G. Rodríguez Fuentes A. González Represas J. M. Pazos Rosales L.

González Dopazo

Artículo

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E. García y García de Longoria1. P. Fernández Arias2.

Fisioterapia en la diabetes mellitus Physiotheraphy in the diabetes mellitus

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Fisioterapeuta. Miembro de ALED (Asociación Leonesa de Educadores en Diabetes). 2 Fisioterapeuta.

Correspondencia: Elia García y García de Longoria Bastión, 66 24700 Astorga (León)

RESUMEN Hemos realizado una revisión sobre la pluripatología que presenta la diabetes mellitus (DM) y cómo la podemos abordar desde el punto de vista de la Fisioterapia, tanto de forma preventiva cómo en su abordaje terapéutico. Haciendo énfasis en sus principales complicaciones, entre las que se encuentra el devastador pie diabético. PALABRAS CLAVE Diabetes; Neuropatía, Complicaciones macrovasculares; Pie diabético.

ABSTRACT We have reviewed the pathology of diabetes mellitus and what physiotherapy can contribute, both preventivity and therapeutically, focusing on the most important complications it can develop - among others, the most devastatingone diabetic foot. KEY WORDS Diabetes; Neuropathy; Diabetic foot.

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Fisioterapia 2002;24(3):147-159

3. hemorragia retiniana con ceguera y reflejos cardiovasculares disminuidos. pudiendo tardar años en desarrollarse. — Neuropatía isquémica de MMII. 2. mediano. — Neuropatías por atrapamiento (n. Fisioterapia 2002. autonómica y raquídea. generalmente. — Radiculoplexoneuropatía lumbosacra. Generalmente aparece en adultos y obesos con DMNID3. una deficiencia relativa o absoluta de insulina y muchos desarreglos metabólicos y hormonales1. Las complicaciones macrovasculares de la DM incluyen hipertensión. A nivel microvascular produce principalmente retinopatía y nefropatía. Neuropatía no dependiente de la duración de la DM: — Neuropatía oculomotora — Radiculoneuropatía toracolumbar. — Polineuropatía de fibras delgadas acompañada de adelgazamiento. vasculopatía periférica. Neuropatía dependiente de la duración de la DM: — PND (polineuropatía diabética clásica). Con frecuencia están asociadas a otras complicaciones como la retinopatía y nefropatía. afectando al final a más del 50% de los pacientes con diabetes de larga duración. ya están presentes en el momento del diagnóstico. amputaciones. Esta afectación sensitivomotora y simétrica afecta predominantemente al segmento distal de extremidades inferiores. Clasificación* 1. macrovasculares y microangiopáticas. Las complicaciones a corto plazo de la DM son principalmente las del control de la glucosa: hipoglucemia. Se sabe que su prevalencia aumenta con la duración de la diabetes y que sus manifestaciones. puede afectar casi cualquier nervio o vía nerviosa. — Mononeuropatías craneales3: la más común es la parálisis incompleta del III par. Afectación neuropática . * Según J. una mayor mortalidad y una incidencia relativamente mayor de isquemia asintomática. cubital y peroneo). Los pacientes diabéticos desarrollan la enfermedad coronaria a una edad menor que los individuos sin diabetes. 2. La neuropatía autonómica. Epidemiología Las polineuropatías metabólicas adquiridas pueden aparecer en cualquier tipo de diabetes2. en función de su evolución. manifiesta varios tipos y grados de pérdida sensorial en el pie. enfermedad cerebrovascular y arteriopatía coronaria. presentando un compromiso vascular más amplio.E. Cabezas-Cerrato. 34 . Las dos categorías principales de la DM son la tipo I o insulinodependientes (DMID) y la DM tipo II o no insulinodependientes (DMNID). Las complicaciones prolongadas son de tres tipos: neuropáticas. 1. NEUROPATÍA DIABÉTICA (ND) Consiste en un trastorno demostrable (clínico o subclínico) de las partes somáticas o autónomas del SNP que se produce en el marco de una DM. Manifestaciones clínicas El paciente. — Neuropatía hipoglucémica. García y García de Longoria P. Fernández Arias Fisioterapia en la diabetes mellitus 148 INTRODUCCIÓN Recordemos que la diabetes mellitus (DM) es un grupo heterogéneo de trastornos caracterizados por niveles elevados de glucemia. Aunque podríamos distinguir tres grandes síndromes: — Distal: que equivale a las dos terceras partes del total y es conocido como «mal perforante plantar»2. claudicación.24(3):147-159 — Proximal o «variedad amiotrófica»2: se caracteriza por una importante dificultad para subir y bajar escaleras. hiperglucemia y cetoacidosis. la motora periférica y la sensitiva conducen a úlceras en los pies.

