D I R E C C I Ó N C O R PO RATI VA D E O PE RAC I O N E S

INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES
MEDIANTE ANÁLISIS DE
CAUSA RAÍZ

GERENCIA DE ATENCIÓN A CONTINGENCIAS

1
 CONTENIDO

I. Introducción y Objetivo

II. Beneficios
III. Requisitos y preparativos necesarios para llevar a
cabo un Análisis de Causa Raíz

IV. Definición del tipo de falla

V. Simbología

VI. Construcción del Árbol de los Por Qué?

VII. Implementación y Auditorias

2
INTRODUCCION

Los principios básicos dentro del

sistema PEMEX SSPA son que
todos los accidentes e incidentes
se pueden prevenir y en caso de
ocurrencia se deben reportar
inmediatamente para su
investigación y evitar su repetición
con el fin de mantener la
operación continua, confiable y
segura de todo su personal y de
sus instalaciones.

3
 R EFERENCIA INSTITUCIONAL

MANUAL PEMEX SSPA Revisión 1

Subsistema de Administración de la Seguridad de los Procesos

Elemento 7.- Investigación y Análisis de Incidentes / Accidentes
800/16000/DCO/GT/043/10 Rev. 1. Guía técnica para la investigación y análisis
de causa raíz de los incidentes y/o accidentes SSPA.
800/16000/DCO/GT/006/10 Rev. 1. Guía técnica para el reporte, investigación
técnica y análisis de los incidentes y/o accidentes que ocurran en las
instalaciones de Petróleos Mexicanos y Organismos Subsidiarios.

12 Mejores Prácticas Internacionales (12 MPI)

800/16000/DCO/GT/027/10 Rev. 1. Guía técnica investigación y análisis de
incidentes.

4
EL PRINCIPIO D E LA M E J O RA C O N T I N UA

Determinar en forma
sistemática y disciplinada, a
través de Análisis de Causa
Raíz, las Mejores Prácticas
de trabajo para prevenir y
eliminar defectos que se
convierten en incidentes.

5
 DEFINICION: ANALISIS DE CAUSA RAIZ ES:

Un Método Sistemático de
análisis que permite
Identificar, Prevenir y
Eliminar las causas que
originan los incidentes y/o
accidentes y que impiden a
una organización alcanzar
sus metas.
Identifica y recomienda
medidas correctivas para
eliminar los incidentes, fallas
físicas, humanas y sistemas.

6
 PAS O S D E L AN Á LI S I S D E CAU SA RAÍ Z

Cuales son los Pasos ¿Para qué se utilizan?

Establecer expectativas y
Preparación seleccionar las personas
apropiadas
Asegurarse que todos definen por
Definir el evento
igual el evento
Método sistemático y disciplinado
Árbol de Por Qué que asegura que en realidad se
llegue a la causa raíz.
Definir las acciones Asegurar que las recomendaciones
previenen la ocurrencia de eventos

Asegurarse que los recursos sean

Implementar
utilizados eficientemente.
Asegurar que la causa, tal como fue
Auditorías
definida, haya sido eliminada.

7
 A C R V S. I N V E S T I G A C I Ó N T R A D I C I O N A L
DE INCIDENTES

La metodología de ACR
mejora su “puntería” y lo
acerca a las soluciones, más
que el “disparar” adivinando.

8
¿CUÁL ES EL BENEFICIO?

9
 BENEFICIOS ESPERADOS

• Contribuir a la continuidad de la operación.

• Establecer acciones para prevenir la recurrencia
de accidentes.
• Promover una atmósfera de apertura, mejorando
la participación del personal involucrado.
• Corregir las causas raíz que los ocasionaron.
• Identificar condiciones presentes, que aunque
indirectamente relacionadas con las causas raíz
del incidente analizado, puedan contribuir a la
ocurrencia de otros incidentes (oportunidad de
mejora).
• Proporcionar retroalimentación para el desarrollo
y mejora de métodos, procedimientos y prácticas
seguras.
• La organización aprende de las experiencias para
evitar que puedan ocurrir incidentes similares en
otros Centros de Trabajo de PEMEX.
10
¿ Q U É R E PR E S E NTA PARA PEMEX?

