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ICAM

Proceso de Investigacin
Resumen de Pasos del Proceso
1. Acciones Inmediatas
2. Planificacin de la Investigacin
3. Recopilacin de datos
4. Organizacin de Datos
5. Anlisis ICAM
6. Acciones preventivas y correctivas
7. Reporte de Hallazgos
Asegurar el lugar / Nombrar
Equipo
Reunin de Planificacin
PEEPO
Cronograma y 5 por qu
Tabla ICAM
Recomendaciones
Reporte
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Condiciones Latentes Fallas Activas
Ventana(s) limitada
de oportunidades
Por qu ocurren los incidentes?
El Modelo de Reason - El modelo del Queso Suizo
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Paso 1: Acciones inmediatas
Hay cosas que deben hacerse inmediatamente despus del incidente.

Respuesta de Emergencia
Confirmar que se abordaron los peligros (Jerarqua de Controles)

Asegurar el lugar
Confirmar la seguridad del lugar
NO ALTERAR EL LUGAR DEL INCIDENTE
Identificar e implementar las acciones correctivas inmediatas para prevenir
ms incidentes.
Prueba de Alcohol y Drogas
Notificar a la Gerencia
Fotografa, Video, Mediciones, Diagramas, Encuestas, Etc.
Documentar las acciones de respuesta de emergencia para analizarlas ms
adelante.
Completar el Reporte de Incidentes inicial.

Todas las acciones inmediatas deberan llevarse a cabo
lo ms pronto posible.


Paso 2: Planificacin de la
Investigacin
El Gerente del Sitio debe determinar:
Los lmites o trminos de referencia
El alcance de la jurisdiccin del Equipo ICAM
Los acuerdos de confidencialidad y requerimientos de privilegio profesional legal.
El Equipo ICAM debe:
Disponer visitas al Sitio, entrevistas, recoleccin de datos y recursos para la
Investigacin
Establecer procedimientos de control de documentos, registro y reporte para la
evidencia recolectada
Confirmar con el Gerente del Sitio la entrega de los Reportes en base al nivel de
gravedad del incidente

Paso 3: Recoleccin de Datos
Recopilar datos
relevantes
La recoleccin de
datos se divide en 5
reas:
Personas
Entorno
Equipos
Procedimientos y
Documentos
Organizacin
Categora de Datos
P Personas
E Entorno
E Equipos
P Procedimientos
O Organizacin
Paso 4: Organizacin de la
Informacin
Cronograma y 5 Por qu

Provee un marco de trabajo para organizar la informacin
Nos ayuda a seguir un camino lgico
Ayuda a resolver informacin contradictoria y a identificar la
informacin faltante
Provee una presentacin muy visual de que sucedi
Fcil de usar
Puede manejar incidentes muy complejos o simples
Paso 5: Tabla ICAM Como la
construimos?
Revisar los Hallazgos
Identificar los Factores Organizacionales
Identificar las Condiciones de Tarea / Entorno
Identificar las Acciones Individuales / de Equipo
Identificar las Defensas Ausentes / Fallidas
Validar los Elementos del STA.009 con el Incidente
Como Construir su Tabla ICAM
Usando los datos e informacin del cronograma y 5 Por qu, los datos del PEEPO y
cualquier otra fuente de informacin que haya obtenido durante el proceso de
Recoleccin de Datos de la Fase del ICAM:

Identificar todas las Defensas Ausentes / Fallidas TORMENTA DE IDEAS
Identificar todas las Acciones Individuales / de Equipo TORMENTA DE IDEAS
Tome la primera Accin Individual / de Equipo e identifique todas las Condiciones de
Tarea / Entorno que pudieran haber creado o influenciado en la accin Individual / de
Equipo - CONSTRUIR
Tome la siguiente Accin Individual / de Equipo y repita el proceso de mas arriba
hasta que haya identificado todas las Condiciones de Tarea / Entorno - CONSTRUIR
Tome la primera Condicin de Tarea / Entorno e identifique todos los Factores
Organizacionales asociados con la creacin de la Condicin de Tarea / Entorno -
CONSTRUIR
Tome la segunda Condicin de Tarea / Entorno y repita el proceso de mas arriba
hasta que haya identificado todos los Factores Organizacionales - CONSTRUIR
Valide los elementos del STA.009 en contraste con el incidente
Defensas Ausentes / Fallidas
Estos factores resultan de defensas inadecuadas o ausentes que fracasaron en la
deteccin y proteccin de fallas tcnicas y humanas.
Son las medidas que no previnieron la ocurrencia del incidente o
mitigaron/redujeron sus consecuencias.

