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NEUROPATA PERIFERICA

Y DIABETICA
DRA. MARA ANGLICA LPEZ RUVALCABA
R2MF

Se designa como neuropata perifrica cualquier enfermedad del sistema


nervioso perifrico (SNP), independientemente de la causa etiolgica que lo
origine, su localizacin o manifestaciones clnicas que la acompaen.

Durval Campos Kraychete 1, Rioko Kimiko Sakata, Neuropatas Perifricas Dolorosas, Revista Brasileira de
Anestesiologia 351, Vol. 61, No 5, Septiembre-Octubre, 2011, 351-360

EPIDEMIOLOGA

La prevalencia de este trastorno es del 3% de la poblacin, que puede llegar


al 54% en la poblacin anciana, y es una de las alteraciones neurolgicas ms
frecuentes en la poblacin general

CLASIFICACIN DE LAS NEUROPATAS


Poliradiculoneuropatas
Polineuropatas distales
y simtricos
Mononeuropatas
mltiples
Mononeuropatas

Por su tiempo de evolucin

Aguda

Subaguda

Crnica

POR SU ETIOLOGA

Neuropatas asociadas con enfermedades endocrinas y renales

Neuropatas inflamatorias o mediadas inmunolgicamente

Neuropatas infecciosas

Neuropatas asociadas con tumores, neuropatas paraneoplsicas

Neuropatas hereditarias (enfermedad de Charcot-Marie-Tooth), en las


que se conocen defectos genticos

Neuropatas traumticas y por atrapamiento

Neuropata inducida por el fro.

Gustavo Pradilla, Diagnstico y tratamiento de las neuropatas perifricas

Toxinas que causan neuropatas

Causas nutricionales de neuropatas

Drogas que inducen neuropatas

Neuropata inducida por radiacin

Polineuropata de cuidado crtico

Idiopticas

NEUROPATA DIABTICA

Presencia de sntomas y/o signos de disfuncin nerviosa perifrica en las


personas con diabetes, tras haber excluido otras causas.

La neuropata diabtica es la ms comn de las complicaciones


microvasculares de la diabetes mellitus, siendo causa importante de
morbilidad y mortalidad asociada a la enfermedad

EPIDEMIOLOGA

La prevalencia de ND es mayor en diabetes mellitus tipo 2 que en diabetes


mellitus tipo 1 y se detecta hasta en el 6% de pacientes con diagnstico inicial
de diabetes mellitus, con una prevalencia que se incrementa hasta el 30%
sealado, de acuerdo con el tiempo de evolucin de la diabetes mellitus,
sobre todo a partir de los 10 aos de evolucin.

La prevalencia es cercana a 100% si se considera la neuropata subclnica no


sintomtica.

La forma ms habitual de expresin clnica es la de una polineuropata


simtrica distal sensorial a menudo asociada con polineuropata autonmica

FACTORES DE RIESGO

Diagnstico, y tratamiento mdico del dolor por neuropata diabtica en adultos en el primer nivel de atencin, Mxico:
Secretara de Salud, 2009.

CLASIFICACIN

La ADA propone la siguiente clasificacin para ND:

Neuropata subclnica

Neuropata clnica
difusa sensoriomotora
y autonma

Sndromes focales

FISIOPATOLOGA
Degeneracin axonal y desmielinizacin segmentaria, inicialmente en las
fibras nerviosas pequeas.
Las teoras patognicas ms estudiadas son:
1.

Hiperactividad metablica en la Va de los Polioles (Hiptesis de la clula de


Schwann - Acmulo de sorbitol en las clulas nerviosas).

2.

Hiptesis axonal. Disminucin en el mio-inositol libre en el nervio y menor actividad


de la ATPasa de sodio-potasio en el nervio.

3.

Glucosilacin no enzimtica en el nervio perifrico.

4.

Isquemia-hipoxia del nervio.

