HISTORIA

 NATURAL  Y  FISIOPATOLOGÍA  DE  LA  DIABETES  MELLITUS  TIPO  II  

 
Si  se  considera  que  se  va  a  evaluar  la  meta  del  buen  control  de  la  diabetes  mediante  un  valor  de  hemoglobina  glicosilada  
(como   clásicamente   se   ha   dado),   se   ve   que   en   diferentes   regiones   del   mundo   y   conforme   se   va   siendo   más   exigente   de  
mantener   una   hemoglobina   glicosilada   más   baja,   el   porcentaje   de   pacientes   diabéticos   que   están   bien   controlados   es  
menor.  Entre  más  estricto  y  más  exigente,  menos  pacientes  diabéticos  van  a  estar  controlados  correctamente.  
   
Cuál  es  la  causa/razón  principal  para  no  lograr  un  control  glicémico  óptimo?    
− Riesgo   de   hipoglicemias:   la   hipoglicemia   es   una   limitante   porque   hay   medicamentos   que   producen   hipoglicemia  
(todavía  no  hay  un  tratamiento  ideal,  100%  efectivo  y  libre  de  efectos  adversos.    
− Poco  insight  de  la  enfermedad:  no  sigue  recomendaciones.    
− El  médico  no  actúa  de  manera  adecuada,  no  son  lo  suficientemente  activos.    
− La  enfermedad  es  compleja  
 
Historia  natural  de  la  enfermedad  
 
El  diagnóstico  de  diabetes  constituye  el  tiempo  cero,  sin  embargo,  esto  no  quiere  decir  que  la  enfermedad  empezó  en  ese  
momento,   sino   la   enfermedad   ha   empezado   10-­‐15   años   antes   con   los   mecanismos   fisiopatológicos   (principalmente  
aumento   de   la   resistencia   a   la   insulina).   Sin   embargo,   en   el   momento   en   que   se   empezó   a   desarrollar   la   resistencia   a   la  
insulina  no  se  manifiesta  con  hiperglicemia  porque  el  páncreas  tiene  capacidad  de  aumentar  la  secreción  de  insulina  que  
compensa  esa  resistencia.  En  el  momento  en  que  la  célula  beta  pierde  esa  capacidad  de  responder  y  aumentar  sus  niveles  
de  insulina,  es  que  empieza  a  aparecer  la  hiperglicemia.    
 
Cuál   es   el   mecanismo  
fisiopatológico   indispensable  
para   que   aparezca   la  
hiperglicemia?   Es   la   pérdida   de  
la   capacidad   de   la   célula   beta  
para  producir  insulina.    
 
No   todos   los   pacientes   obesos  
con   resistencia   a   la   insulina  
llegan  a  ser  diabéticos  porque  la  
célula  beta  tiene  la  capacidad  de  
compensar   esa   resistencia   y   por  
esa  razón  no  hace  hiperglicemia  
 
ü Es   una   enfermedad  
crónica  
ü Es   una   enfermedad   progresiva:   el   carácter   progresivo   de   la   enfermedad   está   dado   porque   el   deterioro   de   la   célula  
beta   es   progresivo   y   la   secreción   de   insulina   se   va   deteriorando   conforme   avance   el   tiempo   y   va   a   llegar   el  
momento,  en  donde  el  diabético  va  a  necesitar  el  tratamiento  con  insulina  porque  la  célula  beta  se  agotó.    
 
En   un   principio,   la   resistencia   a   la   insulina   está   generando   el   mayor   componente   del   problema.   Conforme   avanza   la  
enfermedad,  la  lesión  de  la  célula  beta  es  lo  que  determina  la  condición  del  paciente.    
Extrapolación  del  estudio  UKPDS  
− Se  dice  que  al  momento  del  diagnóstico  de  diabetes,  se  ha  perdido  más  o  menos  el  50%  de  la  masa  de  células  beta  
Etapas-de-la-DM2-en-relación-al-funcionamiento-
y  de  la  capacidad   de  secreción  de  insulina.    
− Conforme  va  avanzando  esa  masa  dde-las-células-Beta e  células  va  disminuyendo.    
 
