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HISTORIA CLINICA NUTRICIONAL

Fecha: 21 / 08 /20

DATOS GENERALES
Nombre del paciente: Leticia Yunga
Edad: 20 Sexo: (M) (F ) Fecha de Nacimiento: 20 / 04 / 00
Estado Civil: S Escolaridad: Superior Incompleta
Ocupación: Estudiante Previsión: Fonasa B
Teléfono: 9 40317138 Dirección: Artesanos 990
E-mail: ym.leticiaevelyn@gmail.com

Motivo de la consulta: El médico, la derivo a nutricionista por patología confirmada de


Esteatosis Hepática difusa, aparte refiere dolor persistente en la zona abdominal. ___

Antecedes Mórbidos y Quirúrgicos


Padece alguna enfermedad diagnosticada: __Esteatosis Hepática Difusa____________
Ha padecido alguna enfermedad importante: __No_____________________________
Toma algún medicamento: Si( ) No( ) Especifique cuál:_________________________
_____________________________________________________________________
Dosis_____ _________________ Desde cuándo __ ____________________________
Le han practicado alguna cirugía: Si( ) No ( ) Especifique cual:___________________
______________________________________________________________________

Antecedentes Familiares:
Obesidad: ( ) Diabetes: ( ) HTA: ( ) Cáncer: ( ) Dislipidemias: ( ) ECV: ( )
Otro:_Asma_____________________________________________________________
En padre ( ) Madre ( ) Abuelo( ) Abuela ( ) Otro:____________________________

Antecedentes Ginecológicos:
Embarazo: Si ( ) No( ) EG: ________ N° de hijos: __________
Menopausia: Si ( ) No( )
Anticonceptivos: Si( ) No( ) ¿Cuál? ________________________________________
Estilo de vida
Ejercicio: Si( ) No ( )
Tipo_________________________ Frecuencia_________________________________
Duración _____________________ ¿Cuándo inició? ____________________________
Actividad:
Muy ligera( ) Ligera( ) Moderada( ) Pesada( ) Excepcional ( )

Hábitos nocivos:
Alcohol: __________ Tabaco: ___________ Otro:______________________________

Indicadores bioquímicos
Datos bioquímicos relevantes_VCM, HCM, aumentado, VHS al límite HDL-Colesterol y
Fosfatasas alcalinas elevados._____________________________________________
Se solicitaron análisis Sí( ) No( ) Cuáles: Hemograma, Hematología, Química______
completa._______________________________________________________________

Indicadores dietéticos
Cuántas comidas hace al día: __3________
¿Quién prepara sus alimentos?: _Su madre____________________________________
¿Come entre comidas? Si( ) No( ) ¿Qué? _Pan con queso_______________________

Ha modificado su alimentación en los últimos 6 meses (trabajo, estudio, o actividad)


SÍ ( ) NO ( ) Por qué ___________________________ Cómo __________________

Apetito: Bueno: ( ) Malo: ( ) Regular: ( )


¿A qué hora tiene más hambre? _5 de la tarde______________________
Alimentos preferidos:
_Pastas, Carnes de vacuno, embutidos, atún en conserva ,papas fritas ,yogurt ,leche
__empanaditas fritas, queques, pollo, salchicha y chorizo_________________________
Alimentos que no le agradan / no acostumbra: Brócoli, vísceras, repollo, guatita,______
betarraga,_____________________________________________________________
Es alérgico o intolerante a algún alimento: Sí ( ) No ( )
_____________________________________________________________________

Toma algún suplemento / complemento: Sí ( ) No ( ) Cuál: ____________________


Dosis: __________ Por qué ___________________________
Su consumo varía cuando está triste, nervioso o ansioso: Sí ( ) No ( )
Cómo _Refiere que ha ido en aumento por el confinamiento debido a la pandemia y el
estrés en él se ha envuelto.________________________________________________
Agrega sal a la comida ya preparada: Sí ( ) No ( )
¿Qué grasa utilizan en casa para preparar su comida?:
Margarina( ) Aceite vegetal( ) Manteca( ) Mantequilla ( ) Otros _________

¿Ha llevado alguna dieta especial? ____No_________________ ¿Cuántas?_______


¿Qué tipo de dieta? _____________________ ¿Hace cuánto?____________________
¿Por cuánto tiempo? ______________ ¿Por qué razón?__________________________
_____________________________________________________________________
¿Qué tanto se apegó a ella?________¿Obtuvo los resultados esperados?___________
Ha utilizado medicamentos para bajar de peso SÍ( ) ( ) NO Cuáles
_____________________________________________________________________

Indicadores antropométricos:
Medición:
Peso actual(kg):__65kg____Peso habitual(kg):_______Talla(m):__1.65___IMC: _23,8__
Circunferencias:
Cintura(cm):_____ cadera(cm):_____muñeca(cm):_____brazo(cm):_____abdomen:_____
Peso máximo: _67 kg____________________Peso mínimo: ____50 kg______________

Evaluación Nutricional:

Vasos de agua natural al día: ____1 vaso_____ Vasos de líquidos al día: _2 vasos____

Aporte establecido:

Kilocalorías: _1426 cals. _

% Kcal Gr
CH 50% 713 178,2 gr
PROT 20% 285 75,2 gr
LIP 30% 428 47,5 gr

Consumo habitual de alimentos:


Carne Leche Fruta Verdura Cereales Legum. Azúcar Grasa Agua
3 P/día 3 P/día 3 P/día 2 P/día 7 P/día 2 P/sem M/C 2 P/día 2
Lit/día

P/día= Porciones por día M/C=Moderar el consumo


Cálculo de Requerimiento del paciente:
Harris Benedict: Modificada por Long y Cols
GEB(kcal/dia)= 655,1+(9.6 * 65) +(1,9 * 1.65)-(4,7 *20) * 1,2
GEB= 655,1 + 624 + 3,135 – 94 * 1,2
GEB= 655,1 + 533,13 * 1,2
GEB=1,188 * 1,2
GEB= 1,4256 = 1,426 cals.

Video:
https://drive.google.com/file/d/14PDkNKbuhiiPie1Rb-VKaOIggY0e4bNm/view

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