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Condiciones Latentes Fallas Activas
Ventana(s) limitada
de oportunidades
Defensas Ausentes / Fallidas
Pregunta de comprobacin: La Defensa Ausente / Fallida describe los
equipos, procesos de trabajo, medidas de control, sistema de deteccin,
procedimiento o atributo que normalmente previene este incidente o limita
las consecuencias?

Qu cosa podra haberse implementado para evitar este incidente
(o minimizar las consecuencias), pero no exista?

Qu cosa se haba implementado para evitar este incidente
(o minimizar las consecuencias), pero no logro evitarlo?
Todas las defensas son diseadas para servir
como una o ms de las siguientes funciones:
Proveer los medios de escape y rescate si la contencin de los peligros falla.
Dar clara gua sobre como operar de manera segura,
Crear entendimiento y conciencia de los peligros locales,
Proveer alarmas y advertencias cuando el peligro es inminente,
Restaurar el sistema a un estado seguro en una situacin fuera de lo comn,
Interponer barreras de seguridad entre los peligros y las potenciales prdidas,
Contener y eliminar los peligros que deberan escapar a esta barrera,
Acciones Individuales / de Equipo
Estos son los errores o violaciones que condujeron directamente al
incidente
Estn tpicamente relacionados con personas que tienen contacto directo
con el equipo o material
Siempre estn comprometidas activamente (alguien hizo o no hizo algo)
y tienen directa relacin con el incidente
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Condiciones Latentes Fallas Activas
Ventana(s) limitada
de oportunidades
Acciones Individuales / de Equipo
Pregunta de comprobacin Indica la Accin Individual / de
Equipo un error o violacin de un estndar o procedimiento
que condujo al incidente?
Estas deben ser acciones. Alguien hizo (o no hizo) algo.
Debe tratarse de un error o de una violacin de un
procedimiento o prctica.
Condiciones de Tarea / Entorno
Son los factores que existan inmediatamente antes o a la hora del
incidente que influenciaron en l (en el incidente).
Son las circunstancias bajo las cuales el error y violacin tuvo lugar y se
relaciona con las exigencias de la tarea, el entorno de trabajo, la
capacidad individual y factores humanos
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Condiciones Latentes Fallas Activas
Ventana(s) limitada
de oportunidades
Condiciones de Tarea / Entorno
Pregunta de comprobacin: Describe la Condicin
de Tarea / Entorno algo sobre las demandas de la
tarea, entorno de trabajo, capacidades individuales o
factores humanos que promovieron los errores y / o
violaciones o menoscabaron la efectividad del sistema
de defensas?



Factores humanos/del lugar
de trabajo que alientan o
promueven errores o
violaciones.
Factores Organizacionales
Son los Factores Organizacionales subyacentes que originaron el incidente
Podran estar inactivos o no detectados
Sus efectos solo se notan cuando entran en combinacin con las
condiciones locales y errores y/o violaciones.
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Condiciones Latentes Fallas Activas
Ventana(s) limitada
de oportunidades
Factores Organizacionales
Pregunta de comprobacin: este Factor Organizacional identifica
una falta de conformidad con un Requerimiento de Desempeo del
Estndar de Gestin HSEC que result en que no se abordaron las
Condiciones de Tarea / Entorno o las Acciones Individuales / de
Equipo o las Defensas Ausentes / Fallidas?
En qu nos equivocamos como
Organizacin? Dnde fallaron nuestros
sistemas?
Cmo fue que dispusimos de un
entorno de trabajo o de tarea que
foment los errores?
Paso 6 - Acciones Preventivas
y Correctivas
No trate de salvar al mundo, o hervir el ocano
Haga no mas de 6 8 recomendaciones
Asegrese que las acciones sean SMART (Siglas en ingls)
S (Acciones Especficas)
M (Resultados Medibles)
A (Alcanzables y con responsable definido para la accin)
R (Relevantes respecto a los factores y causas bsicas)
T (Tiempo definido y razonable con respecto a la magnitud de
la accin)
Paso 7: Reporte de Hallazgos
1. Resumen Ejecutivo
2. Descripcin del
incidente
3. Cronograma de
eventos
4. Hallazgos claves
5. Factores
contribuyentes
6. Conclusiones y causas
bsicas
7. Observaciones
8. Recomendaciones
9. Aprendizajes claves
10.Apndices
11.Cartilla ICAM
12.Plan con acciones
correctivas