 
100
Pèrdida del
  50% en 5
 
75 Masa insular:
años
  53%
  Función
célula&beta 50 IGT
  Hiper&
(%) glucemia Masa insular: 24%
  Post&
Diabetes-tipo-
prandial
  25 2
fase-I Diabetes-tipo-
Diabetes-tipo-
2
2
  fase-II-y-III fase-IV
  0
  &12 &10 &6 &2 0 2 6 10 14
 
Años-de-diagnóstico
  Fuente:-UKPDS
Estudio  en  autopsias  
− Se   midió   el   volumen   de   células   beta   y   comparado   entre   pacientes   no   diabéticos,   pacientes   con   alteración   de   la  
glicemia  en  ayunas  y  pacientes  ya  diabéticos,  se  ve  como  el  volumen  de  células  beta  va  disminuyendo.    
− Esto  es  igual  en  pacientes  obesos  y  delgados.  Al  principio  se  puede  decir  que  hay  un  aumento  del  volumen  en  los  
pacientes   obesos   porque   hay   una   proliferación/efecto   compensatorio   y   conforme   va   avanzando   la   enfermedad,   la  
masa  de  células  beta  va  disminuyendo.    
 
Realmente  se  podrá  detener  la  historia  natural  de  la  enfermedad?  Se  puede  hacer  algo?    
 
UKPDS:  pacientes  diabéticos  tipo  II  recientemente  diagnosticados  a  los  cuales  se  les  sometió  a  diferentes  terapias:  terapia  
convencional   (dieta),   medicamentos   (metformina,  
sulfonilureas   e   insulina).   Cuando   se   les   daba   un  
tratamiento   farmacológico,   el   paciente   mejoraba   su  
control  glicémico  (se  obtuvo  ese  dato  por  medio  de  
la   hemoglobina   glicosilada).   Sin   embargo,  
independientemente  del  tratamiento  que  recibieran  
(se   les   daba   una   dosis   y   no   se   les   modificaba   a   lo  
largo  de  todo  el  proceso),  a  pesar  de  que  había  una  
mejoría   inicial,   el   aumento   de   la   hemoglobina  
glicosilada   fue   progresiva   con   el   tiempo.   Por   lo  
menos,   el   uso   de   estas   terapias   no   garantiza   que   la  
célula  beta  se  va  a  mantener  viable.    
 
Eso   se   ha   visto   con   otro   tipo   de   terapias   que  
aparecieron   más   adelante,   como   la   rosiglitazona,  
donde   igual   hay   una   pérdida   de   la   capacidad   del  
control  de  la  enfermedad  con  el  tiempo,  aunque  comparativamente  con  otros  medicamentos,  se  vio  que  la  velocidad  con  
la  que  se  perdía  ese  buen  control  era  menor.    
  
Cuando   sale   un   nuevo   medicamento,   se   busca   que   éste,   además   de   un   control   adecuado   de   la   glicemia,   pueda   ofrecer  
algún  efecto  adicional  y  la  preservación  de  la  célula  beta  es  un  elemento  valioso.    
 
Estudio  de  prevención  de  diabetes  del  DTT    
 
− Se  tomaron  pacientes  que  tenían  intolerancia  a  carbohidratos  y  se  les  sometió  a  tres  ramas  diferentes:    
• Placebo  (recomendaciones)  
• Cambios  en  los  estilos  de  vida  y  se  les  daba  un  entrenador  y  se  les  daba  recomendaciones  nutricionales  con  
visitas  periódicas  con  gente  que  le  ayudaba    
• Metformina.    
− Se   les   siguió   en   el   tiempo   y   comparativamente,   los   pacientes   a   los   que   se   no   se   les   dio   ninguna   intervención  
farmacológica  tuvieron  menor  incidencia  de  diabetes  en  comparación  58%  menos  de  progresión  y  un  31%  menos  
de  progresión  a  diabetes  con  la  metformina.    
 
