedo a los efectos secundarios de los fármacos para su control, origina un
subtratamiento en el paciente pediátrico. No sólo por parte del personal sanitario, sino
también por parte del propio entorno familiar.
El tratamiento del dolor agudo postoperatorio incluye además de los analgésicos infla-
matorios no esteroideos y opioides a otros grupos farmacológicos como: la ketamina, los
gabaminérgicos, los serotoninérgicos y las técnicas regionales con anestésicos locales.
La combinación de varios fármacos puede incrementar el efecto analgésico con una
dosis menor de medicamentos, y la presencia de menos efectos secundarios3.
Es muy importante adecuar el tratamiento a la edad del niño. En población muy pequeña
no será posible la intervención psicológica. La familia tendrá un papel fundamental en
crear un ambiente tranquilo y sin miedos a lo desconocido. Los padres son los mejores
aliados durante cualquier evento y podrán ayudar, ya sea haciendo terapia conductual o
explicando los pasos del procedimiento, calmando y consolando al pequeño.
Hay diferentes escalas que intentan objetivar la intensidad del dolor según la edad:
Menores de 3 años. Utilizaremos escalas objetivas (escalas fisiológico conductuales)

que tienen en cuenta la tensión arterial, el llanto, la actividad motora espontánea, la
expresión facial y la expresión verbal.
Mayores de 3 años. Utilizaremos escalas subjetivas.
1) De 3-6 años: escalas de colores o dibujos faciales.

2) De 6-12años: escalas numéricas, analógico visuales o de colores.
3) Mayores de 12 años: escalas numéricas, analógico-visuales o verbales.
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Los agentes antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son un grupo heterogéneo de fármacos,

tienen actividad antipirética, analgésica y antiinflamatoria en mayor o menor grado, y son
frecuentemente usados en la población pediátrica ya que tienen numerosas indicaciones
terapéuticas. Elegiremos el fármaco en función de las características e intensidad del dolor
por lo que debemos conocer la farmacología y farmacocinética del analgésico prescrito, así
como utilizar las dosis adecuadas y a los intervalos apropiados. Resulta imprescindible cono-
cer las reacciones adversas de los fármacos que utilizamos previniéndolas en lo posible;y,
al cambiar de un fármaco a otro, se han de utilizar siempre dosis equianalgésicas; no utilizar
combinaciones de fármacos, salvo indicaciones específicas y de resultados demostrados y
respetar las diferencias individuales que existen entre los pacientes 3, 4.
La analgesia puede ser administrada ya sea en infusión continua, en bolus o a demanda
según el grado de dolor. La decisión del método a utilizar dependerá del estado del niño, del
fármaco seleccionado y de la vía por la que se va a administrar. La vía oral es la más simple y
debe ser utilizada como primera alternativa en el dolor leve y moderado. A pesar de que las
vías intramuscular y subcutánea han sido ampliamente utilizadas para la administración de
opioides, estas vías tienden a ser cada vez menos utilizadas en esta población. Pueden tener
interés en aquellos pacientes en los que no se dispone de vía. La vía intravenosa se utilizará
cuando no sea posible la vía oral y/o si el dolor es de moderado a intenso. La administración
intermitente no consigue niveles plasmáticos estables, por lo que es más habitual utilizar la
infusión continua y en aquellos casos en que fuera posible, se podría usar la analgesia contro-
lada por el paciente5, aunque sea más complicada en casos de poblaciónpediátrica.
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Cuando existan malformaciones de vía aérea superior o cuando el paciente esté hemodi-
námicamente inestable, procuraremos utilizar aquellas vías de administración que menos
implicaciones tengan sobre la patología basal (analgesia tópica, infiltración subcutánea,
bloqueos regionales, anestesia epidural) (Tabla 1)5.
Tabla 1. Relación de fármacos analgésicos, indicaciones, dosis y efectos secundarios5
Component
Intensidad del dolor Fármaco Consideraciones
e
inflamatorio
DOLOR LEVE ESCASOOAUSENTE Paracetamol (analgésico y No tiene efecto antiinfla-
Preferentemente vía oral • Traumatismo leve de antipirético) matorio ni antiagregante
o rectal. partes blandas Oral: 10-15 mg/Kg plaquetario.
• Cefalea cada 4-6 h No erosiones niúlceras
Rectal: 15-30 mg/kg gastrointestinales.
• Dolor dental
cada 4-6 h Riesgo dehepatotoxicidad.
• Dolorvacunal
IV (pasar en 15 minutos)
• Dolor posquirúrgicoen
cirugía menor <50Kg: 15 mg/Kg/4-6h.
>50Kg: 1g/6h
Máximo:4g/24h
ELEVADO Ibuprofeno Analgésico, antiinflamatorio

• Otitis Oral: 5-10 mg/Kg Antipirético
• Dolor dental cada 6-8 h Antiagregante plaquetario
Máximo: 40 mg/Kg/24h reversible
• DolorOsteoarticular
• Celulitis Riesgo de úlcera péptica
menor que otros AINE
Riesgo de nefrotoxicidad
AAS Analgésico, antiinflamato-
Oral: 10-15 mg/Kg rio yantipirético.
cada 4-6 h Antiagregante plaquetario
prolongado (6-7 días)
Salicilato de lisina Riesgo de úlcera pépticay
I.V: 15-30 mg/Kg hemorragia digestiva
cada 4-6 h Nefrotoxicidad y reaccio-
nes anafilactoides.
Diclofenaco Analgésico, antiinflamato-
Oral: 0,5-1,5 mg/Kg rio yantipirético.
cada 8 h Sangrado gástrico
Rectal: 0,5-1,5 mg/Kg Efecto espasmolítico
cada 8 h
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Tabla 1. Continuación (I)
Component
e
inflamatorio
DOLOR MODERADO ESCASOOAUSENTE Metamizol No antiinflamatorio
Preferentemente vía • Dolor cólico Oral: 20-40 mg/Kg Agranulocitosis
oral. También vías I.M., • Genitourinario cada 6-8 h Hipotensión,anafilaxia
rectal e I.V. Rectal: 15-20 mg/kg
• Posquirúrgico (cirugía Analgésico potente
menor abdominal,ORL) cada 4-6 h
Antipirético
• Postraumático, De elección para el dolor
contusiones, fracturas secundario a espasmo de
• Oncológicos músculo liso.
Codeína Opiáceo
Oral: 0,5-1 mg/Kg Efecto antitusígeno a
cada 4-6 h dosis inferiores a la
Máximo: 1,5 mg/Kg analgésica
cada 4h Produce estreñimiento,
sedación, náuseas,
vómitos.
Se asocia a riesgo de
depresión respiratoria e
hipotensión a dosis altas.
ELEVADO Ibuprofeno o Diclofenaco
• Otitis +
• Dolor dental Metamizol,Paracetamol
o Codeína
• DolorOsteoarticular
• Celulitis
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Tabla 1. Continuación(II)
Component
e
inflamatorio
DOLOR INTENSO ESCASOOAUSENTE OPIOIDES No en inestabilidad hemo-
dinámica
Preferentemente vía I.V. • Dolorcólico Cloruro mórfico
No patología biliar,
• Oncológicos Dosis: I.V. continua pancreática o liberación
• Cefaleas Carga: 0,1-0,15 mg/Kg de histamina (hiperreac-
• Determinados procedi- Mantenimiento: tividad)
mientos (invasivos, etc.) 10-40 mg/Kg/h Asma. Alergia. Convul-
siones en reciénnacidos
(con dosis altas)
Produce hipotensión
Fentanilo Procedimientosdolorosos
Dosis: I.V. continua cortos.
En asmáticos o con
Carga: 1-2 mg/Kg riesgo de liberación de
Mantenimiento: histamina postcirugíae
1-2 mg/Kg/h hipertensión pulmonar.
En inestabilidad hemodi-
námica.
No en patología biliaro
pancreática.
Remifentanilo I.V. Riesgo de vómitos
0,025-0,1 mcg/Kg/min Administración muy lenta
en infusión continua.
Dosis máxima: 50 mg
Mantenimiento:
0,2-0,4 mg/Kg
Tramadol Riesgo de vómitos
Carga: 1-2 mg/Kg/I.V. Administración muy lenta
Dosis máxima: 50 mg
Mantenimiento:
0,2-0,4 mg/Kg
Metamizol o Cuando no se dispone de
Paracetamol +/- Opioide vía I.V. se administra un
Metamizol I.V. 40 mg / AINE I.M. a nivel del deltoi-
Kg a pasar en 15 min. des. Si a los 10 minutos
Cada 6-8 h. persiste el dolor, sepuede
Paracetamol I.V. 15 min. emplear cloruro mórfico
<50Kg: 15 mg/Kg/4-6 h. I.M o S.Co fentanilo
sublingual
>50Kg: 1 g / 6 h
Máximo: 4 g/24 h
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Tabla 1. Continuación (III)
Component
e
inflamatorio
DOLOR INTENSO ESCASOOAUSENTE Ketamina, analgésicose- Puede produciralucinacio-
dante a dosisintermedia nes acústicas y visuales
Preferentemente vía I.V. • Dolorcólico en pacientes queprecisen
• Oncológicos Endovenoso:carga:
1-2mg/Kg (máx3) analgesia y tengan estado
• Cefaleas en 2-3 min de shock o inestabilidadhe-
modinámica. Es de corta
• Determinados procedi- Mantenimiento: 0,25-2 duración (máx. 20 min)
mientos (invasivos, etc.) mg/Kg/h diluido. Sin di-
luir 0,05 ml/Kg/h = 0,5 Contraindicaciones:
mg/Kg/h I.M: deltoides TCE,patología intra-
2-4 mg/Kg(6 máximo) craneal, hipertensos,
Oral: 6-10 mg/Kg insuficiencia cardiaca,
procesos quirúrgicos o
Rectal: 8-10 mg/Kg médicos ORLque afecten
Nasal, sublingual: la vía respiratoria alta,
3-6 mg/Kg tirotoxicosis, heridas del
Intramuscular globo ocular, glaucoma.
: 5-10
mg/Kg
ELEVADO Antipirético o AINE de Produce hipotensión
gran potencia analgésica
• Politraumatismo +/- opioide
• Quemados
Ketorolaco >3 años
• Crisis falciformes Dosis: 0,25 – 0,5 mg /Kg
• Oncológicos I.V. o I.M.
• Cirugía mayor: urológico, Dosis máxima:
torácico y traumato- • 30 mg/dosisI.V.
lógico
• 60 mg/dosisI.M.
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MÓDULO 5
postoperatoriasen lospacientesancianos
Los pacientes de edad avanzada precisan especial cuidado en su manejo por la pre-
sencia de estrés quirúrgico en sí, eventos como una infección o la presencia de delirio
postoperatorio y disfunción cognitiva.
Las recomendaciones generales para el cuidado perioperatorio de los pacientes de edad

