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Paso a paso

Tcnica de exploracin del fondo de ojo


Araceli Fernndez Revuelta
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Profesora asociada. Universidad de Zaragoza. EAP Delicias Sur. Zaragoza.

La exploracin del fondo de ojo u oftalmoscopia consiste en la visualizacin a travs de la pupila y de los medios transparentes del globo ocular (crnea, humor acuoso, cristalino y humor vtreo) de la retina y del disco ptico. Es un componente importante de la evaluacin clnica de muchas enfermedades y es la nica localizacin donde puede observarse in vivo el lecho vascular de forma incruenta. Para su realizacin en las consultas de Atencin Primaria (AP) y en otras especialidades se dispone del oftalmoscopio directo. A diferencia del oftalmoscopio directo, los retingrafos permiten obtener fotografas digitales del fondo de ojo y son de utilidad en el cribado de retinopata diabtica en AP, entre otras. La lmpara de hendidura es un microscopio binocular con una fuente de iluminacin potente y ajustable, que proyecta un haz lineal por la hendidura, facilitando la exploracin del polo anterior con una imagen amplificada y en tres dimensiones. Las tcnicas de oftalmoscopia indirecta (con binocular y luz externa) y de lmpara de hendidura con lente de Goldman permiten explorar la retina perifrica y habitualmente son realizadas por el oftalmlogo. En este artculo se expone la tcnica de exploracin del fondo de ojo mediante el oftalmoscopio directo.

vergentes). Permiten compensar la ametropa del paciente y del examinador.  Diafragmas y filtros (figura 2): a) La apertura grande sirve para la visin en pupilas dilatadas y la pequea facilita la visin en pupilas sin dilatacin pupilar. b) Filtro verde o luz aneritra: destacan las estructuras vasculares y las fibras nerviosas. c) Filtro azul cobalto: sirve para resaltar las erosiones o lceras corneales teidas con fluorescena. d) Apertura de fijacin: uso en diagnstico de fijacin excntrica y para situar lesiones maculares. e) Apertura de hendidura: muy til para apreciar diferencias de nivel (elevaciones o depresiones),
TABLA 1

Ventajas e inconvenientes de la oftalmoscopia directa


Ventajas Facilidad de uso Portabilidad til en el cribado Bajo coste Imagen amplificada Inconvenientes No permite la visualizacin en medios turbios Campo muy limitado Falta de estereopsis (percepcin de profundidad) Necesidad de acercarse demasiado No se puede explorar la periferia de la retina

Material necesario Oftalmoscopio directo


Instrumento ptico que dirige una luz directamente sobre la retina a travs de un espejo que refleja el rayo proveniente de la fuente luminosa. Proporciona una imagen amplificada entre 14 y 16 aumentos. Las ventajas e inconvenientes se describen en la tabla 1. Consta de los siguientes componentes (figura 1):  Cabezal. Dispone de diversas lentes, diafragmas y filtros:  Lentes esfricas de diferente poder diptrico entre +20 y 25 D para enfocar estructuras oculares situadas a varias distancias. El disco de Recoss gira en sentido horario (nmeros negros con lentes convergentes) y antihorario (nmeros rojos con lentes di29

FIGURA 1

Partes del oftalmoscopio


Orificio de observacin Selector de filtro Selector de diafragmas Disco Recoss Cojn de apoyo ciliar

Cabezal

Restato

Mango

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FIGURA 2

Filtros y diafragmas del oftalmoscopio directo

1. Apertura grande. 2. Apertura pequea. 3. Luz aneritra. 4. Luz azul cobalto. 5, 6 y 7. Fijacin muscular. 8. Hendidura.

comparar el calibre de los vasos y para explorar la cmara anterior.  Mango. Depsito de la fuente de energa (halgena o con batera) con un restato en el cuello permitiendo regular la intensidad de la luz.

Colirio midritico
Tropicamida o ciclopentolato al 1% (opcional).

