T.6.

ANÁLISIS HEMATOLÓGICO DE LAS

PLAQUETAS Y LA HEMOSTASIA PRIMARIA

6.1. Introducción.

La hemostasia es un proceso complejo dirigido a evitar pérdida de sangre por hemorragias

producidas por pérdida continuada en los vasos sanguíneos. Se basa en la formación de un
coágulo para tapar el daño vascular y detener la hemorragia, la reparación del vaso y la
disolución del coágulo.

La hemostasia se activa cuando se daña el endotelio vascular, lo cual pone en marcha varios
procesos encadenados:

Daño vascular → Vasoconstricción → Formación del trombo plaquetario → Formación del

trombo de fibrina → (Reparación tisular) → Lisis del coágulo (fibrinolisis).

En la hemostasia desempeñan un papel fundamental las plaquetas, que son pequeños

fragmentos celulares que carecen de núcleo.

Cuando se produce una lesión vascular, las plaquetas experimentan fenómenos de: adhesión,
activación, secreción y agregación, que determinan la formación de un trombo plaquetario o
trombo blanco (hemostasia primaria), así como la activación de proteínas que toman parte en la
coagulación y la atracción y activación de fibroblastos y mediadores implicados en la reparación
del daño.

Los factores de coagulación activados desencadenan la cascada de coagulación, que culmina

con la formación de una red de fibrina que refuerza el lábil tapón de plaquetas, formando y
solidificando el coágulo sanguíneo (hemostasia secundaria).

Finalmente, el coágulo se disuelve por la acción del plasma, el tejido se separa y la sangre fluye
con normalidad.

6.2. Trombopoyesis.

Es el proceso de producción de plaquetas en la médula ósea.

El recuento normal de plaquetas en

sangre periférica es 150-400 · 10^3/μl
y la vida media de las plaquetas
circulantes es de 7-10 días, tras los
cuales son eliminados por los
macrófagos del sistema
reticuloendotelial esplénico y por las
células de Kupffer hepáticas.
La trombopoyesis mantiene la renovación continua de las plaquetas.

Las poblaciones celulares implicadas evolucionan en cuatro compartimentos: células madre,

células progenitoras, células precursoras y plaquetas.

La última célula progenitora unipotente, comprometida con el linaje plaquetario es la unidad

formadora de colonias megacariocíticas (CFU-MEG). de la que van a derivar células precursoras
de esta serie por proliferación y diferenciación.

6.2.1. Las células precursoras.

Hay diferenciación y maduración celular, pero no diferenciación.

La primera célula precursora de esta serie es el megacarioblasto.

La serie celular es la siguiente:

Megacarioblasto→ Promegacariocito→ Megacariocito granular o inmaduro→ Megacariocito

liberador de plaquetas o maduro.

Todos estos precursores son distinguibles morfológicamente. La maduración se refleja en los

siguientes cambios morfológicos:

-Aumento del tamaño celular.

-Condensación de la cromatina y desaparición de nucleolos.

-Aumento del volumen citoplasmático.

-Evolución de la coloración del citoplasma de azul intenso (basofilia) a rosado (eosinofilia).

Un megacariocito puede producir 5000-10000 plaquetas.

6.2.2. Las plaquetas.

Las plaquetas o trombocitos son fragmentos citoplasmáticos anucleados, desprendidos del

borde de los megacariocitos maduros localizados en la médula ósea, muy ricos en organelas y
gránulos de secreción.

Las plaquetas circulantes no activadas tienen forma discoidal biconvexa con un diámetro de
2-4 pico metros. Están constituidas por dos componentes estructurales, fundamentales para
desarrollar su función: la membrana y el citoplasma.

La membrana de la plaqueta

La membrana de la plaqueta se adapta al modelo tradicional de mosaico fluido: una bicapa

lipídica con proteínas integradas.
>Fosfolípidos de membrana: La activación de la plaqueta se produce un reordenamiento
molecular de la bicapa lipídica, de manera que se transfieren a la superficie moléculas de
fosfatidilserina para el desarrollo de la hemostasia secundaria.

>Reinas de membrana: una característica diferencial de la membrana de las plaquetas es que

en ella hay insertadas muy diversas glicoproteínas, que actúan como receptores y posibilitan la
interacción de la plaqueta con moléculas de adhesión de la matriz extracelular subendoteliall
coma con otras plaquetas y con otras células punto el conjunto de estas glicoproteínas se
denomina glicocálix.

El citoplasma de la plaqueta.

El citoplasma de la plaqueta es muy rico en estructuras y organelos, algunas de las cuales son
específicas de la plaqueta y están relacionadas con su funcionalidad.

Se han identificado varios sistemas: citoesqueleto y sistema contráctil, sistema canalicular,

sistema granular y otras organelas.

> Citoesqueleto y sistema contráctil:

Lo integran dos componentes:

→ Red de microtúbulos: Responsable del mantenimiento de la forma discoide de la

plaqueta cuando está en reposo.

→ Microfilamentos de trombostenina: Se encuentran dispersos por todo el citoplasma.