avanzada incluyen: el evitar fármacos que aumentan el riesgo de delirio, el control del
dolor agudo postoperatorio desde el inicio, el asegurar una adecuada ingesta de ca-
lorías y de líquidos, así como la deambulación temprana, intentando disminuir al máximo
la estancia hospitalaria fuera de su entorno habitual.
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MÓDULO 5
Los factores que dificultan el control del dolor agudo postoperatorio en las personas de edad
avanzada incluyen: la mayor incidencia de comorbilidad, la medicación concomitante (con un
riesgo aumentado de interacciones medicamentosas), los cambios fisiológicos propios de la
edad, las alteraciones en la farmacodinamia y la farmacocinética, la respuesta alterada al
fenómeno doloroso y las dificultades con la evaluación del mismo, incluyendo los problemas de
deterioro cognitivo6, (Tabla2)7.
Tabla 2. Características principales de los analgésicos en pacientes geriátricos comparados con pacientes jóvenes7.
Tipo de analgésico Ancianos v.s. jóvenes Consecuencias y recomendaciones

Morfina Incremento en la sensibilidad cere- Cuidado especial del staff médico a los efectos
bral a los efectosopioides. adversos de los analgésicos. Dosis de carga con el
Disminución del 50% del volumen mismo protocolo de la gente joven.
de distribución ydepuración. Disminución de la dosis total de morfina subcutá-
Incremento de la fracción libre de nea (menos del 40-50%) para asegurar anestesia.
la droga. No se contraindica PCA excepto en los casos de
Incremento de la t 1 / 2 beta. confusión o incapacidad para entender el manejo.
Dosis máxima de morfina intratecal 100 mcg.
Dosis máxima de morfina epidural 3 -4 mg.
Fentanilo Incrementodelvolumendedistribu- Disminución de la dosis de fentanilo.
ciónyretraso dela depuración. Utilizar vía epidural o combinar con anestésicos loca-
Riesgo de acumulación y liberación les para reducir las dosis de ambosfármacos.
lenta en la sangre.
Sufentanilo Dosis única con intervalode No necesita ajuste en paciente anciano (perfil de
sublingual a través bloqueo fijo de 20 minutos seguridad y eficacia equivalente al de los pacientes
de dispositivo jóvenes)
Tramadol Incremento del t 1 / 2 beta. Reducir la dosis e incrementar los intervalos entre las
Biodisponibilidadaumentada. dosis (>75 años).
Paracetamol Sincambiosenbiodisponibilidadyduración. No se necesita reducir ladosis.
AINE Incremento del t 1 / 2 beta. Reducir la dosis (-25 a -50%) e incrementar el inter-
Disminución de la depuración. valo entre las dosis.
Incrementodela sensibilidada los El uso depende de la depuración de creatinina: se
efectos de losAINE contraindica si depuración de creatinina <50 ml/min
Inhibidores de la Disminución aparente de ladepura- No es necesario ajustar la dosis excepto en los casos
COX-2 ción oral delvaldecoxib. de insuficiencia renal. Nuevas contraindicaciones de
Incremento del riesgo enpacientes parecoxib: manejo del dolor postoperatorio después
con enfermedadcardiovascular de cirugía de bypass coronario.
Anestésicos locales Incremento del t 1 / 2 beta Reducir la dosis y la concentración (y el volumen de
Disminución de la depuración anestésicos locales epidurales)
Incremento de la sensibilidad a los Asegurar la combinación entre anestésicos locales y
anestésicos locales. opioides: mejoras de la analgesia y reducción en los
Cambios anatómicos (incremento efectos adversos
de la diseminación en el espacio
epidural)
Adaptado de: Muñoz-Ramón JM, et al. Rev Esp Geriatr Gerontol 2004.
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MÓDULO 5
En general, en el sistema nervioso de los adultos mayores, hay alteraciones estructura-

les, neuroquímicas y funcionales del sistema nervioso central y periférico, incluyendo el
deterioro neuroquímico de los sistemas opioides y serotoninérgicos; por lo tanto, puede
haber cambios en el procesamiento nociceptivo, que supone el deterioro del sistema de
inhibición del dolor.
La intensidad de este síntoma disminuye de un 10% a un 20% cada década después de
los 60 años de edad, es decir, que en los pacientes mayores se registra un menor dolor
postoperatorio.
La disminución en la memoria, la incapacidad de informar/comunicar y la alteración en
la nocicepción del dolor, puede conducir a un tratamiento deficiente del mismo. Una
forma común de deterioro cognitivo grave en el paciente de edad avanzada es el delirio
o confusión, que se asocia con mayor morbilidad postoperatoria, con la alteración posto-
peratoria, retraso de la rehabilitación y, por tanto, con estancias hospitalarias prolonga-
das. El delirio se produce hasta en un 80% de los pacientes mayores en el postoperato-
rio, en función también del tipo de cirugía y de la agresión perioperatoria.
Son escalas apropiadas para su uso en el paciente de edad avanzada, la escala verbal
numérica (VNR), la escala de caras de dolor, la escala verbal descriptiva (VDS) y la escala
numérica (NRS). La VDS es la más sensible y fiable, y se ha considerado como la mejor
opción en el adulto mayor, utilizando las palabras conocidas como ninguno, leve, modera-
do, grave o insoportable incluyendo aquellos con deterioro cognitivo de leve a moderado.
El dolor leve debe ser tratado con analgésicos no opioides con una progresión hacia los
opioides y fármacos adyuvantes cuando se intensifica. El paciente debe ser monitoriza-
do al principio, con cada cambio de dosis, y periódicamente para evaluar la eficacia y la
gravedad de los efectos adversos.
En general, las dosis en ancianos deben reducirse desde un tercio a la

mitad de las dosis habituales de los adultos.
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MÓDULO 5
Los analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) están asociados a un riesgo

considerable de complicaciones gastrointestinales (GI). Las guías recomiendan que a las
personas con mayor riesgo (complicaciones gastrointestinales previas, o con medicación
gastrolesiva) se les prescriba un inhibidor COX-2 en lugar de un AINE, o que reciban con-
juntamente un medicamento gastroprotector.
Los analgésicos COX-2 tienen menos complicaciones GI y sin efecto antiplaquetario, lo
que podría ser de alguna ventaja en el paciente de edad avanzada; el riesgo de otros
efectos adversos, incluyendo los efectos sobre la función renal y la exacerbación de
insuficiencia cardiaca, son similares a los AINE.
El paracetamol puede administrarse de forma segura a prácticamente todos los pacien-
tes ancianos.
En cuanto a los opioides, los pacientes mayores requieren menos opioides que los más
jóvenes. Los de uso común en el postoperatorio incluyen morfina y fentanilo. Los metabo-
litos de la morfina pueden llevar a neuroexcitación, mientras que el fentanilo y el sufentanilo
se biotransforman en un metabolito inactivo. En los pacientes con insuficiencia renal puede
alterarse la eliminación de metabolitos activos, dando lugar a efectos secundarios
indeseables, como delirio. La precaución en la actividad clínica ante la depresión respirato-
ria por mórficos en pacientes ancianos puede llevar a infradosificaciones y mal control del
síntoma, por lo que se hace necesario un seguimiento más estricto. Además, la incidencia
de náuseas, vómitos y prurito en el postoperatorio disminuye con laedad.
La analgesia controlada por el paciente(PCA) es un método muy común capaz de aliviar el
dolor en las personas mayores, pero no útil en aquellos con deterioro cognitivo9.
La analgesia epidural continua es una de las más eficaces para la analgesia postoperato-
ria en esta población. Se ha relacionado con una reducción de: los riesgos de mortalidad, la
trombosis venosa profunda, la embolia pulmonar, la pérdida de sangre, la depresión res-
piratoria, las necesidades de transfusión, y la neumonía. Los volúmenes son más pequeños
para cubrir el mismo número de dermatomas que en un paciente joven.
La analgesia multimodal postoperatoria, es favorable ya que se basa en las diferentes cla-
ses de analgésicos que actúan en sitios diferentes. Puede favorecer una analgesia efectiva
y reducir los efectos adversos de las terapiasindividuales6,7,9.
Lasnovedadesmás importantes incluyenfentanilotransdérmico, ylos coadyuvantesanalgésicos
como: la capsaicina, la ketamina, la gabapentina, la pregabalina, la dexmedetomidina y el tapen-
tadol.Laanalgesiapostoperatoria controlada por el paciente(PCA)enlosmodos intranasal,
regional,transdérmica, sublingualypulmonar presenta otra víainteresante dedesarrollo9.
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MÓDULO 5
postoperatoriasde lospacientesen las
unidades decríticos
La administración de analgésicos y sedantes es fundamental para reducir el estrés y evitar
la ventilación mecánica prolongada en este tipo de pacientes. La recuperación está influen-
ciada de forma significativa por la elección de los agentes analgésicos y sedantes. La seda-
ción deficiente o excesiva y el control insuficiente del fenómeno doloroso son esenciales a la
hora de la correcta recuperación de los enfermos en las Unidades de Críticos. La analgesia
y la sedación en esta población son complejas por las innumerables comorbidades, las
interacciones medicamentosas y por la disfunción orgánica en este tipo depacientes.
En muchas ocasiones, los fármacos por vía oral no se puede administrar o pueden tener
la absorción alterada según el estado de la función gastrointestinal y la disminución del
flujo sanguíneo esplácnico11.
Enla hipotensión arterial, el trauma, la sepsis, la hipoxemia y el uso de algunos medicamen-