• La excelencia en los procesos para

una operación de clase mundial
mediante:
• Mejorar la seguridad, salud en el
trabajo y medio ambiente
• Mejorar la confiabilidad de los equipos
(reducir fallas)
• Optimizar la producción
• Mejorar calidad (evitar retrabajo o
pérdida de producto)
• Reducir Costos

11
 ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ
REQUISITOS Y PREPARACIÓN

12
 OBJETIVOS
Es un método
sistemático que permite
identificar, prevenir y
eliminar los defectos
(causas) que
provocaron un
incidente.
Identifica y pone en
marcha medidas
correctivas para
eliminar fallas de
equipo, humanas y de
sistemas.
Elementos Clave:
• Establecer evidencias
de hechos
• Saber dónde enfatizar
• Capacidad de
resolución de fallas a
nivel Causa Raíz
(recomendaciones)
• Auditar cumplimiento
• Mejora continua
13
CREAR EL AMBIENTE NECESARIO
PARA Q U E E L AC R S EA E X ITO S O

La administración deberá:
• Asignar recursos a los equipos de ACR
• Seleccionar un Coordinador para dirigir,
desarrollar, promover, enseñar el enfoque de
ACR
• Institucionalizar el uso del ACR para investigar
fallas de equipos, pérdidas de rendimiento,
incidentes de seguridad, etc. hacia una cultura
de eliminación de fallas.
• Solicitar periódicamente reportes de avance
de ACR’s y su impacto en Seguridad,
Producción, Calidad y Costos.
• Establecer un sistema para asegurar
cumplimiento de recomendaciones.
• Adecuar el sistema de reconocimiento y
recompensa para premiar los logros de los
equipos de ACR.
14
C I N C O C O N S I D E RAC I O N E S I M P O RTANTE S

1. Determinar cuál evento se

analizará.
2. Definir qué representa el
incidente / falla para esa área o
sistema.
3. Seleccionar el equipo humano
adecuado.
4. Autorizar tiempos para que
operarios y mecánicos
participen.
5. Determinar cuáles son los
objetivos de la investigación en
función de los objetivos de
SSPA de PEMEX.

15
 DEFINICION DE INCIDENTE

Un incidente se define como

un evento no deseado que
ocasiona o puede ocasionar
afectaciones a los trabajadores,
a la comunidad, al ambiente, al
equipo y/o instalaciones, al
proceso, transporte y
distribución del producto y que
debe ser reportado e
investigado para establecer las
medidas preventivas y/o
correctivas, que deben ser
adoptadas para evitar su
recurrencia.

16
 FUENTES DE LOS INCIDENTES

Actos inseguros
• Desconocimiento de los riesgos
• Incumplimiento de los procedimientos
• Trabajos no rutinarios sin procedimientos ni
AST
• Cambios en las condiciones de operación
fuera de procedimientos

Condiciones Inseguras
• Procedimientos incompletos / no
actualizados
• Condiciones pobres de los equipos
• Dispositivos de seguridad no calibrados
• Deficiencia en las especificaciones de los
materiales
17
 I M PACTO S

• Pérdidas humanas
• Daños ecológicos
• Pérdidas económicas
• Deterioro de imagen
• Endurecimiento de
regulaciones
gubernamentales
• Bloqueo de
Instalaciones

18
 “ARMAR” EL GRUPO CORRECTO

TÉCNICO PRÁCTICO

GRUPO BALANCEADO
19
 FORMACION DEL EQUIPO ADECUADO

1. El equipo debe consistir de un

analista principal o facilitador y varios
expertos y no expertos como
miembros del equipo de ACR.

2. La diversidad de un equipo es muy

importante. Un Equipo efectivo y
productivo debe también tener
estructura y dirección.

3. El equipo debe establecer reglas para

su operación tales como: reglas de
conducta del equipo, horarios de
trabajo, misión del equipo, etc.

20
E JE M PLO S D E E Q U I PO S AC R PARA
INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES

EJEMPLO DE PERSONAL QUE PUEDE FORMAR PARTE DE UN EQUIPO

DE INVESTIGACION DE UN ACR

1. Líder de investigación de
incidentes
2. Supervisor de seguridad
3. Supervisor del personal afectado
4. Afectado (s) (si es posible)
5. Médico de la planta
6. Superintendente del Área
7. Proveedor
8. Especialista técnico de proceso
9. Especialistas técnicos de
mantenimiento
10. CLMSH
11. Testigos presenciales

21
 PRE M I SAS PARA E L E Q U I PO AC R

Los Equipos ACR exitosos tienen:

Un líder que sabe dirigir.
Gente con actitud proactiva
Un objetivo claro
La gente correcta para que
las cosas sucedan
Respaldo de la
administración (tiempo,
entrenamiento, etc.)

