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  • Formato para Una Incapacidad

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    Shaira Caceres
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    Este documento resume la incapacidad médica de una paciente de 22 años llamada Zuliet Fernanda Villanueva Gómez. Fue atendida el 26 de abril de 2023 por taquicardia supraventricular y se le otorgaron 3 días de incapacidad, del 26 al 28 de abril. El diagnóstico principal fue I471 y la incapacidad fue inicial.

    Descripción original:

    FORMATO DE INCAPACIDAD MEDICA

    Título original

    FORMATO PARA UNA INCAPACIDAD

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

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    Este documento resume la incapacidad médica de una paciente de 22 años llamada Zuliet Fernanda Villanueva Gómez. Fue atendida el 26 de abril de 2023 por taquicardia supraventricular y se le otorgaron 3 días de incapacidad, del 26 al 28 de abril. El diagnóstico principal fue I471 y la incapacidad fue inicial.

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    de 2

    Consecutivo: 0000109107 COLSUBSIDIO NIT 860007336-1

    Nombre del Paciente ZULIETH FERNANDA VILLANUEVA Tipo de documento Cedula de ciudadania Número de documento 1001331931
    GOMEZ
    Fecha de nacimiento 16/01/2001 Edad atención 22 años Sexo Femenino

    Episodio 68219797 Asegurador FAM COLS EVENTO Categoria A

    Tipo de vinculación RCT: Cotizante Lugar de atención CM PLAZA AMERICAS

    Fecha de impresión 26/04/2023

    Incapacidad Médica

    Hora de Ingreso a Consulta: 11:06


    Fecha de Ingreso a Consulta: 26/04/2023 Clase de Incapacidad: Taquicardia Supraventricular
    Modalidad de atención: urgencias
    Tipo de incapacidad: inicial
    Fecha de Egreso: 26/04/2023
    Procedimiento Estetico: No
    Dias de Incapacidad: 03 Fecha de Inicio Incapacidad: 26/04/2023 Fecha Fin de Incapacidad:28/04/2023
    Diagnostico Principal: I471

    Observaciones:

    Firma del prestador:

    Responsable FORESI SANCHEZ , MAURO A Número de identificación: 1018493372 Especialidad: MEDICINA GENERAL

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