tos, existe una reducción del flujo sanguíneo hepático y de la depuración farmacológica. La
lesión hepática puede causar una disminución del metabolismo de los fármacos, así como, la
disfunción orgánica causa la alteración de la eliminación de fármacos y metabolitos. Enla insu-
ficiencia renal, se acumulan los analgésicos, sedantes y metabolitos activos eliminados por los
riñones. Enel paciente con hipoproteinemia, existe más cantidad de fármaco libre asociado a
una mayor posibilidad de toxicidad. La acidemia también provoca el aumento del fármaco acti-
voyla alteración de la barrera hematoencefálica facilita el paso de algunos medicamentos.
La mayoría de los pacientes críticos experimentan dolor de causa multifactorial como son:
Aspiración traqueal,
Cambios posturales,
Curas,
Tubo traqueal,
Múltiples microtraumatismos,
Lesiones quirúrgicas,
Sonda nasogástrica,
Catéteres centrales arteriales y venosos,
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MÓDULO 5
Drenajes,
Escaras,
Múltiples punciones venosa o arterial, entre otros.
La evaluación del dolor y de la sedación en el paciente crítico es algo particularmente

complejo porque a menudo son incapaces o están imposibilitados para comunicarse
verbalmente con los profesionales debido a múltiples causas como pueden ser: la intu-
bación traqueal, la alteración de la conciencia, la sedación o el efecto de farmacológico.
Cuando el paciente es incapaz de comunicarse, debemos utilizar otros métodos de valoración

como la escala comportamental (Behavioral Pain Scale–BPS), con puntuaciones de 3 a 12,
mediante la observación de la expresión facial, de los movimientos corporales, de la tensión
muscular y de la sincronía con la ventilación asistida. El BPS resulta útil en el paciente sedado
o en ventilación mecánica (Tabla 3)12. Si la puntuación es ≥6, se considera inaceptable.
Tabla 3.Behavioral Pain Scale (Escala de Dolor Comportamental)12.
Relajada: 1
Parcialmente tensa:2
Expresión facial
Totalmente tensa:3
Haciendo muecas:4
Relajado:1
Movimientos de los miembros Parcialmente flexionado: 2

superiores Totalmente flexionado: 3
Totalmente contraído: 4
Tolerando movimientos: 1
Tosiendo, pero tolerando durante la mayor parte del tiempo: 2
Ventilación mecánica
Luchando contra el ventilador: 3
Imposibilidad de controlar el ventilador: 4
El fenómeno doloroso da lugar a un estímulo simpático con taquicardia y aumento de

la presión arterial, síntomas que pueden ayudar a detectar el síntoma.
19
MÓDULO 5
Sin embargo, esas alteraciones son poco específicas en los pacientes críticos ya que
pueden ser causadas por otras causas como son: los vasopresores, los bloqueantes be-
ta-adrenérgicos, los antiarrítmicos, los sedantes y/o las patologías concomitantes como
la sepsis, el shock, la hipoxemia o incluso como respuesta a la angustia/miedo que se
produce en estos pacientes.
Con el uso de la escala Ramsay, se registra una menor incidencia de la sedación excesi-
va (Figura 3)12.
Figura 3. Puntuaciones deRamsay12.
Puntuaciones de Ramsay
1 Ansioso,agitado
2 Cooperativo, orientado ytranquilo
3 Durmiendo, somnoliento y respondiendo fácilmente a comandos
4 Durmiendo y respondiendo a estímulo en laglabela
5 Durmiendo y respondiendo lentamente a la presión en laglabela
6 Durmiendo y no respondiendo a la presión en laglabela
Los métodos de analgesia pueden actuar en diferentes puntos de las vías del dolor,
reduciendo la activación de los nociceptores o el paso del estímulo, activando las vías
inhibitorias y alterando la percepción del síntoma.
Para aliviar el dolor y la ansiedad, se administran analgésicos y sedantes.
Los opioides, las benzodiazepinas y el propofol son los medicamentos básicos para pro-
porcionar confort a este tipo de pacientes críticos y facilitar la ventilación asistida.
Para el tratamiento del dolor, es esencial conocer los mecanismos de acción, la farma-
cocinética, la latencia, la duración de la analgesia y los efectos colaterales. Es importan-
te saber cuáles son las alteraciones clínicas que el paciente en estado crítico presenta, y
los medicamentos utilizados en el proceso, porque puede haber una interacción con los
analgésicos.
20
MÓDULO 5
La sedación inadecuada ocasiona dolor, ansiedad, agitación, auto-extubación, retirada de

catéteres, isquemia miocárdica e hipoxemia, entre otros. La sedación excesiva o prolonga-
da causa escaras, delirio y ventilación mecánicaprolongada.
Para mejorar la recuperación del paciente crítico es importante administrar la analgesia
antes que la sedación y reconocer los efectos asociados a los fármacos sedantes. En
la técnica “analgesia primero” o “A1”, los fármacos para sedación son administrados
inmediatamente después del uso de los analgésicos. Los pacientes que reciben “A1”
experimentan más comodidad ymenos de un 50% de ellos necesitan sedación.
La analgesia previa a la sedación puede reducir la necesidad de sedantes y el tiempo de
permanencia en ventilación mecánica.
Mientras la administración de bolo está asociada a la variación de la concentración
plasmática con picos y valles y, por ello, a una sedación excesiva y ansiedad, la infusión
mantiene la concentración más estable, pero puede producirse una acumulación de
fármaco y prolongarse el tiempo en despertar.
Ante este escenario, la sedación individualizada, con protocolos y cuestionarios específi-
cos, y con la interrupción diaria, puede mejorar el resultado. La interrupción diaria de la
sedación (DIS) supone una práctica habitual para evitar la sedación excesiva al evaluar la
necesidad de sedante y disminuir la acumulación, el tiempo de ventilación mecánica y la
permanencia en la unidad de críticos.
Algunos profesionales prefieren no realizar DIS, porque temen aumentar la presión
intracraneal, generar una dificultad ventilatoria y la inestabilidad hemodinámica. Los
problemas asociados a la DIS son: el aumento de la autoextubación, la retirada de caté-
teres, la angustia, el empeoramiento de la presión intracraneal, y las manifestaciones de
abstinencia.
Los estudios demuestran que la DIS es segura para evitar la sedación excesiva y facilitar
la recuperación de la insuficiencia respiratoria. No debe ser utilizada en algunas situa-
ciones, como por ejemplo: si el paciente está recibiendo un sedante para el control de
convulsiones o la abstinencia al alcohol, cuando está siendo aumentado el sedante para
el control de la agitación, cuando el paciente está recibiendo un bloqueante neuromus-
cular, si hubo pruebas de isquemia miocárdica previa (24 h antes) o si hay evidencias de
aumento de la presión intracraneal11, 12.
21
MÓDULO 5
MEDICAMENTOSY TÉCNICASPARA LA ANALGESIAY LA SEDACIÓNEN PACIENTESCRÍTICOS
• AINE
Son efectivos frente al dolor leve-moderado. Los antiinflamatorios no esteroideos pue-
den, tener un efecto ahorrador de opioides dado que su acción analgésica periférica, in-
hibiendo la vía de la ciclooxigenasa, potencia el efecto de los opiáceos pudiendo disminuir
las necesidades de los mismos. Sus principales efectos secundarios son: la hemorragia
gastrointestinal, las alteraciones de la función renal y la disfunción plaquetaria.
Los antiinflamatorios se evitan en pacientes críticos por el riesgo de precipitar una
insuficiencia renal.
• Paracetamol
El paracetamol es el analgésico más usado a dosis de 1g/6-8h.
• Opioides
Son excelentes analgésicos y piedra angular en cuidados intensivos. Muy efectivos
frente al dolor visceral, no producen abolición total del dolor lancinante agudo.
En pacientes críticos la administración debe ser endovenosa. Su utilización en bolos
es menos adecuada ya que se pueden producir altas concentraciones con la posibi-
lidad de efectos colaterales deletéreos, como la depresión respiratoria que, aunque
en el enfermo con ventilación mecánica no es tan importante, sí puede contribuir al
desarrollo de tolerancia. Todo esto puede ser minimizado con el uso de perfusión
continua, que permite concentraciones séricas más estables y mejora la analgesia.
Los principales efectos secundarios de los opiáceos son: la depresión respiratoria,
las náuseas, los vómitos, la hipomotilidad intestinal, el espasmo del esfínter de Oddi
(excepto meperidina), la retención urinaria, la liberación de histamina (excepto fenta-
nilo), la tolerancia y la rigidez muscular.
Los analgésicos más usados son la morfina y el fentanilo. Otros opioides usados son el
remifentanilo, el sufentanilo y el tramadol. No existen datos que sustenten el uso de un
analgésico opioide sobre otro. Puede producirse un desarrollo rápido de la tolerancia al
opioide, con la necesidad de aumentar la dosis, lo que facilita la hiperalgesia inducida
por el mismo.
22
MÓDULO 5
El tramadol es el análogo sintético de la codeína, tiene efecto analgésico por su acción