estereognosia. — Calambres musculares en dedos y otras partes del pie. hiperestesia. alteración de los reflejos miotáticos. lacinante. Negativos por hipofunción neural — Pérdida de sensibilidad a la presión.24(3):147-159 . Tratamiento de Fisioterapia En función de las necesidades y capacidades del paciente: 1. pudiendo llegar a insensibilidad total del pie. exploraciones complementarias. Exploraciones complementarias Biopsias. etc. 35 Tono muscular Comprobar si existe hipotonía o hipertonía (espasticidad y rigidez ) Sensibilidad — Parestesias. — Ataxia sensorial. vibratoria. diagnóstico médico. dorsiflexores de tobillo y extensor del dedo gordo. sensación de quemazón o profundo. — Dificultad para distinguir la forma y características de los objetos. — Prevenir la atrofia y contractura muscular. Y como resultado podemos encontrar sensación normal. — Sensación de nudosidades o arena en zapatillas. evitando edemas. — Mejorar al máximo la circulación de las áreas. disestesia o anestesia. estudios electrofisiológicos neuromusculares. Tratamiento postural 2: especialmente en fases agudas. resonancia magnética nuclear (RMN). Síntomas4 Positivos por hiperfunción neural (algunos son de predominio nocturno) — Sensación o disposición en «calcetín». Historia de Fisioterapia2 Anamnesis Historia médica. Reflejos Osteotendinosos. Tratamiento Objetivos — Proteger al miembro afecto de todo traumatismo (muy vulnerable por su falta de sensibilidad y alteraciones vegetativas). — Dificultades autonómicas diversas. Observar la incapacidad que le supone en las actividades de la vida diaria (AVD).E. — Sensación al tacto leve (con algodón o cepillo). profunda. — Pérdida de sensibilidad térmica y dolorosa. uso de colchón antiescaras y cambios 149 Fisioterapia 2002. en pulsos aislados. curvas i/t. potenciales evocados somatosensitivos. Fuerza muscular La realizaremos siguiendo la escala de Daniels. tomografía axial computarizada (TAC). El fisioterapeuta debe dirigirla hacia aspectos relacionados con la actividad física y funcionalidad motora. — Sensación al dolor (con un alfiler o punta roma). artrocinética o posicional. También se valorará la sensibilidad térmica. medicación. teniendo en cuenta los aspectos laborales. — Pinchazos. — Dolor. — Debilidad muscular. — Evitar rigideces y anquilosis articulares. etc. deportivos o simplemente lúdicos. García y García de Longoria P. pérdida de fuerza de los músculos pequeños del pie. hipoestesia. Fernández Arias Fisioterapia en la diabetes mellitus dedo gordo y un tercio distal de la pierna.

TENS. úlceras y otras complicaciones del encamamiento. Electroterapia: onda corta pulsada5. Si bien la enfermedad coronaria no es especialmente frecuente en la DMID. — Reeducación de la sensibilidad: entrenamiento de localización y de la sensibilidad discriminativa. planos inclinados. — Y en algunos casos será necesaria la utilización de órtesis o férulas10 posturales. superficies. mejorar la circulación y facilitar la elongación de las fibras de colágeno. etc. Resultan de gran utilidad. Láser de baja potencia8: se observó mejoría en la actividad electrofisiológica y regeneración de nervios (Rochkind y Ouaknine). ya que se aprovecha la «irradiación a distancia». Crioterapia: como método analgésico. contactos manuales y reflejo de estiramiento consiguen una combinación de patrones motores para aumentar las resistencias motoras a distancia. 7. 6. La suma de estímulos. paralelos a las fibras musculares. 5. temperaturas. Termoterapia: para aliviar dolores musculares y raquídeos. inversiones lentas y sostén. etc. galvanización a nivel periférico y corriente galvánica interrumpida para enlentecer la atrofia muscular. balones. Hidroterapia: aprovechando el efecto analgésico del calor y que el efecto de la gravedad se anula.). Cinesiterapia: pasiva. MACROANGIOPATÍAS Enfermedad cardíaca La mortalidad por enfermedad coronaria ha aumentado considerablemente y se estima que de las muertes asociadas a la diabetes al menos el 50% son debidas a ella4. etc. plato de Böhler y Freeman. — Propiocepción: ejercicios de las diferentes familias de Henry Neiger. Electroestimulación selectiva neuromuscular (ESNM). La estimulación eléctrica de la médula espinal 7 supone una mejoría significativa para el dolor neuropático (según los últimos trabajos realizados en 1996 por Tesfaye). — Reeducación de la marcha. Estará contraindicado cuando el vientre muscular es muy sensible. reconocer diferentes texturas. Para prevenir así acortamientos. activa. gracias a la contracción de grupos musculares más potentes de la parte proximal o también aprovechando las contracciones de los músculos del cuello. así como estiramientos para impedir retracciones y acortamientos. ni microondas ni ultrasonidos continuos. Hay que tener precaución con las zonas anestésicas. donde no se utilizará ni onda corta. — FNP: se utilizarán las técnicas específicas del método Kabat9 (contracciones repetidas.E. García y García de Longoria P. Facilita la reeducación sensitiva (al aumentar el umbral del dolor) y moviliza los líquidos en las áreas edematosas. en la DMNID puede estar presente desde el momento del diagnóstico y contribuye de manera importante al desarrollo de la insuficiencia cardíaca de forma aguda o crónica en el caso de infarto de miocardio o angina. 3. superficies deslizantes. 6 y 7 se extremarán las precauciones en las zonas de poca sensibilidad. — Bio-Feedback: nos será útil tanto en el tratamiento (empezando desde los movimientos más simples) como en el seguimiento del mismo. tronco o extremidades ipsilaterales o contralaterales. 36 . Angina A veces sus síntomas pueden ser atípicos por la falta de dolor torácico a pesar de que la afectación coronaria sea grave. 4. 4. todas ellas en funFisioterapia 2002. 2.24(3):147-159 ción de las necesidades del paciente. suave e indolora. Masoterapia: roce superficial2. lenta y rítmica. Impulsos rectangulares y progresivos5. Se debe evitar siempre la fatiga. Fernández Arias Fisioterapia en la diabetes mellitus 150 de decúbito aproximadamente cada dos horas. de forma suave. infrarrojos. corrientes galvánicas6. 5. En los apartados 2. 3. grafestesia. irregulares.

