Neuropatías diabeticas

Songkit Supakornnumporn MD (Dr. Supakornnumporn del Hospital Universitario Case Medical Center y
Case Western Reserve University no tiene relaciones financieras relevantes para divulgar).
Bashar Katirji MD (Dr. Katirji de Case Western Reserve University y Director del Centro de Neuromusculares
y EMG Laboratory en la Universidad Hospitals Case Medical Center no tiene relaciones financieras relevantes
para divulgar.)
Louis H Weimer MD , editor. (

El Dr. Weimer de la Universidad de Columbia ha recibido honorarios de consultoría de Roche.

)
Lanzado originalmente el 8 de marzo de 1996; última actualización 18 de febrero de 2018; expira el 18 de
febrero de 2021

Introducción

Este artículo incluye una discusión sobre las neuropatías diabéticas,

la polineuropatía diabética y la polineuropatía periférica diabética. Los términos anteriores
pueden incluir sinónimos, trastornos similares, variaciones en el uso y abreviaturas.

Visión general

Las neuropatías incluyen una variedad de trastornos que afectan a los diabéticos de manera
bastante exclusiva y se caracterizan por grados variables de daño nervioso periférico. El
autor destaca la diversidad de los síndromes clínicos resultantes. En términos de detener o
revertir el tipo más común, la polineuropatía sensorial-motora diabética crónica,
lamentablemente no se ha avanzado. Otros tipos de neuropatía en el diabético, como la
neuropatía por diabetes proximal , a veces responden a tratamientos inmunomoduladores y /
o antiinflamatorios. Varios estudios controlados aleatorios muestran la eficacia de algunos de
los medicamentos anticonvulsivos más nuevos, como la pregabalina, o los antidepresivos,
como la duloxetina , en el tratamiento del dolor neuropático diabético .

Puntos clave
• La diabetes es la principal causa de polineuropatía periférica.
• La disfunción del nervio periférico en los diabéticos puede ser causada por otras
causas comunes de neuropatías.
• Aunque la polineuropatía sensoriomotora distal crónica es el tipo más común
de neuropatía diabética , en la práctica clínica neurológica se encuentran comúnmente
otras neuropatías diabéticas focalizadas y generalizadas.
• El control óptimo de la glucosa sigue siendo la estrategia de prevención y
tratamiento más importante en la polineuropatía diabética.

Nota histórica y terminología.

La diabetes mellitus tiene 4 complicaciones sistémicas principales: (1) neuropatía, (2)

retinopatía, (3) nefropatía y (4) vasculopatía. La neuropatía diabética se define como la
presencia de síntomas y signos de disfunción del nervio periférico en pacientes con diabetes
mellitus dependiente de insulina o no dependiente de insulina. Además, la diabetes sigue
siendo la principal causa de polineuropatía periférica en los países desarrollados.
Las neuropatías diabéticas consisten en una variedad de síndromes que resultan de
diferentes tipos de daño a los nervios periféricos o craneales. Estas complicaciones de la
diabetes han sido reconocidas por al menos 2 siglos. A fines del siglo XIX, apareció una serie
de artículos en los que se definían muchos de los subtipos de neuropatías diabéticas
( Althaus 1885 ; Leyden 1887 ; Auche 1890 ; Pryce 1893 ). En estas descripciones se
incluyen pacientes no solo con polineuropatía sensoriomotora diabética sino también
con neuropatías proximales diabéticas, troncales, medianas y cubitales . Bruns se centró más
en la entidad de la neuropatía diabética proximal ( Bruns 1890). Se reconoció que la
polineuropatía diabética tenía varias manifestaciones; Leyden identificó 3 subtipos: doloroso,
atáxico y paralítico. Los estudios de autopsia en varios pacientes mostraron degeneración del
nervio periférico ( Leyden 1887 ; Auche 1890 ). A principios de la década de 1900, Kraus
propuso una clasificación de las neuropatías diabéticas en polineuropatía y mononeuropatía,
así como en los tipos motor, sensorial y craneal ( Kraus 1922 ). La clasificación
contemporánea de las neuropatías diabéticas se muestra en la Tabla 1 ( Thomas
1997 ; Boulton et al 2005 ; Tesfaye et al 2010 ).

Tabla 1. Clasificación de las neuropatías diabéticas.

Neuropatías generalizadas
• Polineuropatía sensoriomotora crónica
• Neuropatía autonómica • Neuropatía
hiperglucémica • Neuropatía
sensitiva dolorosa aguda
• Neuropatía relacionada con el tratamiento
• Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica coexistente
Neuropatías focales y multifocales
• Neuropatías craneales • Neuropatía del
tronco • Neuropatía
diabética proximal (amiotrofia diabética, radiculoplexopatía diabética)
• Mononeuropatías del miembro focal

Manifestaciones clínicas

Presentación y curso

Un punto clínico importante importante es que aunque la polineuropatía sensoriomotora es la

neuropatía diabética más frecuente, muchos pacientes tienen más de una de las afecciones o
tipos de neuropatía enumerados en la Tabla 1, ya sea de forma secuencial o
concomitante. Tanto los diabéticos tipo 1 como los tipo 2 están en riesgo de estas
neuropatías.

Polineuropatía sensitivomotora crónica. Los síntomas son principalmente de inicio

sensorial e insidioso. El síntoma prominente a menudo es una sensación reducida, pero
también puede haber parestesias , hormigueo, ardor y dolor neuropático. De hecho, estos
síntomas sensoriales "negativos" y "positivos" pueden coexistir. Los síntomas comienzan
distalmente en los dedos de los pies y los pies y se extienden gradualmente en sentido
proximal. Más tarde, los dedos y las manos pueden verse afectados, de nuevo con la
propagación proximal. Cuando es extenso, la pared abdominal anterior está involucrada y la
pérdida sensorial se extiende lateralmente alrededor del tronco. La afectación motora es
menos frecuente que la sensorial. Sin embargo, cuando es grave, esta neuropatía causa
debilidad en los músculos distales de las piernas y más tarde en los músculos intrínsecos de
la mano. Caminar inestable puede ser el resultado de una pérdida sensorial con o sin
debilidad concomitante. Aunque esta neuropatía crónica está relacionada con la duración y la
gravedad de la hiperglucemia, en ocasiones puede ser el síntoma de presentación de la
diabetes mellitus oculta, y se pueden producir anomalías sensoriomotoras y autonómicas
significativas en pacientes con grados leves de hiperglucemia. Los pacientes con
polineuropatía crónica y grave tienen un mayor riesgo de ulceración del pie, lo que
contribuye a las amputaciones de las extremidades inferiores en pacientes diabéticos. Esto
se debe en parte a una combinación de falta de sensación de protección, sudoración anormal
y mala cicatrización de heridas.

Tres síndromes de neuropatía sensorial subaguda infrecuentes e inusuales se caracterizan

por su eventual recuperación:
(1) La neuropatía hiperglucémica ocurre en pacientes con diabetes recién
diagnosticada o mal controlada. Desarrollan una neuropatía subaguda y generalmente
dolorosa en las extremidades inferiores distales que mejora o se resuelve rápidamente
cuando se establece la euglucemia ( Gregersen 1968 ); Las anomalías en la
conducción nerviosa mejoran correspondientemente.
(2) Ocasionalmente, un paciente desarrollará neuropatía subaguda dolorosa y
autónoma después de comenzar la terapia con insulina (neuropatía relacionada con el
tratamiento o “neuritis por insulina”); esto a menudo es paralelo con un
empeoramiento de la retinopatía y se resuelve en semanas o meses ( Caravati
1933 ; Llewelyn et al 1986 ; Gibbons y Freeman 2010 ).
(3) La neuropatía sensitiva dolorosa aguda con pérdida de peso, originalmente
denominada "caquexia neuropática diabética", generalmente se observa en los
diabéticos tipo 1 establecidos, a menudo en hombres, que por razones poco claras
experimentan una pérdida de peso rápida y grave ( Archer et al 1983 ). La pérdida de
peso es dramática y es una característica clave. La recuperación lenta ocurre cuando el
peso corporal se normaliza, lo que puede demorar hasta 1 o 2 años.