en receptores mu e inhibición de la recaptación de la serotonina y noradrenalina. Es un
opiáceo con una potencia analgésica que es 1 / 1 0 de la morfina. Se caracteriza por no
provocar prácticamente depresión respiratoria y las alteraciones hemodinámicas que
produce son mínimas (Dosis bolo: 100-150 mg IV inicial, mantenimiento: 50-100mg,
infusión: 15 mg/h).
• Analgesia Controlada por el Paciente (PCA).
La PCA es una técnica adoptada para reducir el intervalo entre el dolor y su alivio. La
medicación usada generalmente es la morfina por vía intravenosa y los anestésicos
locales por víaepidural.
El sufentanilo por vía sublingual es un fármaco adecuado para este tipo de analge-
sia pero no está indicado en este tipo de pacientes por ser la vía de administración
sublingual.
• Agonistas adrenérgicos alfa-2: dexmedetomidina yclonidina.
La dexmedetomidina genera la disminución de la actividad motora y la estabilidad

mental. Sus metabolitos son inactivos, y la eliminación es por la orina y las heces. La
analgesia y la sedación están relacionadas con el vínculo que existe con los receptores
noradrenérgicos centrales. Reduce la incidencia de delirio y la duración de la ventila-
ción mecánica. Provoca poca depresión respiratoria. Se administra en una dosis de
1mg/kg, seguida de infusión de 0,1-0,7 mg/kg/h para analgesia y sedación. Los efec-
tos colaterales son la hipertensión y la bradicardia con la dosis inicial. Con la infusión
puede surgir la hipotensión y otras complicaciones como el bloqueocardíaco.
La clonidina se puede utilizar para la sedación de corta y de largaduración.
23
MÓDULO 5
• Analgesia Regional
Las principales técnicas regionales utilizadas en estas Unidades son:
1) Bloqueo Intercostal. Consiste en bloquear los nervios intercostales que inervan la

pared torácica. El bloqueo se realiza en el ángulo costal, o en la línea medio-axilar.
Indicaciones: fracturas costales ylesiones torácicas.
La complicación más frecuente es el neumotórax.
2) Analgesia Interpleural. Es útil en el traumatismo torácico. Es más sencilla técnica-

mente que la epidural y tiene menor riesgo de neumotorax que el bloqueo intercos-
tal. Se coloca un catéter interpleural a través del cual se infunden anestésicos.
3) Analgesia epidural. Puede hacerse el bloqueo epidural desde la 3ª-4ª vértebra cer-
vical hasta el sacro, siendo más seguro y de técnica más sencilla por debajo de L-2.
Sin embargo, es más satisfactorio cuando se hace al nivel espinal correspondiente al
área del dolor:
- Tórax y abdomen superior: bloqueo epidural torácico.
- Abdomen inferior y miembros inferiores: bloqueo epidural lumbar.
Para la analgesia se pueden utilizar anestésicos locales solos o asociados con opiá-
ceos. También se puede utilizar sólo opiáceos, habitualmente morfina o fentanilo.
4) Bloqueo paravertebral. Tiene menor incidencia de complicaciones graves y mayor

estabilidad hemodinámica en comparación con la epidural torácica.
5) Catéteres incisionales. Para infundir anestésicos locales en la herida quirúrgica.
24
MÓDULO 5
postoperatoriasen lospacientescon
patologíaasociada:
obesidad mórbida, enfermedades
respiratorias, enfermedades
cardiovasculares, nefropatías,
hepatopatías ydeterioro cognitivo.
OBESIDAD MÓRBIDA
En la práctica clínica diaria, la forma más habitual de valorar y clasificar la obesidad es
referirla en términos de índice de masa corporal (IMC= Peso (kg) / Talla2(metros).
El tratamiento del dolor postoperatorio del paciente obeso y, en especial, del obeso mór-
bido sometido a cirugía supone uno de los principales problemas a los que se enfrenta el
anestesiólogo durante el perioperatorio de estos pacientes.
La morbilidad cardiorrespiratoria, principalmente, pero también la hepática y la endocrina
inherentes a estos pacientes, requieren de un cuidado especial durante el perioperatorio,
ya que la anestesia y la cirugía inducen una disfunción pulmonar e incrementan el riesgo
de complicaciones perioperatorias.
El objetivo es la anestesia-analgesia combinada o multimodal en el paciente obeso, para
conseguir unas condiciones quirúrgicas óptimas con un despertar óptimo al disminuir los
requerimientos de narcóticos y relajantes musculares, una fisioterapia respiratoria efecti-
va y una movilización lo más precoz posible. El bloqueo epidural proporciona un incremento
del tono parasimpático a nivel intestinal que ocasiona una recuperación funcional digestiva
más temprana. Esta técnica anestésica basada en la analgesia no produce depresión
ventilatoria prolongada, tiene una elevada estabilidad hemodinámica tanto en la inducción
como en el mantenimiento y en el despertar anestésico. Produce una disminución en la
respuesta neuroendocrina al estrés quirúrgico y el despertar postoperatorio es más
rápido y predecible con extubaciónprecoz13.
25
MÓDULO 5
La eficacia de distintas pautas de analgesia controlada por el paciente (PCA intraveno-

sas) ha sido descrita por múltiples autores, aunque en algunos casos su mal ajuste al
peso ideal de los pacientes ha conllevado la aparición de efectos secundarios importan-
tes como grados de sedación no recomendables y episodios de náuseas yvómitos.
La analgesia epidural con anestésicos locales y dosis mínimas de opiáceos permite una
fisioterapia respiratoria más temprana y vigorosa, así como un deambulación y ejerci-
cios precoces con un resultado de un alta hospitalaria más temprana. Otras ventajas
constatadas son la menor incidencia de complicaciones tromboembólicas. Así mismo la
vía epidural conlleva menor incidencia de efectos secundarios con los opiáceos (depre-
sión respiratoria, náuseas y vómitos) que si se emplearan por vía parenteral14.
Las guías de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA), para el manejo del dolor
perioperatorio del paciente obeso han mostrado que las técnicas de analgesia regional
son mejores sobre las sistémicas. Estas guías prefieren la exclusión de los opioides de las
técnicas neuroaxiales en favor de los anestésicos locales y de los analgésicos no esteroi-
deos14. Las modalidades de PCA son las mejores técnicas de control del dolor (Tabla 4)15.
Tabla 4.Recomendaciones y manejo perioperatorio y ventilatorio del paciente obeso15.
Medicación con efectos de ansiolisis orales, analgesia profilaxis para evitar bron-
Premedicación coaspiración, profilaxis para evitar tromboembolismo venosoprofundo.
Posición de rampa 35º. Prepararse para una posible intubación difícil. Mascarilla
laríngea de segunda generación con posibilidades de intubación a través de ella.
Videolaringoscopio o fibroscopio. La intubación con el paciente despierto siempre
Intubación es una posibilidad especialmente con el fibroscopio. El remifentanilo es una
opción con el paciente despierto. La ventilación durante la inducción puede ser
lograda con CPAP 10 cm H2O, con un PEEPde 10 cm H2O y unaFIO21.0.
Un volumen tidal de 6-10 ml/kg, con frecuencia respiratorio suficiente para

Ventilación mecánica mantener normocapnia. Maniobra de reclutamiento. Hemodinámica y vole-
durante la cirugía mia estables. PEEP de 10 cm H2O.
Relajantes musculares y Preferentemente desfluorano, segunda opción sevoflurano. Remifentanilo.