Si  se  interviene  de  alguna  forma,  se  ve  que  hay  una  disminución  en  la  velocidad  de  la  progresión.,  por  lo  tanto,  sí  hay  una  
posibilidad   de   afectar   la   historia   natural   de   la   enfermedad.   La   intervención   farmacológica   tiene   algunos   matices:   estos  
pacientes  van  a  tener  niveles  más  bajos  de  glicemia  porque  hay  un  efecto  farmacológico  y  por  eso  no  están    evolucionando  
a  la  diabetes.  Pero  esto  no  se  consideraría  una  prevención,  más  bien  se  está  enmascarando  la  progresión  de  la  diabetes  por  
el  efecto  farmacológico.  Estos  estudios  eran  mientras  el  paciente  tomaba  el  medicamento.    
 
Interviniendo  al  paciente  antes  del  diagnóstico  de  diabetes,  se  puede  hacer  que  la  enfermedad  se  retrase  en  su  aparición.    
En   un   estudio   se   usó   la   troglitazona   (medicamento   que   estuvo   en   el   mercado   hasta   el   año   2000   porque   tenía   efectos  
tóxicos   a   nivel   hepático).   Cuando   se   hicieron   estudios   de   prevención,   con   el   uso   de   este   medicamento,   la   progresión   a  
desarrollar  diabetes  era  menor.    
 
Otro  estudio  con  la  rosiglitazona:  se  vio  demostrado,  pero  hay  cuestionamientos  con  el  uso  de  este  medicamento    por  el  
riesgo  del  aumento  de  eventos  cardiovasculares  por  lo  cual  ha  entrado  en  desuso.    
 
La   prevención   de   una   enfermedad   no   es   con   algo   que   es   igual   a   con   lo   que   se   trata   la   enfermedad.   El   concepto   de  
prevención  sería  utilizar  algo  mucho  mejor  y  que  no  sea  lo  mismo  con  lo  que  lo  trató.    
 
Estudio  de  Da  Qing  
 
− Es   de   la   prevención   de   complicaciones   de   la   diabetes.   en   estos   pacientes   se   les   sometió   a   cambios   intensivos   en   el  
estilo  de  vida  por  6  años  y  luego  sólo  se  terminó  el  estudio.    
− A  aquellos  pacientes  que  estuvieron  en  la  rama  de  mayores  cambios  en  el  estilo  de  vida,  comparados  a  aquellos  
que  no  hicieron  el  mismo  cambio,  a  través  del  tiempo,  hubo  menos  incidencia  de  retinopatía  severa.    
− El  hacer  cambios  en  el  peso  y  hábitos  nutricionales,  puede  dar  un  beneficio  posterior  en  cuanto  a  la  aparición  de  
retinopatía  diabética.    
 
ü Entre  más  temprano  se  actue,  se  puede  evitar  complicaciones  a  futuro.    
ü Memoria  metabólica:  todo  lo  que  uno  haga  puede  quedar  "grabado"  y  que  puede  dar  beneficio  o  daño  a  futuro.    
 
 
DCCT:    
 
− Pacientes  con  control  de  9.1%  de  hemoglobina  glicosilada  vs  pacientes  con  7.2%  de  hemoglobina  glicosilada.    
− Al   momento   que   termina   el   estudio,   los   pacientes   tienden   a   equipararse.   Se   ha   visto   que   conforme   mejora   el  
control   glicémico,   las   complicaciones   crónicas   se   reducen.   Pero   si   el   control   glicémico   se   equipara   entre   los   dos  
grupos,  uno  esperaría  que  la  reducción  de  las  complicaciones  crónica  también  se  equiparen,  pero  no  fue  así.    
− En  los  estudios  de  seguimiento,  aquellos  pacientes  que  estuvieron  en  el  grupo  de  mejor  control  inicial  mantuvieron  
una  menor  tasa  de  complicaciones  a  futuro  a  pesar  de  que  su  control  glicémico  se  equiparó  con  el  otro  grupo.  
− Mantuvo  esa  mejoría  a  pesar  de  que  el  control  glicémico  ya  era  igual.  Entre  más  temprano  uno  intervenga  en  el  
control  glicémico  mejor  beneficio  va  a  tener  a  futuro.    
 
