Entre Discursos

Abordaje interdisciplinario de los desórdenes

alimentarios desde una perspectiva psicoanalítica

Olga Ricciardi
Compiladora

Mariana Moretti | Andrea Álvarez Montaña |

Jimena Ferreyra | Luciana Bianchimano | Daniela D´amico |
Santiago Rodríguez | Jimena Ortelli | Rodrigo Abínzano

Coordinadores:
Rodrigo Abínzano | Brenda Bianchimano | Jimena Ortelli
Lecturas desde la psiquiatría de la anorexia y bulimia: delimitación,
comorbilidad y tratamiento psicofarmacológico

Jimena Ferreyra

Manuales diagnósticos. Su uso en la práctica

Todas las patologías mentales están descriptas en un manual que detalla
criterios. ¿Para qué nos sirve? Sirve para clasificar las patologías, para identificar
algunos síntomas y fundamentalmente para la comunicación entre profesionales. Si
debo enviar un resumen de historia clínica, una epicrisis a otro profesional
generalmente lo codifico. Suelo usar más el CIE-101 que el DSM2 IV. El CIE-10 incluye
todas las patologías clínicas, no solo mentales. El CIE-10 utiliza letras y números, de
acuerdo a la especialidad tiene una letra. Todo lo que es salud mental es F. Sirve para
la comunicación y para cuidar el secreto profesional.
En la práctica no necesariamente deben estar cumplidos todos los criterios para
poder diagnosticar. Nunca un paciente va a corresponder con exactitud al DSM IV,
siempre hay variaciones porque hay subjetividad.
Es una herramienta que ayuda, pero no es condición sine qua non para hacer el
diagnostico de un paciente. Si no cumple un criterio, no quiere decir que uno no pueda
pensar la patología.

Anorexia según el DSM

1
La CIE-10 es el acrónimo de la Clasificación internacional de enfermedades, 10. ª edición
correspondiente a la versión en español de la versión en inglés ICD, siglas de International Statistical
Classification of Diseases and Related Health Problems y determina la clasificación y codificación de las
enfermedades y una amplia variedad de signos, síntomas, hallazgos anormales, denuncias,
circunstancias sociales y causas externas de daños y/o enfermedad.
2
El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders, abreviado DSM), editado por la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (American
Psychiatric Association, APA), es un sistema de clasificación de los trastornos mentales.
 Criterios en el caso de la anorexia, por ejemplo, rechazo a mantener el peso
mínimo normal, miedo intenso a ganar peso, alteración de la percepción del peso o la
silueta corporal. Esto último, consiste en la distorsión de la imagen corporal, una
percepción propia de tener un tamaño más grande. El individuo se percibe de un
tamaño más grande. Síntoma importante a trabajar, que puede requerir tiempo y no se
aborda desde lo psicofarmacológico.
Atención con el tema de la pérdida de apetito, rara vez pierden el apetito o han
dejado de interesarse en la comida en la fase inicial, es decir, utilizan la voluntad para
no comer, lo cual es un trabajo psicológico y de metabolismo muy intenso. Algunos
pacientes pueden tener conductas compensatorias a esto, por ejemplo, coleccionar
recetas, estudiar gastronomía.
Anorexia tenemos dos tipos: restrictivo y compulsivo purgativo. En el restrictivo
vemos una reducción drástica de la ingesta, no hay conductas compensatorias del tipo
purgativo y en el otro si las hay; atracones, vómitos, laxantes, diuréticos, ejercicios
físicos. Siempre hay que tener presente que no es el vómito la única compensación
que hacen los pacientes. Es importante preguntar ¿Por qué es tan importante el tema
de los laxantes y los diuréticos? Porque van a afectar, sobre todo, los niveles de
electrolitos. Va a haber pérdida de líquido, va a haber alteraciones de los iones, sodio,
potasio, cloro; con lo cual empeora el metabolismo hidroelectrolítico. Algunas
puntualizaciones que nos pueden ayudar a ordenar nuestro proceder:

-Epidemiología: predominio en el sexo femenino y comienzo en la adolescencia, la

bulimia suele tener un inicio a veces posterior.

-Etiología multifactorial: anorexia y bulimia, ambas de etiología multifactorial. Factores

individuales, familiares, socioculturales, de cronificación, psicológicos y biológicos.