de la sensibilidad. la gangrena y la consiguiente amputación de los miembros. debilidad del miembro contralateral.24(3):147-159 . generalmente con ausencia o muy poco dolor torácico. Enfermedad periférica vascular (EPV) En los pacientes con DM existe una importante incidencia (cuatro veces superior a la población general) de la EPV4. Y con frecuencia sólo malestar general y cansancio. 37 La claudicación intermitente supone el síntoma más temprano. Los pacientes pueden referir malestar torácico y dificultad respiratoria más que dolor. como la concentración o la memoria y posteriormente una alteración global del comportamiento.) y provoquen quemaduras como consecuencia de la pérdida de sensibilidad secundaria a la neuropatía. mantas eléctricas. García y García de Longoria P. Infarto agudo de miocardio (IAM) Su presentación puede ser atípica. Fisioterapia 2002.E. Posteriormente aparece el dolor durante el reposo. 151 Fig. Cursa con dolor durante la marcha y mejoría cuando cesa. que algunas veces hace que los pacientes utilicen medios inapropiados para calentarlos (agua muy caliente. Los ictus cursan con alteraciones visuales (diplopía. 1. Palidez en elevación. Las recidivas y secuelas permanentes son más frecuentes en los diabéticos que en los no diabéticos. frialdad de la piel en elevación y un enrojecimiento en declive (figs. hemiapnosia). Se caracteriza por un deterioro progresivo de las funciones cerebrales superiores. trastornos del habla (disartría) y de la marcha (ataxia). Insuficiencia cardíaca (IC) El riesgo de padecer IC en pacientes mayores de 45 años con DM es el doble en hombres y el quíntuple en mujeres4 comparándolos con los no diabéticos. Es frecuente la frialdad de los pies. etc. 1 y 2). palidez. En el examen físico comprobaremos la disminución o ausencia de los pulsos. Puede ocurrir que la ECV en el diabético favorezca la aparición de demencia como consecuencia de disminución del flujo sanguicerebral por aterosclerosis y existencia de múltiples y pequeños infartos cerebrales asintomáticos. Fernández Arias Fisioterapia en la diabetes mellitus Para conocer el riesgo de la enfermedad coronaria silente es conveniente realizar una prueba de tolerancia al ejercicio. Comienza en la pantorrilla y afecta a varios grupos musculares. Enfermedad cerebrovascular (ECV) La aterosclerosis de los vasos cerebrales se desarrolla paralelamente a la de los vasos periféricos y a la enfermedad cardíaca.

cateterismos. Una herramienta excelente es la escala de actividad específica de Goldman (METS) o la NYHA. etc. ENFERMEDAD CARDÍACA Historia de Fisioterapia — Historia médica: enfermedades asociadas. — Capacidad funcional: determinar la capacidad del paciente para llevar a cabo tareas o actividades sencillas. neuropatías. — Alteraciones musculoesqueléticas: lesiones previas. dificultad respiratoria. palpitaciones. artritis. ECG. deportes. Fisioterapia 2002. bebe. gasometrías. disnea paroxística nocturna). no se 38 . disminución de la grasa subcutánea. disnea (ortopnea. hiperlipidemia. pruebas de esfuerzo. dolor. radiografías. consiguiendo una mejor tolerancia al esfuerzo. — Síntomas: dolor torácico. síncope. tanto la bipedestación como la marcha. García y García de Longoria P. con los cambios necesarios en su estilo de vida. hiperlipidemia.. como el engrosamiento de uñas. etc. — Influir sobre algunos factores de riesgo. etc. etc. Observaremos signos desencadenados por la deficiente nutrición tisular. — Concienciar al paciente sobre su enfermedad y recomendar un régimen de cuidados y limitaciones. espirometrías.24(3):147-159 — Recuperación del sistema cardiovascular al máximo de sus posibilidades. HTA. mejorando la TA. raíz de las uñas. — Pruebas complementarias: análisis. si es alérgico a fármacos. Se debe estudiar según cada caso la programación de actividades progresivas que facilite la máxima independencia y evite los efectos perjudiciales del encamamiento. — Historia familiar: enfermedades relacionadas de algún familiar cosanguíneo. EPOC. Tratamiento de Fisioterapia Fase hospitalaria (7-10 días) La rehabilitación es conveniente realizarla de forma muy precoz12. si fuma. nivel de conciencia y auscultación. etc. Enrojecimiento en declive. color de la piel y mucosa. barreras arquitectónicas. Objetivos11 Fig. intensidad. pérdida de vello e incluso existencia de infecciones fúngicas. la obesidad. Observar si utiliza ayudas ortopédicas. etc. 2. miopatías. trabajo. cómo. — Examen físico: edema con fóvea o indurado. — Historia actual: cuándo empezó. que puedan limitar la movilidad del paciente. el estrés. Fernández Arias Fisioterapia en la diabetes mellitus 152 — Historia social: sus actividades de la vida diaria. Si no existen complicaciones.E. entorno de la vivienda.

