HISTORIA CLÍNICA EMERGENCIA

DATOS DE FILIACIÓN
● Nombre: JLAC
● Edad: 26 años
● Sexo: Femenino
● Establecimiento: La Victoria sector I
● Fecha de atención: 26/01/2024
● Hora: 7:25 a.m.

ENFERMEDAD ACTUAL:
Motivo de consulta: Dolor en hipogastrio.
Paciente refiere presentar 5 horas antes del ingreso dolor en hipogastrio que
irradia a región lumbar. Niega pérdida de líquido, niega sangrado vaginal.
Refiere percibir movimientos fetales, refiere cursar contracciones uterinas de
leve-moderada intensivas, de 20-25 segundos de duración, 3 contracciones/10
min que incrementan el transcurrir de las horas.
ANTECEDENTES:
● Medicación: Niega
● Cirugía: Niega
● RAMS: Niega
● Transfusiones: Niega
● Alergias: Niega
DIAGNÓSTICOS:
● Primigesta de 40 ss + 3 d x ECO II trim
● Talla corta
● Alto riesgo obstétrico
 HISTORIA CLÍNICA ANTECEDENTES: FUNCIONES VITALES:
● Fisiológicos: Normal T° 36°C
● Patológicos: Niega PA 120/80
● Gineco-obstétricos: FC 72
DATOS DE FILIACIÓN ○ Menarquia a los 11 años (RC:7/30) FR 20
Fecha de atención: 27/01/2024 ○ Primera relación sexual: 17 años SatO2 98%
Hora: 5:00 a.m. ○ G1P0000, Apetito: Aumentada
● Nombre: JLAC ○ No papanicolau, niega métodos anticonceptivos Deposiciones: Conservado
● Edad: 26 años ● Familiares: Abuela materna con DM2 Sed: Aumentada
● Sexo: Femenino ● Socioeconómicos: Media Micción: Conservado
● Procedencia: La Victoria - Chiclayo ● Medicación: Ácido fólico, Ca++, Vitaminas, So4Fe Sueño: Aumentado
● Ocupación: Ama de casa
● Instrucción: Secundaria completa
● Cónyuge: MAUC (35 años) EXAMEN FÍSICO GENERAL
ENFERMEDAD ACTUAL: Estado general: AREG, AREN, AREH. Ventilando espontáneamente sin apoyo oxigenatorio
Motivo de consulta: Dolor en hipogastrio ❏ Piel y mucosas: NC, NT, LLC < 2 seg. MO húmedas
Inicio: Insidioso ❏ Tórax: Simétrico, móvil, no tirajes. Mamas simétricas, turgentes, secretoras de calostro
Curso: Progresivo ❏ Ap. CV: RCR, no soplos audibles
Paciente refiere presentar hace 5 horas dolor en ❏ Ap. Resp: MV (+) en ACP, no rales
hipogastrio que irradia a región lumbar. Niega ❏ Abdomen: Globuloso, no dolorosa a la palpación, RHA (+), ocupado por feto único.
pérdida de líquido, niega sangrado vaginal. Refiere DU: 2/20 AU: 33 cm SPP: LCI LCF: 134’ MF: +
percibir movimientos fetales. ❏ Genito - uterino: Tacto vaginal: Dilatación de 1 cm, borramiento 90%, AP: -3
EMBARAZO ACTUAL: ❏ Locomotor: Moviliza las 4 extremidades.
FUR: 20-04-23 ❏ Sistema nervioso: Despierta, orientada en tiempo, espacio y persona
FPP: 22-01-24
EG: 40 ss 4 d DIAGNÓSTICOS REEVALUACIÓN
CPN: 9
1° trim: Niega sintomatología ❏ GU 40 ss 4 d x ECO II trim TV: Dilatación de 4 cm, borramiento 90%
2° trim: Edema en MMII, hinchazón de senos. ❏ TdPFL LCF: 145’ MF: + SPP: LCI MD: I
3° trim: Náuseas, vómitos y acidez estomacal
 EXAMEN LABORATORIALES (26-01-24)

HEMOGRAMA
❏ Hb: 11.5 mg/dl, Hto: 35.7
❏ Recuento de leucocitos: 10,46 (Seg: 81)
❏ GS: O+
SEDIMENTO DE ORINA
❏ Leucocitos: 6 - 8 x campo
❏ Hematíes: 90 - 100 x campo
❏ Células epiteliales: abundantes x campo
❏ Cilindros: Granulosos (2-4) x campo
❏ Cristales: Uratos amorfos (+++) x campo

DIAGNÓSTICO DESPUÉS DEL PARTO

PLAN DE TRABAJO
❏ Puérpera inmediata de 8 horas por cesárea
❏ Post operada día 1 por GU 40 ss 4 d x ECO II trim
❏ Hidratación
❏ TdPFL
❏ Analgesia
❏ Riesgo de alteración del bienestar fetal (NST no reactivo)
❏ Antibioticoterapia
❏ Hipotonía uterina
❏ Completar horas del puerperio
 DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS
Primigesta en trabajo de parte fase latente

Post operada día 1 por GU 40 ss 4 d x ECO II trim

Riesgo de alteración del bienestar fetal (NST no reactivo)

Hipotonía uterina

Anemia normocítica hipocrómica leve: D/c Anemia ferropénica

Infección del tracto urinario

 EXÁMENES ADICIONALES
● Hemograma completo + Lámina periférica
● Examen completo orina:
○ DC. foco infeccioso (ITU)
● PCR
● ECO abdominal