-Factores individuales: hay un correlato genético. Algunos estudios sostienen que

gemelos homocigotas tienen mayor probabilidad de tener la patología.
-Factores familiares: suele verse en la historia familiar trastornos del estado de ánimo.
Es bastante frecuente que en la familia aparezca, quizás no un trastorno de la conducta
alimentaria, pero si familiares con distintos trastornos del estado de ánimo.

- Factores socioculturales, sobre valoración de la delgadez y el ejercicio: no solo por la

sociedad, sino también por los grupos particulares de cada paciente, del contexto de
cada paciente, de que familia proviene, con quien se junta, cuáles son los gustos
propios y familiares. Vamos a tener que evaluar estructura de la personalidad, de la
dinámica familiar y el círculo vicioso, obsesivo-compulsivo. Todos estos factores van a
influir en el pronóstico...más favorable o menos favorable.

-Factores psicológicos: conflictos de la transición entre la niñez y la edad adulta,

quiebre donde el pasaje a la edad adulta quizás se complica. La anorexia termina
siendo un cuerpo aniñado. También sentimientos de desamparo, dificultad para
establecer la autonomía. En los adolescentes puede ocurrir retraso del desarrollo
sexual-psicosocial y cuando son adultos una marcada disminución de la libido, entre
otras alteraciones sexuales.

-Factores biológicos, el aumento de los opioides que provocan negación del hambre,
aumento del cortisol, hormona que se llama " de estrés", en todas las situaciones de
estrés, incluso en la depresión, aumenta el cortisol. En este trastorno también esta
aumentado. Hay afectación de la glándula tiroides, disminución de las hormonas
reproductivas y disfunción en distintos neurotransmisores. Se ve alteración de la
serotonina, de la noradrenalina y de la dopamina. Todas estas sustancias químicas del
cerebro están involucradas en la regulación de la conducta alimentaria.

Consideraciones generales
 Generalmente la restricción en la anorexia comienza con los hidratos de carbono
y con las grasas.
Cuanta menos conciencia de enfermedad hay, más difícil es el tratamiento. Si no
hay conciencia de enfermedad, se dificulta la adherencia al tratamiento, y generar
conciencia de enfermedad es todo un trabajo que tiene que tener impulso desde el
profesional. La evolución del tratamiento va a depender de la conciencia de
enfermedad que se genere, y no solo con el paciente, sino con los familiares. Es una
cuestión de psico educación. Suelen tener estas conductas peculiares en secreto, hay
que preguntar, preguntar a la familia... poder habilitar que el paciente se sienta cómodo
y pueda contar lo que le pasa, no darlo por sentado.

Comorbilidad
Hay mucha comorbilidad con otras patologías; no sólo el trastorno alimentario
puro, sino que se puede asociar a otros trastornos ¿cómo cuáles? Depresión, fobia
social y trastorno obsesivo compulsivo son los principales.
La anorexia nerviosa de tipo compulsivo purgativo es lo más cercano a la
bulimia, y la bulimia está considerada un trastorno en el control de los impulsos con
respecto al alimento. Y no sólo con respecto al alimento; puede asociarse a consumo
de sustancias de cualquier tipo, conductas impulsivas de autolesión, intentos de
suicidio, trastornos de personalidad.
La personalidad tiene dos componentes: el temperamento y el carácter. El
temperamento sería la parte que viene con uno, que nace con uno, más biológica, más
genética. El carácter se relaciona al contexto de cada uno de nosotros: en qué familia
crecemos, en qué momento histórico, en que ciudad, con qué factores socio culturales,
económicos, familiares. El resultado de temperamento más carácter es la personalidad.
Existen distintos tipos de trastornos de la personalidad: el esquizotípico, el
esquizoide, el paranoide, narcisista, histriónico, limítrofe...entre otros
Una de las grandes diferencias que tienen los trastornos de la personalidad con
el resto de la patología psiquiátrica, es que son imputables y esto tiene valor legal.
Imputabilidad significa que puede ser responsable del acto que cometió, si el paciente
en ese momento tiene una alteración mórbida, una enfermedad por supresión de
consciencia o por una enfermedad psiquiátrica, obviamente puede ser declarado
inimputable. Los trastornos de la personalidad no, porque no se consideran
enfermedades, se consideran desviaciones, alteraciones de la conformación de la
personalidad, es una forma de ser en la vida, una caracteropatía; no una enfermedad.
Dentro de la anorexia hay evolución variable. En el tipo restrictivo los indicadores
favorables son: el reconocimiento de la sensación de hambre, la reducción de la
negación e inmadurez, y mejora de la autoestima. Todo esto ¿de qué va a depender?
Del sujeto ¿va a ser para todos igual? No. Dependerá de los recursos del sujeto.
Tener una estrategia firme pero comprensiva: flexibilidad, obviamente dentro de
la flexibilidad poder adecuar el tratamiento a la singularidad del caso. Armar estrategias
propias de acuerdo al caso por caso, empatía, interés por lo que siente o piensa un
paciente, respaldo de familiares y confianza en el equipo.
La internación se utiliza como un recurso terapéutico y como dice la ley, de
último recurso cuando no hay forma de poder ayudar al paciente de otra manera.
Por ley, la internación involuntaria es en caso de riesgo cierto o inminente para sí
o para terceros. Donde haya un riesgo para el paciente o para terceros, habilita a poder
internarlo. La internación tiene que ser cuidada y tiene que tener un objetivo. Debe
apuntar a ser lo más breve posible y de acuerdo a las características del caso.