La  recomendación  es  que  cuando  uno  inicia,  debe  buscar  hacer  un  control  desde  un  principio,  mantenerlo  bien  controlado  
y  por  el  mayor  tiempo  posible.  Sin  embargo,  muchas  veces  eso  no  se  hace  y  se  actua  de  forma  reactiva.  Ej.  Se  hace  alguna  
intervención,  el  paciente  mejora  -­‐-­‐>  el  paciente  vuelve  a  deteriorarse  -­‐-­‐>  se  hace  otra  intervención.  Lo  que  se  pretende  es  
mas   bien   un   efecto   proactivo.   En   una   encuesta   en   Estados   Tratamiento*previo HbA1c*(%)!
Unidos   de   cual   era   la   actitud   de   un   médico   en   una   consulta  
habitual,   se   vio   que   el   promedio   para     que   el   médico   le  
insistiera   en   hacer   cambios   en   el   estilo   de   vida   era   cuando   el  
• Cambios(en(estilo(de(vida 8.6
• Metformina 8.8
paciente   tenía   una   hemoglobina   glicosilada   en   promedio   de  
• Sulfonilurea 9.1
8.6%  y  para  que  el  médico  le  iniciara  metformina  era  de  8.8%  y  
• SU(+(metformina 9.6
para  que  le  agregara  una  sulfonilurea    era  de  9.1%  y  una  terapia  
combinada   9.6%.   El   médico   deja   que   el   paciente   ande  
crónicamente   mal   controlado   para   iniciar   una   terapia   que   5,798(pacientes((((((((1994(– 2002 Según NHANES

mejore  el  control  de  la  glicemia.  Manejo  proactivo.    

 
Se  puede  iniciar  con  cambios  en  el  estilo  de  vida,  pero  si  yo  veo  que  eso  no  me  está  llevando  a  la  meta,  se  tiene  que  agregar    
una  nueva  terapia  con  el  fin  de  llevarlo  a  un  control  adecuado  y  mantenerlo  ahí  la  mayor  cantidad  de  tiempo  posible.    
 
Dato:  en  Estados  Unidos  el  39%  de  los  pacientes  diabéticos  tipo  1  están  en  control  en  atención  primaria  y  el  82%  de  tipo  II  
están  en  atención  primaria.  En  Costa  Rica,  los  tipo  I  la  gran  mayoría  se  concentran  en  los  servicios  de  endocrinología  porque  
no  son  tantos.  La  mayoría  de  tipo  II  van  a  estar  en  atención  primaria  porque  son  demasiados.    
 
Criterios  para  tamizar  por  diabetes  a  adultos  sintomáticos  (ADA):    
 
2
1. Todo  adulto  de  >20  años  con  IMC≥25  kg/m  con  1  o  más  factores  de  riesgo  adicionales:  
-­‐ Sedentarismo  
-­‐ Familiares  de  primer  grado  con  DM  
-­‐ Razas/Etnias  con  alto  riesgo  (ej:  afroamericanos,  latinos)  
-­‐ Antecedente  de  parto  de  bebé  macrosómico  (>  4  kg  o  9  lb)  o  diagnóstico  de  diabetes  gestacional.  
-­‐ Hipertensión  (≥140/90  mmHg  o  en  tratamiento  para  la  hipertensión)  
-­‐ Colesterol  HDL  <  35  mg/dl  y/o  niveles  de  triglicéridos  >  250  mg/dl    
-­‐ Mujeres  con  Síndrome  de  Ovario  Poliquístico    
-­‐ HbA1C≥5,7%,  IGT  o  IFG  en  exámenes  previos  (Exámenes  previos  en  categoría  de  riesgo).  
-­‐ Otras   condiciones   clínicas   asociadas   con   la   resistencia   a   la   insulina   (por   ejemplo:   obesidad   severa,   acantosis  
nigricans)  
-­‐ Historia  de  Enfermedad  Cerebro  Vascular  
 2. En  ausencia  de  estos  factores  de  riesgo,  iniciar  el  tamizaje  a  los  45  años.  
3. Si   el   resultado   es   normal,   repetir   cada   3   años   o   menos   según   el   riesgo   del   paciente   (pacientes   con   prediabetes  
examinar  cada  año).  
 