El examen clínico para la polineuropatía se centra en demostrar una sensación de alteración

distal, hipo o arreflexia y debilidad distal. Debido a que la participación de la fibra sensorial
puede estar restringida (ver a continuación), es importante realizar pruebas para detectar la
pérdida sensorial de la fibra pequeña mediante el pinchazo y la prueba de temperatura, así
como la pérdida de fibra grande: contacto, vibración, deterioro de los reflejos y debilidad. El
uso de monofilamentos para evaluar la sensación de presión táctil se ha vuelto popular
( Vinik y Mehrabyan 2004 ).

Neuropatía autonómica diabética. Las fibras nerviosas autonómicas están

invariablemente involucradas en la polineuropatía sensoriomotora crónica, con frecuencia
subclínica en las etapas tempranas de la polineuropatía, aunque puede detectarse utilizando
métodos sensibles para medir y cuantificar la función autónoma. Cuando es sintomático, esto
puede ocasionar alteración de la sudoración y algunos cambios vasomotores cutáneos. Sin
embargo, el sistema nervioso autónomo puede involucrarse ampliamente y dominar el
cuadro clínico. En la mayoría de los pacientes los síntomas no son graves, pero algunos
tienen neuropatía autonómica diabética devastadora ( Vinik et al 2003).). La neuropatía
puede afectar a todos los órganos o sistemas seleccionados o inervados por el sistema
nervioso autónomo. En las neuropatías autónomas, los sistemas cardiovascular,
gastrointestinal y urogenital pueden verse afectados y la función sudomotora puede verse
afectada. Por lo tanto, se pueden desarrollar uno o más de los siguientes: gastroparesia,
diarrea, estreñimiento, hipotensión ortostática, disfunción de la vejiga y disfunción
eréctil. Alrededor del 40% de los hombres diabéticos desarrollan disfunción eréctil; esto
puede ocurrir en ausencia de, o en asociación con, otras manifestaciones de la neuropatía
autonómica diabética.

El examen clínico del sistema nervioso autónomo es limitado. Las pruebas autonómicas
cardiovasculares se realizan de manera más simple mediante la evaluación de la frecuencia
cardíaca. Una frecuencia cardíaca fija en la respiración profunda tiene la mayor especificidad
para la disfunción parasimpática cardíaca (aproximadamente el 80%). Una taquicardia en
reposo, o cuando el paciente pasa de estar acostado a estar de pie, también indica disfunción
parasimpática vagal. La medición simple en la cabecera del cambio de la presión arterial
acostada y de pie es una prueba importante para la disfunción del vasoconstrictor
simpático. Los pies secos indican una falla en la sudoración distal. Se puede detectar un
lagrimeo reducido utilizando las tiras Schirmer.

Los diabéticos con neuropatía autonómica cardíaca han aumentado significativamente la

mortalidad general ( Vinik y Ziegler 2007 ). Por lo tanto, la evaluación autonómica se puede
usar para la estratificación del riesgo cardiovascular en pacientes diabéticos y como indicador
de terapias farmacológicas más agresivas y el manejo del estilo de vida de las condiciones
comórbidas.

Neuropatías craneales. Las parálisis de los nervios craneales son complicaciones raras de
la diabetes. La neuropatía craneal más común es la parálisis del tercer nervio ( Greco et al
2012 ). Esto típicamente afecta a pacientes mayores de 50 años y es raro en niños. Solo una
cuarta parte de los pacientes tiene una neuropatía periférica diabética asociada ( Greco et al
2012 ). Suele ser abrupto y asociado a dolor. La función pupilar suele estar a salvo. La
preservación de las pupilas se ha atribuido a la isquemia que se produce centralmente dentro
del tercer nervio, preservando las fibras parasimpáticas pupiloconstrictor parasimpáticas
ubicadas en la periferia. Esto contrasta con las lesiones compresivas del nervio oculomotor,
como el aneurisma.De la arteria comunicante posterior, en la cual las fibras pupilares
generalmente se afectan temprano. Las parálisis del sexto nervio también ocurren en los
diabéticos. No está claro si las parálisis del séptimo nervio ocurren con más frecuencia en los
diabéticos.

Neuropatía del tronco. La neuropatía del tronco generalmente se presenta de forma

subaguda con parestesias dolorosas en parches de tamaño variable unilateral o bilateral en
el tronco ( Stewart 1989). La afectación asociada de las fibras nerviosas motoras puede
provocar un abultamiento de la pared abdominal en las áreas parestésicas, que se aprecia
mejor cuando el paciente está de pie. El examen clínico generalmente revela un parche de
anomalías sensoriales en la región de los síntomas. Las anomalías consisten en grados
variables de embotamiento sensorial que pueden ser sutiles o hiperalgesia o alodinia .

Neuropatías de extremidades focales. Muchos estudios han demostrado que el síndrome

del túnel carpiano y otras lesiones compresivas de los nervios periféricos son más frecuentes
en los diabéticos que en los no diabéticos ( Wilbourn 1999 ). Se suman a la discapacidad ya
impuesta por la polineuropatía que casi siempre está presente. Neuropatías Ulnaren los
diabéticos a menudo son insidiosos y son principalmente motores con síntomas y signos
sensoriales limitados. Estas neuropatías focales pueden pasar desapercibidas fácilmente
porque los síntomas se atribuyen a la polineuropatía. Cuando los síntomas sensoriales o
motores son más prominentes en las manos que en los pies, deben sospecharse y excluirse
los síndromes del túnel carpiano o las neuropatías cubitales. La meralgia parestésica
(mononeuropatía del nervio cutáneo femoral lateral) está asociada con la diabetes mellitus
independientemente de la obesidad y la edad avanzada ( Parisi et al 2011 ). La tasa de
incidencia en la población diabética es más de 7 veces mayor que la población general. Los
pacientes con meralgia parestésica también están en riesgo de desarrollar diabetes, y está
justificado asesorar a estos pacientes en la prevención de la diabetes.

Neuropatía diabética proximal (radiculoplexopatía diabética, neuropatía diabética

radiculoplejía, amiotrofia diabética). Este síndrome "va por una variedad desconcertante
de nombres" ( Donaghy 1991 ). Estos incluyen amiotrofia diabética , plexopatía lumbosacra
diabética,polirradiculopatía diabética , neuropatía diabética proximal, mononeuropatía
isquémica múltiple asociada con diabetes mellitus, síndrome de Bruns-Garland y neuropatía
diabética lumbosacra radiculoplejosa ( Dyck et al 1999b ). También se le conoce de forma
engañosa como “ neuropatía femoral diabética”. ”Se prefiere el término simple y descriptivo“
neuropatía diabética proximal ”( Asbury, 1977 ).

Esta condición puede desarrollarse en diabéticos de larga duración durante períodos de mal
control metabólico y pérdida de peso, pero también puede ocurrir en diabéticos leves y bien
controlados o ser la característica de presentación de la diabetes. Las características clínicas
son variables y el inicio puede ser gradual o repentino. Una característica prominente es el
dolor que a menudo es severo y se localiza en la espalda, las caderas y los muslos; En
ocasiones, el dolor es leve o incluso ausente. El paciente puede tener los síntomas sistémicos
de anorexia , malestar y pérdida de peso.

