Fondo de Prestaciones Sociales del Magisterio

REMISIÓN DE INCAPACIDAD
Consecutivo: 328531 Fecha Exped: 2024-04-11 10:09:00 Ciudad: BOGOTA
Grupo servicio: 01- Consulta Externa Modalidad Servicio:01 - Virtual
DATOS AFILIADO
Nombre ANDRES MURILLO Identificacion1016049467 Fecha Nacimiento Edad
Empresa donde labora No registra 1992-10-05 31 Años
Tipo Cotizante Id Empresa
COTIZANTE 0

DATOS INCAPACIDAD/LICENCIA
Tipo Remision Origen Dias solicitados Dias en Letra
AMBULATORIA ENFERMEDAD GENERAL 1 UNO
Diagnostico Ppal Diagnostico Relacionado Fecha Inicial Fecha Final
I11.0 I11.9 2024-04-11 2024-04-11
Dias Acumulados Presunto Origen Incapacidad Prorroga
0 Comun Retroactiva NO NO
Observacion Hipertensión Cardiovascular con insuficiencia cardiaca congestiva

DATOS DEL MEDICO O IPS PRESTADOR DEL SERVICIO

Nombre profesional Reg. profesional Especialidad
JULIAN ANDRES CORREDOR 40433677 MEDICINA GENERAL
Razon social prestatario ID Ciudad prestador
SERVISALUD QCL BOGOTA

NOTAS ACLATORIAS: 0

Firmado Electronicamente Por

JULIAN ANDRES CORREDOR
Registro Medico: 40433677
REMISIÓN DE INCAPACIDAD Nro : 845964 - Impresion: 2024-04-11 13:05:09- PAGINA 1 DE 1