Psicofarmacología en la anorexia
¿Que se usa para tratamiento de la anorexia? Se usan los antidepresivos,
porque como les dije antes, hay distintos neurotransmisores involucrados. Se sabe que
la serotonina es uno de los que está involucrado en la anorexia. Por eso y por la
comorbilidad, en los trastornos afectivos, obsesivos, y con ansiedad, se usan los
antidepresivos. ¿Hay certeza y estudios que digan que el antidepresivo es la
medicación efectiva para resolver la anorexia? No. No hay una medicación que sea
efectiva para la enfermedad propiamente dicha. Lo que se sabe es que la serotonina,
como los otros neurotransmisores, están involucrados en las conductas de regulación
alimentaria. Se sabe que hay una alteración de la serotonina, que también existe en los
trastornos depresivos, en la ansiedad y en los trastornos compulsivos, entonces desde
esa línea se usa el antidepresivo.
¿Se usan los antipsicóticos? Si, se usan. No van a ser el tratamiento de primera
elección, ni la solución al tema. Pero hay pacientes que, cuando disminuyen tanto la
ingesta, el mecanismo compensador que tiene el organismo es iniciar por las grasas y
terminar en una auto digestión de las proteínas musculares, porque de algún sitio tiene
que sacar energía. Esto lo que hace es que a nivel cerebral aumente la dopamina, y
cuando aumenta la dopamina hay agitación. Entonces, por este ciclo, es muy posible
que los pacientes puedan tener hiperactividad, insomnio, agitación, conductas
impulsivas. Muchas veces se usan antipsicóticos, a dosis bajas, como anti impulsivo.
No es sólo el fármaco sino la dosis que se use.
Por ejemplo la Fluoxetina es un fármaco que tiene descripto efecto adverso
anorexígeno y miren qué paradoja, se usa en la anorexia. Los psicofármacos no solo
influyen en el peso, sino que pueden alterar el metabolismo entre otros efectos
adversos. Pueden provocar insulino resistencia por el aumento de peso, pueden
provocar hipertensión arterial, síndrome metabólico...Todos los fármacos cuentan con
efectos adversos diversos. Lo importante es evaluar costo beneficio y advertir a los
pacientes de los efectos adversos. En la medida de lo posible es mejor que el paciente
participe de la decisión de la medicación, uno como profesional aporta las
herramientas.

Bulimia en el DSM
Marqué una similitud y una diferencia entre Bulimia y Anorexia que me
parecieron interesantes. Si bien las dos quieren alcanzar una delgadez importante, la
bulimia tiene menor capacidad para sostener la semi inanición o el hambre intensa. Y la
diferencia con la anorexia nerviosa es que puede mantener un peso normal, en general
la anorexia siempre está por debajo del límite, salvo si se detecta muy al comienzo del
trastorno, pero después no puede sostener un peso normal.
La bulimia se caracteriza por atracones y conductas compensatorias; también
culpa, disgusto con uno mismo, pánico, sensación de pérdida de control. La compulsión
es un acto motor que intenta poner freno a una idea obsesiva. Se genera un círculo
vicioso. Aparecen conductas compensatorias que intentan evitar el aumento de peso
propio del atracón que acaban de tener, con lo cual se entra en dicho círculo, círculo de
la bulimia.
Tipo purgativo, y no purgativo Se le llama purga, a métodos utilizados como
laxantes, diuréticos, o enemas. Los no-purgativos: conductas compensatorias como el
ayuno o el ejercicio intenso.
Mayor prevalencia que la anorexia nerviosa, predominio femenino y suelen
comenzar un poco más avanzada la adolescencia o incluso en la adultez temprana; un
poco más tardío que la anorexia nerviosa.
-Multifactorial: muchos factores contribuyen a generar este cuadro, psicológicos,
familiares, socioculturales, biológicos.