En el examen, las características motoras habituales son el desgaste unilateral y la debilidad

de las piernas proximales y el cinturón de la cadera, pero los músculos distales también
pueden verse afectados. El grupo muscular del cuádriceps suele ser el más afectado. La
debilidad varía de leve a tan severa como para llevar al paciente a la silla de
ruedas. A menudo se hace un diagnóstico de neuropatía femoral , pero las pruebas clínicas y
electrofisiológicas detalladas generalmente muestran una participación más extensa. La
afectación sensorial proximal es variable y, a menudo, menor en comparación con las
anomalías motoras. Todos estos síntomas y signos suelen ser, pero no siempre,
asimétricos. Los pacientes con frecuencia tienen una polineuropatía sensoriomotora
coexistente.

También se ha descrito un trastorno similar sin dolor que comparte muchas de las otras
características del síndrome doloroso (pérdida de peso, debilidad proximal, inicio
subagudo). Esta variante, sin embargo, tiende a tener un inicio más bilateral y simétrico, es
más lentamente progresiva, y a menudo resulta en una discapacidad significativa
( Chokroverty et al 1977 ; Garces-Sanchez et al 2011 ).

Los pacientes con una entidad clínica similar que comparten muchas de las características
clínicas y patológicas de la neuropatía diabética lumbosacra radiculoplejosa pero que afectan
la extremidad superior rara vez se describen. Estos pacientes tienen un trastorno que imita
la amiotrofia neurálgicaidiopática (neuritis braquial) con dolor agudo seguido de debilidad. Se
ha propuesto el término "neuropatía cervical por radiculoplejía diabética" ( Massie et al
2012 ).

Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica superpuesta . Parece probable

que un síndrome similar a la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica ocurra con
más frecuencia en diabéticos que en no diabéticos ( Krendel et al 1995 ; Stewart et al
1996 ; Jaradeh et al 1999 ; Gorson et al 2000 ; Cocito et al 2002 ; Sharma et al. al
2002 ). Neuropatía rápidamente progresiva, presencia de bandas oligoclonales.en el líquido
cefalorraquídeo, las características desmielinizantes en los estudios de conducción nerviosa y
una excelente respuesta a un ensayo terapéutico de tratamientos inmunomoduladores
(inmunoglobulina intravenosa o corticosteroides) ayudan a distinguir la polineuropatía
desmielinizante inflamatoria crónica de la más frecuente frecuente polineuropatía
sensoriomotora diabética en pacientes con diabetes mellitus. Desafortunadamente, también
se puede encontrar alta proteína del LCR en pacientes con diabetes sin polineuropatía
desmielinizante inflamatoria crónica ( Kobessho et al 2008 ). Hacer un diagnóstico de
polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica en pacientes con diabetes es mucho más
difícil.

Deterioro de la tolerancia a la glucosa (prediabetes) y neuropatía. Cada vez más, la

prediabetes ha sido considerada como una causa de neuropatía periférica. Los
pacientes con neuropatía leve, predominantemente sensorial, pero con glucemia en
ayunas normal, pueden tener una tolerancia a la glucosa alterada en las pruebas de
tolerancia a la glucosa oral. La prevalencia de la neuropatía en pacientes con
prediabetes puede ser más alta que en los no diabéticos, aunque esto aún es un
tema de debate ( Callaghan et al 2012 ; Lee et al 2015 ). La sensibilidad
diagnóstica de la hemoglobina A1c para la prediabetes no está clara, aunque la
especificidad es muy alta. En pacientes de riesgo con prediabetes y hemoglobina
normal A1c, se recomienda la prueba oral de tolerancia a la glucosa ( Callaghan et
al 2012 ).

Pronóstico y complicaciones

La polineuropatía sensoriomotora diabética suele empeorar lentamente con el paso de los

años. Solo permanece levemente sintomático en la mayoría de los pacientes. Otros pueden
tener problemas graves por 1 o más de: dolor neuropático severo , entumecimiento y otros
síntomas sensoriales en los pies y manos, debilidad en las extremidades y caídas. La
polineuropatía es un factor de riesgo para las úlceras del pie, las articulaciones de Charcot y
la amputación.

Los síntomas de la neuropatía hiperglucémica se resuelven rápidamente con el

establecimiento de la euglucemia ( Gregersen 1968 ). La neuropatía sensitiva dolorosa aguda
generalmente mejora después de varias semanas o meses. La neuropatía del tronco también
suele resolverse, aunque esto puede llevar muchos meses. Algunos pacientes tienen
episodios repetidos, esencialmente con dolor crónico .

La neuropatía autonómica diabética generalmente se considera un trastorno progresivo y

durante mucho tiempo se sospechó que era un factor de riesgo de insuficiencia renal, infarto
de miocardio y muerte súbita inesperada ( Sampson et al., 1990 ; Weston y Gill, 1999 ). La
función autonómica cardiovascular deteriorada medida por la variabilidad de la frecuencia
cardíaca se asocia (es decir, el riesgo relativo se duplica) con un mayor riesgo de isquemia
miocárdica silenciosa y mortalidad ( Vinik et al 2003 ). Un estudio mostró que la muerte
cardíaca súbita en los diabéticos se correlacionaba con la cardiopatía aterosclerótica y la
nefropatía y, en menor grado, con la neuropatía autonómica diabética; es poco probable que
esta última sea la causa principal de muerte cardíaca ( Low et al 2004).

En la neuropatía diabética proximal, la debilidad inicialmente empeora en semanas o incluso

meses, aunque el dolor se resuelve antes. Sin embargo, esto eventualmente mejora hasta
cierto punto después de 3 a 18 meses. La debilidad leve, el malestar y la rigidez a menudo
persisten durante años, y solo el 40% de los pacientes se recuperan por completo ( Coppack
y Watkins 1991 ; Donaghy 1991 ). Ocasionalmente ocurren recidivas en el mismo o en el
otro lado.

Tanto la tercera como la sexta neuropatías craneales casi siempre se recuperan por completo
o casi en un período de unas pocas semanas a unos pocos meses. Si el pronóstico de la
parálisis del séptimo nervio (parálisis de Bell) es diferente en los diabéticos en comparación
con la población general sigue sin resolverse.

El síndrome del túnel carpiano en los diabéticos se debe tratar exactamente como en los no
diabéticos (es decir, férulas de la muñeca o descompresión). Se espera una mejoría, al
menos de vuelta a los síntomas de polineuropatía de referencia, si están presentes en las
manos, después de la descompresión. No existen datos con respecto a los resultados de las
intervenciones quirúrgicas para cubital y otras neuropatías focales en diabéticos ( Wilbourn
1999 ).

El pronóstico para la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica superpuesta, cuando

se trata con terapia inmunomoduladora, es bueno. Se espera que el tratamiento de la
tolerancia a la glucosa alterada mejore o estabilice la neuropatía.

Viñeta clinica

Un hombre de 35 años tenía diabetes tipo 1 desde la edad de 13 años. En el momento de la

presentación, tenía retinopatía durante 5 años y nefropatía durante 4 años. La polineuropatía
sensoriomotora fue reconocida a la edad de 30 años, y desarrolló una articulación de Charcot
del tobillo izquierdo a la edad de 34 años.

La disfunción autonómica comenzó a los 25 años de edad con disfunción eréctil, que se
manejó con un implante. Más tarde desarrolló diarrea intermitente, pero ocasionalmente
estaba estreñido. La función de la vejiga se mantuvo normal. La hipotensión ortostática al
levantarse de la cama era molesta, por lo que se sentó antes de ponerse de pie. Los
episodios sincopales estaban aumentando. La sudoración también fue anormal (desde el
cuello hasta la mitad de los muslos, pero se seca en cualquier otro lugar).

