Facultad de ciencias de la Salud

Escuela Académico Profesional de Enfermería

Título del trabajo:

PAE Cuidado Enfermero al Niño y Adolescente Sano

NOMBRE DE DOCENTE DE TEORÍA:

Lic. Matos Valverde, Carmen Victoria

NOMBRE DE DOCENTE DE PRÁCTICA:

Lic. Flores Vásquez, Giovanna

CURSO

CUIDADO ENFERMERO AL NIÑO Y ADOLSECENTE SANO

ALUMNA: Deysi Nuñez Cruz

2023 – II

INDICE GENERAL

1
Contenido

 INTRODUCCIÓN
 CAPÍTULO I: VALORACIÓN
 Datos Generales …………………………………………................ 8
 Examen Físico ………………………………………………………10
 Exámenes de Laboratorio ………………………………………….13
 Evaluación del Desarrollo Psicomotor ……………………………15
 Diagnósticos Nosológicos ………………………………………… 18
 Valoración y Agrupación por Dominios ………………………….. 18
 Confrontación de la literatura y análisis e Interpretación de Datos
………………………………………………………………………... 23
.
 CAPÍTULO II: DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
 Formulación de Diagnósticos de Enfermería …………………… 33
 Priorización de Diagnósticos de Enfermería ……………………. 33

 CAPÍTULO III: PLANEAMIENTO

 Planes didácticos de Enfermería ………………………………… 32

 CAPÍTULO IV: EJECUCIÓN

 Ejecución ……………………………………………………………. 54

 CAPÍTULO V: EVALUACIÓN DEL PAE

 Evaluación del Plan Didáctico …………………………………….. 70
 Evaluación Global del Proceso de Enfermería (Cinco Etapas) .. 72

 ANEXOS ……………………………………………………………………. 73
 Bibliografía ………………………………………………………………… 78

2
 INTRODUCCIÓN

El proceso de atención de enfermería (PAE) es una herramienta metodológica

que permite otorgar cuidados a las personas sanas o enfermas, a través de
una atención sistematizada. Se basa esencialmente en promover cuidados
humanísticos, donde el personal de enfermería, apoyándose de modelos y
teorías, realiza un conjunto de acciones en un orden específico, con el fin de
asegurar el proceso de rehabilitación del paciente con relación al tipo de
enfermedad que presente.

El presente trabajo está dividido en 5 métodos de intervenciones en las que se

basa un PAE: valoración (Datos generales, valoración y agrupación por
dominios), diagnósticos (cuadro de análisis e interpretación, priorización de
diagnóstico), planificación (plan didáctico), ejecución y evaluación (evaluación
del plan didáctico y evaluación global del proceso de enfermería).

Frente a esto, se analizará el caso del lactante menor de 8 meses y días de

sexo masculino, quien fue traído por su madre al centro de salud “El Pino” La
Victoria, en el cual se realizará el proceso de atención de enfermería, con el fin
de que se lleve a cabo con la mayor eficacia posible, llevando un control
adecuado en el crecimiento y desarrollo y así logrando nuestro objetivo
detectando oportunamente las alteraciones del desarrollo en las destrezas y
habilidades del niño.

3
4
 CASO CLÍNICO

Lactante menor de sexo masculino Lian Yasid Rojas de 8 meses de edad,

nacido en el hospital nacional Dos de Mayo, el 01/03/2023, por parto eutócico
pre término (38 ss.) con Apgar 9 al minuto y con Apgar 9 a los 5 min con peso
3.560 gr. Con una talla al nacer 49 cm y perímetro cefálico de 33 cm. Peso
actual de 9.650gr. talla de 65.5 cm. Se realizó tamizaje de hemoglobina con
resultado de 9.6 g/dl, con diagnóstico de anemia moderada, se le da
interconsulta a medicina para iniciar tratamiento terapéutico, esquema de
vacunación incompleto y 2 controles de CRED. Es traído por su madre, el día
01/06/2023 al Centro de Salud “El Pino” La victoria, para su primer control en
CRED.