Blanes JI., Lluch I., Morillas C., Nogueira JM., Hernndez A., Fisiopatologa del Pie Diabtico, pp 19-31

Hiperactividad metablica en la Va de
los Polioles
Aumenta el
depsito
intracelular
neuronal

Edema intraneural
(neurotoxicidad
idirecta)

Aldosa reductasa

Fructosa

Lesin progresiva
de las Clulas de
Schwann

Sorbitol

sorbitol
deshidrogenasa

Desmielinizacin
segmentaria

Hiperglucemia
( glucosa)

ISQUEMIA-HIPOXIA DEL NERVIO


Engrosamiento y acumulacin
de material PAS-positivo en
las paredes de los vasos

Disminucin de la luz, o bien


obstruccin parcial o
completa (microvascular)

Reduccin del flujo


sanguneo neural

Hipoxia
Isquemia

GLUCOSILACIN NO ENZIMTICA DE
PROTENAS
Glicosilacin
de
todas las protenas
del
organismo
(mielina)
Altera
funcionalmente
mielina

Hiperglucemia

Mielina glucosilada
Reconocida por un grupo de
macrfagos (receptores
especficos para la mielina
modificada)
Incorporada al interior de los
macrfagos por endocitosis
Desmielinizacin segmentaria

Alteraciones de la
sntesis proteica de
las Clulas de
Schwann
Reduccin de estas
en la estructura
del nervio
perifrico.

Glucosilacin

AGEs
Circulacin
sangunea

glucosilacin
de protenas no
enzimtica,
lpidos y cidos
nucleicos

AGEs

Advanced
Glycation EndProducts o
Productos
Avanzados de la
Glicacin

AGEs
glucosa

Azcares

fructosa

Reaccionan de forma no enzimtica


protenas, con lpidos y con cidos
nucleicos
reversibles

transformarse en productos de
glicosilacin avanzados (AGEs)
irreversibles

La hiperglucemia provoca altos niveles circulantes de


AGEs (entre ellos la pentosidina y la carboximetillisina).

EFECTOS DE LA GLICOSILACIN DE
PROTENAS:

En la DM:

Los factores metablicos y vasculares

desequilibran el balance entre dao y


reparacin de las fibras nerviosas, a favor del dao.

La isquemia por si misma tiene consecuencias metablicas que pueden exacerbarse


con la hiperglucemia.

Factores: afectan preferentemente las partes distales de las fibras autonmicas y


sensoriales prdida progresiva de fibras nerviosas manifestaciones clnicas de
la Polineuropata Diabtica.

CLNICA

Es comn que coexistan varios sndromes al mismo tiempo, en el


momento del diagnstico, o sobre todo que stos se sucedan a lo
largo del tiempo, uno tras otro, en un mismo paciente, siendo comn,
para la variante sensitiva, la secuencia: hiperestesia, hipoestesia y
anestesia.

Tambin suele ocurrir que los sntomas y signos muestren una


marcha ascendente: primero distal y luego con afeccin agregada
cada vez ms proximal.

La NDD puede manifestarse como dolor con los matices: quemante,


cortante, con sensaciones elctricas anormales (calambres), con
sensacin de fro, de compresin, o hiperalgesia, predominantemente
de horario nocturno de presentacin.

Neuropatas focales

Mononeuritis

Comn en ancianos, de inicio rpido, asociada a dolor y autolimitada,


con resolucin en semanas. Obedece a obstruccin vascular que provoca
infarto de fascculos neuronales. Con el tiempo la funcin de stos es
sustituida por los fascculos circundantes

Neuropata Diabtica , Rev Hosp Gral Dr. M Gea Gonzlez, Vol 5, Nos. 1 y 2 Enero-Marzo 2002 Abril-Junio 2002 Pgs. 7-23

Sndromes por atrapamiento

Tienen inicio lento, progresan y persisten de no mediar intervencin.


Algunos ejemplos involucran a los nervios mediano, ulnar, radial,
femoral, nervios cutneos laterales del muslo, y los nervios peroneo,
plantares lateral y medial. Otra asociacin frecuente es el sndrome de
tnel del carpo y diabetes mellitus.

NEUROPATAS DIFUSAS

Neuropatas motoras proximales (amiotrofia diabtica)

Desorden que afecta principalmente a ancianos, tiene inicio gradual o


abrupto, inicia con dolor en muslos, caderas o glteos, que es seguido de
debilidad en los msculos proximales de los miembros inferiores con
incapacidad para levantarse desde la posicin sedente (maniobra de
Gower positiva), inicialmente es unilateral y se disemina bilateralmente.
El padecimiento puede coexistir con PSD.
Un rasgo habitual que puede ser apreciado, es la aparicin de
fasciculaciones espontneas o provocadas por percusin

Polineuropata simtrica difusa (PSD)

Es la variedad ms frecuente de polineuropata diabtica. Entre sus


caractersticas clnicas destaca el inicio insidioso (pero que en ocasiones
puede ser rpido, posterior a estrs o al inicio de tratamiento para
diabetes). Se acompaa de afeccin sensitiva y motora e involucra fibras
grandes y pequeas.
En este ltimo caso los pacientes pueden referir dolor e hiperalgesia en
miembros inferiores, seguido de prdida de sensibilidad trmica y al tacto o
a estmulos dolorosos.