Cuando la plaqueta está en reposo, dichos microfilamentos contribuyen al mantenimiento
de su morfología, pero cuando se activan son los responsables de su contracción, que da
lugar a la secreción de productos almacenados en los gránulos y a la retracción de
coágulo.

> Sistema canicular :

Lo integran dos componentes:

→ Sistema canalicular abierto.

→ Sistema tubular denso.

> Sistema granular :

Está formado por dos tipos de granulaciones:

→ Gránulos ⲁ: contienen gran diversidad de proteínas, tanto de síntesis como absorbidas

del plasma sanguíneo ( factor von Willebrand, fibrinógeno, factor V)

→ Gránulos densos: contienen una elevada proporción de Ca2+.

6.3. Hemostasia primaria.

Es el conjunto de mecanismos que toman parte en la formación de un trombo plaquetario

cuando se pierde la integridad vascular.
Ante una lesión vascular, se produce rápidamente una vasoconstricción para limitar el flujo
sanguíneo en el área de la lesión e inmediatamente se desencadena una secuencia de
procesos que tienen como protagonista a la plaqueta: adhesión, activación y agregación.

6.3.1. Adhesión plaquetaria.

Las plaquetas circulantes en reposo no presentan adherencia a los células endoteliales que
tapizan los vasos, aunque portan en su membrana glicoproteínas receptoras de moléculas de
matriz extracelular, como la glicoproteína Ib.

Cuando se produce una lesión vascular, la lámina basal y el tejido endotelial quedan expuestos a
todos los componentes sanguíneos y, por tanto, a las plaquetas.

Este tejido conectivo está formado por colágeno y otras proteínas de matriz extracelular, a las
que se van a unir las plaquetas a través de las glicoproteínas receptoras de membrana.

En esta fase de la hemostasia primaria las plaquetas se adhieren y tapizan la superficie dañada
para detener la hemorragia.

6.3.2. Activación plaquetaria.

La interacción de los receptores de la membrana plaquetaria con sus ligandos en el tejido

subendotelial en general y con el colágeno en particular, provoca la activación de la plaqueta,
desencadenando varios procesos morfológicos y funcionales.

La activación está regulada por cambios en los niveles citoplasmáticos de nucleótidos cíclicos,
flujos de Ca2+, hidrólisis de fosfolípidos y fosforilación de enzimas.

Una vía principal de activación plaquetaria implica la hidrólisis de fosfolípidos de membrana por las
fosfolipasas A2 y C, con liberación de ácido araquidónico, que se transforma en tromboxano A2
(TXA2).

El TXA2 tiene múltiples funciones, puesto que ejerce una acción vasoconstrictora, estimula la
movilización de calcio intracitoplasmático y es un potente agonista de receptores activadores de la
plaqueta. El resultado final se concreta en 4 efectos:

1. Cambio de morfología.
2. Degranulación.
3. Exposición de receptores de superficie para proteínas plasmáticas.
4. Modificación de la estructura lipídica de la membrana plaquetaria.

Secreción de sustancias activas.

La disgregación del citoesqueleto de la plaqueta favorece la movilización del sistema granular

intracitoplasmático.

>Los gránulos α migran hacia el sistema canalicular abierto y se fundan con sus membranas,
liberando su contenido en el interior de los canales, que comunican directamente con el exterior.

>Los gránulos densos migran hacia la membrana plaquetaria y se fundan con ella, liberando las
sustancias que contienen directamente al medio externo.
Las sustancias liberadas por este fenómeno de degranulación son muy diversas y tienen
múltiples funciones:

1. Desencadenar la agregación plaquetaria.

2. Aumento de la vasoconstricción.
3. Reparación y regeneración tisular.
4. Participación en la coagulación plasmática.
5. Inhibidores.

6.4. Patologías asociadas con la hemostasia primaria.

6.4.1. Disminución del número de plaquetas: trombopenia.

La trombopenia o trombocitopenia consiste en la disminución del número de plaquetas en

sangre periférica por debajo de los valores normales (< 130 x 130 plaquetas/l)

La producción insuficiente de plaquetas puede responder a una disminución de la

trombopoyesis o a una trombopoyesis ineficaz.

La destrucción aumentada de plaquetas puede deberse a varias causas:

- Hiperesplenismo.

- Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI).

- Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT).

- Trombocitopenia inducida por medicamentos.

6.4.2. aumento del número de plaquetas: trombocitosis.

La trombocitosis o trombocitemia es una alteración que consiste en el aumento del número de

plaquetas en sangre periférica por encima de los valores normales (>400 x 103 plaquetas/ l).

6.4.3. alteraciones funcionales de la plaqueta: trombopatías.

Las trombopatías o trombocitopatías son alteraciones funcionales de la plaqueta, normalmente

por causa genética, que comprometen procesos implicados en la hemostasia primaria.

6.4.4. enfermedad de von willebrand.

El déficit cuantitativo o cualitativo de factor von Willebrand (FvW) se conoce con el nombre
genérico de enfermedad de von Willebrand (EvW).