Esto  es  responsabilidad  del  médico.    
 
Encuesta  nacional  de  factores  de  riesgo  que  se  hizo  en  el  2011  por  el  departamento  de  epidemiología  de  la  CCSS:  se  ve  que  
un  16.5%  de  la  población  >20  años  ya  está  en  la  categoría  de  alteración  de  la  glicemia  en  ayunas  (100-­‐125  mg/dL).  Y  si  se  le  
agrega   el   10%   de   la   población   que   ya   es   diabética,   se   está   hablando   de   un   26.5%   de   la   población   nacional   adulta   que   tiene  
algún  grado  de  alteración  de  hidratos  de  carbono.    
 
Factores  que  influyen  para  que  tenga  DM:  
 
− Modificables:    
o Obesidad  
o Poca  actividad  física  
o Sedentarismo  
o Bajo  estado  socioecónomico  (condiciones  nutricionales,  estilos  de  vida)  
− No  modificables:    
o Etnia  
o Historia  familiar  
o Pubertad  (condición  de  riesgo,  los  pacientes  adolescentes  que  desarrollan  DMII)  
o Bajo  peso  al  nacer  (el  RCIU  hace  que  el  paciente  tienda  a  tener  mayor  riesgo  de  DM)  
o Exposición  a  diabetes  en  el  útero  
o Sexo  femenino  
o Diabetes  gestacional  previa.    
 
Fisiopatología  
 
Recordar  que  hasta  hace  un  tiempo,  la  fisiopatología  se  resumía  en  dos  mecanismos:    
− Resistencia  de  la  insulina:  resistencia  a  nivel  del  tejido  adiposo  y  tejido  muscular  donde  hay  una  menor  captación  
de   glucosa   por   parte   de   esos   tejidos.   En   el   hígado   la   resistencia   se   manifiesta   por   un   aumento   de   la   producción  
hepática  de  glucosa.      
− Pérdida  de  la  secreción  de  insulina  por  parte  de  la  célula  beta.    
 
Actualmente,  no  es  sólo  esto,  se  habla  de  un  octeto  ominoso:  
 
− Páncreas:  pérdida  de  secreción  de  insulina  por  la  célula  beta.    
− Secreción   de   glucagon   está   alterada:   ya   no   es   sólo   la   célula   beta,   sino   también   la   célula   alfa.   Normalmente   el  
glucagon   debe   suprimirse   cuando   hay   un   aumento   de   la   glicemia   (post   prandial)   o   cuando   hay   un   aumento   de  
insulina,  pero  en  el  paciente  diabético  no  suprime,  sino  mantiene  niveles  altos,  lo  cual  es  un  factor  que  favorece  la  
hiperglicemia,  más  que  todo  la  post  prandial.    
 − Aumento  de  la  producción  hepática  de  glucosa  
− Disminución   de   la   absorción   de   la   glucosa   a   nivel  
muscular  y  el  tejido  graso  
− Incremento  de  la  lipólisis  
− Efecto  a  nivel  de  las  incretinas:  la  pérdida  de  la  función  
y  de  los  niveles  de  las  incretinas  (GLP-­‐1)  
− Aumento   de   la   reabsorción   renal   de   glucosa:   ya   se  
tiene  un  blanco  terapéutico.    
− Disfunción   de   los   neurotransmisores   a   nivel   cerebral:  
menor  capacidad  de  saciedad  (lo  hace  a  comer  más).    
 
