INFORME DE PRÁCTICAS DE LABORATORIOS DE

MEDICINA MATRIZ
TALLERES / CENTROS DE SIMULACION

Laboratorio Taller Aula Otros escenarios Paralelo Ciclo Grupo

PRÁCTICA N° F 9
Nombre del
estudiante
Dianela Carolina Cevallos Diaz Catedrático: Dra. Maria Isabel Herrera
Tema de la
práctica
Historia Clínica Fecha: 13-11-2023
Bloque temático Asignatura: Pediatría Tiempo de
de sílabo desarrollo

DESARROLLO DEL COMPONENTE PRACTICO

1. RESULTADOS (El estudiante detallará las destrezas adquiridas) Ejemplos:

Datos de filiación del RN:

● Nombre: María Emilia Astudillo Sánchez
● Edad: 2 años 3 meses
● Sexo: Femenino
● Raza: Mestizo
● Fecha de nacimiento: 07/08/2021
● Lugar de nacimiento: Cuenca-Hospital Monte Sinaí
● Hora de nacimiento: 10:00
● Nombre madre: Marta Sánchez
● Nombre padre: Juan Astudillo

Datos de filiación de la madre:

● Nombre: Marta Sánchez M
● Sexo: Femenino
● Parentesco: Madre
● Fecha de nacimiento: 1990/08/28
● Edad actual: 33 AÑOS
● Instrucción: Abogada
● Ocupación: empleada privada
● Estado civil: Casada
● Religión: Católica
● Procedencia: Cuenca
● Residencia: Azuay- cuenca
● Teléfono 28176798
● Contacto de emergencia: Juan Astudillo (ESPOSO) Teléfono: 0986754263
● Tipo de sangre de la madre: ORH +
● Tipo de sangre del padre: ORH+
● Autoidentificación: Mestiza

Motivo de consulta:
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Tos, fiebre,dificultad respiratoria,vómito,dolor de cabeza.

Enfermedad actual:
Madre refiere que 12 días antes del ingreso su hija presentó tos no productiva, rinorrea blanquecina, sensación
de alza térmica, vómito y cefalea motivo por el cual acude a emergencia, donde se le administra tratamiento
antibiótico y corticoide, con lo cual síntomas remiten parcialmente. Hace 09 días presenta fiebre 38°C, tos seca
y “ronquido de pecho” por lo que es llevado a centro de atención donde se le nebuliza y se le da tratamiento
parenteral, siendo dado de alta el mismo día. Hace 3 días tos se torna productiva, rinorrea se hace verdosa,
además de presentar respiración rápida y quejido por lo que es llevado a clínica Monte Sinai ingresando por
emergencia.

Antecedentes Prenatales:
● Edad madre: 33 años
● GESTA 2, PARTO 1, ABORTO 0, HIJOS VIVOS 1, HIJOS MUERTOS 0
● Control prenatal: 7, reporte normal.
● Ecografías: 3
● Eco I trimestre: genética
● Eco II trimestre: Morfológica Normal
● Eco: III trimestre: Crecimiento
● Suplementos:
● Ac. Fólico y hierro 3 meses antes de la concepción
● No presentó anemia durante el embarazo.
● Vacunas: Influenza y tétanos, no vacuna de COVID.
● Infecciones: No refiere
● Sangrados: No refiere
● Problemas de la madre durante el embarazo: madre refiere no presentar problemas

Antecedentes Natales:
● Edad gestacional: 38 SG
● Tipo de parto: Vaginal
● Datos antropométricos:
● Peso: 3.200
● Talla: 48 cm
● Perimetro cefalico: 34 cm
● Perimetro toracico: 33 cm
● Perímetro abdominal: 32 cm
● APGAR: 8 al minuto Y 8 a los 5 minutos
● CAPURRO: 37,1 semanas de gestación
● Reanimación pulmonar: No hubo necesidad de reanimación u oxígeno.

Antecedentes Postnatales:
● Alimentación:
- Lactancia materna: hasta los 8 meses.
- Tipo de alimentación: Papillas, proteinas licuadas, dieta variada.
● Inmunización:
- A los 4 dias de nacido: BCG y HvB
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- A los 2-3-6 meses: TORCH

- Al año: Sarampión,rubéola,fiebre amarilla
- Al año 3 meses: Varicela
- Al año 6 meses: primera dosis de difteria, tétanos, tosferina.

Desarrollo psicomotor:
Madre refiere un buen desarrollo físico y psicomotor antes de la enfermedad actual.
● 1 mes: Movimientos asimétricos brazos y pies, aprieta objetos en mano, detiene movimientos al oír sonidos.
● 3 meses: Sostiene la cabeza al ser levantado, sigue objetos con mirada, juega con manos.
● 4 meses: Toma objetos con ambas manos, se lleva juguetes a la boca.

Antecedentes del desarrollo:

● trastornos del sueño: Duerme aproximadamente 10 horas en la noche, sin problemas para conciliar el sueño.
● Audición, visión: Normal
● Desarrollo motor: Comenzó a caminar a los 12 meses
● Desarrollo del lenguaje: dentro de los parámetros normales

Historia social:
- madre no refiere problemas de conducta
- buena relación con padres, abuelos, primos.
- Habita en casa propia con buena ventilación e iluminación, cuenta con 3 habitaciones, 2 baños, cuenta
con servicios de agua potable, tiene una mascota con todas las vacunas debidas.

