CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR

NIT 860.007.336-1

Consecutivo 0019001994 COLSUBSIDIO NIT 860007336-1

Nombre del paciente: Wilber Arturo Laverde Amaya Tipo de documento: Cedula de ciudadanía Numero documento: 1073506682
Fecha de nacimiento: 11/05/1989 Edad: 34 años Sexo: Masculino
Episodio: 30192753 Asegurador: FAM COLS EVENTO Categoría: A
Tipo de vinculación: RCT: Cotizante Lugar de atención: FUNZA CUNDINAMARCA
Fecha de impresión: 22/03/2024

Médica

Hora ingreso a consulta:10:05 Fecha ingreso a consulta: 22/04/2024 Clase incapacidad: Enfermedad General
Modalidad de atención: Urgencias Tipo incapacidad: Inicial
Fecha de egreso: 22/04/2024 NO
Días de incapacidad: 2 22/04/2024 Fecha final incapacidad: 23/04/2024
Diagnostico principal: M07.1

Observaciones:

Firma del prestador:

Responsable: ALEX PALACIOS Número de identificación: 16378443