La  resistencia  a  la  insulina  tiene  factores  géneticos,  se  nace  con  
una   predisposición   a   tener   resistencia   a   la   insulina.   Hay   muchos  
genes  involucrados  en  esto.    
Y  luego  están  los  factores  ambientales:    
o Embarazo  
o Sedentarismo  
o Calidad  y  cantidad  de  alimento  (no  son  los  alimentos  ricos  en  carbohidratos,  sino  en  grasas  saturadas)  
o Extremos  de  la  vida  (pubertad,  adulto  mayor)  
o Tabaquismo    
o Obesidad  (factor  más  importante):  los  siguientes  son  factores  asociados  a  la  obesidad:  
• Inflamatorios:  aumento  de  citoquinas  
• Producción  de  hormonas  en  el  tejido  adiposo  (liponectina)  
• Aumento  de  glucagon  tiene  que  ver  con  mayor  resistencia  a  la  insulina.    
   
Progresión  de  deterioro  de  la  célula  beta:  
 
− Efecto   de   glucotoxicidad:   esto   es   importante   que   en   los   ambientes   con   mayor   concentración   de   glucosa   van   a  
tener  un  efecto  directo  e  indirecto  sobre  el  agotamiento  de  la  célula  beta.  Se  genera  estrés  metabólico.  El  paciente  
tiene   una   menor   producción   de   insulina   conforme   sus   niveles   de   glicemia   son   mayores.   Si   se   corrige   el   valor   de  
glicemia,  la  respuesta  se  recupera,  independientemente  de  lo  que  se  usa  para  mejorar  la  glicemia  (dieta,  insulina,  
sulfonilureas)  
− Mecanismos  menos  conocidos:  infiltración  de  amiloide  en  los  islotes  pancréaticos,  infiltrado  inflamatorio  celular,  
disregulación  por  medio  de  las  incretinas.    
− La   secreción   de   la   célula   beta   es   anormal   y   tempranamente   se   ve   afectada   en   el   paciente   diabético.   Uno   de   los  
mecanismo   fisiopatológicos   más   temprano   es   la   pérdida   del   primer   pico   de   la   secreción   de   insulina   que   se   da   ante  
un  estímulo.    
 
Ej:  es  común  ver  pacientes  que  debutan  con  su  diabetes  con  un  estado  hiperosmolar,  con  hiperglicemias  muy  severas,  con  
hemoglobina   glicosilada   muy   elevadas   -­‐-­‐>   ese   paciente   probablemente   ya   no   tiene   secreción   de   insulina,   pero   a   ese  
paciente  se  le  inicia  insulina,  va  mejorando,  va  bajando  sus  glicemias  y  conforme  va  mejorando,  hay  que  disminuirle  la  dosis  
de  insulina.  Después  de  seis  meses,  el  paciente  está  controlado  sólo  con  dieta.  El  paciente  aún  tiene  secreción  de  insulina,  
sólo  que  al  principio  estaba  muy  tóxico  y  por  eso  andaba  con  glicemias  muy  elevadas.    
 
 
Estudio  que  demuestra  el  efecto  de  toxicidad:    
− Fueron  más  de  380  pacientes  recién  diagnosticados  como  diabéticos  y  se  dividieron  en  varios  grupos,  a  unos  se  les  
puso   con   una   bomba   de   insulina,   a   otros   se   les   puso   con   inyecciones   múltiples   de   insulina   y   otros   con  
hipoglicemiantes  orales.    
− El   objetivo   era   que   en   dos   semanas   independientemente   del   tratamiento,   que   estuvieran   euglicémicos.  
Diagnosticados  -­‐-­‐>  debutan  -­‐-­‐-­‐>  tratamiento  -­‐-­‐>  en  dos  semanas  están  euglicémicos.    
− Luego   de   esas   dos   semanas,   a   los   pacientes   se   les   quitaba   totalmente   el   tratamiento   y   simplemente   se   seguían   en  
el  tiempo.    
− Se  ve  que  al  año,  un  26%  de  los  pacientes  que  habían  sido  llevado  a  normoglicemia  con  hipoglicemiantes  orales,  se  
mantenían  con  un  buen  control  de  la  diabetes.    
− Un  45%  de  los  que  estaban  con  inyecciones  múltiples  de  insulina,  se  mantenían  euglicémicos.  
− Un  51%  de  los  que  se  les  había  dado  una  bomab  de  insulina,  se  mantenían  bien  controlados.    
− Estos   pacientes   conservaron   la   funcionalidad   de   su   célula   beta   entre   más   agresivo   fuera   el   control   de   la  
enfermedad  desde  el  principio.  
 

