Durante la conversación el observado se muestra (Marcar X)
Nombre del Observador (a): Atento Desatento Área Observada: Durante el proceso de observación el supervisor se muestra Actividad Observada: Indiferente Participativo Empresa (s) Involucrada (s): Gerencia: No estaba en el área Molesto
N° de Personas Observadas: Rut observador: Otro( definir):
Fecha: Hora de inicio: Hora de Término:
Frec (Frecuencia): Número de personas que realizan una conducta no deseada.
NS(Nivel de Severidad) : Pérdida cuantificada en termino de lesiones En la planificación de las actividades Sí/No-NA Frec NS Ca1 Ca2 Ca3 CA: (Causa Asociada): Origen de los sucesos. 1 Revisa y selecciona los EPP adecuados para la actividad a realizar N° Causa Asociada (CA)
2 Revisa las herramientas a utilizar 1 EPP incómodo o inadecuado para el área/actividad
3 Revisa procedimientos o AST de la actividad a realizar 2 Falta de conocimiento o difusión del estándar 4 Cuenta con los permisos y autorizaciones respectivas 3 Ahorro de tiempo 4 Creencia errada Durante los Traslados o Desplazamientos Sí/No-NA Frec NS Ca1 Ca2 Ca3 5 Practicas inapropiadas aceptadas 5 Transita y se desplaza por las vías establecidas 6 Liderazgo inadecuado 6 Respeta señaléticas y normativas de transito y seguridad 7 Criterios de diseños insuficientes 7 Conduce sin usar el teléfono 8 Falta de especificaciones 8 Se desplaza atento a las condiciones del medio 9 Falta de estándares 9 Distribuye y transporta adecuadamente pesos y herramientas 10 Evaluaciones insuficientes de instalaciones 10 Usa pasamanos al subir y bajar de escaleras 11 Falta o insuficiencia de mantención 12 Estándares de trabajo inadecuado Durante la ejecución de los trabajos Sí/No-NA Frec NS Ca1 Ca2 Ca3 13 Falta de comunicación para aplicación de estándares 11 Hay un uso apropiado y oportuno del EPP (sin alteraciones de ningún tipo) 14 Mantención inadecuada de estándares 12 Usa la totalidad de EPP asignados al área y actividad en que se encuentra 15 Uso y desgaste excesivo 13 Usa dispositivos de seguridad (bloqueos) adecuadamente 16 Falta de planificación 14 Usa vestuario personal acorde a riesgos y exigencias del trabajo 17 Sobre extensión de vida útil 15 Usa materiales/equipos sin defectos y adecuados 18 Inspección insuficiente 16 Opera o trabaja a velocidades seguras 19 Otra… 17 Esta atento a superficies de apoyo y/o alrededores
18 Emplea adecuadamente manos y otras partes del cuerpo
19 Adopta posiciones/posturas seguras y no viciosas
20 Hay preocupación de no trabajar ni transitar bajo cargas suspendidas o línea de fuego
21 Evita usar el celular mientras se realizan los trabajos
22 Mantiene el orden y aseo del lugar de trabajo
En el cierre de los trabajos Sí/No-NA Frec NS Ca1 Ca2 Ca3