Neuropata de fibras pequeas (NFP)

El dolor de inicio sbito es una manifestacin prominente en algunos


pacientes, que tambin refieren parestesias. En ocasiones estos sntomas
son descritos luego de haber iniciado tratamiento con insulina (neuritis
por insulina). El trmino neuropata aguda de fibras pequeas alude a
que el sntoma principal (dolor) ha estado presente por menos de 6
meses.

Exacerbacin de las molestias durante la noche y que el dolor es ms


intenso en los pies. En cuanto al carcter del dolor ste ha sido descrito
como quemante, lancinante, o punzante. Las parestesias o variedades
distorsionadas de sensacin referidas como hormigueo, sensacin de fro,
adormecimiento o ardor pueden estar presentes.

En ocasiones el dolor puede ocasionar limitacin fsica.

Este sndrome afecta sobre todo a varones. Afortunadamente suele ser


autolimitado y responde a medidas sintomticas

Neuropata de fibras largas (NFL)

Este grupo de neuropatas afecta por igual fibras motoras y sensitivas.


Las fibras largas desempean funcin motora, permiten percibir vibracin
(palestesia), sensacin de posicin (propiocepcin), y termoalgesia.
Los pacientes pueden describir sensaciones como caminar sobre algodn,
sentir el piso extrao o incapacidad para ejecutar movimientos finos o para
discriminar caractersticas de objetos

La NFL con PSD presenta distribucin en guante y calcetn, con grados


variables de concurrencia de NFP y alteracin de variedades sensitivas
como apalestesia, anomalas de la propiocepcin, dolor situado
profundamente, parecido a pellizcamiento o como un calambre.

Otras manifestaciones objetivas son reflejos tendinosos deprimidos,


ataxia sensorial (marcha de pato), hipotrofia de msculos de los pies y
manos con debilidad distal de las extremidades, as como acortamiento
del tendn de Aquiles que provoca pie equino

Neuropatas autonmicas

Las principales manifestaciones clnicas de disautonoma relacionada a


diabetes mellitus son cardiacas, gastrointestinales y genitourinarias y
pueden aparecer poco tiempo despus del diagnstico.

Alteraciones de la microcirculacin provocan manifestaciones tan sutiles


como pobre desempeo para clculo mental, y perturbacin de la
respuesta presora al fro, termorregulacin y fuerza prensil.

Estos pacientes tpicamente aparentan mayor edad que la


cronolgica.

La circulacin dirigida a piel y anexos es funcionalmente


anormal y clnicamente resulta en piel fra, anhidrosis y
formacin de fisuras. Finalmente el desarrollo de disautonomas
tiene importancia como factor pronstico por el riesgo de
insuficiencia respiratoria, infarto de miocardio silente y muerte
sbita.

DIAGNSTICO

Los requerimientos mnimos para el diagnstico de la NDD son la historia de dolor y


la corroboracin de los sntomas mediante un cuestionario adecuadamente validado,
preferentemente usando una escala numrica.
La evidencia de neuropata sensitiva en el rea dolorosa ser consistente con la
presencia con el diagnstico de NDD

Un cuestionario breve de dolor para NDD ha sido validado (Brief Pain


Inventory for Diabetic Peripheral Neuropathy) y utiliza 4 tems para
determinar la intensidad del dolor (el peor dolor, el dolor ms leve, el dolor
promedio y el dolor actual) adems de 7 tems par establecer la interferencia
con actividades de la vida diaria (actividad general, estado de nimo, aptitud
para caminar, trabajo normal, relaciones con otros, sueo y disfrute de la
vida). Cada pregunta utiliza una escala de 11 niveles de intensidad, 0 no dolor
y 10 efecto incapacitante (el cero es tambin un nivel de intensidad, el nulo).
Interroga a los pacientes acerca del dolor en las ltimas 24 horas. Un score de
0 a 3 sugiere dolor leve, 4 a 6 moderado y ms de 7 dolor grave con
compromiso en la calidad de vida.