retrasándose sólo cuando aparezcan complicaciones graves (edema pulmonar. piernas y tronco. Es imprescindible un buen programa de Fisioterapia respiratoria: enseñar a respirar con diafragma y a realizar expansiones. una tabla de ejercicios respiratorios y un programa de marcha. ya que éste dificulta la actividad del miocardio. 12 estabilizados por tratamiento médico realizarán ejercicios de respiración abdominodiafragmática y actividad física moderada con el fin de mejorar el rendimiento cardiovascular. Se realizará de forma continuada: 1. — Estimulación del lado indemne. para ir aumentando 5 mínutos cada día. Examen de la sensibilidad14: — Sensibilidad profunda y superficial. taquicardia y falta de atención. Fase de mantenimiento Se animará al paciente a acudir a un gimnasio para continuar con ejercicio regular durante el resto de su vida13. — Holding . a toser y a usar el incentivador. Tratamiento de Fisioterapia14 — Tratamiento postural: para evitar complicaciones secundarias. — Concienciación del movimiento pasivo: • Concienciación-conocimiento del déficit sensorial por parte del paciente. a través del14: — Placing.5 ml/kg/min)11 o pueda deambular libremente un mínimo de 200 metros y subir 15-20 escalones sin que presenten signos anginosos. — FC intermedia: a partir de la segunda semana se completará la tabla de ejercicios de Fisioterapia con ejercicios en cicloergómetro o tapiz rodante. modificando diferentes parámetros. Fase de convalecencia (de 8 a 12 semanas ) — FC inmediata: una vez dado de alta el paciente. dolor anginoso. fibrilación ventricular. — Mirroring. fatigabilidad. García y García de Longoria P. cambios cada tres-cuatro horas. Comprobar el tono postural (cabeza. tos. El alta del paciente suele efectuarse tras realizar actividades de 5 MET (1 MET = coste energético en sedestación o consumo de O2 de 3. Fernández Arias Fisioterapia en la diabetes mellitus efectuarán más tarde de los 10 días postinfarto. durante dos semanas se realizará la tabla de ejercicios hospitalaria. 2. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR (ECV) El tratamiento debe ser precoz3 para intentar reducir al mínimo las secuelas funcionales y reeducar al paciente en las tareas de su aseo y vida cotidiana. Se empezará por movilizaciones de pequeño recorrido y se irá progresando hasta ejercicios rítmicos de brazos. 153 Fisioterapia 2002. Se comenzará siempre con una fase de calentamiento de unos 5-10 minutos y se finalizará con la fase de recuperación o enfriamiento y estiramientos de 8 a 10 minutos. deambulación lenta y progresiva y subir algunos escalones una o dos veces/día con períodos de descanso. Los pacientes con insuficiencia cardíaca11.24(3):147-159 . tronco y extremidades). comenzando con 10 minutos el primer día. bloqueo de segundo o tercer grado) que pueden presentar un alto índice de mortalidad. • Reconocimiento sensorial que motive al paciente hemipléjico. hasta alcanzar los 30 ó 40 minutos. que también aporta datos muy útiles. Durante y después del ejercicio se buscarán signos de intolerancia como: disnea. El empleo de un tapiz rodante o un cicloergómetro11 constituyen un buen sistema para graduar el esfuerzo. — Reacciones asociadas. extensión del infarto. hipotensión. 39 Se efectuarán frecuentes monitorizaciones durante el ejercicio y manteniendo una especial atención sobre posibles signos de riesgo12.E. Se ha de evitar la horizontalización estricta y no se realizará ningún trabajo isométrico. así como la exploración del pulso.