anestesia Relajantes musculares con capacidad de reversibilidad.
Unos 10 minutos antes de la extubación regresar al paciente a la posición de
Trendelenbrug invertida o en posición de rampa unos 35º. Succión de la VA.
Planear la extubación Revertir fármacos residuales especialmente el relajante neuromuscular. No
hacer succión dentro del tubo traqueal.
Posición de semisentado tan pronto como sea posible. Terapia respiratoria agresi-
Periodo postoperatorio va. CPAP por mascarilla facial. Analgesia multimodal. Evitar la morfina si el paciente
tiene AOS.Analgesia epidural continua de preferencia o bloqueo regional.
26
MÓDULO 5
El tratamiento con paracetamol se acompaña de una disminución de los requerimientos

de opioides en el postoperatorio. El paracetamol es un analgésico seguro en el paciente
obeso, su vida media no cambia por factores farmacocinéticos propios de la obesidad
y las concentraciones en plasma son correctas cuando se administra de acuerdo al
peso corporal. Sin embargo, la acción del paracetamol es inferior a los AINE, aunque los
mejores resultados se alcanzan cuando combinamos paracetamol y AINE (analgesia
multimodal). El ibuprofeno es buen analgésico pero los agentes selectivos de la COX-2
pueden ser preferibles para reducir los efectos secundarios de los AINE, como sangra-
dos del tubo digestivo16.
Para el dolor agudo postoperatorio actualmente, cabría también la posibilidad de

tratamiento con el sistema de comprimidos sublinguales de sufentanilo. En los análisis
agregados de los tres ensayos principales, se demostró que el tratamiento era igual de
efectivo independientemente de que fueran pacientes con obesidad tipo 1 o tipo 2 como
en el caso de pacientes no obesos. La única diferencia era el intervalo de redosificación
más frecuente en el caso de los pacientes obesos, sugiriendo que los pacientes pudie-
ron auto-titular la analgesia adecuadamente acorde a su IMC8.
27
MÓDULO 5
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
La función pulmonar puede verse afectada de manera significativa en función del tipo y la
extensión de la cirugía y el grado de lesión. El dolor tras cirugía abdominal o torácica es el
factor más importante responsable de la alteración de la ventilación, lo que favorece un
reflejo tusivo ineficaz, con disminución de la habilidad para respirar profundamente, favore-
ciendo la presencia de atelectasias, la hipoxemia, la infección y el fallo respiratorio.
En general, los AINE son bien tolerados en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC) grave mientras que el ácido acetilsalicílico debe ser evitado en pacientes con asma.
Los opioides deben ser evitados cuando son administrados por vía sistémica en casos de
problemas respiratorios intensos, sin embargo, cuando es necesario utilizarlos debe mo-
nitorizarse con oximetría de pulso durante el tratamiento. Los asmáticos suelen tolerarlos
bien excepto cuando ya han desarrollado insuficiencia respiratoria severa por enfisema.
En la analgesia epidural los opioides pueden provocar depresión respiratoria por esta vía
en el paciente con EPOCgrave, por lo tanto debe evitarse el uso de opioides hidrosolu-
bles (morfina) y recurrir a los liposolubles (fentanilo, sufentanilo o metadona) que poseen
menor riesgo de migración hacia el sistema nervioso central.
El uso de analgesia epidural torácica con un anestésico local puede preservar la función
pulmonar postoperatoria después de cirugía abdominal alta o torácica, ya que además
de proveer de analgesia adecuada, atenúa la inhibición del reflejo espinal de la función
diafragmática. Los pacientes con analgesia torácica epidural versus opioides sistémicos
tienen valores inferiores de la escala de dolor y menos sedación postoperatoria, lo que
permite a los pacientes participar activamente en la fisioterapia pulmonar y de esta
forma disminuir la incidencia de complicaciones postoperatorias.
Los AINE y la analgesia epidural torácica suelen ser las formas óptimas de manejo del
dolor en pacientes con EPOC,siendo importante en ellos titular la dosis de opioides
cuando sea necesaria su utilización y realizar una cuidadosa monitorización17.
28
MÓDULO 5
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
Las consecuencias cardiovasculares debidas a la presencia de dolor son: el incremento en

la frecuencia cardiaca, de la presión sanguínea e incremento en la demanda de oxígeno con
incremento del riesgo de infarto de miocardio. Estos factores probablemente tengan
impacto en la rehabilitación e incremento en la duración de la estancia hospitalaria.
La mayoría de los eventos cardiovasculares, incluyendo isquemia miocárdica, insuficiencia

cardiaca congestiva, arritmias ventriculares y muerte repentina, ocurren en el periodo
postoperatorio inmediato (en las 72 h posteriores a la cirugía). La isquemia miocárdica
postoperatoria puede estar presente hasta en un 40% de los pacientes de alto riesgo.
Los AINE en general, son bien tolerados. Sin embargo los inhibidores selectivos de la
COX-2 han sido relacionados con mayor predisposición de riesgo cardiovascular.
Los opioides en general, son bien tolerados por vía oral sublingual, intravenosa o sub-
cutánea. La meperidina está contraindicada en pacientes con enfermedad coronaria
debido a que aumenta la frecuencia ydisminuye la contractilidad cardiaca.
El uso de analgesia epidural torácica teóricamente podría disminuir la morbilidad car-

diaca. Los beneficios por la atenuación de la respuesta al estrés e hípercoagulabilidad
mejoran la analgesia postoperatoria y proveen una redistribución favorable del flujo
sanguíneo coronario. Existen datos fisiológicos que sugieren que la analgesia epidural
torácica con anestésicos locales puede disminuir la intensidad de isquemia miocárdica y
el tamaño del infarto, la vasoconstricción coronaria mediada por bloqueo simpático y las
mejoras en el flujo sanguíneo coronario hacia las áreas de riesgo para isquemia.
Aunque el uso de analgesia epidural no ha mostrado una disminución significativa en la

incidencia de isquemia miocárdica o infarto, un metaanálisis reciente demostró que el
uso de analgesia epidural torácica pero no lumbar disminuye significativamente la
incidencia de infarto postquirúrgico.
Con la analgesia epidural, los opioides son seguros cuando se prefieren los liposolubles,
sin embargo, se debe disminuir la dosis a un 50% y mantenerlos solo por 48 h. Los
anestésicos locales disminuyen el riesgo trombótico pero pueden inducir hipotensión
ortostática y retrasar ladeambulación17.
29
MÓDULO 5
NEFROPATÍAS
El paracetamol ha sido seleccionado como el analgésico de elección para dolor leve y

moderado en pacientes con enfermedad renal crónica, aunque algunos estudios han
registrado cierto grado de nefrotoxicidad, sin embargo la ausencia de inhibición pla-
quetaria e irritación gastrointestinal lo hacen un analgésico atractivo para este grupo
de pacientes. Es un analgésico potente con propiedades antipiréticas pero efectos
antiinflamatorios débiles. Es metabolizado por el hígado y no requiere ajustar la dosis en
presencia de enfermedad renal crónica, sin embargo debe ser utilizado con cautela en
pacientes con enfermedad hepática coexistente.
Los AINE son utilizados para el tratamiento de dolor leve a moderado. Estos agentes
bloquean la síntesis de prostaglandinas a través de la inhibición de las enzimas COX-1 y
COX-2. Pueden incrementar el riesgo de sangrado en pacientes con uremia debido a los
efectos en la función plaquetaria y en la mucosa gastrointestinal, por lo tanto deben ser
utilizados para indicaciones precisas y limitar el tiempo en pacientes con insuficiencia
renal. Su uso no debe superar 7 días para el control de los síntomas. En personas mayo-
res de 60 años el riesgo de sangrado gastrointestinal es aproximadamente del 3 al 4%
por año asociado con AINE, por lo tanto, deben combinarse con protectores gástricos.
Pueden exacerbar la hipertensión arterial y ocasionar la formación de edema e hipona-
tremia a través de sus efectos en la reabsorción de sodio y agua a nivel del túbulo distal, y
por antagonismo de la hormona antidiurética respectivamente. El edema sintomático se
registra en el 3 a 5% de los que usan estos fármacos.
Los agentes selectivos de la COX-2 parecen tener una disminución significativa en el

riesgo de sangrado gastrointestinal. Existe un potencial riesgo cardiovascular asocia-
do con estos inhibidores lo cual no debe ser ignorado especialmente porque el riesgo
de muerte cardiovascular se encuentra magnificado en la población con insuficiencia
renal crónica.
30
MÓDULO 5
El tramadol tiene dos mecanismos de acción, por una parte inhibe la recaptación de
noradrenalina y serotonina por las células nerviosas y además actúa de forma parcial
en los receptores opioides mu. Su vida media de eliminación es de 5h, prolongada
en pacientes que tienen reducido la tasa de filtrado glomerular (TFG) . La depresión
respiratoria ha sido descrita en personas con enfermedad renal. La dosis máxima
de tramadol en pacientes ancianos con insuficiencia renal no debe exceder de 100
mg/d. La combinación de tramadol intravenoso con paracetamol mejora la calidad de
la analgesia sin toxicidad adicional.
Los opioides son utilizados para el tratamiento de dolor moderado a intenso. La bio-
transformación hepática es la ruta primaria de eliminación para la mayoría de los
opioides, con excepción de la metadona la cual es eliminada por metabolismo hepático y
excreción renal.
La morfina y la meperidina tienen metabolitos activos cuya excreción depende de la TFG.