El examen mostró un desgaste distal moderado y debilidad en las extremidades, así como
también arreflexia completa. Las sensaciones de toque ligero y de pinchazo disminuyeron en
las puntas de los dedos y en los pies hasta la mitad de la pantorrilla. Las sensaciones de
vibración y propiocepción estaban ausentes en los dedos. La presión arterial fue de 160/90
mm Hg acostada y 100/60 mm Hg de pie. Su pulso era de 90 por minuto en ambas
posiciones. Cuando estaba sentado en una sala de examen, sus manos y pies estaban
completamente secos, pero su tronco estaba excesivamente sudoroso, y su camisa estaba
completamente mojada.

Se intentó mejorar el control de la diabetes, pero el paciente no cumplió. La disfunción

eréctil se trató con un implante, diarrea con clorhidrato de difenoxilato y hipotensión
ortostática con fludrocortisona.

Comentario. Este joven diabético tipo 1 tenía polineuropatía sensoriomotora moderada a

grave, lo que llevó a complicaciones en el pie. La disfunción eréctil se desarrolló sin, al
principio, otras manifestaciones de neuropatía autonómica diabética, pero diarrea crónica,
hipotensión ortostática, taquicardia fija (falta de inervación vagal en el corazón) y anomalías
de la sudoración que se desarrollaron más tarde. Los pacientes con estos síndromes
neurológicos con frecuencia tienen otras complicaciones diabéticas, como retinopatía y
nefropatía.

Base biologica

Etiología y patogenia

Patogenesia. A pesar de los esfuerzos masivos de investigación, la patogenia de las

neuropatías diabéticas sigue siendo incompleta. Varios mecanismos diferentes ya veces
superpuestos contribuyen al daño a los nervios. Los diferentes tipos de neuropatía
probablemente tienen diferentes mecanismos patógenos.

En la polineuropatía sensitivomotora crónica , la hiperglucemia crónica, la señalización de la

insulina alterada y una variedad de sus secuelas metabólicas, la hiperlipidemia y los factores
microvasculares-hipóxicos son los principales mecanismos (no mutuamente excluyentes) que
se consideran responsables ( Cameron et al 2001 ; Gries et al. 2003 ; Boulton et al
2004 ; Edwards et al 2008 ; Vincent et al 2009 ).

Se ha postulado que el sistema inmunológico desempeña un papel en la patogénesis de

ciertas neuropatías diabéticas. Esto puede ser en forma de un ataque inmunitario mediado
en los nervios o en su vasa nervora (como en el caso de los diabéticos con polineuropatía
desmielinizante inflamatoria crónica y neuropatía diabética proximal respectivamente) ( Said
et al 1994 ; Llewelyn et al 1998 ; Dyck et al 1999a ). Algunos estudios mostraron evidencia
de producción de citoquinas y quimioquinas en pacientes con neuropatía diabética ( Pop-
Busui et al 2004 ; Doupis et al 2009 ; Lieb et al 2012 ; Hur et al 2013). En la neuropatía
autonómica diabética, este mecanismo está respaldado por una serie de observaciones. Los
infiltrados linfocíticos en los ganglios simpáticos infieren daño mediado por el sistema
inmunitario ( Duchen et al., 1980 ), aunque estos hallazgos han sido cuestionados ( Schmidt
2003 ). Se encontraron niveles más altos de TNF-α en pacientes diabéticos tipo 1 con
neuropatía autónoma en comparación con pacientes diabéticos tipo 1 sin neuropatía
autónoma ( Pop-Busui et al 2004 ). Varios estudios han reportado una variedad de
anticuerpos potencialmente activos contra los nervios autónomos o periféricos periféricos
( Ejskjaer et al 1998 ).

El concepto de enfermedad microvascular en la polineuropatía sensoriomotora diabética ya

no aborda las complejidades y cualidades únicas de la participación neuronal directa
( Zochodne 2015 ). Sin embargo, las anomalías vasculíticas asociadas con la neuropatía
diabética proximal pueden ser el resultado de daño mediado por el sistema inmunitario
( Said y otros, 1994 ; Llewelyn y otros, 1998 ; Rosoklija y otros, 2000 ; Dyck y Windebank,
2002 ). La respuesta de algunos pacientes con neuropatía diabética proximal a
corticosteroides e inmunoglobulina intravenosaProporciona soporte indirecto para una
patogenia inmunomediada. En los diabéticos con polineuropatía desmielinizante inflamatoria
crónica, como en los no diabéticos con este trastorno, se piensa que el mecanismo es
inmunológico, y la respuesta a los tratamientos de modulación inmune apoya esta afirmación
( Stewart et al., 1996 ).
El aumento en la prevalencia de neuropatías de extremidades focales en diabéticos es
probablemente atribuible a los troncos nerviosos principales que son excesivamente
propensos a sufrir daños por presión externa. Los experimentos con animales han
demostrado que la presencia de una polineuropatía aumenta la tendencia a desarrollar
parálisis por presión. Las ratas que se convirtieron en diabéticas con estreptozotocina
desarrollan neuropatías plantares antes y de una manera más grave cuando se las guarda en
jaulas de malla de alambre que en ratas que no tenían diabetes ( Zochodne et al.,
1995 ). Cuando una neuropatía focal ocurre repentinamente, el mecanismo puede ser un
infarto nervioso.

Factores de riesgo. Los factores de riesgo conocidos para el desarrollo de polineuropatía,

además de la hiperglucemia, son la edad y la duración de la diabetes ( Pirart 1978 ; Maser et
al 1989 ; Lasker 1993 ; Tesfaye et al 1996 ; Dyck et al 1999a ). Una predisposición genética
también puede ser importante. La hipertensión y el tabaquismo son factores de riesgo
confirmados, pero los datos son contradictorios con respecto al papel de otros, como el
consumo de alcohol, el uso de insulina y la hiperlipidemia ( Maser et al 1989 ; Tesfaye et al
1996 ; Forrest et al 1997 ; Dyck et al 1999a ).

La tolerancia deteriorada a la glucosa es un factor de riesgo confirmado para el desarrollo de

diabetes mellitus. Este riesgo puede reducirse con un mejor resultado de la modesta pérdida
de peso y el ejercicio ( Smith et al 2006 ). Es razonable suponer que los estudios
preliminares sugieren que tales intervenciones podrían estabilizar o mejorar la neuropatía. El
asesoramiento sobre la dieta y el ejercicio para la tolerancia a la glucosa alterada da como
resultado la reinervación cutánea y el dolor mejorado confirmado por la densidad de fibra
nerviosa intraepidérmica en la biopsia de la piel durante un año ( Smith et al 2006 ).

Epidemiología

La epidemiología de las neuropatías diabéticas se ha estudiado ampliamente, pero los datos

resultantes son contradictorios. Las 2 razones principales para esto son: (1) los criterios
variables utilizados para diagnosticar la neuropatía y (2) la falta de reconocimiento de los
diferentes tipos de neuropatías diabéticas (consulte la Tabla 1). Los criterios diagnósticos
han incluido síntomas neuropáticos, signos clínicos de neuropatía y electrofisiología y otras
anomalías de laboratorio cuantitativas. Muchos estudios se han concentrado en la entidad de
la polineuropatía diabética o han agrupado todas las formas de neuropatías diabéticas. Por lo
tanto, la prevalencia informada de síntomas o signos de neuropatía en diabéticos ha variado
del 10% al 100% ( Dyck et al 1997 ).