Al examen físico presenta cabeza normo cefálico, se observa cabello castaño

oscuro, fontanela normotensa, perfil facial redondeada, piel color amarillo leve,
ojos simétricos, cejas pobladas, pupilas isocóricas ,saco lagrimal sin secreción,
nariz forma adecuada, no presenta secreciones, mucosa y cavidad oral
hidratada, presencia de erupción dental, paladar normal, lengua tamaño
normal, cuello movible, tórax simétrico, abdomen blando depresible a la
palpación, indoloro, no se palpan masas, ruidos hidroaéreos normales, ombligo
en buen estado de higiene, no se observa enrojecimiento, espalda alineada,
no se observa deformidades , miembros superiores simétricos, movibles, uñas
ovaladas y largas, color rosadas, miembros inferiores simétricos, móviles,
presencia de eritema de pañal en zona perineal, se evidencia reflejo palmar y
plantar, se observa mal estado de higiene corporal; frente a esto, madre refiere
“no puedo bañar a mi bebe seguido porque hace frio y tengo miedo que se
enferme”.

A la aplicación del test de evaluación del desarrollo, a los seis meses realiza
todos los ítems. A los siete meses no se mantiene sentado momentáneamente
por 30 segundos a más y el resto de los ítems responde todo. A los ocho
meses solo responde dos ítems, recoge la pastilla con movimiento de rastrillo y
dice da-da-da. A los nueve meses no responde nada.

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VACUNAS:

 RN: BCG (01/03/23) y HVB (01/03/23)

 Pentavalente: 1º y 2º dosis
 IPV: 1º y 2º dosis
 Rotavirus: 1º y 2º dosis
 Neumococo: 1º y 2º dosis
Acude a CRED por su 3er control.

Domicilio: Sector 14 lote 31 cerro El Pino, La Victoria.

DATOS DE LA MADRE:

 NOMBRE DE LA MADRE: M. I. C. P.
 GRADO DE INSTRUCCIÓN: 3ero de Secundaria
 N° DE EMBARAZOS: 3er embarazo
 EMBARAZO: Normal
 NÚMERO DE CONTROLES PRENATALES: 1
 EDAD GESTACIONAL: 38 semanas.
 PARTO: Eutócico
 PATOLOGÍAS DURANTE EL EMBARAZO: Ninguno
 PROBLEMAS DURANTE EL PARTO: Ninguno

CONTROLES DE CRED:

 APGAR AL NACER: 9
 PESO AL NACER: 3560 KG - TALLA: 49 Cm – PC 33 cm
 1º control: Peso 7300Kg - Talla 59 (01/06/23)
 2º control: Peso 8800kg - Talla 64 cm - PC 43.500 cm /18/07/23)
 3°control: peso 9950Kg - talla 65.5 cm – PC 44 (16/09/23)
 4° control: peso 10.660 Kg – talla: 68 cm – PC: 44.5 cm (14/10/23)
 ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA. LACTANCIA MATERNA
 TAMIZAJE DE HEMOGLOBINA: 10.2 g/dl. (17/10/23)

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 RELIGIÓN: católica
 TEMPERATURA: 37°

7
 1. Valoración

A) DATOS GENERALES
 Nombre: Rojas Sanchez Lian
 Edad: 7 Meses y 13 días
 Sexo: Masculino
 Fecha de Nacimiento: 01 /03 / 2023
 Lugar de Nacimiento: Hospital Nacional Dos de Mayo
 Procedencia: Lima
 Domicilio: St.14 lote 31 cerro El Pino, La Victoria.
 Apgar: 9
 Fecha de Atención: 01 / 06/ 2023
 Historia Clínica: 75492

 PESO Y TALLA AL NACER:

 Peso: 3.560 kg
 Talla: 49 cm.
 Perímetro Cefálico: 33 cm.

 PESO, TALLA Y PERÍMETRO CEFÁLICO ACTUAL

 Peso: 10.660 kg
 Talla: 68 cm
 Perímetro Cefálico: 44.5 cm.