22
 ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ
DEFINA EL TIPO DE FALLA

23
 T I P O S D E FALLAS

FALLA Cambio repentino que requiere de una

ESPORÁDICA atención inmediata para su solución.

FALLA Es una situación adversa, que ha durado

CRÓNICA mucho tiempo y que requiere solución a
través de un cambio en el status quo.

24
 FALLA E S P O R Á D I CA

• Es un cambio negativo
repentino en el status quo,
que requiere una solución
que lo restaure.

• Los problemas esporádicos

son dramáticos y requieren
atención inmediata.

25
AC T I T U D AN T E FALLA E S P O R Á D I CA

“No esperaba que pasara esto...

Es una emergencia! Necesitamos
solucionarlo inmediatamente!
Necesitamos llevarlo a la
condición que estaba
antes de fallar...”

26
 FALLA C R Ó N I CA

• Es una situación adversa, que

ha durado mucho tiempo y que
requiere solución a través de
un cambio en el status quo.
• Los problemas crónicos no son
dramáticos pues han estado
sucediendo a lo largo de
mucho tiempo; son
comúnmente difíciles de
resolver y se está
acostumbrado a ellos.
• Las fallas crónicas representan
una probabilidad de que ocurra
una falla esporádica (Incidente)

27
AC T I T U D AN T E FALLA C R O N I CA

“No me sorprende!
Ha estado sucediendo
desde que lo compramos.
Ya sabemos como operar así,
no es lo correcto,
pero podemos vivir con ello.
Podemos aguantar
hasta la siguiente reparación.”

28
 EJEMPLOS DE FAL LAS

ESPORÁDICAS CRÓNICAS

• Incendio. • Fugas en sellos de bombas.

• Explosión • Fallas de arrancadores de

• Relevo de material
peligroso a la
atmósfera.
• Falla de energía
• Difiriendo producción.
• Personal lesionado
motores.
• Disparo de un variador de
velocidad.
• Reducción de la capacidad
calórica de un intercambiador.
• Mantenimiento correctivo
frecuente.
• Controladores en manual vs
automático.
• Falta de refacciones.

29
 E STAD Í STI CA DE FALLAS

30%

70%

Crónicas Esporádicas

Estos números son típicos para la industria promedio

30
SIMBOLOGIA

31
 SÍMBOLOS DEL ÁRBOL DE POR QUÉ?

Causas intermedias

Hipótesis (la causa todavía está sin explicación o no

se ha verificado)
• Cambia a un rectángulo cuando se explica o verifica.

Causa raíz:
• Físicas, Humanas y de Sistemas

32
ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ
CONSTRUIR EL ARBOL
DE POR QUÉ

33
 ...¿POR QUÉ EL ÁRBOL DE POR QUÉ?

¿Por Qué?
Con el objetivo de llegar a las
causas raíz de una falla, sean ¿Por Qué? ¿Por Qué?
estas esporádicas o crónicas, ¿Por Qué? ¿Por Qué?
utilizamos una herramienta
¿Por Qué?
llamada “Árbol de Por Qué”. ¿Por Qué? ¿Por Qué?
¿Por Qué?

Causas Raíz

Se llama así porque continuamos preguntando

“por qué?” hasta llegar a las causas raíz del
problema.

34
 LAS CAU SAS RAÍ Z “ CAE N ” D E N T R O
D E E S TAS TR E S CATE G O R ÍAS . . .

Causas Físicas
Equipo, maquinaria, tanques, etc.

Causas Humanas
Falta de concentración o atención, etc.

Causas de Sistemas (Disciplina Operativa)

Procedimientos SSPA, Control de inventarios,
Calidad, etc.

35
 E F E C T O PALAN CA D E LA CAU SA RAÍ Z

SI LA CAUSA RAÍZ SE REMITE

TAN SÓLO A LA FALLA FÍSICA...