Por lo tanto la dosis debe ajustarse en presencia de una TFGreducida. Los efectos
adversos de los opioides incluyen depresión respiratoria, hipotensión, náusea, vómito,
estreñimiento y prurito. Estos efectos son más comunes en personas con enfermedad
renal. La excreción urinaria de morfina no metabolizada representa menos del 10% de
su eliminación después de una dosis simple. Los metabolitos de los opioides (morfi-
na-3-glucoronido, normoperidina y ácido norperidina) son acumulables en presencia de
fallo renal, por lo tanto, la dosis debe ser reducida en un 30 a 50%.
El fentanilo y el sufentanilo son opioides sintéticos utilizados como agentes analgésicos y

anestésicos. Tienen una acción más rápida y una duración más corta que la morfina. No
tienen metabolitos activos17.
31
MÓDULO 5
HEPATOPATÍAS
En este grupo de pacientes existen cambios en la actividad metabólica enzimática, altera-

ciones en los niveles de proteínas plasmáticas y de la coagulación; en la cirrosis existen
cambios en el volumen de distribución y en la sensibilidad del sistema nervioso central.
Los AINE son relativamente seguros en estos pacientes. En el caso de cirrosis

hepática, se recomienda disminuir las dosis diarias en un 50% excepto en los casos
del ketorolaco y metamizol. Si existen alteraciones de la coagulación, el paracetamol y
el metamizol son los analgésicos más adecuados. Deberá evitarse el uso de AINE,
principalmente por el riesgo de sangrado y alteraciones en la función plaquetaria, sin
embargo no existe contraindicación absoluta, siempre y cuando el periodo de tiempo
sea corto. El paracetamol resulta ser un analgésico de elección en este grupo de
pacientes, siempre y cuando la dosis no exceda de 4 g/día.
En este grupo de pacientes existe una disminución en el aclaramiento de todos los

opioides y puede existir acúmulo de metabolitos activos especialmente en el caso de la
morfina. La analgesia prolongada a las dosis habituales favorece el riesgo de depresión
respiratoria y sedación excesiva. Por este motivo, alternativas sin metabolitos activos
como el sufentanilo pueden ayudar a reducir el riesgo de desaturación de oxígeno y de
esta forma el ratio de depresión respiratoria (por debajo del 1-10% de los pacientes)8.
En la insuficiencia hepática grave y en la cirrosis hepática avanzada deben evitarse

los opioides debido a la probabilidad de enmascarar cuadros de encefalopatía. En la
insuficiencia hepática moderada las medidas de seguridad son disminuir la dosis de un
30 a un 50% y aumentar los intervalos entre dosis en un 30% y no superar más de 48
h de tratamiento.
La biodisponibilidad por vía oral está aumentada, lo que obliga a reducir la dosis. Los
opioides aumentan la presión intrabiliar por contracción del esfínter de Oddi principal-
mente la morfina y deben evitarse en pacientes con patología biliar.
Los opioides por vía epidural deben reducirse en un 30%, las dosis de anestésicos locales
amidas deben ser muy bajas en pacientes con alteraciones de los tiempos de
coagulación y deficiencia plaquetaria. Debe prevenirse el riesgo de hematoma epidural17.
32
MÓDULO 5
DETERIORO COGNITIVO
El deterioro cognitivo se refiere a la alteración de la función cognitiva superior. Estas fun-

ciones pueden afectarse por problemas orgánicos o funcionales, anestésico-quirúrgicos,
o muchas enfermedades asociadas al paciente anciano, se presentan con un cuadro de
deterioro cognitivo como: demencias, depresiones ysíndromesconfusionales.
El manejo del dolor perioperatorio resulta ser un factor importante, ya que la analgesia
inadecuada puede producir innecesariamente angustia, depresión, delirio y alteracio-
nes en el sueño, además de que favorece la movilización subóptima y complicaciones
médicas como la hipercoagulación, el desarrollo de íleo y alteraciones respiratorias, las
cuales pueden tener mayor impacto en el grupo de pacientes ancianos de alto riesgo.
Estos pacientes son más sensibles a los efectos de muchos agentes analgésicos y, por
lo tanto, más susceptibles a sus reacciones adversas. La polifarmacia debe ajustarse
especialmente referido a los analgésicos para minimizar dichos efectos adversos18.
33
MÓDULO 5
postoperatoriasen lospacientescon
riesgode sangrado,antiagregadosy
anticoagulados.
Cuando los pacientes que van a ser sometidos a procedimientos quirúrgicos están bajo
tratamiento antiagregante o anticoagulante, las complicaciones hemorrágicas pueden
ser catastróficas cuando se trata de bloqueos profundos y técnicas dentro del canal
espinal. Sin embargo, el riesgo de eventos tromboembólicos aumenta con la suspensión
inadecuada de los fármacos antiagregantes y anticoagulantes en estos pacientes.
Son necesarias unas recomendaciones actualizadas para el manejo de estos pacien-

tes sobre el manejo de estos fármacos, el tipo de intervención y el tipo de paciente, con
el objetivo de minimizar el riesgo de complicaciones hemorrágicas sin aumentar el
riesgo de eventos tromboembólicos.
Existe mayor riesgo de eventos tromboembólicos en pacientes que suspenden la

terapia antiagregante, que de hematomas epidurales en pacientes que continúan con
el tratamiento, si bien ambos riesgos son significativos. Asimismo se dan hematomas
epidurales espontáneos asociados o no a punción traumática, en pacientes con o sin
terapia antitrombótica, aunque estos hematomas epidurales espontáneos se han
asociado a factores como manipulación excesiva, uso de agujas de mayor calibre, uso
de catéteres, procedimientos sobre el canal cervical, edad avanzada, y anormalidades
vasculares y anatómicas del paciente.
Hay una tendencia menos conservadora hacia los intervalos de interrupción de los fár-
macos antiagregantes en pacientes de alto riesgo (clopidogrel 5 días), si bien el mane-
jo de heparinas yanticoagulantes orales clásicos prácticamente no ha cambiado.
Recientemente han surgido nuevos anticoagulantes orales (dabigatrán, rivaroxabán,

apixabán y edoxabán) con mayor perfil de seguridad que el acenocumarol sin necesi-
dad de terapia puente con heparinas tras la suspensión del fármaco, su suspensión
se basa actualmente en sus características farmacocinéticas y farmacodinámicas
estrictas (2 días, siendo mayor si existe insuficiencia renal).
34
MÓDULO 5
No todos los procedimientos intervencionistas en dolor son de alto riesgo hemorrágico y

requieren de la suspensión de antiagregantes y anticoagulantes (Tabla 5 y Tabla6)19.
Tabla 5. Manejo de antiagregantes en técnicas de dolor con alto riesgode complicaciones hemorrágicos19.
APP Suspensión Reinicio Terapia puente

AINE No - -
AAS 100 mg/24h No - -
AAS 300 mg/24h 3 días(2-5) 24 h AAS 100 mg
Triflusal 3 días(2-5) 24 h Triflusal 300 mg/24h
300 mg/12h si alto riesgo
Dipiridamol 24 h si +AAS 24 h AAS 100 mg
300-400 mg/24h
Cilostazol 48 h 24 h No
100 mg/12h
Clopidogrel 5 días(5-7) 24 h AAS 100 mg
75 mg/24h
Ticlopidina 5-7 días 24 h AAS 100 mg
250 mg/12h
Ticagrelor 3-5 días 24 h AAS 100 mg
90 mg/12h
Prasugrel 7 días 24 h AAS 100 mg
5-10 mg/24h
Abcifimab 24-48 h No datos No
Tirofibán 8h No datos No
Epifibatide 8h No datos No
35
MÓDULO 5
Tabla 6. Manejo de anticoagulantes en técnicas de dolor con alto riesgo de complicaciones hemorrágicas19.
ACO Suspensión Reinicio Terapia puente

HNF 4 h(TTPa Ratio<1,5) 1 h (6 h px hemática) No
HBPM /24h
12 h 6 h (24 h px hemática) No
(dosis profiláctica)
HBPM/12H
(dosis terapéutica) 24 h 24 h No
6 h (12 h siretirada
Fondaparinux 36 h catéter) No
Acenocumarol 3-5 díasINR<1,5 24 h HBPM
Dabigatrán 48 h No
(4 días si ClCr<50) 24 h
200-300 mg/24h TP si dudas HBPM si alto riesgo
Rivaroxabán 48 h No
(3 días siClCr<30) 24 h
10-20 mg/24h HBPM si alto riesgo
TP si dudas
Apixabán 48 h No
24 h
2,5-5 mg/12h (ClCr<30 no estudios) HBPM si alto riesgo
Sulodexina
24-48 h 24h No
12 mg/8h
En el manejo del tratamiento antiagregante y anticoagulante con respecto a las técni-

cas analgésicas es imprescindible una evaluación individualizada de cada paciente y de
cada técnica. Los algoritmos y guías de actuación suponen una ayuda en la toma de
decisiones, pero siempre deberá prevalecer la decisión tomada por el equipo médi-
co responsable del paciente, una vez valorado el riesgo/ beneficio en cada caso. Se
deberá siempre informar adecuadamente al paciente (y/o sus familiares) acerca de
la decisión tomada y el riesgo asumido, dejando constancia por escrito en la historia
clínica del paciente19.
36
MÓDULO 5
postoperatorias en los pacientes en
tratamientocrónicocon opioidesy/o
dependientes deopioides
El dolor crónico a diferencia del dolor agudo no posee una función protectora y más que
un síntoma puede considerarse una enfermedad en sí misma. El dolor representa uno de
los motivos más frecuentes de necesidad de atención médica. En la farmacoterapia se
sigue con frecuencia la escalera analgésica de la OMS y su modelo de tres escalones.
Primer escalón: analgésicos periféricos no opiodes +/- fármacos coadyuvantes.
Segundo escalón: analgésicos opioides débiles +/- analgésicos periféricos no opio-

