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Definición VAD

No existe una definición estándar de vía aérea difícil en la literatura. En la última guía de la
Sociedad Americana de Anestesiología (2002) se define como la situación clínica en que un
anestesiólogo experto encuentra dificultad para ventilar con máscara facial y balón de
reanimación, para intubar o ambas.

Se considera ventilación difícil cuando existe dificultad para mantener una SatO2 > 90%,
ventilando a presión positiva intermitente con FiO2 de 1.0 con mascarilla facial y balón de
reanimación, en un paciente cuya saturación basal es mayor de 90% (previamente a la
enfermedad o accidente). Se considera esta situación cuando son necesarias manipulaciones
extraordinarias para la facilitación de la ventilación, como: ajustes de la cabeza y cuello,
necesidad de elevación forzada de la mandíbula, aplicación de dos manos para sujetar la
mascarilla o la ayuda de un segundo reanimador.

Se considera laringoscopia difícil cuando no se pueda visualizar ninguna porción de las cuerdas
vocales mediante la laringoscopia directa convencional (Grados III y IV de la Clasificación de
Cormack):

Se considera intubación traqueal difícil la situación en la que (de forma independiente a la

laringoscopia difícil):

- Son necesarios múltiples intentos o más de un operador.

- Es necesario usar un fiador o un introductor de tubo traqueal (FROVA) para facilitar la

intubación traqueal.

- Se necesita un dispositivo de intubación alternativo.

Procedimiento a seguir:
A - Paciente con Laringoscopia difícil (Grados III-IV de Cormack y Lehane) y ventilación sin
dificultad:

Optimice la técnica de intubación:

- Asegure una correcta colocación del paciente.

- Utilice una pala del laringoscopio de tamaño adecuado.

- Aplique de presión externa laríngea. (Maniobra de BURP: ver procedimiento de intubación

endotraqueal).

- En pacientes no traumatizados, elevar la cabeza del paciente ligeramente (posición de olfateo).

- En paciente obeso no traumatizado, utilice la posición "en rampa" (elevación de la cabeza, el

cuello y la parte alta del tórax en un ángulo de 20 a 30 grados por sobre el resto del tronco con
alineación del meato auditivo externo y el hueco supraesternal).

- Prepare el material necesario para el manejo de vía aérea difícil (FROVA, Airtraq®, mascarilla
laríngea)

- Utilice el tubo introductor FROVA si tras el primer intento de intubación, después de estas
medidas, sigue existiendo una visión limitada en la laringoscopia directa (grados II-III de Cormack
y Lehane).

- Asegure en todo momento la ventilación y oxigenación del paciente.

- Utilice el Airtraq® como dispositivo de laringoscopia indirecta, si tras el intento con FROVA no lo
consigue y la ventilación sigue siendo adecuada, o bien estamos ante un grado IV de Cormack y
Lehane.

- Se realizará un solo intento con el mismo, asegurando en todo momento la ventilación

adecuada del paciente.
- Utilice un dispositivo alternativo tras tres intentos de intubación, y si la ventilación sigue siendo
adecuada, mediante la inserción de la mascarilla laríngea.

- Si durante la asistencia no se puede garantizar una adecuada oxigenación del paciente, pase a
considerar al paciente en la situación B (Laringoscopia difícil con dificultad en la ventilación).

B - Paciente con Laringoscopia difícil (Grados III-IV de Cormack y Lehane) y dificultad a la

ventilación:

Prepare el material necesario para el manejo de vía aérea difícil (FROVA, mascarilla laríngea,
cricotiroidectomía).

Realice intubación convencional utilizando dispositivo FROVA desde el primer intento de

intubación y optimizando técnicas (1A).

Utilice un dispositivo alternativo tras un intento fallido de intubación endotraqueal en

condiciones de dificultad para la ventilación, y si la situación respiratoria lo permite, mediante la
inserción de la mascarilla laríngea.

Realice una cricotiroidotomía si el dispositivo alternativo no permite una correcta oxigenación, o

bien, si tras el intento de intubación con FROVA, la situación respiratoria no admite retrasos. En
estas situaciones de dificultad respiratoria, no está recomendada la intubación retrógrada.

. Potenciales complicaciones de la VAD

Hasta un 30% de las muertes que se atribuyen a la anestesia son debidas a la imposibilidad de
mantener la vía

aérea permeable. Las principales complicaciones de la intubación difícil son la muerte, el daño
cerebral o

miocárdico y los traumatismos de las vías aéreas.

. Evaluación preanestésica

La evaluación preanestésica predice la vía aérea difícil y previene las complicaciones de la

intubación.

o Historia clínica: Intentar detectar factores médicos, quirúrgicos o anestésicos que puedan
indicar

dificultad en el manejo de la vía aérea. Revisar actos anestésicos previos.

o Examen físico: Se recomienda examinar varias características de la vía aérea y valorarlas en
conjunto:

. Preparación del paciente y del equipo

La preparación del paciente y del equipo necesario facilita el manejo de la vía aérea y previene
las

complicaciones.

- Preoxigenación anestésica durante 3 minutos y administración de oxígeno tras la extubación.

. Aplicación del algoritmo

Resulta evidente la conveniencia de tener perfectamente preparado y estandarizado el equipo

necesario y de tener la capacitación y la práctica adecuadas para un método de intubación
alternativo. Estos algoritmos presentan limitaciones evidentes para aplicarlos al paciente crítico,
principalmente por la imposibilidad de volver atrás en el procedimiento iniciado.

. Aplicación de pruebas que confirmen la correcta ITE

El uso de pruebas confirmatorias de la intubación endotraqueal facilita la intubación y previene

las complicaciones (CO2 exhalado).
. Algoritmo de extubación

. Cuidados postextubación