6.5. Valoración de la hemostasia primaria.

Se centra en el análisis de las plaquetas desde un punto de vista cuantitativo, morfológico y

funcional.

Otro grupo de pruebas trata de analizar el factor von Willebrand (FvW). Otras pruebas son:
estudio de la fragilidad capilar y los estudios de la coagulación global (hemostasia primaria +
hemostasia secundaria).
6.5.1. Recuento, morfología plaquetaria y trombopoyesis.

Parámetros incluidos en el hemograma

→Recuento de plaquetas: trombopenia y trombocitosis

→Volumen plaquetario medio: por debajo de los valores normales: microtrombocitosis

(enfermedades genéticas, síndrome de Wiskott-Aldrich), por encima de los valores normales:
megatrombocitosis (indicador de reactividad plaquetaria).

→Plaquetocrito.

→Índice de dispersión o distribución de plaquetas: informa sobre la mayor o menor

homogeneidad en el tamaño de las plaquetas.

Examen microscópico del frotis sanguíneo

Cualquier alteración en los parámetros del hemograma tiene que ser confirmada en el
microscopio, mediante extensiones de sangre periférica.

→Confirmar situaciones de trombocitosis y trombopenia.

→Diferenciar la trombopenia de la pseudotrombopenia.

→Confirmar la presencia de microtrombocitos, macrotrombocitos y anisocitosis plaquetaria.

→Detectar la presencia de plaquetas reticuladas.

→Observar hipogranulación plaquetaria.

Examen microscópico de la médula ósea.

Sospecha de presencia de patologías de la hemostasia primaria asociadas a anomalías de la

hematopoyesis.

→Trombopenias por producción insuficiente de plaquetas.

→Trombopenias por destrucción periférica.

→Trombocitemia esencial.

6.5.2. Valoración global de la hemostasia primaria.

Tiempo de sangría.

Es el tiempo que tarda en cesar el sangrado que se produce al practicar una incisión cutánea de
unas características determinadas. Se utiliza para evaluar la hemostasia primaria vascular y
plaquetar.

Método de Ivy

1. Colocar un manguito de presión arterial.

2. Seleccionar la región dorsal del antebrazo en la que se va a practicar la incisión.
3. Colocar el dispositivo automático.
Método de Duke

Pinchazo realizado con una aguja o lanceta en la yema del dedo o en el lóbulo de la oreja.

Tiempo de obturación

Método alternativo al TS, con mayor reproducibilidad. Se realiza en un analizador de función

plaquetaria. Mide el tiempo que tarda en obturar el orificio de la membrana.

Retracción del coágulo

Prueba que ofrece información indirecta sobre la cantidad de plaquetas y la función plaquetaria.
Este fenómeno se produce al final del proceso de formación del coágulo, debido a la contracción
de las fibras de trombostenina intraplaquetarias.

En condiciones normales, el suero que queda en el tubo representa un 40% del total.

6.5.3. Agregometría

Es la técnica específica de referencia para analizar la función plaquetaria, se realizan en el

agregómetro.

6.5.4. Citometría de flujo.

>Cuantificación de la fracción de plaquetas inmaduras (FPI): cantidad de ARN presente en cada

plaqueta según la intensidad de la fluorescencia. Se calcula dividiendo el número de plaquetas
inmaduras entre el número total de plaquetas.

>Patrón de expresión y cuantificación de receptores y glicoproteínas de membrana.

6.5.5. Cuantificación de nucleótidos de adenina.

La cuantificación de ADP y ATP presentes en número determinado de plaquetas, junto con la

medida del ADP y ATP liberados tras la activación de las plaquetas sirven para detectar las
deficiencias en el pool de las plaquetas.

Se parte de PRP y es imprescindible realizar un recuento previo de plaquetas, se realiza un

lisado de plaquetas, que provoca la liberación al medio de todos los nucleótidos.

La determinación de los nucleótidos totales se puede realizar por HPLC o por bioluminiscencia.

6.5.7. Estudio de la EvW.

La prueba que hace sospechar de una EvW es el test de agregación plaquetaria con ristocetina.

6.5.8. Pruebas para valorar la fragilidad vascular.

Estas pruebas son útiles para estudiar las púrpuras vasculares o angiopáticas: trastornos de la
pared vascular que provocan hemorragias espontáneas por traumatismos ligeros en la piel,
mucosas y tejidos subcutáneos.

Ayudan al diagnóstico en estas enfermedades, por exclusión de afectaciones primarias de las

plaquetas.
6.5.10. Control de los tratamientos antiagregantes.

Las enfermedades tromboembólicas vasculares de tipo oclusivo. Los fármacos disponibles para
su prevención y tratamiento. Los fármacos disponibles son:

>Antiplaquetarios: afectan a la adhesión o a la agregación plaquetaria.

>Inhibición de la ciclooxigenasa.

>Bloqueo del receptor de ADP.

>Bloqueo de la glicoproteína.

>Anticoagulantes: impiden la formación de fibrina.

>Fibrinolíticos: digieren la fibrina.