“Clínica para la rehabilitación de las adicciones GUNTHER”

HISTORIA CLÍNICA MÉDICA

Fecha y Hora: No. de expediente:
Nombre del paciente:
Edad:

1.- Padecimiento Actual:

¿Está siendo atendido por algún problema de salud en la actualidad? ¿Cuál?

¿Está tomando algún medicamento por prescripción médica o se está auto medicando? ¿Cuál?

Factores desencadenantes:

Evolución:

Estado actual (Incluir datos de patrón de consumo, abstinencia):

2.- Antecedentes:
Consumo Otras C
Enfermedade
Infec Eventos de enfermedad a
2.1 Heredofamiliares s crónico- Alérgicas
to- traumáticos sustancias es mentales u
degenerativas
contagi y/o con s
a) Padres
b) Hermanos
c) Cónyuge
d) Hijos
2.2 Personales no patológicos
a) Estrato socioeconómico

b) Habitación

c) Higiene

d) Alimentación

e) Inmunizaciones

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2.3 Personales Patológicos

a)
Fiebres eruptivas
b) Cuadros
infecciosos y
parasitarios
c) Ictéricos

e) Epilepsia

f) Alérgicos

g) Quirúrgicos

h) Traumáticos

i) Transfusionales

j) Consumo de sustancias
(tabaco, alcohol y otras
drogas)

2.4 Antecedentes Gineco-obstétricos

Menarcas: Ritmo Gestas: Paras:

Abortos: Cesáreas: FUM: IVSA:

Antecedentes Ginecológicos Parejas Sexuales: Otros:

2.5 Psicobiografía
b) Núcleo familiar;
personalidad de padres y
hermanos. Relaciones entre
ellos

e) Vida sexual: Grado de

información, experiencias,
hábitos, masturbación,
preferencias

f) Vida conyugal o de pareja:

Matrimonio, personalidad.
del (la) cónyuge e hijos,
armonía, divorcios

h) Instancias legales:
Conflictos, antecedentes
penales

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j)
En los últimos 12 meses, ¿en
cuántas ocasiones estuvo en
el hospital por problemas
relacionados con el consumo

k) Describa la condición en la
que llegó y qué medidas se
tomaron en el hospital

3.- Interrogatorio por aparatos y sistemas:

(Cardiovascular, respiratorio, digestivo, endócrino, genitourinario, neurológico, piel y anexos, otros. Recabar
información relacionada al uso de sustancias)

4.- Exploración física:

Peso Talla:

4.1.- Signos vitales: ideal: T.A.:

Peso
F.C.:
T°:
F.R.:
Pulso:

SALUD FÍSICA
PROBLEMAS DE CIRCULACIÓN:
Alteraciones en el ritmo cardiaco ( ) presión arterial baja ( ) presión arterial alta ( ) insuficiencia cardiaca ( )
infarto ( )
Desnutrición ( ) várices esofágicas ( ) otro:

PROBLEMAS ENDÓCRINOS - DIGESTIVOS:

Diabetes ( ) Gastritis ( ) hepatitis ( ) hígado graso ( ) úlceras ( ) ácido úrico ( ) cirrosis ( )
pancreatitits ( ) ( ) otro:
Pérdida de apetito
PROBLEMAS EN LOS HUESOS:
Descalcificación ( ) fracturas ( ) pérdida de dientes ( ) otro:
PROBLEMAS RESPIRATORIOS:
Enfisema pulmonar( ) tos ( ) EPOC ( ) neumonía ( ) tuberculosis ( ) otro:

Exploración físico - neurológica

Cabeza y cuello:

Tórax:

Abdomen:

Genitales:

Columna vertebral:

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a)Pares craneales

b)Sistema motor

c)Sensibilidad

d)Reflejos (OT)
Neurológica
e)Sistema
vestíbulo-
cerebeloso
(equilibrio)
f)Marcha

g)Dominancia
cerebral

5.- Exámenes de laboratorio, gabinete y otros previos y actuales.

Enumeración, fechas y resultados:

6.- terapéutica previa empleada.

a)Tratamientos
físicos

b)Farmacológicos
Resultados obtenidos en
cada uno c)Psicoterapéuticos

d)Alternativos
7.- Examen Mental:
a) Inspección general.
Apariencia, actitud, conciencia,
conducta motora, forma de
relación: Autismo

b) Lenguaje y pensamiento:
Fluidez, retardo, aceleración,
articulación, coherencia,
tonalidad. Congruencia, riqueza
de asociaciones y abstracciones,
fobias, obsesiones y delirios.

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c)

Funciones intelectuales:
orientación, atención,
comprensión, concentración,
memoria, análisis, síntesis,
volición, juicio, crítica.
d) Afectividad:
Indiferencia, tristeza,
euforia, labilidad,
ansiedad, aplanamiento,
ambivalencia, disociación.

e) Sensopercepción:
Ilusiones, alucinaciones,
alucinosis,
despersonalización,
macropsias, micropsias,
extrañeza.

f) Ideación: delirios,
proyecto futuro, sueño,
conciencia de enfermedad.

Observaciones:

8.- Impresión Diagnóstica.

Código Diagnóstico

Diagnóstico CIE-10:

Observaciones al Dx. y/o

problemas clínicos:

Favorable ( ) Reservado( ) Desfavorable ( )

Pronóstico:

9.- Tratamiento sugerido:

T.I. T.G T.F. O.F.G.

O.F.I. Ftx.

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Plan de manejo físico (Si

se recetan medicamentos
deberá señalar dosis, vía y
periodicidad)
Día Hora
Próxima cita:
Nombre del médico quien
otorgó el servicio:

Firma: Cédula profesional:

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