dinámicos: aproximadamente 30 minutos al día (escaleras. — Ejercicios activos. PIE DIABÉTICO (PD) Complicación que aparece en el diabético con mal control metabólico crónico y que cursa con frecuentes alteraciones mecánicas del pie y gran predisposición a desarrollar infecciones graves. Motivo frecuente de amputaciones (parciales o totales) de extremidades inferiores. — Vencer el vasoespasmo y salvar áreas locales de la obstrucción arterial. García y García de Longoria P. — Marcha con desplazamientos. • Estimulación directa del músculo (electroestimulación muscular). — Evitar ulceraciones secundarias. — Patrones estáticos de la marcha. ENFERMEDAD PERIFÉRICA VASCULAR (EPV) Objetivos12 — Proteger las áreas isquémicas de cualquier daño físico. Para aumentar las posibilidades circulatorias periféricas: • Ejercicios terapéuticos de Buerger y de Allen12. — Desarrollo del control y equilibrio: en sedestación y bipedestación. que empeoran la calidad de vida del paciente.E. Cambio frecuente para evitar fatiga perceptiva. en particular las de la cadera y rodilla. — Dentro de lo posible evitar la progresión de la enfermedad. bicicleta estática. Calentando el tronco o el muslo del lado opuesto o indemne12 conseguiremos un aumento de temperatura del centro termosensitivo vasodilatador del hipotálamo. — Termoterapia: será un calentamiento reflejo. cama oscilante. — Electroterapia: magnetoterapia y onda corta pulsante5. Pues mejora la microcirculación y el metabolismo y se obtienen efectos muy beneficiosos sobre algunos de los factores de riesgo. facilitando el aumento de la circulación colateral. • Sistemas de oclusión venosa intermitente12: cámara de compresión-descompresión. evitar el hábito tabáquico y mantener una buena higiene de las extremidades12. — Reentrenamiento al esfuerzo: constituye el principal tratamiento. ya que supone la forma más inocua para desencadenar el estímulo circulatorio. En fase crónica: dedicaremos especial atención al tratamiento de dolores. — Impedir la atrofia por desuso y las rigideces articulares. Se ha demostrado que el aumento notable de la distancia de marcha de un paciente con claudicación intermitente es mayor que el obtenido exclusivamente con el tratamiento medicamentoso. marcha). deformidades y espasticidad. lo que disminuye significativamente la viscosidad sanguínea. 15. — Prevenir o controlar la trombosis y también posibles riesgos de infección. Asociado a un riguroso conFisioterapia 2002. — Baños de contraste15. Fernández Arias Fisioterapia en la diabetes mellitus 154 Empleo constante de control visual. lo que supone entre un 50%-85%7 de las amputaciones no traumáti40 . a los efectos de la presión sobre los talones. — Progresión a la contracción activa. lo que provocará una vasodilatación generalizada de la piel. masaje sincardiaco.24(3):147-159 • • trol de los factores de riesgo. en los pacientes que permanecen en cama por isquemia grave. Se habla que un 15% de los diabéticos podrían padecerlo a lo largo de la enfermedad. 15. Tratamiento de Fisioterapia — Medidas generales: controlar la dieta. El empleo de la biorretroalimentación (goniométrica y barométrica)5: para trabajar la simetría de la posición erguida y marcha del hemipléjico. — Estimular la contracción activa: • Inducción contralateral. • Utilización de reflejos.

aunque también se puede observar en zonas de roce. García y García de Longoria P. hipoestesia y anestesia. aparecerá osteopenia.24(3):147-159 41 . Amputado con ulceración en miembro sano. afectación articular y pérdida de las líneas de fuerza y puntos de apoyo fisiológicos del pie. PD complicado Nos centraremos en tres procesos: 1. en reposo y al aumentar la hipoxia tisular. dolor e impotencia funcional de las extremidades inferiores durante la marcha y con el tiempo. Inicialmente se alivia con la extremidad en la posición de declive. El SNA también estará afectado. Su localización se da con frecuencia en la planta del pie. ya que el paciente no nota las agresiones sobre dicha zona y una pequeña herida puede pasar inadvertida y desencadenar una úlcera y/o infección en poco tiempo. Ulceración neuropática o mal perforante plantar. Se sitúa sobre una zona distrófica. La aparición de frialdad y palidez. Progresiva- 155 Fig. Es aquí cuando ya han aparecido también trastornos tróficos de los tejidos que se encuentran en el territorio dependiente del vaso/os afectados. lo que se pone en evidencia con la presencia de dilataciones venosos en el dorso del pie. Lesión típica en el PD. ya indican una isquemia crónica. para posteriormente hacerse continuo y lacerante en cualquier postura. Las parestesias evolucionan desde la sensación de hormigueos a un molesto quemazón. la aparición de fenómenos de infección bacteriana. Es fácil que durante la exploración nos encontremos zonas de hiperestesia. lo que retarda la detección por parte del paciente y favorece en ese tiempo. Presenta de dolor espontáneo de extremidades. Observamos en esta fase pérdida de sensibilidad vibratoria y térmica. acompañado de parestesias y disestesias. Fisioterapia 2002. se alivian las molestias. Fernández Arias Fisioterapia en la diabetes mellitus cas de las extremidades inferiores en pacientes diabéticos (fig. normoestesia. 3. 2. generándose continuos microtraumatismos que favorecerán la aparición de callosidades (antesala de la úlcera neuropática). normalmente callosa e insensible. sobre todo en pies. La mayor gravedad radica en las zonas de anestesia. Después del estadio inicial de amiotrofia de los músculos intrínsecos del pie. Manifestaciones del PD PD no complicado7 Distinguimos dos síndromes: 1.E. al levantarse de la cama o deambular. 3). El síndrome neuropático: con frecuencia se manifiesta antes que el angiopático. El síndrome angiopático: comienza con la presencia de claudicación intermitente. Su predominio es nocturno y con el movimiento. menos importantes que el dolor. disminución o ausencia de los reflejos osteotendinosos aquíleos y rotulianos.