FALLA FÍSICA

CAUSA RAÍZ

AFECTA TAN SÓLO A

1 EQUIPO

Si se analiza solo el Efecto Físico del incidente, probablemente no se

encontrarán las Causas Raíz
36
 E F E C T O PALAN CA D E LA CAU SA RAÍ Z

SI LA CAUSA RAÍZ SE REMITE

TAN SÓLO A LA FALLA
HUMANA...

FALLA HUMANA

CAUSA RAÍZ

AFECTA 1 PERSONA

Si se analiza solo el Factor Humano, se encontrarán algunas otras causas,

pero aún no se encontrarán las Causas Raíz del evento.
37
 E F E C T O PALAN CA D E LA CAU SA RAÍ Z

PERO SI LA CAUSA RAÍZ SE

REMITE A LAS FALLAS DE
SISTEMAS

SISTEMAS
OPERATIVOS

CAUSA RAÍZ

• IMPACTA A LA ORGANIZACIÓN ENTERA

• CAMBIA EL STATUS QUO
• INFLUYE EN LA “PLANTA ESCONDIDA”

Finalmente si se analizan los Sistemas que permitieron que el evento

ocurriera, se podrá tener la seguridad de que se han encontrado las Causas
Raíz fundamentales que ocasionaron del evento.
38
. . . D E T E R M I NAN D O LA CAU SA RAÍ Z . . .

Pregunta clave:

• ¿Cuál es el factor, dentro

del manejo del negocio
(sistemas operativos), que
permitió que ocurriera el
incidente?
• La mayoría de las causas
raíz residen dentro de
nuestros sistemas
operativos 

39
 ¿ Q U É E S U N S I ST E MA O P E RAT I V O ?

Es una entidad cuyos componentes le permiten funcionar en forma

ordenada e interrelacionados en la persecución de los objetivos para la cual
fue creada.
La falla de cualquiera de estos componentes puede causar un evento no
deseado

Mantenimiento Producción Técnico

Almacenes Ventas
Compras

Las relaciones de trabajo entre la gente (quién hace qué)

Ejemplo: Procedimientos de trabajo
Las “reglas”, tanto escritas como no escritas, que rigen estas relaciones
(cómo hacer las cosas) Ejemplo: Reglamentos
Los “valores y creencias” que dirigen la creación de lo anterior (por qué nos
comportamos así) Ejemplo: Políticas
40
 SUGERENCIAS PARA LO S LÍ D E R E S
DE EQUIPOS ACR AL REUNIRSE

• Lleve toda la información

posible sobre el incidente/falla
• Use fotografías o bosquejos
• Muestre un breve ejemplo de
un ACR
• Dedique tiempo para que
todos entiendan la falla
• Use un tablero de borrado en
seco (pintarrón) y otros
medios electrónicos para
capturar y trabajar la
información
• Defina bien las observaciones

41
 OBSERVACIÓN

Datos (hechos) recopilados por los sentidos

en el momento de la falla y posteriormente
examinando las partes que fallaron:

¿Qué escuchó, sintió, vio u olió en el momento

de la falla?

42
 HIPÓTESIS

Es la causa que podría hacer que el evento

precedente ocurriera. Una vez verificada se
convierte en una causa intermedia o raíz.
Estableciendo hipótesis nos aseguramos que
no se queden sin considerar posibles causas.
Evite la tendencia a “saltar” demasiado rápido
hacia la causa raíz mientras se mueve hacia
abajo en el árbol.
Manténgase en la realidad del mundo físico
tanto como sea posible y pregúntese a medida
que avance: “¿Cuál es el siguiente evento
físico que debe suceder para que la condición
anterior ocurra?”. Considere todas las posibles
causas razonables.
Siempre hay que redactar las hipótesis de
forma tal que puedan ser verificadas en
campo.
43
 LA V E R I F I C A C I Ó N E S I M P O R T A NT E

Se debe verificar cada hipótesis mediante:

• Pruebas físicas y químicas: análisis químicos, metalúrgicos ,
pruebas destructivas, pruebas no destructivas, etc.
• Mediciones: dimensionales, temperatura, vibración, ultrasonido,
infrarrojo, etc.
• Observaciones: fotografía, video, etc.
• Experimentación: análisis estadístico
• Encuestas o cuestionarios a: personal que está en contacto
diario con los equipos que fallaron ó a testigos.