 
El  controlar  la  enfermedad  desde  un  inicio,  da  mayor  probabilidad  de  que  la  enfermedad  progrese  menos  rápido.    
 
Características  de  la  secreción  de  glucagon  en  personas  normales:    
− La  glicemia  después  de  una  ingesta  va  a  tener  una  elevación,  posteriormente  se  va  a  normalizar.  La  insulina  se  va  a  
secretar  muy  cercanamente  al  aumento  de  la  glicemia  y  se  ve  que  el  glucagon  debe  suprimirse  conforme  aumenta  
la  insulina  y  la  glicemia.    
− En   el   paciente   diabético   tipo   II,   hay  
un   aumento   de   la   glicemia   mayor,  
disminución   en   la   secreción   de  
insulina   y   el   glucagon   en   vez   de  
suprimirse,   más   bien   tiene   un  
aumento   pardójico.   Esto   influye  
negativamente   en   la   hiperglicemia  
post  prandial.    
 
 
Cuando  se  logra  suprimir  los  niveles  de  glucagon,  también  se  va  a  lograr  disminuir  los  niveles  de  glicemia.  La  intervención  
terapéutica  con  las  incretinas  tiene  un  efecto  adicional  de  no  sólo  aumentar  la  secreción  de  insulina  por  parte  de  la  célula  
beta,  sino  ayudar  a  disminuir  la  secreción  de  glucagon  por  parte  de  la  célula  alfa.    
 
Recordar  el  efecto  incretina:    
− Ante   un   estímulo,   elevación   de   la   glicemia   dado   por   un   estímulo   oral   vs   un   estímulo   intravenoso   de   glucosa,   la  
secreción  de  insulina  va  a  ser  mayor  cuando  el  estímulo  es  vía  oral,  esto  es  dado  por  el  efecto  de  las  incretinas.    
− En  el  paciente  diabético,  ese  efecto  incretina  está  disminuido.    
− En   la   diabetes,   los   niveles   de   GLP1   van   a   estar   disminuidos   y   si   se   actúa   sobre   este,   se   va   a   tener   una   mayor  
respuesta.    
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Hay  otras  manifestaciones  fisiopatológicas  con  esa  pérdida  de  capacidad  de  la  célula  beta  como  es:    
− Depósito  de  amiloide  (Alzheimer  de  la  célula  beta)  en  la  célula  beta  que  deteriora  su  funcionalidad  con  el  tiempo.  
− Hay   infiltrado   inflamatorio   de   tipo   celular   que   se   ha   visto   que   puede   ser   el   responsable   de   la   pérdida   de   secreción  
de   insulina.   No   está   bien   establecido   que   es   lo   que   lleva   a   este   componente   inflamatorio.   Es   un   infiltrado   de  
macrófagos,  por  tinciones  especiales  se  ven  en  los  islotes  pancreáticos.    
 
Conclusión:   Es   una   enfermedad   progresiva   que   si   la   abordamos   y   la   tratamos   tempranamente,   el   riesgo   de   que   la  
enfermedad  progrese  es  menor  y  por  lo  tanto  es  menor  el  riesgo  de  complicaciones.    
Se  tienen  que  pensar  en  todos  los  mecanismos  fisiopatológicos  que  los  pacientes  puede  que  no  se  controlen  con  una  sola  
cosa,  sino  puede  ser  necesario  el  utilizar  varios  fármacos  a  la  vez.