N° Historia Clínica 39732118

E.S.E. HOSPITAL SAN RAFAEL DE CAQUEZA

Fecha de Registro: 29/03/18 12:30
832001411 Folio: 23
HISTORIA CLÍNICA Pagina 1/2
NOTA DE RECIEN NACIDO Fecha Actual : miércoles, 04 abril 2018

DATOS PERSONALES
Nombre del Paciente: NANCY YOLIMA ROJAS VELASQUEZ Identificación: 39732118 Sexo Femenino
.
Fecha de Nacimiento: 18/06/1983 Edad: 34 Años \ 9 Procedencia. QUETAME Telefono: 3144867411
12:00:00 a.m. Meses \ 16 Días
Dirección: CALLE 2 N° 3-56 Regimen: Regimen_Simplificado
DATOS DEL INGRESO
Entidad: EPS0171 - FAMISANAR EVENTO II NIVEL Cama. 218
Acudiente: ELMER ALEXANDER TORRES ROJAS Ingreso: 764691 Fecha Ingreso: 28/03/2018 07:22:29
a.m.
Telefono Acudiente: Plan: FAMISANAR EVENTO II NIVEL
NOTA RECIEN NACIDO
PACIENTE FRUTO DE TERCERA GESTACION (G3P1V3A0C2) CON EMBARAZO DE 39 SEMANAS PARTO POR CESAREA POR CIRUGIAPREVIA
ANTERIOR, EL DIA 28/3/2018, SIENDO LAS 10+35 HR SE OBTIENE RECIEN NACIDO DE SEXO FEMENINO PESO 3.415 GRS.- TALLA 48 CM, -
P.C. 35 CM. - P.T. 33 CM. P.A. 28 CMS - APGAR AL MINUTO 8/10 Y A LOS 10 MINUTOS 10/10. - EL DIA DE HOY SE VALORA RECIEN NACIDO EN
BUENAS CONDICIONES GENERALES REFIERE LA MADRE QUE PRODUCE SUFICIENTE LECHE MATERNA. DIURESIS POSITIVAS Y
DEPOSICIONES.HEMOCLASIFICACION DEL RECIEN NACIDO (O+) POSITIVOHEMOCLASIFICACION DE LA MADRE (O+) POSITIVO
HALLAZGOS
AL EXAMEN FISICO PACIENTE ALERTABLE HIDRATADO, AFEBRIL, EN BUENAS CONDICIONES GENERALES, CABEZA: NORMOCEFALO,
FONTALENA ANTERIOR Y POSTERIOR NORMOTENSA NO ABOMBADA. ESCLERAS ANICTERICAS. PUPILAS REACTIVAS. OIDOS NORMALES.
MUCOSA ORAL HUMEDA, PALADAR INTEGRO. CUELLO MOVIL NO SE PALPAN MASAS NI DEFORMIDADES. TORAX SIMETRICO SIN SIGNOS
DE DIFICULTAD RESPIRATORA, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS. RUIDOS RESPIRATORIOS SIN AGREGADOS. COLUMNA
INTEGRA ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION. NO SE PALPAN MASAS NI MEGALIAS. MUÑON UMBILICAL EN
BUEN ESTADO, SIN SIGNOS DE INFECCION LOCAL. GENITALES FEMENINOS NORMOCONFIGURADOS, ANO NORMAL. EXTREMIDADES
SIMETRICAS NO MALFORMACIONES. NEUROLOGICO: PACIENTE ALERTABLE AL ESTIMULO. LLANTO FUERTE, REFLEJOS PRIMITIVOS
PRESENTES.EL DIA DE HOY SE VALORA RECIEN NACIDO EN BUENAS CONDICIONES GENERALES, CON ALIMENTACION CON LECHE
MATERNA, SE LE EXPLICA A LA MADRE ADECUADO METODO DE LACTANCIA Y TECNICA PARA REALIZARSE LOS MASAJES Y CON
EXTRACTOR, AL EXAMEN FISICO DEL RECIEN NACIDO SIN HALLAZGOS IMPORTANTES. COMPATIBILIDAD DE GRUPO MADRE (O POSITIVO),
RECIEN NACIDO (O POSITIVO ) RH COMPATIBE. POR LO QUE SE DECIDE SALIDA CON RECOMENDACIÓNES Y SIGNOS DE ALARMA A LA
MADRE, SE ENTREGA FOLLETO SOBRE ESTARTEGIA IAMI, CUIDADOS BASICOS DEL RECIEN NACIDO E IMPORTANCIA DE LA LACTANCIA
MATERNA, MADRE REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR
ANTECEDENTES