Oftalmoscopia del fondo de ojo normal


Las estructuras del fondo de ojo que se examinan son (figuras 3 y 4):  Parnquima retiniano: la retina se visualiza como una membrana semitransparente. La coloracin rojiza que presenta se debe a la tonalidad del epitelio pigmentario, y puede variar dependiendo de la raza, edad y color de la piel. Va perdiendo el brillo con los aos.  Papila o disco ptico: es la parte visible del nervio ptico y en su valoracin debe incluirse (figura 5):  Forma: redondeada u ovalada en sentido vertical, de 1,5 mm de dimetro. Los tamaos y las distancias dentro del fondo de ojo se miden en dimetros de disco.  Color: blanco-rosceo, con una zona central blanquecina, que corresponde a la excavacin fisiolgica, es de tamao variable no sobrepasando el 30% del dimetro papilar. Su tamao sirve para controlar la
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evolucin de algunas patologas que afectan al nervio ptico, sobre todo el glaucoma.  Lmites: netos, sobre todo en la zona temporal. Es frecuente observar pigmento a su alrededor.  Vasos retinianos  En el centro del disco ptico se sita el paquete vascular formado por la arteria y vena central de la retina, que se dividen en las arterias y venas temporales superior e inferior, y nasales superior e inferior.  Las ramas de los vasos de la retina se acercan desde todos lados pero no llegan a la fvea.  No hay anastomosis.  La vena es de color rojo vinoso ms oscuro y de trayecto ms ondulado con una relacin de calibre arteria-vena de 2/3 (figura 3).  El reflejo luminoso arteriolar es una lnea brillante blanca en el centro de la arteriola y ocupa del total de la anchura de esta.  Cruces arteriovenosos: normalmente no hay cambios en el tamao o trayecto de los vasos cuando se cruzan.  La arteria ciliorretiniana solo est presente en el 20% de los pacientes, depende de las arterias ciliares posteriores, irriga la mcula, lo que permitir preservar la irrigacin de esta rea en caso de oclusin de la arteria central de la retina.  Pulso venoso: hay que fijarse en el punto donde salen las venas en el borde papilar, si hay pulsaciones venosas indica que la presin intracraneal es normal. Las arterias no pulsan a diferencia de las venas.
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FIGURA 3

Estructuras del fondo de ojo


TEMPORAL
Vena temporal superior Arteria temporal superior Papila del nervio ptico Fvea Excavacin fisiolgica Arteria temporal inferior Vena nasal superior Arteria nasal superior Vena nasal inferior Arteria nasal inferior

NASAL

Mcula

Vena temporal inferior

FIGURA 4

Fondo de ojo normal

Ojo derecho

Ojo izquierdo

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FIGURA 5

Estructuras de la papila ptica


Forma ovalada verticalmente

Lmites netos Excavacin redonda ( 1/3) Dimetro: 1,5 mm Color rosado (anillo neurorretiniano) Paquete vascular

 Mcula: para su correcto examen es precisa una buena midriasis. El rea de la mcula se localiza aproximadamente a dos dimetros del disco, situada temporalmente a la papila. Su tamao es de 1,5 mm y presenta una coloracin ms oscura que el resto de la retina. En su parte central existe una zona avascular de 0,5 mm de dimetro con una depresin llamada fvea y destaca como un reflejo puntiforme. Cualquier lesin en esta rea requiere una mayor atencin.

Descripcin de la tcnica Tcnica de exploracin del fondo de ojo (figura 6)


La exploracin debe realizarse en una habitacin en penumbra. Es conveniente una buena dilatacin pupilar para examinar correctamente la retina (figura 7). Los principales pasos a realizar son:  El explorador se debe situar enfrente y hacia un lado del paciente, colocando el dedo ndice sobre el disco ReFIGURA 6