des +/- fármacos coadyuvantes.
Tercer escalón: analgésicos opioides potentes +/- analgésicos periféricos no opio-

des +/- fármacos coadyuvantes.
A raíz de la publicación de un documento de consenso publicado por la American Aca-

demy of Pain Medicine y la American Pain Society se incrementó la prescripción y el uso
racional, se habla de que hasta el 44% de pacientes en tratamiento farmacológico por
dolor crónico no maligno llevan un opiáceo en su tratamiento; además éstos son los
segundos fármacos en frecuencia de prescripción para el tratamiento del dolor crónico
por detrás de los AINE.
El dolor es un elemento predecible en el postoperatorio y la mayor parte de los pa-

cientes lo asumen como obligatorio tras la cirugía. El tratamiento del mismo de forma
inadecuada es algo común que puede tener importantes implicaciones y aumentar la
morbilidad y mortalidad postoperatoria en los pacientes hospitalizados, retrasar el alta
hospitalaria y aumentar el número de ingresos no esperados. Además, la intensidad del
dolor postoperatorio se ha relacionado con el riesgo de desarrollar dolor crónico. Hay
evidencia de los beneficios fisiológicos y la mejora en los resultados que se asocian con
un buen alivio del dolor tras la cirugía.
37
MÓDULO 5
Por consiguiente, el manejo agresivo del dolor perioperatorio debe ser de particular
importancia en los pacientes con dolor crónico, porque estos representan un grupo
particularmente vulnerable de sufrir complicaciones.
Algunos factores del paciente: género, edad, existencia de depresión o ansiedad, se

asocian con requerimientos analgésicos elevados y un mal control del dolor postope-
ratorio. La exposición crónica puede dar lugar a la necesidad de incrementar las dosis a
lo largo del tiempo para mantener los niveles deseados de analgesia. Dejando de lado la
progresión de la propia enfermedad, estos aumentos de dosis se atribuyen con
frecuencia al desarrollo del fenómeno de tolerancia. La tolerancia se representa como
un desplazamiento hacia la derecha de la curva dosis-respuesta de los opiáceos.
Tolerancia se define como aquel fenómeno en el que la exposición a una determinada

sustancia o fármaco da como resultado una disminución en el efecto o una necesidad
de aumentar la dosis de la misma para mantener el efecto. El mecanismo más común
es el aumento de la tasa de metabolización de la sustancia.
Los estados de tolerancia se caracterizan por una duración menor y una intensidad
disminuida de la analgesia, la euforia, la sedación y otros efectos causados por los
opioides en el sistema nervioso central. Esta es una adaptación farmacológica pre-
decible. La exposición crónica a opiáceos da como resultado una desviación hacia la
derecha de la curva de dosis-respuesta, cada vez se requieren mayores dosis para
mantener los mismos efectos. En general, a mayor dosis diaria necesaria, mayor gra-
do de tolerancia se desarrolla. Aunque no hay guías claras se considera que aquellos
pacientes que llevan 1 mg o más por hora de morfina intravenosa, o 3 mg o más de
morfina oral por hora durante un periodo de un mes o más de un mes deben ser con-
siderados con un alto grado de tolerancia a opiáceos.
Los pacientes consumidores crónicos de opioides deben ser identificados preoperato-

riamente e informados del riesgo potencial de agravamiento del dolor y del aumento de
sus necesidades de opioides en el postoperatorio, así como de otras técnicas
analgésicas que los puedan complementar.
38
MÓDULO 5
Los pacientes deben tomar sus dosis habituales el día de la cirugía sobre todo si to-
man opiáceos de larga duración a altas dosis (p. ej. Metadona) para evitar síndromes
de deprivación. Se les debe informar de que deben mantener sus parches transdérmi-
cos de fentanilo el día de la cirugía.
La información es crucial para evitar que los pacientes por error no tomen sus medi-
caciones el día de la cirugía en el afán de cumplir las indicaciones de no ingesta oral el
día de la operación.
También es recomendable, si no está contraindicado, que los pacientes tomen su do-
sis de inhibidor selectivo de COX-2 para reducir la respuesta inflamatoria y aumentar
la analgesia mediada por opiáceos.
El uso de infusiones intravenosas continuas mediante PCA es una alternativa útil para
una analgesia postoperatoria efectiva. Para compensar la tolerancia a opiáceos es de
esperar que se tengan que usar dosis mayores de las habituales de morfina en este
tipo de pacientes.
Una opción útil podría ser:
a) si la vía oral está disponible, utilizar la dosis previa que llevara el paciente en forma
oral multiplicada por 1,5 ya esto añadir una PCA sin infusión basal para que el
paciente pueda controlar sus episodios de agudización de dolor.
b) si la vía oral no está disponible, utilizaremos el sistema PCA con infusión basal te-
niendo en cuenta que es posible que tengamos que utilizar dosis entre 2 y4 veces
mayores que en un paciente que no ha llevado previamente opiáceos.
Para las situaciones en las que se utilizan técnicas regionales (principalmente la vía
epidural), hay que recordar que aunque administremos opiáceos por esta vía, ésta no
es suficiente ydeberemos aportar, al menos, la mitad de los requerimientos preopera-
torios calculados de mórficos por vía sistémica. En estos pacientes, diversos estudios
apuntan a que se obtienen mejores resultados cuando se utilizan por vía epidural de-
rivados de opioides potentes ylipofílicos (fentanilo ysufentanilo) frente a otros menos
potentes (como morfina).
39
MÓDULO 5
Los adyuvantes analgésicos no opioides deben ser usados para reducir los requeri-
mientos de opiáceos y dotar un enfoque multimodal de la analgesia20. Entre ellos se
pueden considerar los AINE selectivos o no, el paracetamol, la ketamina yclonidina.
Tras la intervención, el paso de una infusión intravenosa o epidural a la formulación oral o

cualquier otra que fuese la que tomaba el paciente, requiere una especial atención en los
consumidores crónicos. Como ya se ha comentado anteriormente estos pacientes
requieren métodos analgésicos en general (y opioides en particular) por un periodo más
prolongado de tiempo cuando se comparan con otros que no han recibido previamente
opioides. A pesar de lo complicado que puede resultar la transición en estos pacientes
(principalmente cuando el paciente lleva la medicación por vía oral), no existen guías de
aceptación general sobre cómo retornar al régimen preoperatorio.
Se puede convertir la dosis total postoperatoria de opiáceo intravenoso a la dosis oral

equivalente y administrar 1 / 2 ó 2 / 3 de la dosis calculada como un opiáceo oral de
duración larga y el resto como rescate a demanda con uno de corta duración. Así, al re-
ducirse las necesidades analgésicas en el postoperatorio, basta con reducir las dosis de
rescate de dolor irruptivo para ir disminuyendo la dosis total diaria. No conviene demo-
rar el cambio a la vía oral de manera excesiva y durante la transición debe monitorizarse
el grado de sedación.
En este grupo de pacientes en particular, las técnicas analgésicas adyuvantes juegan

un papel especialmente útil. Entre las de tipo farmacológico se han utilizado gran
cantidad de agentes con diferentes resultados, pero los más investigados han sido la
ketiamina, los AINE y elparacetamol.
• Ketamina
El efecto analgésico se debe al bloqueo del receptor NMDA (N-metil-d-aspartato).

Este receptor implicado directamente en la transmisión nerviosa ha sido involucra-
do también en los mecanismos de tolerancia a opiáceos. La ketamina parece ser
útil en los consumidores crónicos de mórficos que reducen o revierten la toleran-
cia inducida por éstos.
40
MÓDULO 5
• AINE yparacetamol
Reducen del dolor postoperatorio y los requerimientos de opiáceos, otorgándoles un