 FUNCIONES VITALES:
 FC: 130 x’
 FR: 20 x’
 T°: 37° C

 TAMIZAJE DE HEMOGLOBINA:
 Hb: 10.2 gr/ dl

8
 CONTROL DE ATENCIÓN: Fecha de Nacimiento 01 / 03 / 23

FECHA EDAD PESO TALLA PC

01 / 06 / 2023 3 Meses 7.315 kg 59 cm 39 cm
18 / 07 / 2023 4 Meses 8.880 kg 64 cm 43.5 cm
06 / 09 /2023 6 meses 9.950 Kg 65.5 cm 44 cm

14 / 10 / 2023 7 Meses 10.660 kg 68 cm 44.5 cm

 INMUNIZACIONES RECIBIDAS:

TUBERCULOSIS (BCG) ANTIHEPATITIS (HVB)

03 / 01 / 2023 03/ 03 / 2023

IPV ANTIPOLIO
1ers (2 Meses) 2da (4 Meses) 3era (6 Meses)

01 / 06 / 2023 18 / 07 / 2023 18/08/2023

PENTAVALENTE (DPT + HIB + HVB)

1era (2 Meses) 2da (4 Meses) 3era (6 Meses)
01 / 06 / 2023 10 / 08 / 2023 14/08/2023

NEUMOCOCO
Menor de 1 Año 1 Año
1era (2 Meses) 2da (4 Meses) 3era (12 Meses)
01 / 06 / 2023 10 / 08 / 2023 -

ROTAVIRUS
1era (2 Meses) 2da (4 Meses)
01 / 06 / 2023 10 / 08 / 2023

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B) EXAMEN FÍSICO
 General: Se observa mal estado de higiene corporal

 CABEZA: (Normo cefálico) PC:41 cm

 CABELLO:
 Color: Castaño oscuro
 Implantación: Buena
 Distribución: Buena
 Cuero cabelludo: Normal
 Fontanelas: Normal
 CARA:
 Forma: Redondeada (x) Alargada ( )
 Simetría: Simétrico (x) Asimétrico ( )
 Facie: Relajada (x) Dolorosa ( ) Ansiosa ( ) Otra: _______
 Piel: Lisa ( ) Suave (x) Gruesa ( ) Delgada ( )
 Observación: Presenta piel pálida.

 OJOS:
 Reacción Pupilar: miosis ( ) midriasis (x)
 Cejas: Pobladas (x) Semipobladas ( )
 Pestañas: Pobladas () Semipobladas. ( )
 Pupilas: Isocóricas
 Color Esclerótico: Blanquecino (x) amarillento ( )
 Color De Ojos: Marrón oscuro
 Saco Lagrimal: Con secreción ( ) Sin secreción (x)

 NARÍZ:
 Simétrica (x) Asimétrica (x)
 Forma: adecuado (x) Amorfa ( ) Otra ( )
 Integridad: Intacta (x) Laceraciones ()

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  Milias: si () no (x)
 Alineación: Correcta (x) Incorrecta ( )
 Secreción Mucosa: abundante ( ) poca (x) ausente (x )
 Permeabilidad: Si (x) No ( )
 Aleteo Nasal: Si ( ) No (x)

 BOCA:
 Hidratada (x) Deshidratada ( )
 Coloración De Labios: sonrosado (x) rojo ( )
 Labios: Normal
 Mucosas: hidratadas (x) deshidratadas ( )
 Relieve Dentario: Erupción de dientes.
 Paladar: Normal.

 LENGUA:
 Tamaño: Normal (x) Macroglosia ( ) Pequeña ( )
 Color: Sonrosada (x) Pálido ( ) Roja ( )
 Integridad: Intacta (x) Lacerada ( )
 Movilidad: Buena (x) Mala ( )

 OREJAS:
 Forma: Curvado (x) Poco curvado ( ) No curvado ( )
 Implantación: Alta ( ) Baja ( ) Normal (x)
 Simetría: Simétrico (x) Asimétrico ( )
 Permeabilidad: Si (x) No ( )

 CUELLO:
 Simetría: Si (x) No ( )
 Tamaño: Corto (x) Demasiado Corto ( ) Largo
()
 Estado De La Piel: Intacta (x) Lacerada ( )
 Móvil: Si (x) No ( )

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  Inflamación De Ganglios: No

 TRONCO:
 Simetría: Si (x) No ( )
 Forma: Normal
 Ruidos Pulmonares: Normal (x) Anormal ( )
 Frecuencia Respiratorio: 35
 Ritmo: Regular (x) Irregular ()
 Frecuencia Cardiaca: 140
 Frecuencia De Ruidos Agregados: no (x) si ( )
 Tamaño: Normal (x) Anormal ( )
 Clavícula: Normal
 LESIÓN: Si ( ) No (x)