Otras escalas validadas para la evaluacin clnica de la neuropata diabtica,


mediante preguntas formuladas en cuestionarios, son:

El cuestionario de dolor neuroptico (Neuropathic Pain Questionnaire, NPQ).


El cuestionario ID Pain.
El cuestionario PainDETECT, para el dolor lumbar.

Escalas tambin validadas, que utilizan cuestionarios y hallazgos en el


examen fsico, incluyen:

La escala de evaluacin de sntomas y signos neuropticos de Leeds (Leeds


Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs, LANSS).
El instrumento Dolor Neuroptico en Cuatro Preguntas (Doule Neuropathique en
4 Questions, DN4)

El diagnstico es bsicamente clnico. No hay necesidad de realizar estudios


electrofisiolgicos mediante electromiografa y/o velocidad de conduccin
del nervio, cuando la historia y los hallazgos fsicos son consistentes con el
diagnostico de neuropata diabtica.

D. Samper Bernal, M.M. Monerris Tabasco, Etiologa y manejo de la neuropata diabtica dolorosa, Revista de la Sociedad
Espaola del Dolor, 2010;17(6):286296

Biopsia por puncin en piel con tinciones inmunohistoqumicas de axones de


nervios perifricos
Exmenes sensoriales cuantitativos

En los ESC se utilizan instrumentos sensoriales estandarizados para controlar y


enviar estmulos especficos a diversas intensidades, para poder determinar cul
es el mnimo estmulo energtico detectable en el 50% del tiempo.
Los ESC proveen adems de una medicin paramtrica de la funcin sensorial
que tiene como blanco a axones con dimetros de fibra especficos.

Estudios electrofisiolgicos

Estos estudios permiten determinar la velocidad de conduccin distal,


amplitudes de respuesta, latencias de asa larga y en algunos nervios la
determinacin del gradiente distal-proximal. Los estudios electrofisiolgicos son
altamente confiables y se correlacionan fuertemente con las manifestaciones
clnicas en pacientes con diabetes.

Potenciales evocados somestesicos o somatosensoriales

La llegada de impulsos nerviosos sincronizados al rea sensitivomotora de la


corteza cerebral modifica la actividad electroencefalografa, formando un
conjunto de oscilaciones que se conocen con el nombre de potenciales
evocados somatosensoriales (PES). Son tambin el resultado de la conduccin
en fibras mielinizadas grandes

Estudios de actividad motora

El dolor no acostumbra a ser un sntoma relevante en disfunciones motoras.


Los estudios de electromiografa de aguja, neurografa motora, transmisin
neuromuscular y estimulacin cortical magntica de la va motora son
coadyuvantes para el diagnostico de dolor neuroptico, pero ninguno de ellos
permite obtener una informacin directa de las vas del dolor.

Imagenologa de nervios perifricos

Resonancia magntica que existe un aumento en la hidratacin de los nervios en


la diabetes.
Eaton et al., sugirieron que la edema del endoneuro medido por resonancia
magntica es el mecanismo inicial del deterioro en pacientes con ND y que
posteriormente es detectado por electrofisiologa, y en la exploracin
neurolgica

Neuropata Diabtica , Rev Hosp Gral Dr. M Gea Gonzlez, Vol 5, Nos. 1 y 2 Enero-Marzo 2002 Abril-Junio 2002 Pgs.
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TRATAMIENTO

Actualmente se conoce que el tratamiento efectivo y temprano de la


hiperglucemia es la va ms importante para retrasar la progresin de
neuropata

Ms del 50% de los pacientes con diabetes mellitus puede presentar dolor, y
en 10 a 20% de los casos el dolor es tan intenso que requiere tratamiento
mdico

Antidepresivos tricclicos

Entre los ms utilizados figuran amitriptilina, nortriptilina, clorimipramina,


imipramina y doxepina.

Los antidepresivos tricclicos (ADTC) son los agentes de primera lnea en el


tratamiento de la ND, si bien sus efectos secundarios limitan su uso, e
incluyen xerostoma, constipacin, mareo, visin borrosa, retencin urinaria
(efectos anticolinrgicos); sedacin, hipotensin postural (efectos
histaminrgicos y 1-adrenrgicos); arritmias

El de uso ms habitual en nuestro pas es la amitriptilina, que acta


inhibiendo la receptacin de noradrenalina y serotonina, y, por lo tanto,
prolonga la accin inhibitoria de estos neurotransmisores en las neuronas de
la medula espinal y el SNC implicadas en la transmisin del dolor. Adems,
otras acciones, como el bloqueo de receptores muscarnicos, colinrgicos,
histamnicos H1 y adrenrgicos, intervienen tambin probablemente en la
modulacin nociceptiva.