El estudio más preciso e informativo hasta la fecha es el Estudio de neuropatía diabética

de Rochester ( Dyck et al 1993 ). En este estudio basado en la comunidad, los pacientes
fueron evaluados utilizando síntomas de neuropatía y signos físicos y puntuaciones de
discapacidad, estudios de conducción nerviosa, pruebas sensoriales cuantitativas y estudios
de variación de la frecuencia cardíaca. Se encontró que el 60,8% de los sujetos tenía alguna
forma de neuropatía diabética, aunque la prevalencia de neuropatía sintomática era solo del
14%. De los diferentes tipos de neuropatía, con mucho, el más frecuente fue la
polineuropatía sensoriomotora (47,6%). Las proporciones de sujetos con esto fueron
similares en los grupos tipo 1 y tipo 2, aunque este último grupo tuvo manifestaciones más
graves de neuropatía.
Prevención

El medio más importante para prevenir la polineuropatía sensoriomotora diabética es el

control óptimo de la glucosa. Esto es apoyado sorprendentemente por la experiencia con el
trasplante de páncreas. El restablecimiento de la normoglucemia detiene la progresión de la
neuropatía sensoriomotora crónica ( Navarro et al 1997 ). Tanto el Estudio de Intervención
de Diabetes de Estocolmo como el Control de Diabetes y el Ensayo de Complicaciones
demostraron que la terapia intensiva con insulina redujo el desarrollo y la progresión de la
polineuropatía en los diabéticos tipo 1 ( Lasker 1993 ; Reichard et al 1993 ). Hay un efecto
beneficioso similar en las pruebas autonómicas anormales ( Anónimo, 1998b).). Los informes
del Reino Unido sobre el estudio prospectivo de la diabetes sugieren que reducir los niveles
de glucosa en la sangre en los diabéticos tipo 2 es beneficioso para la neuropatía ( Anónimo,
1998a ). Sin embargo, otro estudio de 2 años no mostró tal efecto ( Azad et al 1999 ).

Un paso importante para prevenir las complicaciones de la polineuropatía es un programa

riguroso de cuidado de los pies ( Calle-Pascual et al 2002 ; Boulton 2004 ).

Diagnóstico diferencial

La mera asociación de síntomas neuropáticos con diabetes mellitus es insuficiente para el

diagnóstico de neuropatía diabética; por lo tanto, la importancia de excluir otras causas que
podrían tratarse de manera diferente o tener un pronóstico diferente no se puede
exagerar. Otros trastornos comunes pueden causar neuropatía periférica en los diabéticos,
como CIDP , deficiencia de vitamina B12 , neuropatía alcohólica y neuropatías endocrinas.

Sensoriomotora polineuropatía . El diagnóstico diferencial es amplio e incluye varios tipos

de neuropatía hereditaria, así como numerosas causas de neuropatía adquirida. En la
práctica, generalmente es seguro asumir que en un diabético con una sensibilidad simétrica
distal mayor que la neuropatía motora , la causa es la diabetes en sí. Cuando la progresión
de la neuropatía o la debilidad proximal es rápida (particularmente en las extremidades
superiores), una consideración importante es la polineuropatía desmielinizante inflamatoria
crónica .

Neuropatía autonómica. La neuropatía amiloide primaria y familiar puede presentarse con

una combinación de neuropatía sensorial distal dolorosa y falla autonómica. Sin embargo, en
un diabético de larga data con estas características, la mayor probabilidad es que la diabetes
sea la causa.

Neuropatías craneales. Las características atípicas, incluida la afectación de la pupila,

pueden ocurrir en un diabético, por lo que siempre se deben considerar los aneurismas
de comunicación posterior , los tumores y otras lesiones masivas.

Neuropatía del tronco. La aparición aguda o subaguda del dolor en el tronco y la

hipersensibilidad cutánea deberían elevar la consideración del Herpes zoster, pero en ese
estado las lesiones cutáneas características deben aparecer poco después de los otros
síntomas. Cuando la zona de anomalías sensoriales es pequeña, se debe considerar una
lesión infiltrativa de las raíces nerviosas torácicas y se deben realizar estudios de imagen.

Neuropatías de extremidades focales. En la mayoría de los diabéticos con neuropatías

focales que afectan a los nervios principales de las extremidades, las causas subyacentes son
similares a las de los no diabéticos.

Neuropatía diabética proximal . Los diagnósticos diferenciales importantes incluyen

radiculopatías lumbares por diversas causas, como meningitis carcinomatosa e invasión
maligna del plexo lumbar.

Evaluación diagnóstica

Evaluación diagnóstica para sospecha de diabetes y alteración de la tolerancia a la

glucosa. En el caso de un paciente que no se sabe que es diabético, pero que
presenta una neuropatía, los niveles de hemoglobina glucosilada y glucemia en
ayunas a menudo son suficientes para diagnosticar la neuropatía diabética . Si
estos son negativos, se debe realizar una prueba oral de tolerancia a la glucosa
para evaluar la tolerancia a la alteración de la glucosa ( Polydefkis et al
2003 ). Densidad de la fibra nerviosa intraepidérmica evaluada mediante biopsia
de punción cutánea ( Pittenger et al 2004 ) o ampollas cutáneas ( Panoutsopoulou
et al 2009)) es una técnica emergente que está ganando popularidad en el
diagnóstico de neuropatía de fibra pequeña y debe incluirse como un punto final en
los ensayos de neuropatía. Se requiere un alto índice de sospecha para diagnosticar
la neuropatía autonómica diabética, y un cuestionario clínico validado y
autoinformado (la Encuesta de síntomas autonómicos) mejora la sensibilidad
diagnóstica ( Zilliox et al., 2011 ).

Evaluación diagnóstica de las neuropatías diabéticas. Las técnicas básicas utilizadas

para evaluar los diversos tipos de neuropatías diabéticas ( Perkins y Bril 2003 ) son los
estudios básicos de conducción nerviosa motora y sensorial y el examen electromiográfico
con aguja de los músculos . Debido a que los estudios de conducción nerviosa y la
electromiografía solo evalúan las fibras mielinizadas de gran diámetro, pueden ser
engañosamente normales en pacientes con polineuropatíaen los que la participación es
principalmente de las fibras nerviosas de diámetro pequeño (neuropatía de fibra
pequeña). Las técnicas para evaluar esa población de fibras nerviosas periféricas se discuten
a continuación.

Sensorimotor y polineuropatía autonómica. Existen varias modalidades de diagnóstico

para estudiar los nervios en la neuropatía diabética.

Electrodiagnóstico. Las características electrodiagnósticas de la polineuropatía periférica

sensoriomotora diabética son características de una polineuropatía principalmente de pérdida
de axones. Las extremidades inferiores se afectan primero, por lo que la prioridad debe ser
que los estudios de conducción nerviosa se realicen allí. Debido a que generalmente es un
proceso simétrico, se puede estudiar 1 extremidad. Se realizan estudios de conducción del
nervio motor tibial y peroneo, recordando que la respuesta motora peronea que registra el
extensor digitorum brevis es propensa al daño muscular focal. El nervio sural se prefiere
sobre el nervio sensorial peroneo superficial por la misma razón. H-reflejos tibialesy las
ondas F son estudios complementarios útiles. Para evaluar si la neuropatía es lo
suficientemente grave como para afectar a las extremidades superiores, se pueden estudiar
los nervios mediales, cubitales o radiales. Se prefiere el estudio de la conducción del nervio
sensorial radial debido a la propensión a que los otros nervios sufran atrapamiento del nervio
focal en el codo o la muñeca.