Ginecobstétricos M: 12 AÑOSC: 29 X 4FUR: NO RECUERDAECO: 21/ FEBRERO /2013 , EMBARAZO 12.3 SEMANAS A HOY 38.6 SEMANAS ECO:
15/6/13 EMBARAZO 29.4 SEMANAS PODALICO POR ECO
Ginecobstétricos Ninguno M: 12 AÑOSC: 29 X 4FUR: NO RECUERDAECO: 21/ FEBRERO /2013 , EMBARAZO 12.3 SEMANAS A HOY 38.6
SEMANAS ECO: 15/6/13 EMBARAZO 29.4 SEMANAS PODALICO POR ECO
Ginecobstétricos M: 12 AÑOSC: 29 X 4FUR: NO RECUERDAECO: 21/ FEBRERO /2013 , EMBARAZO 12.3 SEMANAS A HOY 38.6 SEMANAS ECO:
15/6/13 EMBARAZO 29.4 SEMANAS PODALICO POR ECO
Planifica Método:
FUP G 3 P 1 A 1 C V 1 E M
Ginecobstétricos M: 12 AÑOSC: 29 X 4FUR: NO RECUERDAECO: 21/ FEBRERO /2013 , EMBARAZO 12.3 SEMANAS A HOY 38.6 SEMANAS ECO:
15/6/13 EMBARAZO 29.4 SEMANAS PODALICO POR ECO
Fumador Nunca Medida Fumador F Tiempo Fumador 0 Tiempo 0
Exfumador
Fumadores en casa F Exposición al Humo F Tiempo Exposición 0 Mascotas en casa F
Sustancias Medida Sustancias F Tiempo Sustancias 0
Diagnósticos
Código Descripción Dx Principal

Z008 OTROS EXAMENES GENERALES Ppal F

Observaciones:

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1074128813

LICENCIADO A: [ESE HOSPITAL SAN RAFAEL DE CAQUEZA] NIT [832001411-7]
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NOTA DE RECIEN NACIDO Fecha Actual : miércoles, 04 abril 2018

Plan de Manejo
Medicamento Dosis Via Frec Prior Observaciones Cant.

Exámenes

Procedimientos Quirúrgicos

Procedimientos No Quirúrgicos

Solicitud De Apoyo a Otras Especialidades

Codigo Dx. Diagnóstico
Servicio
Motivo
Observaciones:
Respuesta Solicitud De Apoyo a Otras Especialidades
Diagnostico: Servicio
Respuesta Interconsulta
Análisis Objetivo
Análisis Subjetivo
Tratamiento
Indicaciones de Salida
Recomendaciones Dieta Actividad Física

Incapacidad Médica
Causa Externa Diagnóstico Días Inc. Inicio Finalización

Motivo de la Incapacidad:

Profesional SOLER PEÑA YULL FREDDY

Registro Profesional 19489258
Especialidad PEDIATRIA

“RESOLUCIÓN 1995 DE 1999. ARTICULO 18. DE LOS MEDIOS TÉCNICOS DE REGISTRO Y CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA. Los
prestadores de servicios de salud deben permitir la identificación del personal responsable de los datos consignados, mediante códigos, indicadores u otros
medios que reemplacen la firma y sello de las historias en medios físicos, de forma que se establezca con exactitud quien realizó los registros, la hora y fecha del
registro.”

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1074128813

LICENCIADO A: [ESE HOSPITAL SAN RAFAEL DE CAQUEZA] NIT [832001411-7]