Antecedentes personales:
- Madre refiere nunca presentar síntomas de enfermo.
- Niega alergia
- Niega intervenciones qx
- Niega accidentes y trastornos convulsivos.

Antecedentes patológicos familiares:

- Madre: HTA diagnosticada hace 2 años, no refiere tratamiento
- Padre: No refiere
- Abuelo paterno: Cáncer de tiroides.
- Abuela materna: HTA

Antecedentes quirúrgicos familiares:

- Madre: Colecistectomía hace 3 años
- Padre: Rinoseptoplastia a los 20 años

Antecedentes personales no patológicos de madre y padre:

- Alergias
- Tabaco
- Alcohol Niegan
- Drogas
- Tóxicos
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REAS
Piel y tegumentos: piel pálida
Sistema musculoesquelético: astenia
Sistema respiratorio: tos, rinorrea, disnea
Sistema cardiovascular: opresión del pecho
Sistema digestivo: vómito, ruidos hidroaéreos
Sistema genitourinario: oliguria
Sistema neurologico: cefalea

Examen físico
Paciente consciente, orientado en las 3 esferas (persona, lugar y tiempo) y reactivo.
Está alterado y no se muestra colaborador, precisamos la ayuda de la madre para poder tranquilizarlo y
explorarlo.
Signos vitales:
● Peso: 12,9 kg
● Talla: 88 cm
● Perímetro cefálico: 49,6 cm
● Temperatura: 38.6 ºC en axila derecha.
● Frecuencia cardiaca: 110 latidos/min
● Frecuencia respiratoria: 30 rpm
● Tensión arterial:102/75 mmhg
● Saturación: 92%

Piel y faneras: piel pálida, turgencia y elasticidad un poco alterada, la cara esta simétrica
Cráneo: normocéfalo
Ojos: pupilas isocóricas normorreactivas
Oídos: pabellón auricular de desarrollo normal
Nariz: orificios nasales simétricos y permeables
Cuello: cuello móvil y simétrico sin presencia de adenopatías palpables
Boca y garganta: mucosas semi húmedas, pliegues naso labiales simétricos, integridad de los labios con
color un poco cianotico,presencia del paladar y lengua
Tórax : tórax simétrico en forma y volumen,
● corazon: sensacion de opresion del pecho
● pulmones: presencia de roncus y estertores diseminados + crepitantes en hemitórax derecho.
Abdomen: presencia de ruidos hidroaéreos
Genitourinario y anal: estructuras anatomicas genitales normales, permeabilidad anal sin fistulas, presencia
oliguria
Columna y extremidades: simétricas
Sistema nervioso: movimientos normales, reflejos normales

Lista de Problemas:
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PROBLEMAS TRANSITORIOS

NÚMERO FECHA ACTIVO

1 10-10-2023 ● tos no productiva

● rinorrea blanquecina
● vómito y cefalea

2 13-10-2023 ● fiebre 38°C

● Tos seca

3 19-10-2023 ● Tos productiva

● Rinorrea se hace verdosa
● Taquipnea

4 Examen físico 22-10-2023 ● Sensación de opresión

del pecho
● Presencia de roncus y
estertores diseminados +
crepitantes en hemitórax
derecho
● Piel pálida

4 Signos Vitales 22-10-2023 Temperatura: 38.6

Diagnóstico Presuntivo
● Bronquitis
● Bronquiectasias
Exámenes complementarios
● Analítica: Hb 13.5 g/dl, Hto 41.5%, Leucocitos 12100 (N 80.6%, L 13.3%), plaquetas 321000, PCR 11.5
mg/dl, PCT 4.28 ng/ml
● Prueba de tuberculina: negativa
● Test del sudor: normal
● Estudio de inmunidad y alfa ‐ 1 ‐antitripsina: normal
● Fibrobroncoscopia: Permeabilidad bronquial correcta, abundantes secreciones amarillentas, pendiente
citología y cultivo y BAL: Colonias para S. Pneumoniae
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Diagnóstico Diferenciales

Diagnóstico Sindrómico:
Síndrome de dificultad respiratoria aguda.

Diagnóstico topográfico
Ubicado a nivel de los bronquios primarios y secundarios, llegando a afectar de forma bilateral al pulmón
Diagnóstico Definitivo:
● Bronquiolitis obliterante

Tratamiento:
Prednisolona 2 mg/kg/día durante 6 semanas y Azitromicina 10 mg/kg/día una semana al mes durante 3 meses
y posteriormente durante 3 días cada semana y Salmeterol + Fluticasona 25/50 2 inh / 12horas y Fisioterapia
respiratoria y Antibioticoterapia en las sobreinfecciones respiratoria
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Evolución:
Subjetivo: paciente colaborador
Objetivo: Paciente Hemodinámicamente estable
Análisis: Paciente Responde favorablemente a la medicación
Plan de acción: Consulta externa con neumología para resultados de esputo. Seguimiento con neumología
de 1 a 4 semanas para valorar adherencia al tratamiento.

Firma: ______________________________________________ Nota.

DIANELA CAROLINA CEVALLOS DIAZ