Los cambios tempranos generalmente se limitan a las extremidades inferiores y consisten en

una o más de estas anomalías de la NCS: ausencia de reflejos H, baja amplitud o ausencia
de respuestas sensoriales peritoneales y surales superficiales, respuesta motora tibial y
peronea de baja amplitud, y desaceleración leve de peroneo y Motor tibial, latencias distales
y velocidades de conducción. Con la enfermedad más avanzada, las extremidades superiores
se involucran. Esto a menudo se manifiesta por la reducción de la amplitud media, cubital y
radial de las amplitudes con una desaceleración leve y las amplitudes de la mediana y del
cubital de la mediana o baja o con una desaceleración leve de la conducción motora y
sensitiva. En la polineuropatía diabética severa, a menudo hay ausencia completa de todos
los estudios rutinarios de conducción sensorial y motora en las piernas y ausencia de
respuestas sensoriales en las manos con una mediana de amplitud muy baja y respuestas
motoras cubitales en las extremidades superiores. La electromiografía con aguja a menudo
muestra potenciales de acción de la unidad motora de larga duración, gran amplitud y
reclutamiento rápido con o sin potenciales de fibrilación. Esto suele ser simétrico y peor en
los músculos de las piernas distalmente con un claro gradiente distal a proximal.

Pruebas sensoriales cuantitativas. Las técnicas para detectar la participación de fibras

nerviosas pequeñas incluyen pruebas sensoriales cuantitativas ( Stewart y Freeman
2002 ). En las pruebas sensoriales cuantitativas, se pueden aplicar grados graduales de
sensación de calor, frío o vibración a las extremidades del paciente; Los umbrales para la
percepción sensorial se establecen y comparan con los valores normales. La sensación de
temperatura está mediada a través de fibras nerviosas de diámetro pequeño, por lo que las
pruebas sensoriales cuantitativas son una prueba complementaria útil para los estudios de
conducción nerviosa. La vibración está mediada a través de fibras sensoriales de gran
diámetro, por lo que la prueba de esta modalidad se solapa con los estudios de conducción
nerviosa sensorial. El uso de pruebas sensoriales cuantitativas en neuropatía diabética se
revisa específicamente por Chong y Cros ( Chong y Cros 2004).). Los umbrales anormales
para las sensaciones de frío y calor pueden detectarse cuando los estudios de conducción
nerviosa son normales, lo que confirma la presencia de una fibra pequeña o una neuropatía
de fibra predominantemente pequeña. Se han planteado preguntas sobre la reproducibilidad
(fiabilidad test-retest) de las pruebas de umbral térmico que podrían limitar su uso en el
seguimiento del curso de la neuropatía como en un estudio de ensayo de fármacos ( Valk et
al 2000 ). Sin embargo, esto no resta valor a su uso como herramienta de diagnóstico en
pacientes con síntomas neuropáticos y estudios de conducción nerviosa normal.

Pruebas autonomicas. Las técnicas especializadas de evaluación sudomotora incluyen la

variabilidad de la frecuencia cardíaca, la prueba cuantitativa del reflejo del axón sudomotor,
la prueba de termorregulación del sudor y la prueba de gotas de sudor ( Low 1997 ). Los
procedimientos cardiovasculares no invasivos, como la variabilidad de la frecuencia cardíaca
con la respiración profunda o la maniobra de Valsalva, son métodos relativamente sensibles
para detectar la denervación cardiovascular temprana. Las grabaciones de EKG pueden
demostrar una taquicardia en reposo y una frecuencia cardíaca fija en la respiración profunda
y el paso de estar acostado a estar de pie . El registro no invasivo de la presión arterial latido
a latido se puede hacer en laboratorios especializados ( Low 1997 ; Low 2003). Las pruebas
de función suomotora, incluidas las pruebas de termorregulación del sudor y la prueba de
reflejo de axón sudomotor cuantitativo (QSART), pueden revelar anomalías. Las pruebas de
inclinación hemodinámica a menudo son valiosas cuando existe hipotensión ortostática.

La Academia Americana de Neurología ha recomendado varias pruebas autonómicas (Nivel

B) para la evaluación de pacientes con polineuropatía simétrica distal, incluidos los pacientes
con neuropatía diabética ( England et al 2009 ). Éstos incluyen:
• Respuesta cardíaca a la respiración profunda e intervalo RR para evaluar las
funciones cardiovasculares.
• Respuesta cardíaca a las maniobras de Valsalva para probar la inervación
parasimpática en el corazón.
• Prueba de la mesa de inclinación para probar la función vasomotora adrenérgica y la
función simpática cardíaca.
• Prueba cuantitativa del reflejo del axón suomotor (QSART) para evaluar el segmento
postgangliónico de la vía termorreguladora.

La disfunción autonómica gastrointestinal y la atonía se evalúan con diversas técnicas

radiográficas, pero la más sencilla es simplemente demostrar el paso anormalmente lento del
bario a través del intestino ( Malcolm y Camilleri 1999 ). Para definir con precisión la
naturaleza de la vejiga urinaria neurogénica y la disfunción del esfínter, se requiere una
batería de pruebas especializadas. La disfunción de la vejiga urinaria puede investigarse
mediante la cuantificación de la orina residual posterior a la micción, que generalmente
aumenta en la cistopatía diabética; Se requieren estudios de cistoscopia y urodinámica para
documentar y cuantificar el grado de disfunción de la vejiga. La disfunción sexual masculina,
incluida la impotencia eréctil, puede diferenciarse de la impotencia psicógena con diversas
pruebas, incluida la tumescencia penealEstudios durante el sueño REM .

Las fibras nerviosas que median la sudoración sufren daño distal en las polineuropatías. Una
técnica electrofisiológica para evaluar estas fibras nerviosas es evaluar las respuestas
simpáticas de la piel. Esto se puede hacer con la mayoría de
las máquinas EMG estándar ( Shahani et al 1984 ; Niakan y Harati 1988 ). La utilidad de esta
técnica para el diagnóstico de neuropatía diabética y neuropatía autonómica diabética ha
sido cuestionada ( Bril et al 2000 ).

Biopsia de piel. Esta es una técnica de biopsia por punción de la piel de la pierna distal con la
cuantificación de la densidad de la fibra nerviosa epidérmica ( Herrmann et al. 1999 ; Griffin
et al. 2001; Kennedy y Wendelschafer-Crabb 2003 ). Esto es particularmente útil para
confirmar neuropatía de fibra pequeña, diabética o de otro tipo ( Lauria et al 2010 ). La
densidad de la fibra nerviosa intraepidérmica que evalúa la aparición de ampollas en la piel
es probablemente equivalente a la biopsia de punción cutánea ( Panoutsopoulou et al
2009 ). La neuropatía de fibras pequeñas está estrechamente relacionada con el síndrome
metabólico, que consiste en diabetes / prediabetes, hipertensión, dislipidemia y obesidad
central ( Zhou et al., 2011 ).

Biopsia de nervio cutáneo. Esto rara vez está indicado en pacientes con neuropatías
sensoriomotoras u otras neuropatías diabéticas. Puede ser útil en las circunstancias inusuales
cuando se consideran los diagnósticos diferenciales de amiloidosis o vasculitis .