Son contraindicaciones el uso simultaneo de inhibidores de la


monoaminoxidasa (IMAO), infarto agudo de miocardio reciente, arritmias
cardiacas, glaucoma y retencin urinaria

Inhibidores selectivos de la recaptacin


de serotonina y noradrenalina

Los inhibidores selectivos de la receptacin de serotonina y noradrenalina son


la venlafaxina y la duloxetina.

Bloquean a los transportadores de serotonina y noradrenalina, lo que se


traduce en una disminucin de la percepcin del dolor.

La duloxetina a dosis de 60 a 120 mg/ da reduce al menos en un 50% la


intensidad el dolor por ND en las primeras 12 semanas de inicio, en un 50% de
los pacientes. Los efectos secundarios son similares a los informados para los
ADTC pero con menor frecuencia. El principal motivo de suspensin por
efectos adversos es la hipertensin arterial moderada

Los inhibidores no duales*, especficos de la serotonina, como fluoxetina y


paroxetina, no tienen efecto analgsico sobre el dolor neuroptico

Anticonvulsivantes

La hiperexcitabilidad nerviosa en las fibras de transmisin del dolor


constituye la causa principal de dolor neuroptico; adems, esta demostrada
la actividad espontanea de neuronas aferentes primarias en el asta dorsal de
pacientes con neuropata perifrica. En ambos mecanismos parece
desempear un papel importante el glutamato, que acta en los receptores
NMDA. Todos aquellos frmacos que acten disminuyendo esa
hiperexcitabilidad nerviosa o bien disminuyan los niveles de glutamato sern
efectivos en el dolor neuroptico.

Son especialmente tiles cuando el dolor se presenta en forma de crisis


lancinantes, mientras que deben reservarse si el dolor es continuo. En
ocasiones, puede ser necesario combinar ms de un anticonvulsionante para
controlar el dolor y debe tenerse en cuenta que su inicio de accin no
empieza antes de las 34 semanas

Los ms utilizados son carbamacepina, gabapentina, clonacepam, topiramato,


fenitona y valproato.

De aparicin posterior son oxcarbacepina, lamotrigina, levetiracetam,


tiagabina y pregabalina

Anestsicos locales

Actan bloqueando la conduccin nerviosa en los axones aferentes alterados y


disminuyendo la liberacin de noradrenalina en las fibras simpticas.

Estn contraindicados en trastornos de la conduccin aurcula-ventricular,


insuficiencia cardiaca e insuficiencia heptica y renal. La lidocana se utiliza
en neuropatas diabticas, neuralgias postherpticas, neuralgias del
trigmino, neuropatas postraumticas y en el dolor central.

Se administra lidocana en una dosis inicial de 1 mg/kg peso disuelta en 250


cc de suero salino fisiolgico a pasar en 2 h. En periodos semanales, se repite
la perfusin aumentando la dosis hasta llegar a 5 mg/kg de lidocana. Se
realizan 48 tratamientos intravenosos

OPIODES

el uso de los opioides potentes debe ser restringido a aquellos enfermos con
dolor intenso que no respondan a todos los dems tratamientos apropiados.

El opioide de eleccin es el tramadol, debido a que tiene dos mecanismos de


accin, la unin a receptores opioides m y la inhibicin de la receptacin de
noradrenalina y serotonina, siendo este segundo efecto el ms potente

En caso de tener que administrarse un opioide potente, se puede utilizar la


oxicodona, que tiene buen resultado en el tratamiento del dolor neuropa
tico, se recomienda iniciar dosis de 510 mg/12 h, tambin puede usarse el
sulfato de morfina por sus mltiples presentaciones, que facilitan la titulacin
de la dosis del paciente, fentanilo transdrmico a dosis de 12 mg/h,
buprenorfina transdrmica 17,535 mg/h, y la metadona por su accin
antagonista NMDA

Bloqueadores de los receptores NMDA

Son frmacos que actan bloqueando el glutamato y aspartato en los


receptores NMDA responsables de la hiperexcitabilidad neuronal.

Los bloqueadores de los receptores NMDA son ketamina, dextrometorfano y


memantina.