44
 P R Á C T I C A S Q U E SE D E B EN E V I T A R D U R A N T E L A
CONSTRUCCIÓN DEL ÁRBOL DE POR QUÉ

Las personas tenderán a:

Inferir: “Se parece mucho a
aquello, por lo que deberían
reaccionar del mismo modo.”
Percibir: “No puedo probarlo,
pero yo sé que debe ser así”.
Asumir: “Hemos visto este
problema antes. La misma
Cosa lo debe estar causando.”

No utilice las CREENCIAS subjetivas de los

demás como HECHOS objetivos. La sabiduría
convencional lo puede desorientar.

HAY QUE SER OBJETIVOS

45
 COMO INICIAR UN ARBOL DE LOS POR QUÉ?

PASO 1: Definir el evento:

Es importante que el título del Evento nos pueda conducir a
encontrar las Causas raíz.

EXPLOSION I FUEGO EN COMPRESOR DE GAS

46
 DESARROLLO DEL ARBOL DE LOS POR QUÉ?

PASO 2: CRONOLOGIA O LINEA DE TIEMPOS

Listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto u oído, así como
cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haber influido, ser
relevante en la generación de actividades o situaciones relacionadas con el
evento; haciendo hincapié en que no hay limite en el tiempo al que haya que
remontarse.
Observaciones son aquellos hechos que el personal percibe al momento del
Evento, que deben ser considerados durante la investigación y que tienen
una Alta Probabilidad de conducirnos a descubrir las Causas Raíz. Otra
Información adicional de Hechos que se haya recogido, puede ser usada para
verificar las Hipótesis.

47
 DESARROLLO DEL ARBOL DE LOS POR QUÉ?

PASO 3: Selección de las Observaciones

Seleccione una observación para empezar con el Análisis, basado
en su probabilidad de ser la causa Raíz del Evento. Desarrollar
todas las observaciones hasta llegar a la (s) Causa(s) Raíz.

Como determinar cuál bloque seguir primero?

Darle peso a los bloques basado en el concepto de criticidad
48
 DESARROLLO DEL ARBOL DE LOS POR QUÉ?

PASO 4: Elaboración de Hipótesis:

Éstas se derivan de las causas de la observación y preguntando
¿Por qué? ó ¿ Cómo pudieron? los hechos haber sucedido. Es
necesario establecer la relación Causa - Efecto para cada una de
las hipótesis.
Cuando elija entre la pregunta ¿Por qué? y ¿Cómo pudo?, utilice la
que mejor lo guíe hacia alguna de las causas del evento que se está
analizando.

49
 DESARROLLO DEL ARBOL DE LOS POR QUÉ?

PASO 5: Verificación de Hipótesis:

Cada una de las hipótesis se deben verificar para determinar si son
ó no verdaderas. Esto se debe hacer a través de: pruebas,
mediciones, observaciones y/o experimentos en campo. También se
deben incluir evidencias adicionales si éstas se presentan.

Según los resultados de la verificación, si son verdaderas, las

Hipótesis se convierten en Causas Intermedias Verificadas, que son
la base para continuar con el proceso, si No son verdaderas las
Hipótesis se Eliminan.
EXPLOSIÓN/FUEGO EN COMPRESOR DE GAS

Sensores detectan/ alarma Operador en campo escucha Compresora CIB

Alta explosividad ruido en estación de compresión Está en reparación

Abrió una válvula de relevo Fuga de gas en Compresor Fuga de gas en tubería

50
 DESARROLLO DEL ARBOL DE LOS POR QUÉ?

PASO 5: Verificación de Hipótesis:

Quién lo
Causa Probable Como Verificar Cuándo Resultados
Verificará

Abrió una válvula Ver si está abierta

de relevo la válvula

Fuga de gas en Físicamente en

compresor el lugar

Fuga de gas en Físicamente en

tubería el lugar

51
 PASO No. 6: Continúe este proceso de
generación, verificación y prioridad de hipótesis

EXPLOSIÓN/FUEGO EN COMPRESOR DE GAS

CONSTRUCCIÓN COMPLETA DEL ÁRBOL

Sensores detectan/ alarma Operador en campo escucha Compresora CIB

Alta explosividad ruido en estación de compresión Está en reparación

Abrió una válvula de relevo Fuga de gas en Compresor Fuga de gas en tubería

Falla en sello de empaque Algunas tuercas flojas

Piezas dañadas tapa 1er Paso
fracturado

Empaque roto en descarga

tapa 2º. paso

Material inadecuado Exceso de presión Mal colocado

Se colocó doble empaque

NOTESE QUE EL PROCESO No está entrenado No se tiene procedimiento

No se siguió Manual del
DEBERÁ CONTINUAR fabricante
HASTA HABER EXPLICADO
TODAS LAS
OBSERVACIONES Falta Disciplina Operativa
52
 ¿ C U Á NTAS VECES S E PR E G U NTA POR QUÉ?

La experiencia muestra que deberían bajarse

POR LO MENOS 5 NIVELES
en el árbol (preguntar 5 veces “¿por qué?”) para
llegar a las causas raíz del sistema operativo

53
 DESARROLLO DEL ARBOL DE LOS POR QUÉ?

PASO 7: Identificación de la(s) Causa(s) Raíz

Pare cuando encuentre las causas raíz tanto físicas, humanas y del
sistema o cuando ya no tenga control o influencia en la solución.

54
 PASO 7: IDENTIFICACIÓN DE LAS CAUSAS RAÍZ

¿Por Qué? Causas Físicas

¿Por Qué?

¿Por Qué? Causas Humanas

¿Por Qué?

¿Por Qué? Causas en los

Sistemas

Causas Raíz
55
 PASO No. 6: Continúe este proceso de
generación, verificación y prioridad de hipótesis

EXPLOSIÓN/FUEGO EN COMPRESOR DE GAS

CONSTRUCCIÓN COMPLETA DEL ÁRBOL

Sensores detectan/ alarma Operador en campo escucha Compresora CIB

Alta explosividad ruido en estación de compresión Está en reparación

Abrió una válvula de relevo Fuga de gas en Compresor Fuga de gas en tubería

Falla en sello de empaque Algunas tuercas flojas

Piezas dañadas tapa 1er Paso
fracturado
CAUSA Empaque roto en
FISICA descarga tapa 2º paso

Material inadecuado Exceso de presión Mal colocado

CAUSA Se colocó doble empaque

HUMANA

NOTESE QUE EL PROCESO No está entrenado No se tiene procedimiento

No se siguió Manual del
DEBERÁ CONTINUAR fabricante
HASTA HABER EXPLICADO
TODAS LAS
OBSERVACIONES CAUSA RAIZ
Falta Disciplina Operativa
DEL SISTEMA
56
 RESUMEN DEL ARBOL DE LOS POR QUÉ?

Procedimientos para realizar un ACR

Paso 1.- Definición del evento a analizar
Paso 2.- Cronología y observaciones

DESARROLLAR CADA OBSERVACIÓN

Paso 3.- Ponderación de las observaciones (seguimiento por

REGRESAR AL PASO 3 Y
“peso”)
Paso 4.- Elaboración de hipótesis de las observaciones
Paso 5.- Verificación de las hipótesis, como verdaderas o no
Paso 6.- Continúe este proceso de generación, verificación y
prioridad de hipótesis
Paso 7.- Pare cuando encuentre las causas raíz, tanto físicas como
humanas y del sistema, o donde no tenga control o
influencia en la situación
Explique todas las ramas del árbol
57
ELEGIR LA AC C I Ó N C O R R E C T I VA
( R E C O M E N D A C I O N E S)

La decisión sobre incluir o no las

recomendaciones halladas por el equipo
requieren un SI a lo siguiente:

¿Es práctico?

¿Es posible?

¿Eliminará las causas?

¿Sobrepasan los beneficios a los

costos?

Las tres primeras preguntas son subjetivas.

La cuarta es objetiva. Combinadas,
mostrarán la dirección hacia una decisión.
58
IMPLEMENTACIÓN Y AUDITORIA

59
 C O M O AS E G U RAR LA I M P LE M E N TAC I Ó N

• Involucre a los responsables

directos y a su supervisor
inmediato
• Establezca fechas de
terminación realistas
• Establezca un sistema de
seguimiento (Auditorías)
• Mantenga informada a la
administración
• Mantenga informados a los
miembros del equipo.

60
GRACIAS

61