Neuropatías de extremidades focales. El síndrome del túnel carpiano , las neuropatías

cubitales en el codo y otras neuropatías focales son comunes en los diabéticos, a menudo
superpuestas a la polineuropatía sensoriomotora ( Wilbourn 1999 ). Los estudios de
conducción nerviosa y el examen electromiográfico con aguja se pueden utilizar para evaluar
la presencia y la gravedad de dichas neuropatías focales. Las estrategias útiles para
distinguir dichas neuropatías focales de la polineuropatía diabética incluyen el uso de
estudios de comparación interna en la mano, como los estudios mixtos palmar mediano-
cubital, los estudios sensoriales cubital mediano que registran el dedo anular, los estudios
sensoriales radiales medianos que registran el pulgar y el comparativo cubital mediano
estudios motores que registran la segunda interferencia lumbrical ( Wilbourn 1999 ;Ubogu y
Benatar 2006 ). Entre estos estudios, los estudios motores comparativos medianos-cubitales
que registran el segundo interóseo lumbar es el más útil en pacientes con polineuropatía
diabética moderada o grave donde los estudios sensoriales son muy bajos o están ausentes
( Ubogu y Benatar 2006 ).

Neuropatía diabética proximal . En los pacientes con este tipo de neuropatía, los estudios
de conducción nerviosa suelen mostrar la presencia de polineuropatía sensoriomotora
distal . Ninguna prueba de conducción nerviosa es específicamente útil para el diagnóstico de
neuropatía diabética proximal. Más útil es el examen electromiográfico con aguja, que
generalmente muestra anomalías neurogénicas asimétricas en los músculos proximales que
afectan con mayor frecuencia a los músculos del cuadriceps. Estas anormalidades en el
examen electromiográfico de la aguja pueden extenderse tan cerca como los músculos
paraespinales. Es importante realizar estudios de imagen de la columna lumbar, el área
retroperitoneal y, a veces, el sacro y la pelvis; Se debe tener precaución en el diagnóstico
de radiculopatía compresiva.en esta configuración. El análisis del líquido cefalorraquídeo está
indicado si existe una sospecha de meningitis carcinomatosa que produce polirradiculopatía.

Neuropatía del tronco. Los estudios de examen electromiográfico con aguja pueden
mostrar anomalías neurogénicas en los músculos paraspinales y abdominales a nivel
segmentario de las anomalías sensoriales determinadas clínicamente. La imagen de la
columna torácica debe considerarse cuando el área de los síntomas sensoriales es pequeña o
si hay mucho dolor en la columna.

Coexistente de polineuropatía desmielinizante inflamatoria

crónica . Desafortunadamente, los estudios de conducción nerviosa e incluso la biopsia de
nervios a veces no distinguen la polineuropatía simétrica diabética de la polineuropatía
desmielinizante inflamatoria crónica ( Stewart et al., 1996 ). El análisis del líquido
cefalorraquídeo para niveles elevados de proteínas tampoco es útil en esta situación, ya que
se puede encontrar una proteína elevada en los diabéticos sin neuropatía ( Stewart et al
1996 ). Por lo tanto, es el ritmo de los síntomas y la respuesta positiva a la inmunoterapia lo
que proporciona la evidencia de una polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica.

administración

Sensoriomotora polineuropatía . El Estudio de Intervención de Diabetes de Estocolmo, el

Control de Diabetes y el Ensayo de Complicaciones, y otros estudios han demostrado que el
control estricto de la glucosa puede retardar la progresión de la polineuropatía en los
diabéticos de Tipo 1 ( Anónimo 1993 ; Reichard y otros 1993 ; Hyllienmark y otros
2001 ). Este control estricto extiende su efecto protector por al menos 10 años ( Albers et al
2010 ). El estudio de diabetes prospectiva en el Reino Unido abordó la misma pregunta para
los diabéticos tipo 2 pero utilizando medidas diferentes y quizás menos rigurosas de la
polineuropatía ( Anónimo, 1998a).). Los resultados sugieren algún beneficio después del
control intensivo de la glucosa a largo plazo. El trasplante de páncreas generalmente hace
que la polineuropatía y la neuropatía autonómica diabética dejen de empeorar; el primero
puede mejorar ligeramente ( Navarro et al 1997 ). Los estudios sugieren que el ejercicio
supervisado produce mejoras en los síntomas neuropáticos, el dolor neuropático y la
ramificación cutánea de las fibras nerviosas en pacientes con neuropatía periférica diabética
( Kluding et al 2012 ).

Se ha realizado un enorme esfuerzo en la búsqueda de tratamientos específicos, pero los

resultados han sido decepcionantes ( Boulton et al 2005 ). Dichos tratamientos incluyen
mioinositol, ácidos grasos esenciales, vitaminas, inhibidores de la proteína quinasa C,
vasodilatadores, antiprostaglandinas, inhibidores de la ECA, agentes reductores de lípidos,
inhibidores avanzados del producto final de la glicación, gangliósidos de acetil-L-
carnitina, factores neurotróficos y una variedad de inhibidores de la alotasa reductasa. ( Bril
2001 ; Simmons y Feldman 2002 ). Los más prometedores de estos en modelos animales de
neuropatía sensoriomotora diabética son los inhibidores de la aldolasa reductasa, pero en
general han sido ineficaces en los seres humanos, y algunos tienen efectos secundarios
importantes ( Airey et al 2000 ;Bril 2001 ; Feldman et al 2003 ). El ácido alfa lipoico, un
antioxidante, se ha mostrado prometedor en algunos ensayos clínicos y continúa siendo
evaluado en otros ensayos ( Ziegler et al 1999 ; Ametov et al 2003 ).

Dos cuestiones merecen énfasis con respecto a los intentos de tratar la neuropatía
sensoriomotora diabética. El daño puede estar muy avanzado en el momento en que se
inician los intentos de tratamiento, por lo que la intervención temprana es importante
( Simmons y Feldman 2002 ). También parece importante considerar las intervenciones
multifactoriales, incluida la modificación de la conducta (más ejercicio, mejor dieta y
abandono del hábito de fumar) y la terapia farmacológica, enfocada no solo a la
hiperglucemia sino a la hipertensión, dislipidemia y microalbuminuria. Se ha demostrado que
este enfoque ralentiza la progresión de la retinopatía, la nefropatía y la neuropatía
autonómica. Decepcionantemente, no hubo impacto en la neuropatía sensoriomotora
( Gaede et al 1999 ).

La neuropatía hiperglucémica, la neuropatía relacionada con el tratamiento y la neuropatía

sensitiva dolorosa aguda eventualmente se resuelven luego del establecimiento de la
euglucemia.

Neuropatía autonómica diabética. Hay pruebas tanto del ensayo de control y

complicación de la diabetes como del estudio prospectivo de diabetes del Reino Unido de que
el control intensivo de la glucosa a largo plazo mejora las medidas de la función autónoma
en ambos tipos de diabéticos ( Anónimo, 1998a ; Anónimo, 1998b ). Parece que el control
intensivo de la glucosa no reduce el riesgo de desarrollar disfunción eréctil ( Anónimo,
1998a ).

El principal requisito en pacientes con neuropatía autónoma es el tratamiento sintomático

que se centra en los órganos o sistemas involucrados. La hipotensión ortostática se maneja
eliminando los medicamentos agravantes, cuando es posible, instituyendo maniobras no
farmacológicas como la inclinación de la cama y las medias elásticas ( Oldenburg et al
2002 ). La terapia médica efectiva incluye fludrocortisona, midodrina, piridostigmina y
droxidopa ( Wright et al 1998 ; Oldenburg et al 2002 ; Kaufmann et al 2014 ). La
gastroparesia se trata con manipulación dietética y medicamentos procinéticos y
antieméticos; la diarrea y el estreñimiento se tratan con los medicamentos utilizados en los
no diabéticos con estos síntomas (Malcolm y Camilleri 1999 ). Alrededor del 50% de los
hombres diabéticos con disfunción eréctil responderán al sildenafil, tadalafil o vardenafil. Si
estos no funcionan, los agentes vasoactivos intrauretrales o intrapenílicos, un dispositivo de
constricción al vacío y prótesis peneanas son otras opciones ( Yang y Bradley, 1999 ). La
disfunción de la vejiga requiere investigaciones urológicas para definir la naturaleza de la
disfunción, que luego actúa como una guía para el manejo con respecto a la elección de los
medicamentos, el cateterismo o la cirugía ( Yang y Bradley 1999 ).