Se reconoce por un inicio doloroso y más tarde por la aparición de rubor. reducida capacidad para el trabajo y menor tolerancia al esfuerzo físico. Una minuciosa palpación junto a radiografías y cultivos favorecerá un buen diagnóstico. Infección. Grado II (úlcera profunda hasta tendón capsula o hueso) — Hacer cultivos. hipocinesia y una alteración de la función estatodinámica del sistema locomotor. siempre y cuando no exista infección16. García y García de Longoria P. El tratamiento debe de adecuarse al grado de afectación del pie. con una longitud de onda de 2.800 a 1. hace que diferentes tipos de gérmenes. — Adecuado control higiénico de piel y faneras. Grado III (úlcera profunda. siendo importante una estimulación cardiocirculatoria mediante el desarrollo de actividades físicas y deportes tolerados durante dos meses. uso de calzado y plantillas adecuadas16. Masaje en los bordes de la úlcera con guantes esterilizados. Fisioterapia 2002. desde la superficie cutánea hasta el hueso.E. La gravedad depende del calibre del vaso ocluido y si va o no acompañado de infección.24(3):147-159 Úlcera neuropática Grado I (úlcera superficial) — Disminuir la presión sobre la zona. Es frecuente por la suma de factores condicionantes que se dan (tejidos distróficos. — Láser He-Ne. — Ingreso hospitalario. visión. Las amputaciones de uno o ambos miembros inferiores producen una reducción de masa corporal y del sistema vascular. — Uso de rayos electromagnéticos: ultravioletas C. 3. — Alivio del dolor e iniciación del proceso de cicatrización. osteomielitis o sepsis articular) Grado IV (gangrena localizada en la parte delantera del pie o en el talón) Grado V (gangrena del pie entero) — Aplicación de campos magnéticos en fase de gangrena18. Supone el estadio final de una isquemia aguda o crónica y una alteración que oscurece el pronóstico del pie y del paciente. sumado a la cercanía de los pies al suelo. Si afecta al sistema vascular: — Intervención del cirujano. Fernández Arias Fisioterapia en la diabetes mellitus 156 mente se irán afectando las diferentes capas de tejidos. — Valorar posible afectación del hueso.500 Amstroms. sean los responsables de la infección del pie (ya que el pie es asiento frecuente de infecciones micóticas). cirugía y en algunos casos amputar. defectos inmunitarios. — Corrección de los trastornos mecánicos. calor. Se deben evitar las zonas dolorosas. — Limpiar la zona y extremar las medidas higiénicas17. Gangrena. si puede ser diario. pérdida de sensibilidad. El síndrome angiopático se previene: — Con el control de factores de riesgo vascular y la realización de ejercicio. 2. Tratamiento de Fisioterapia Objetivos12 — Control de la infección. por sus importantes efectos bactericidas (siempre que no exista inflamación)5. aquí se realizará descarga mecánica obligatoria. exudación purulenta. — Movilización de todas las estructuras y estimulación del piso y bordes de la úlcera. con lo que se consigue una reducción de la frecuencia cardíaca y un 42 . pero sobre todo lo más importante es prevenir su aparición y sus complicaciones con: — Buen control metabólico desde el inicio de la enfermedad. Puede aparecer en un marco de mal perforante infectado o de forma aislada.). etc. Por ello estos pacientes amputados muestran alteraciones de la circulación sanguínea y del metabolismo. Debe estimularse el tejido de granulación a fin de proteger el periostio e iniciar la cicatrización16. — Utilización de calzado adecuado.