coss (inicialmente a 0) para ir enfocando a lo largo de la exploracin.  Pedir al paciente que mire a un punto lejano.  Para el examen del ojo derecho, el oftalmoscopio se sujeta con la mano derecha y se mira con el ojo derecho, haciendo lo propio con el ojo izquierdo cuando este sea el ojo que se va a explorar.  Se dirige el haz de luz hacia la pupila del paciente, y a una distancia de 15 cm aproximadamente se observa el fulgor pupilar, lo que indica la transparencia de los medios. Manteniendo un ngulo de 15o respecto al eje sagital, el examinador se acerca al ojo del paciente, hasta unos 2-3 cm, y sin perder de vista este reflejo es fcil que observe la papila. En caso de localizar una rama vascular, se seguir el trayecto de esta hasta su origen comn en el disco ptico.  Para que no pasen desapercibidos hallazgos significativos, conviene explorar el fondo de ojo de forma ordenada. Examinar, en primer lugar, la papila que servir como punto de referencia, valorando la nitidez de sus bordes, coloracin, relieve y continuar el recorrido por el fondo de ojo siguiendo las arcadas vasculares.  Los vasos retinianos principales se examinan y se siguen de manera distal tan lejos como sea posible en cada uno de los cuatro cuadrantes (superior, inferior, temporal y nasal). Se examina el color, la tortuosidad y el calibre de los vasos. El polo posterior (figura 8) est comprendido entre las arcadas vasculares temporales, mide 5-6 mm y es donde se localizan la mayora de las lesiones en la retinopata diabtica, como microaneurismas, hemorragias o exudados.  Se deja para el final la exploracin de la mcula, pidiendo al paciente que mire directamente hacia la luz del oftalmoscopio. Es la zona ms sensible y ms molesta para el paciente. Un pequeo reflejo blanco puntiforme seala la fvea central (figura 8).

FIGURA 7

Tcnica de exploracin del fondo de ojo

Exploracin en midriasis y miosis

Retina Nervio ptico

Retina Haz de luz Nervio ptico Pupila

Haz de luz

Pupila

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FIGURA 8

FIGURA 9

Polo posterior, mcula y fvea


Polo posterior

Cmara anterior
Cmara anterior estrecha Cmara anterior normal

Mcula

Fvea

Tiempo necesario
Al igual que otras habilidades clnicas, el dominio de esta est condicionado por la tcnica adecuada y la prctica. Es importante la perseverancia ya que al principio puede no resultar fcil la visualizacin del fondo de ojo. Cuando se ha adquirido la destreza suficiente, puede realizarse en 5 o 10 minutos. Es conveniente realizar breves descansos
TABLA 2

para no cansar en exceso al paciente. Cuando se emplea tropicamida al 1% es preciso esperar 15 minutos previos a la exploracin para que la pupila se dilate.

Indicaciones y riesgos (tablas 2 y 3)


Antes de dilatar la pupila conviene explorar la cmara anterior. Una linterna puede servir para explorar la profundidad de esta, y seleccionar as los pacientes que pueden tener riesgo de sufrir glaucoma agudo. Al iluminar lateralmente el ojo se observa una sombra en el sector nasal del iris tanto mayor cuanto menos profunda sea la cmara anterior. Si la cmara es estrecha, abstenerse de dilatar farmacolgicamente (figura 9).

Indicaciones de la oftalmoscopia
Disminucin de agudeza visual Diabetes mellitus Hipertensin arterial Cefalea Sntomas neurolgicos agudos para descartar edema de papila Degeneracin macular asociada a la edad Repercusin de otras enfermedades hematolgicas, neurolgicas
TABLA 3

Instrucciones previas y posteriores al paciente


La exploracin puede resultar algo molesta o fatigosa, por lo que se debe explicar previamente al paciente en qu consiste. Advertir que la tropicamida ocasiona una midriasis rpida, con el consiguiente efecto sobre la acomodacin y la visin. Su efecto dura entre 4 y 6 horas. Produce un aumento leve y transitorio de la presin intraocular y, en muy raras ocasiones, glaucoma agudo de ngulo cerrado. Agradecer a Leticia Prez Bolea su colaboracin en la realizacin de retinografas y fotos.

Riesgos y precauciones con el uso de midriticos


Abstenerse de usar midriticos Cmara anterior estrecha (puede desencadenar un ataque agudo de glaucoma) Antecedentes de glaucoma de ngulo estrecho sin iridotoma profilctica Rubeosis en iris Antes de realizar valoracin neurolgica (revisin peridica de reflejos pupilares) por traumatismo craneoenceflico, accidente isqumico transitorio, etc.

Bibliografa
Arias Puente A. Oftalmoscopia. Medicine. 1991;(9):13-21. Corcstegui B. El fondo de ojo en la medicina prctica. Barcelona: Espaxs, 1983. Degowin RL. Gua para la exploracin diagnstica. 6.a ed. Mxico, D.F.: McGraw-Hill Interamericana, 1998. Michaelson I. Textbook of the Fundus of the Eye. Churchill Livingstone, 1980. Piero Bustamante A. La retina perifrica. Barcelona: Scriba, 1983.

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