“VERIFICACIÓN DE LECCIONES APRENDIDAS”

Código: Versión: Fecha: Página:

RE-PR-039 01 10/09/2020 1 de 2

INFORMACIÓN DE INCIDENTE
N° LECCIÓN
12 FECHA: 29-06-2021 EMPRESA Comercial Fasser
APRENDIDA:
S.p.A.

ACTIVIDAD: Mantención y Reparación de Portón en Planta LUGAR: Planta Filtro de

cobre
TIPO DE
Accidente Con Tiempo Perdido (CTP).
ACCIDENTE:

DESCRIPCIÓN: Mientras se realizaban actividades de mantenimiento y reparación de portón,

trabajador al soltar pernos del rodamiento de seguridad de la cortina del portón,
gira, aprisionándose dedo anular izquierdo entre el rodamiento y la estructura.

FOTOGRAFÍAS:

Imagen del portón Imagen referencial del Imagen del lugar donde
rodamiento de seguridad trabajador se aprisiona dedo

ANÁLISIS DE CAUSAS
DEFENSAS AUSENTES / FALLIDAS
• Procedimiento de actividad incompleto, la
metodología de trabajo no es clara en el paso a
paso.
• Capacitación deficiente al personal sobre el
montaje y desmontaje del Portón.
• Evaluación de riesgo deficiente, no contempla
la actividad de cambio de componente del
rodamiento de seguridad del portón.
• Documentación de control de riesgo incompleta
para actividad.
• Actuar sin obedecer las instrucciones
entregadas por la supervisión.
FACTORES ORGANIZACIONALES
o La actividad asociada al cambio de
rodamiento del portón, no se encuentra
identificada en matriz IPERO.
o Liderazgo deficiente por parte de la
supervisión, al no verificar condiciones y
documentos de control de riesgos.
o Medidas de control de bloqueos de energías
no implementado.
o Procesos de capacitación deficiente.
o Sistema de control de documentos
inadecuado (Procedimientos y Matriz IPERO).

LECCIÓN APRENDIDA
La planificación de las actividades y el correcto liderazgo por la supervisión, deben ser efectivos, para asegurar
la forma correcta de ejecución del trabajo, analizando los riesgos y verificando permanentemente las medidas de
control.
 “VERIFICACIÓN DE LECCIONES APRENDIDAS”

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FLUJOGRAMA DE VERIFICACIÓN

N° Pregunta de verificación Respuesta Actividad Respaldo

Difundir incidente y Registro de

1 Inicio de verificación -
lección aprendida. Ir al difusión
punto N°2.
¿Las actividades a ejecutar, se
Ir al punto 3 -
2 encuentran planificadas? ¿Y Si
éstas consideran los análisis
de riesgos y métodos de
control? Generar registro Registro de
No
actividad

¿Los Supervisores se encuentran Si Termino de verificación -

3 capacitados en los estándares de
MLCC? No Generar programa de Registro de
capacitación capacitacion

✓ Toda Superintendencia MLCC y EECC debe verificar la aplicabilidad de las acciones derivadas de la
lección aprendida.

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