Nº Tarjeta: 360165768

Autorización
Sesiones Realizadas
07086639 7 : :: :

AUTORIZACION DE REHABILITACION

Muy Sr. Nuestro: El presente documento le autoriza a realizar a nuestro cliente

D. ENRIC RIPOLL MIRA (Tarj. N? 360165768;DNI/NIE:21636007E)
asegurado en esta Entidad con el numero de poliza/certificado 666000001 - 466015350 - 0
, perteneciente al colectivo de M.U.F.A.C.E.
y adscrito a la Delegacion de PONTEVEDRA, la asistencia indicada a continuacion:
REHABILITACION: 1964 - TRATAMIENTO COMBINADO DE REHABILITACION (POR SESION)
Prescrita por:
Especialidad: OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA
Realizada por: CENTRO MEDICO SAN MIGUEL
Domicilio: C. TROVADOR XOAN GARCIA DE GUILLADE 33
PONTEAREAS
Tlfno.: 986640516/986644352
Especialidad: FISIOTERAPEUTAS
Nº máximo de sesiones autorizadas: 10
Fecha de Efecto: 07/11/2023

DE INTERÉS PARA EL FACULTATIVO: Para facturar la asistencia prestada bastará con adjuntar el presente
documento debidamente cumplimentado, requisito imprescindible para el abono de sus honorarios.

1ª Sesión 2ª Sesión 3ª Sesión 4ª Sesión 5ª Sesión

Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:
Firma Asegurado: Firma Asegurado: Firma Asegurado: Firma Asegurado: Firma Asegurado:

6ª Sesión 7ª Sesión 8ª Sesión 9ª Sesión 10ª Sesión

Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:
Firma Asegurado: Firma Asegurado: Firma Asegurado: Firma Asegurado: Firma Asegurado:

NOTA: HOMBRO DERECHO .

“En cumplimiento del artículo 99 de la Ley 20/2015 de ordenación, supervisión y solvencia de las entidades aseguradoras, le informamos que la solicitud o la prestación de
servicios sanitarios con cargo al seguro que Ud. tiene concertado con la Compañía, supone la cesión de los datos de salud estrictamente necesarios por parte del médico, centro
o servicio prestador de la asistencia a la Compañía para cumplir, desarrollar y controlar las obligaciones que para asegurado y entidad aseguradora vienen establecidas en el
contrato de seguro de asistencia sanitaria por el que se le garantiza la prestación sanitaria.”.

Clave interna: 300374 0 MKTVELAZQUEZC Fecha de Autorización: 02/11/2023

Sello Compañía Firma Profesional

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