 ABDOMEN:
 Superficie: Blando
 Ruidos Hidroaéreos: Aumentado ( ) Disminuido ( )
. Ausente ( ) Normales (X)
 Hígado: palpable (x) no palpable ( )
 Ombligo Y Cordón Umbilical: Buen estado de Higiene, sin
enrojecimiento

 CADERAS:
 Luxación De Carderas: si ( ) no (x)

 GENITALES:
 Observación: Presencia de eritema de pañal en zona perineal

 ESPALDA:
 Columna Vertebral: Lesiones ( ) Normal (x)

 EXTREMIDAD SUPERIOR:

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  Simetría: Simétrica (x) Asimétrica ( )
 Móvil: Mov. Simétrico (x) Mov. Asimétrico ( )
 Integridad: Intacta (x) Lacerada ( )
 Uñas: ovaladas y largas - Color: Rosadas

 MANO:
 Movilidad: si (x) no ( )
 Integridad: si (x) no ( )

 EXTREMIDADES INFERIORES:
 Simetría: Simétrica (x) Asimétrica ( )
 Móvil: Mov. Simétrico (x) Mov. Asimétrico ( )
 Integridad: Intacta (x) Lacerada ( )
 Uñas: Color: Rosadas Higiene: si () no (x)
 PIE:
 Movilidad: si (x) no ( )
 Integridad: si (x) no ( )

C) EXÁMENES DE LABORATORIO:
 Tamizaje de Hemoglobina: 10.2 g/dl

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D) EVALUACIÓN DEL DESARROLLO PSICOMOTOR
 Según el EEDP:
- Edad cronológica: Año – Mes – Día

- F. consulta: 2023 - 10 - 14
- F. Nacimiento: 2023 - 03 - 01
00 - 07 - 13
Nota: Convertido en DIAS: 7 meses y 13 días = 7 x30= 210 + 13 = 223 días
EDAD MENTAL

EDAD N° ÁREAS ITEMS ADMINISTRACIÓN PUNTAJE TOTAL

DEL
DESARROLLO
26 Motora Se mantiene tiene Crédito: si se mantiene 180
sentado sentado momentáneamente
6
momentáneamente
27 Coordinación Vuelve la cabeza Crédito: si el niño vuelve la
SEIS hacía la cuchara cabeza hacía la cuchara
6
caída caída

14
MESES 28 Coordinación Coge la argolla Crédito: si coge el niña la 6
argolla

29 Coordinación Coge el cubo Crédito: si el niño coge el 6

cubo

30 Lenguaje social Vocaliza cuando se le Crédito: Si el niño vocaliza 6

habla cuando se le habla

EDAD N° AREAS DEL ITEMS ADMINISTRACION

PUNTAJE TOTAL
DESARROLLO
31 Motora Se mantiene tiene Crédito: no se mantiene 24
sentado solo por 30 sentado solo por 30
0
segundos o mas segundos o mas
32 Coordinación Intenta agarrar la Crédito: si el niño intenta
SIETE pastilla agarrar la pastilla
6
MESES
33 Lenguaje Escucha Crédito: si escucha 6
selectivamente selectivamente las palabras
palabras familiares familiares
34 Social Coopera en juegos Crédito: si el niño coopera 6
en juegos

15
 35 Coordinación Coge dos cubos uno Crédito: Si el niño coge dos 6
en cada mano cubos en cada mano

EDAD N° AREAS DEL ITEMS ADMINISTRACION

PUNTAJE TOTAL
DESARROLLO
36 Motora Se sienta solo y se Crédito: no se sienta solo ni 12
mantiene erguido se mantiene erguido
0
37 Motora Empuja hasta lograr Crédito: no empuja hasta
OCHO
la posición del pie lograr la posición del pie
MESES 0
38 Motora Iniciación de pasos Crédito: no inicia dar pasos 0
sostenido bajo los sostenido bajo los brazos
brazos
39 Coordinación Coge la pastilla con Crédito: si el niño coge las 6
movimiento de pastillas con movimiento de
rastrillo rastrillo
40 Lenguaje Dice: da-da o Crédito: Si el niño dice da- 6
equivalente da o equivalente

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 Edad Mental: 216
 Razón entre edad mental y edad cronológica (EM/EC)
 Razón (E.M / E.C) = 216 / 220 = 0.98
 Coeficiente de desarrollo:
- 0.87 x100 = 87 (Normal)

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E) VALORACIÓN POR DOMINIOS

DOMINIO 01: PROMOCIÓN DE LA SALUD

Acude al consultorio de CRED con Lactante menor de sexo masculino de 7

meses y 13 días de edad, nacido en el hospital nacional Dos de Mayo, para su
tercer control en CRED, según la tarjeta de control se observa control de 3
controles CRED. Madre refiere indica “no puedo bañar a mi bebe seguido
porque hace frio y tengo miedo de que se enferme”.

DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO / CLASE

DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA
 Lactante menor de sexo
SALUD
masculino de 7 meses y 13 días CLASE 2: GESTIÒN DE LA SALUD
de edad con 3 controles.
 Madre refiere “desconozco como
debo alimentar a mi niño
después de los 6 meses”.
 Madre refiere “no puedo bañar a
mi bebe seguido porque hace frio
y tengo miedo de que se
enferme”.
 Esquema de vacunación
incompleto

DOMINIO 02: NUTRICIÒN

Lactante menor de sexo masculino es traído por su madre el día 01/06/2023 al
Centro de Salud “El Pino” - La Victoria, presenta piel de color amarillo leve y

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según el tamizaje de hemoglobina: 9.g/dl. Asimismo, madre refiere
“desconozco cómo debo mejor porque mi niño tiene bala la hemoglobina”.
Además, al ser evaluado por el personal de salud se encuentra con riesgo para
la talla baja.

DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO / CLASE

 Piel de color amarillo leve. DOMINIO 2: Nutrición

 Hb: 9 g/dl Clase 3: Absorción

 Madre refiere “desconozco Clase 4: Metabolismo

como mejorar la
hemoglobina de mi hijo”.
 Riesgo talla baja

DOMINIO 03: ELIMINACIÒN E INTERCANBIO

No se encuentra datos significativos.

DOMINIO 04: ACTIVIDAD Y REPOSO

Lactante menor de sexo masculino presenta mal estado de higiene corporal.

Madre refiere “no puedo bañar a mi bebe seguido porque hace frio y tengo
miedo de que se enferme”.

DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO / CLASE

DOMINIO 04: ACTIVIDAD / REPOSO

 Se observa mal estado de
CLASE 05: AUTOCUIDADO
higiene corporal.
 Madre refiere “no puedo bañar
a mi bebe seguido porque hace
frio y tengo miedo de que se
enferme”.

DOMINIO 05: PERCEPCIÒN Y CONGNICIÒN

19
No se encuentra datos significativos.

DOMINIO 06: AUTOPERCEPCIÒN

No se encuentra datos significativos.

DOMINIO 07: ROL / RELACIONES

Lactante menor de sexo masculino presenta controles incompletos, madre

refiere que no tiene tiempo para llevarlo a sus controles y desconoce su
importancia, ya que no tiene quien cuide a sus menores hijos. Madre soltera sin
apoyo del padre.

DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO / CLASE

 Madre refiere que no tiene

DOMINIO 7: ROL/RELACIONES
tiempo ya que no tiene quien
CLASE 1: ROL DE CUIDADOR
cuide a sus menores hijos.
CLASE 3: DESEMPEÑO DEL ROL
 Madre soltera
 Ausencia del progenitor

DOMINIO 08: SEXUALIDAD

No se encontró datos significativos.
DOMINIO 09: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÈS

No se encontró datos significativos.

DOMINIO 10 PRINCIPIOS VITALES

No se encontró datos significativos.

DOMINIO 11: SEGURIDAD / PROTECCIÒN

En el examen físico del lactante menor de sexo masculino M. A. N. P de 7

meses y 10 días de edad, se observó la presencia de eritema de pañal en la

20
zona perineal, con mal estado de higiene corporal, ya que refiere “no puedo
bañar a mi bebe seguido, porque hace frio y tengo miedo de que se enferme”.

DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO / CLASE

 Presencia de eritema de pañal DOMINIO 11: SEGURIDAD /

en zona perineal. PROTECCIÒN
CLASE 2: LESIÒN FISICA
DOMINIO 12: CONFORT

No se encontró datos significativos.

DOMINIO 13: CRECIMIENTO / DESARROLLO

No se encontró datos significativos.

21