la hipertensión y prevenir la enfermedad cardiovascu- 157 Medidas preventivas para el pie diabético4 — Un buen control de la glucemia disminuye el riesgo de complicaciones. — Trabajo de equilibrio. US pulsátil5. Aplicación de vendaje a nivel de muñón. — Lavado cuidadoso de los pies: • Temperatura no superior a 37º C. — Prevenir o corregir las retracciones musculares. — Realizar ejercicio aeróbico de forma regular. — Evitar el consumo de tabaco y alcohol. «Más del 90% de las úlceras pueden ser curadas. — Si aparecen callosidades ir al podólogo. con el propósito de estimularle y enseñarle a introducir el ejercicio en su vida cotidiana. que sean a medida. de la contractilidad miocárdica y de la ventilación pulmonar máxima. resistencia y coordinación. — Cuidado diario de los pies: • Observarse el pie una vez/día. Es muy importante la intensificación de los ejercicios en extensión y aducción. braseros u hornillos eléctricos porque se puede quemar. • Buscar rozaduras o ampollas o zonas enrojecidas. Desarrollo muscular a través de resistencias mecánicas y manuales. — El calzado ha de ser cómodo.E. mejor por otra persona (si existen problemas de visión). pero si se tratan de forma inmediata. Movilizaciones activas y resistidas. evitando la atrofia de los tejidos. Tratamiento de Fisioterapia — — — — Adecuado y riguroso tratamiento postural. Y personalizar la actividad física teniendo en cuenta las diversas circunstancias de cada paciente para evitar un deterioro en el control metabólico en lugar de un beneficio. Dejarlas siempre rectas. Fernández Arias Fisioterapia en la diabetes mellitus aumento del volumen minuto. — Readaptar al paciente a las actividades de la vida diaria. ni en su casa. propiocepción y marcha en paralelas y con bastones. — Se ha de evitar el uso de calzado con mucho tacón. — Aumentar la resistencia del muñón a las presiones y roces. controlar la obesidad. callos. coordinación. — Si se precisan plantillas. — Mantener y mejorar el balance articular. — No use bolsas de agua caliente ni mantas eléctricas. usar calcetines que permitan la sudoración. — Cortadas frecuentemente. Objetivos Mejorar el control glucémico. — Para el dolor del miembro fantasma y el neurinoma. — Cuidado de uñas: • Suave y regular limado. — Exploraciones anuales de la función de los nervios. — Los pies siempre secos. asociado al régimen dietético y a los antidiabéticos orales. OC pulsátil. magnetoterapia. TENS. — Conseguir una buena adherencia del paciente a la prótesis. Tener en cuenta un adecuado trabajo a nivel de miembros superiores durante la fase de deambulación (trabajo en paralelas y uso de muletas). — Inspeccionado frecuentemente en su interior. Es muy importante a la hora de plantear una actividad física conocer bien los riesgos y beneficios del ejercicio. • Evitando jabones fuertes. zonas maceradas. en función del estilo de vida del paciente. — No caminar nunca descalzos. Objetivos de la Fisioterapia en amputados — Mejorar la circulación y nutrición del muñón. García y García de Longoria P. — Evitar o corregir los defectos del alineamiento. grietas. — Restaurar o aumentar la fuerza muscular. 43 Fisioterapia 2002.» El ejercicio en la diabetes El ejercicio físico supone uno de los pilares básicos en el tratamiento de la DM. — No ponerse nunca cerca de estufas.24(3):147-159 .

Fernández Arias Fisioterapia en la diabetes mellitus 158 lar. Ejercicios de miembros superiores. — El ejercicio se debe realizar por la mañana o al mediodía porque las sesiones nocturnas pueden precipitar una hipoglucemia no reconocida durante el sueño. Pueden empeorar alguna de las complicaciones crónicas existentes. cuya necesidad es mayor para el paciente diabético que para la población no diabética debido al inicio más temprano de enfermedad cardiovascular y a la mayor incidencia de isquemia silenciosa. infarto o arritmias en sujetos con alto riesgo cardiovascular. Úlceras en pies Fortalecimiento de miembros inferiores. la duración. Calzado protector. Neuropatía periférica. puede aparecer hipoglucemia durante el ejercicio o hasta varias horas después. que precipitan lesiones articulares y de partes blandas en pacientes con neuropatía. El fisioterapeuta debe indagar sobre úlceras anteriores en los pies. Anamnesis Resulta imprescindible antes de iniciar cualquier programa de ejercicios. Como el organismo utiliza la glucemia para remplazar los depósitos de glucógeno hasta 24 horas después del ejercicio. Articulación Charcot Natación. Hipoglucemia durante o después del ejercicio. especialmente en los DMID: 1. la intensidad. Cualquier diabético que tenga como mínimo de 30 a 40 años y cuente con antecedentes de más de 10 años de diabetes o presente signos o síntomas de enfermedad cardiovascular debe efectuarla4. Si el paciente presenta retinopatía evitar ejercicios isométricos y ejercicios con MMSS. el sitio. Evitar apoyo de peso. Amputación. aparición de ángor. claudicación Marcha y natación combinados. Ejercicios de miembros superiores. que aumenta el riesgo de úlceras en los pies y deterioro de las articulaciones de Charcot. descompensación hiperglucémica con cetosis. 44 . Prueba de tolerancia al ejercicio.24(3):147-159 Los pacientes diabéticos deben seguir normas específicas durante el ejercicio para evitar o reducir el riesgo de hipoglucemia y traumatismo: — El ejercicio con niveles de glucemia superiores a 300 mg/dl o cetosis puede empeorar la hiperglucemia debido a una hipoinsulinemia relativa que promueve la liberación hepática de glucosa. como la retinopatía y la nefropatía. — Hay que considerar especialmente la neuropatía periférica.E. Examen físico Debe incluir pruebas para anomalías sensitivas y estructurales de las extremidades inferiores. García y García de Longoria P. Ejercicios de miembros superiores. Se ha observado que en pacientes con DMNID mejora el grado de control metabólico al disminuir los niveles de insulina y aumentar la sensibilidad a ésta. Fisioterapia 2002. 2. En presencia de pérdida sensitiva más o menos grave o cambios estructurales como «pie en garra» o dedos de martillo será necesario emplear elementos insertados. Una de las complicaciones más comunes para los pacientes con DMID es la hipoglucemia. con pérdida de peso4. ciclismo suave. la insulina administrada y el ingreso calórico reciente. la dosificación de insulina y la intensidad del ejercicio físico de acuerdo con las necesidades y objetivos del paciente individual. tanto sensitiva como motora. Se han de establecer unos límites y controlar la presión sistólica máxima. — El individuo y su médico deben estar preparados para adaptar el ingreso calórico. Complicaciones Una actividad física mal planificada conlleva una serie de riesgos en los pacientes diabéticos. Recomendaciones19 Vaculopatía periférica. En esto influyen varios factores. entre ellos la glucemia al comienzo del ejercicio. Evaluar calzado protector.