papel fundamental como componente de las estrategias multimodales de manejo
del dolor postoperatorio y deben desempeñar también un papel importante en la
estrategia analgésica de los pacientes que consumen opioides habitualmente.
• Técnicas de anestesia regional
Las técnicas de anestesia regional son una elección en el paciente que consume
opioides de manera crónica, porque permite alcanzar la analgesia casi completa en
un grupo de pacientes abocados a sufrir un mayor dolor postoperatorio y cier- tas
dificultades inherentes a la efectividad de los tratamientos con mórficos. Entre las
diferentes alternativas podemos encontrar las siguientes: infiltración directa de la
herida quirúrgica, bloqueos nerviosos periféricos y anestesia-analgesia epidural.
41
MÓDULO 5
En los pacientes que han recibido opioides con anterioridad parece de mayor utilidad,
por vía epidural, el uso de fármacos lipofílicos muy potentes como sufentanilo o fenta-
nilo, frente a otros menos potentes e hidrofílicos como la morfina. Las consideracio-
nes más relevantes para el tratamiento del dolor en el paciente consumidor crónico
de opiáceos se resumen en la (Figura 4)21.
Figura 4. Consideraciones para el tratamiento del dolor en los pacientes consumidores crónicos de opioides21.
CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS
Identificar a los pacientes consumidores deopioides.
Reconocer de manera individualizada la posibilidad de desarrollo de fenómenos de tolerancia.
Determinar el tipo de opioide, la dosis, vía/s de administración, etc.
Planificar de manera conjunta con el equipo médico una “estrategia de manejo” antes de iniciar el procedimiento.
Informar al paciente del riesgo potencial de sufrir mayor nivel de dolor postoperatorio, de un aumento en las
necesidades de analgésicos así como de la existencia / uso de otras técnicas analgésicas complementarias.
Mantener / iniciar los tratamientos farmacológicos preoperatorios adecuados:
- Continuar con el régimen opiáceo preoperatorio.
- Mantener los parches de fentanilo transdérmico.
- Alternativamente en caso de retirada del parche se iniciará una infusión de fentanilo a dosis equivalente a la
transdérmica a la vezque se instaura un nuevo parche. Retirar progresivamente la infusión al cabo de 6-12h.
- Considerar el uso preoperatorio de 1 o 2 g de paracetamol entre 1 y 2 h antes de la cirugía.
- Considerar el uso de un inhibidor selectivo de la COX-2 1 y 2 h antes de la cirugía.
Mantener los sistemas implantables en aquellos pacientes que los lleven para mantener los requerimientos
basales de opioides. Considerar reducir o detener en caso de infusiones debaclofeno.
Considerar estos pacientes como con riesgo potencial de aspiración gástrica en la inducción anestésica.
Monitorizar la prolongación del QTen pacientes con dosis altas de metadona principalmente si toman otros
fármacos que pueden prolongar el segmento QT.
CONSIDERACIONES INTRAOPERATORIAS
Es preferible utilizar técnicas de anestesia regional aunque ninguna técnica anestésica se ha demostrado mejor.
Administrar opiáceos para cubrir los siguientesrequerimientos:
- Necesidades preoperatorias crónicas.
- Necesidades intraoperatorias debidas al acto quirúrgico.
- Éstas pueden ser entre un 50% y un 300% mayores que en los pacientes que no han tomado opioides
previamente.
El uso de agonistas parciales como la buprenorfina puede ocasionar de un cuadro de deprivación.
Introducir fármacos adyuvantes:
- AINE, COX-2 y/o paracetamol.
- Ketamina 0,5 mg/Kg/IV en bolo seguido de infusión a 4 mcg/Kg/min.
Instaurar las técnicas regionales, preferiblemente técnicas continuas.
Evitar la aplicación de mantas de calor u otros dispositivos sobre o cerca de los parches transdérmicos si se
mantuvieron.
42
MÓDULO 5
Figura 4. Continuación(I)
CONSIDERACIONES POSTPERATORIAS (Fase aguda)

Ajustar la dosificación de los opiáceos, tratamientos adyuvantes y técnicas regionales para conseguir el confort
del paciente.
Es de esperar requerimiento postoperatorio entre 2 y 4 veces la dosis habitual de un paciente no
tomador crónico de opiáceos.
El uso de PCA I.V para el control analgésico es una alternativaútil:
- Si la vía oral está disponible: dosis previa x 1,5 y a esto añadir una PCA en infusión basal para rescate.
- Si la vía oral NO está disponible: PCA con infusión basal (es posible que tengamos que utilizar entre 2 y 4
veces mayores que en un paciente que no ha llevado previamente opiáceo).
- Si se mantuvo el parche de fentanilo tampoco es necesario infusiónbasal.
Si los pacientes están con una técnica regional administrar al menos la mitad de la dosis preoperatoria de mane-
ra sistemática.
Considerar utilizar opiáceos de alta potencia (fentanilo-sulfentanilo) en las técnicas regionales continuas (epidural).
Continuar el uso de paracetamol y AINE/inhibidores COX-2 monitorizando la función renal y el riesgo de
hemorragia. Continuar con el uso de ketamina si se empleó intraoperatoriamente o iniciarla en aquellos
pacientes con dolor refractario a otras medidas.
Monitorizar al paciente en busca de sobresedación odeprivación.
CONSIDERACIONES POSTPERATORIAS (Fase transición)

Utilizar los requerimientos en las primeras 24/48 h postoperatorios de opiáceos para determinar la dosis oral diaria:
- Administrar la mitad de esta dosis como formulaciones de largaduración.
- Permitir el acceso al resto de la dosis en formulaciones de acción corta a demanda.
Continuar el uso de paracetamol y AINE/inhibidores COX-2 durante la fase de transición.
43
MÓDULO 5
Conclusiones
La importancia del dolor con sus implicaciones y consecuencias, deben hacernos

reflexionar como equipo de salud acerca de la necesidad de implementar ade-
cuados protocolos de analgesia postoperatoria, adaptados a cada paciente, a la
cirugía y a los demás factores involucrados.
Debemos insistir en el manejo precoz del dolor postoperatorio inmediato.
Desde las unidades de dolor agudo postoperatorio (UDA) insistimos en protocoli-

zar para minimizar errores e individualizar en determinadas poblaciones de mayor
riesgo para obtener la eficacia deseada.
44
MÓDULO 5
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46

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MÓDULO 5

Solicitada la acreditación a la Comisión de Formación Continuada

Analizar las particularidades relacionadas con los principios básicos de la analge-

Conocer los principios básicos para la toma de decisiones en relación con la

Evaluar y manejar el dolor postoperatorio, consiguiendo el “confort analgésico”:

• optimizar el alivio de dichosíntoma.

1. Consideraciones analgésicas postoperatorias en las pacientes obstétricas 4

5. Consideraciones analgésicas postoperatorias en los pacientes con patología

6. Consideraciones analgésicas postoperatorias en los pacientes con riesgo

En la paciente obstétrica, la percepción del dolor es el resultado de una experiencia úni-

El manejo inadecuado del dolor postoperatorio en el postparto o la postcesárea, puede

El sistema de clasificación más conocido del riesgo teratogénico es el de la Food and

CLASIFICACIÓN DE LA FDA DE FÁRMACOS EN EMBARAZO

El manejo analgésico de la paciente obstétrica debe evaluar: si el fármaco en cuestión es

En cuanto a los analgésicos no opioides, en concreto los antiinflamatorios no esteroideos

Las desventajas de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) durante el postoperatorio

Presentan efecto techo.

Potencial toxicidad renal y gástrica (menor a la que se produce con losAINE).

Dentro de las opciones en la analgesia post-cesárea están:

Menores de 3 años. Utilizaremos escalas objetivas (escalas fisiológico conductuales)

Mayores de 3 años. Utilizaremos escalas subjetivas.

1) De 3-6 años: escalas de colores o dibujos faciales.

Los agentes antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son un grupo heterogéneo de fármacos,

ELEVADO Ibuprofeno Analgésico, antiinflamatorio

Tabla 1. Continuación (I)

Tabla 1. Continuación (III)

Las recomendaciones generales para el cuidado perioperatorio de los pacientes de edad

Tipo de analgésico Ancianos v.s. jóvenes Consecuencias y recomendaciones

En general, en el sistema nervioso de los adultos mayores, hay alteraciones estructura-

En general, las dosis en ancianos deben reducirse desde un tercio a la

Los analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) están asociados a un riesgo

Enla hipotensión arterial, el trauma, la sepsis, la hipoxemia y el uso de algunos medicamen-

La evaluación del dolor y de la sedación en el paciente crítico es algo particularmente

Cuando el paciente es incapaz de comunicarse, debemos utilizar otros métodos de valoración

Tabla 3.Behavioral Pain Scale (Escala de Dolor Comportamental)12.

Movimientos de los miembros Parcialmente flexionado: 2

El fenómeno doloroso da lugar a un estímulo simpático con taquicardia y aumento de

2 Cooperativo, orientado ytranquilo

3 Durmiendo, somnoliento y respondiendo fácilmente a comandos

4 Durmiendo y respondiendo a estímulo en laglabela

5 Durmiendo y respondiendo lentamente a la presión en laglabela

6 Durmiendo y no respondiendo a la presión en laglabela

La sedación inadecuada ocasiona dolor, ansiedad, agitación, auto-extubación, retirada de

MEDICAMENTOSY TÉCNICASPARA LA ANALGESIAY LA SEDACIÓNEN PACIENTESCRÍTICOS

El tramadol es el análogo sintético de la codeína, tiene efecto analgésico por su acción

• Analgesia Controlada por el Paciente (PCA).

• Agonistas adrenérgicos alfa-2: dexmedetomidina yclonidina.

La dexmedetomidina genera la disminución de la actividad motora y la estabilidad

La clonidina se puede utilizar para la sedación de corta y de largaduración.

Las principales técnicas regionales utilizadas en estas Unidades son:

1) Bloqueo Intercostal. Consiste en bloquear los nervios intercostales que inervan la

La complicación más frecuente es el neumotórax.

2) Analgesia Interpleural. Es útil en el traumatismo torácico. Es más sencilla técnica-

4) Bloqueo paravertebral. Tiene menor incidencia de complicaciones graves y mayor

5) Catéteres incisionales. Para infundir anestésicos locales en la herida quirúrgica.

La eficacia de distintas pautas de analgesia controlada por el paciente (PCA intraveno-

Un volumen tidal de 6-10 ml/kg, con frecuencia respiratorio suficiente para

Relajantes musculares y Preferentemente desfluorano, segunda opción sevoflurano. Remifentanilo.

El tratamiento con paracetamol se acompaña de una disminución de los requerimientos

Para el dolor agudo postoperatorio actualmente, cabría también la posibilidad de

Las consecuencias cardiovasculares debidas a la presencia de dolor son: el incremento en

La mayoría de los eventos cardiovasculares, incluyendo isquemia miocárdica, insuficiencia