La parálisis dolorosa del tercer nervio requiere analgésicos y parches en el ojo para eliminar
la diplopía. El tratamiento de la neuropatía troncal es principalmente el control del dolor
neuropático . El síndrome del túnel carpiano debe tratarse de la misma manera que en los no
diabéticos ( Clayburgh et al 1987 ). El manejo de otras neuropatías focales en diabéticos,
como las neuropatías cubitales en el codo, es menos claro.

Un estudio abierto sobre el tratamiento de la neuropatía no diabética proximal con

metilprednisolona intravenosa ha dado resultados prometedores ( Dyck et al 2001 ). Se
necesitan estudios controlados multicéntricos para evaluar la eficacia de este medicamento y
el de la inmunoglobulina intravenosa en la neuropatía proximal de la diabetes ( Dyck y
Windebank 2002 ).

La polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica superpuesta se ha tratado con varias

combinaciones de ciclofosfamida, prednisona , metilprednisolona intravenosa, azatioprina ,
inmunoglobulina intravenosa y plasmaféresis ( Krendel y otros 1995 ; Stewart y otros
1996 ; Jaradeh y otros 1999 ). Un estudio pequeño comparó la inmunoglobulina intravenosa
con la plasmaféresis y no encontró diferencias; no hubo ningún efecto adicional cuando se
añadió prednisona a cualquiera de los dos ( Jaradeh et al 1999). Todos los pacientes en
estos 3 estudios mejoraron, generalmente de manera impresionante. El inicio de la respuesta
fue de 2 semanas a 4 meses y alcanzó su máximo de 1 a 12 meses. No hubo
recurrencias. Otro estudio informó solo efectos modestos beneficiosos del tratamiento con
inmunoglobulina intravenosa ( Cocito et al 2002 ). Esta entidad y su tratamiento requieren
un estudio más formal.

El manejo del dolor. En muchas de las neuropatías diabéticas, una característica

prominente es el dolor neuropático. Los detalles del manejo de tal dolor están fuera del
alcance de esta discusión y se discuten en detalle en otras secciones. La Tabla 2 y la Tabla 3
se presentan para las pautas ( Galer 1995 ; Watson y Watt-Watson 1999 ; Brannagan
2003 ; Boulton et al 2004 ; Vinik 2005 ). La Tabla 2 incluye aquellos medicamentos que han
demostrado eficacia en al menos 1 (pero en algunos casos, no todos) ensayos de control
aleatorios. Una guía basada en la evidencia sugirió que la pregabalina es eficaz y debería
ofrecerse para el alivio del dolor en la neuropatía diabética(Nivel A), mientras que la
venlafaxina, duloxetina , amitriptilina, gabapentina , valproato, opioides (sulfato de morfina,
tramadol y oxicodona de liberación controlada) y la capsaicina son probablemente efectivas y
deben considerarse para el tratamiento de la neuropatía diabética dolorosa (Nivel B) ( Bril et
al 2011 ).

El parche de lidocaína se puede utilizar como tratamiento complementario; bloquea los

canales de sodio y reduce la hiperexcitabilidad de los nociceptores ( Wolff et al 2010 ). El
aerosol de dinitrato de isosorbida, un vasodilatador dependiente del óxido nítrico, mostró
beneficios al reducir la sensación de ardor y el dolor neuropático ( Yuen et al 2002 ). Hay
cada vez más pruebas que muestran algún beneficio del ácido alfa lipoico en pacientes con
neuropatía diabética ( Ziegler et al 2011 ; Mijnhout et al 2012 ; Papanas and Ziegler
2014 ). Se ha encontrado que el inhibidor de la aldosa reductasa, epalrestat, reduce los
síntomas neuropáticos ( Hotta et al 2006 ).

Tabla 2. Medicamentos orales para la neuropatía dolorosa

Tricíclicos • Amitriptilina
• Imipramina
Anticonvulsivos • Pregabalina
• Gabapentina
• Carbamazepina
• Topiramato
• Valproato de sodio
• Lamotrigina
• Fenitoína
SRNI • Duloxetina
• Venlafaxina
• Milnacipran
ISRS • Paroxetina
• Citalopram
Antiarrítmicos • mexiletina
Opioides • Tramadol
• Oxycodone CR

Tabla 3. Pautas para el uso de medicamentos en el tratamiento del dolor

neuropático periférico

I. Discuta con el paciente los principios del enfoque de "prueba y error".

II. Discutir el principio de la titulación de dosis de drogas.

III. Comience con analgésicos leves de rutina, como el paracetamol (dependiendo de la

gravedad del dolor) y aplique medicamentos más fuertes según sea necesario.

IV. Comience los medicamentos para el dolor neuropático a una dosis baja y céntrese cada
pocos días.

V. Aumente la dosis si el alivio del dolor es inadecuado y los efectos secundarios están
ausentes o son tolerables.

VI. Si el medicamento no es efectivo en dosis altas, o si los efectos secundarios prohíben el

aumento de la dosis, suspenda el medicamento y elija otro.

VII. Si el medicamento ha tenido un éxito parcial, considere agregar otra clase de

medicamento, ajustando su dosis.

La terapia tópica para la neuropatía diabética dolorosa se ha centrado principalmente en el

uso de la crema de capsaicina. Un metanálisis proporciona alguna evidencia de su eficacia,
aunque el cegamiento real de los estudios en los que se realizó este análisis es cuestionable
debido a la hiperalgesia posterior a la aplicación de la crema ( Zhang y Li Wan Po
1994 ). Algunos pacientes consideran que esta hiperalgesia inicial es intolerable y requiere
atención en su aplicación para que la crema no entre en contacto con la boca o los ojos de
los pacientes. Solo se recomienda su uso durante un máximo de 8 semanas a la vez. Un
estudio controlado informa que la aplicación local del aerosol de dinitrato de isosorbida es útil
para reducir el dolor neuropático diabético ( Yuen et al 2002 ).

Con el aumento de la prevalencia de atrapamientos nerviosos crónicos en pacientes con

diabetes mellitus, varios autores han propuesto que la descompresión quirúrgica de los
nervios periféricos distales de las extremidades inferiores es beneficiosa en pacientes con
polineuropatía diabética dolorosa, así como en pacientes con polineuropatía criptogénica
dolorosa ( Valdivia Valdivia Valdivia et al 2013). Los sitios comunes de descompresión
propuestos incluyen el nervio tibial en el tobillo (incluidos los nervios plantares, medial y
lateral plantar en el pie), el nervio peroneal (peroneo) profundo en el tobillo, el nervio
peroneal (peroneo) común en la rodilla, el corte lateral femoral nervio en el ligamento
inguinal y nervio sural en la región posterior de la pantorrilla. Sin embargo, el papel de la
cirugía descompresiva para la neuropatía distal simétrica diabética no está comprobado
porque no hay ensayos controlados aleatorios bien diseñados ( Chaudhry et al 2008 ). Un
estudio aleatorizado de un solo centro de 42 pacientes diabéticos mostró un dolor mejorado
en el pie tratado quirúrgicamente en comparación con el pie contralateral y la línea de base
en base a la escala analógica visual (Macaré van Maurik et al 2014 ).

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** Referencias especialmente recomendadas por el autor o editor para lectura general.

Antiguos autores

Eva Feldman MD PhD (autor original), John Wald MD y John D Stewart MD

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