Síntesis. p. Panamericana. Angellott D. France: Elsevier. 2000. Paris. Panamericana. Medicina física y rehabilitación. Experiencia con campos magnéticos pulsados en colagenopatías.ª ed.4(1):32-40. Ionta. Sevilla: Ed. 1453-538. Bettina Paeth. 2001.ª ed. Jims. 9. casos. 2000. p. Kottle. tratamiento. Madrid: Ed. Mad. p. Manual de terapéutica electrofísica aplicada. García y García de Longoria P. Avendaño Coy J. Libro práctico de la diabetes. 912-45. Masson. Vol. Chir. 1996. 5. 132-150. p. Panamericana. p. González Mas R. 26-145-A-10. Downie. Masson. Meliá JF. 161-93. 7. 11-27. 19. Ed. Ed. 47-89. 2000. Paniagua SL. 45 Fisioterapia 2002. Panamericana. Neurología. 615-25. 7. Barcelona: Ed. 329-418. Rehabilitación Médica. Rehabilitación cardiovascular y respiratoria. Smith M. Madrid: Ed. Madrid: Ed. 673-719. Gobelet C. Manual Cash de afecciones médicas para fisioterapeutas. Méd. 12. Facilitación neuromuscular propioceptiva. Endocrinología. Efectos sobre individuos sanos. Fisioterapeutas de la instituciones sanitarias. Cardiopatías. 1998. Buenos Aires: Ed. 2000. p. Sevilla: Ed. II. Madrid: Ed. p. Fisioterapia en las lesiones del sistema nervioso periférico. p. P. 109-21. Fundamentos. Madrid: Ed. 189-208. p. Lehmann. 1997. p. Napuj S. p. Efectos de la galvanización sobre el umbral excitomotor. Panamericana. p. 77-8. Zarranz JJ. p. Vol. Myers. Buenos Aires: Centro Editor Argentino. Buenos Aires: Ed. Harcourt. Valls MA. Kinesioterapia para trastornos torácicos. Endocrinología. II. 8. Panamericana. Madrid: Ed. 2000. Rev Iberoamericana de Fisioterapia y Kinesiología 2001. Kinésithérapie-Médicine Physique-Readaptation. 29-56. 1998. 3. Jara Albarrán. Zibecchi CN.24(3):147-159 . 237-42. 1997. 17. 275-29. 255-66. Lomas V. Escobar Jiménez F. 311-22. 1995. Mateos E. 10. p. Ziltener JL-Électrologie et applications. Fernández Arias Fisioterapia en la diabetes mellitus 159 BIBLIOGRAFÍA 1. 6. Downie. 2. 16. 1991. Actualizaciones clínicas y terapéuticas en la lesión nervosa del diabético. 18. Patrones y técnicas. 13. Williams. Experiencias con el concepto Bobath. Ball V.E. cardíacos y vasculares. 329-35. 4. Voss D. Fisioterapeutas de la instituciones sanitarias. 2-28. Espasa Práctico. 2000.2(2):75-78. 11. Polineuropatías y polirradiculopatías. 14. Fernández A. 447-62. 1998. 547-53. Herrera Pombo JL. Encycl. 393-422. 15. Chantraine A. Madrid Conesa J. Madrid: Ed. 1989. p. Barcelona: Ed. 151-83. p. p. 505-29. 3. Mad. 22. Rev Iberoamericana de Fisioterapia y Kinesiología 1999. 1998. Harcourt Brace.

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