-Los pacientes suelen ser más extrovertidos, irascibles e impulsivos, que en la anorexia
nerviosa. Dificultad para controlar los impulsos, dependencia de sustancias, variabilidad
emocional, relaciones sexuales autodestructivas; tendencia a la promiscuidad, esto no
es una cuestión moral, sino una falta de cuidado, de auto cuidado, en este tipo de
conducta a modo compulsivo.
Una diferencia con la anorexia, dijimos que la anorexia tenía una dificultad en el
contacto sexual o disminución de la libido; en la bulimia puede haber una
hipersexualidad.

- Factores familiares: en familias de primer grado, mayor depresión familiar.

- Factores socioculturales y biológicos: similar a la anorexia.

Consideraciones generales
En la bulimia suele existir un descontrol de la conducta alimentaria más
egodistónico ¿Qué significa? Que el paciente está más consciente del displacer que
vive, con lo cual puede pedir ayuda; quizás más que en la anorexia. Esto, puede
contribuir en la bulimia a la posibilidad de acercarse a un tratamiento. Existe en la
bulimia antecedentes de anorexia nerviosa en alrededor del 50% de los casos, o sea,
difícil delimitación exacta entre una y la otra, “bulimarexia”; puede haber episodios de
una en la otra o el pasaje de una hacia la otra.

Comorbilidad
Trastornos del estado de ánimo, del control de los impulsos, consumo de
sustancias, de la personalidad, trastornos de ansiedad, bipolar tipo I, disociativos y
antecedentes de abuso sexual.
Desnutrición, alteraciones hidroelectrolíticas, evaluar incluso con peso normal.
Puede tener un peso normal debido a atracones con vómitos y por estos últimos tener
perdida de potasio, independiente del peso.
Otras complicaciones de la bulimia: esofagitis, debido al vómito el contenido del
estómago pasa por el esófago, el estómago tiene contenido acido y sus paredes están
preparadas para resistirlo, el esófago no. Esto daña las paredes del esófago pudiendo
llegar a perforarse, situación grave. Dilatación aguda gástrica, hipertrofia parotídea,
hipotensión, aspiración del vomito, que puede provocar una bronconeumonía
aspirativa, muy grave también. Caries y erosión del esmalte dental debido a los
vómitos.
Las complicaciones clínicas graves requieren internación.

Psicofarmacología en la bulimia
 Antidepresivos: la Fluoxetina está aprobada para el tratamiento de la bulimia. Se
la utiliza a altas dosis, dosis más altas que para depresión, entre 60 a 80 miligramos
/día. Está comprobado que disminuye el atracón y la purga.

Intervención del psiquiatra en trastornos alimentarios

¿Cuándo solicitar la intervención del psiquiatra? No hay criterios fijos. El criterio
es la interdisciplina. ¿Por qué no? ¿Por qué no pedir la intervención? ¿Cuándo pedirla?
Ahí es cuando pensamos entre multidisciplina o interdisciplina ¿Qué diferencia
hay entre ellas? La comunicación y el objetivo en común. Multidisciplina: muchas
disciplinas trabajan, pero no tienen un objetivo común ¿Cómo se aborda y se transmite
la información? En la multidisciplina cada uno aporta lo suyo y no se comunica, salvo
de forma muy informal, o por algo particular.
En la interdisciplina, hay un plan en común, un objetivo en común, y cada
disciplina aporta lo suyo. No es que una aporta más que la otra, ni una deja de aportar
lo suyo porque participa la otra; son especificidades diferentes, con lo cual no se pierde
nada... es una ganancia. Justamente eso es lo que hace valiosa la interdisciplina.
Formaciones diferentes aportando para un objetivo en común, en este caso el bienestar
del paciente. Entender el discurso del otro habilita a darle un lugar y en la práctica se
observa que a través de la interdisciplina el tratamiento funciona mejor.