SIMULACIÓN

EVALUACIÓN SISTEMÁTICA

¿En qué consiste la valoración sistemática, porque la importancia de esto, porque lo aplicamos
en la emergencia, cuál es la diferencia?

La evaluación sistemática, es un método muy rápido y fácil de utilizar que nos permite hacer
acciones específicas en el momento que estamos valorando al paciente.

Objetivos:

❖ Debemos reconocer aquellos eventos que pongan en riesgo la vida del paciente.
❖ Identificar las constantes vitales según el grupo de edad pediátrico.
❖ Resaltar la importancia del triángulo de evaluación primaria (TEP).
❖ Realizar un determinado abordaje.

Cuando un niño llega a la emergencia hay que evaluarlo lo más pronto posible, en la cual nos
dedicamos a observar, se le retira un poco de ropa, y se realiza el triángulo de evaluación
pediátrica (TEP) en donde podemos ver si tenemos parámetros afectados, paciente estable o
inestable, y después de esto procedemos a realizar el pentágono ABCDE.

El TEP es la primera impresión del médico hacia el paciente y se lo debe realizar en un máximo
de un minuto y así poder decidir realizar una intervención, y mejorar el pronóstico del paciente.

TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICA

Dentro del triángulo de evaluación pediátrica o la impresión inicial que se va a realizar, nosotros
no podemos:

- Tocar al paciente
- Únicamente vamos a observar
- Escuchar
- Analizar: Apariencia, respiratorio, Circulación
- NOTA: este triángulo tarda entre 30 a 60 segundos en aplicarse.
Apariencia Podemos aplicar las siglas TICMH, que significa que yo valoro dentro de la parte
neurológica:
➔Tono muscular
➔Interacción
➔Consuelo (si es un niño que se calma en brazos de la madre, o que está irritable)
➔Mirada
➔Llanto o lenguaje
Respiración Se debe valorar si el paciente tiene aumento o no del esfuerzo respiratorio como:
➔Aleteo nasal
➔Retracciones
➔Disminución o ausencia del trabajo respiratorio
➔Sonidos anormales audibles
Circulación Debemos ver:
➢ Cambios en la coloración de la piel (perfusión)
▪ Cianosis
▪ Rosado
▪ Pálido
▪ Rubicundo
▪ Piel moteada
▪ Hemorragias
➢ Función cardiovascular
▪ Frecuencia cardiaca y ritmo
▪ Pulsos centrales y periféricos
▪ Llenado capilar
❖ Normal de 2
❖ Prolongado de 2 a 4
❖ Mayor de 4 probablemente choque
▪ Presión arterial
D: Déficit f ísico o Para la evaluación de la respuesta neurológica usamos la mnemotecnia: AVDI
neurológica Evaluación de conciencia
A→ Despierto /Alerta
V→ Respuesta a la Voz
D→ Respuesta al Dolor
I→ Sin respuesta / Inconsciente
Con el AVDI se tiene una proyección del Glasgow.
Ejemplo:
Si el paciente está alerta, activo, se comunica con su madre → Glasgow de 14 o 15
Si el paciente solo responde al llamado → Glasgow 12
Si el paciente solo responde al dolor → Glasgow 9-10-Inconsciente → Glasgow ↓ 8
▪ Pérdida de tono muscular
▪ Convulsiones
▪ Pupilas
▪ Glucemia capilar (dextrosa
E: Exposición ✓ Temperatura
✓ Cianosis, palidez
✓ Úlceras por presión
✓ Heridas por trauma o quirúrgicas
✓ Hematomas
✓ Hemorragias
Una vez que se realiza el Triángulo de evaluación pediátrica, se debe categorizar al paciente:
Gravedad, Vigilancia, Estable.

o Si el paciente está inestable, no se lo debe manejar solo ni de forma ambulatoria, se debe

ingresar al paciente.
o Pero, si el paciente está estable, también nos hacemos la pregunta si es un paciente que
requiere o no vigilancia, y según esto lo ingresó o lo manejó de forma ambulatoria.

LLENADO CAPILAR:

- En un paciente pediátrico para realizar la prueba de llenado capilar. Para el miembro

superior se presiona el pulgar y se suelta. Lo normal sería de 1 a 2 segundos, si supera 4
segundos indica gravedad.
- En el miembro inferior en un lactante se sujeta y presiona el talón, en paciente pediátrico
se aplasta el dedo gordo.
- En talón el llenado se demoró más de 3 segundos, por lo tanto, sería grave.
- Si te dicen que el llenado capilar de un paciente es mayor de 5, se lo debe manejar como
choque.

Me permite reconocer eventos que pongan en peligro la vida del paciente, y de esta manera yo
puedo realizar intervenciones inmediatas y salvar la vida.

-
- Oximetría de pulso: <94% indica insuficiencia respiratoria.

EVALUACIÓN INCIAL (PRIMARIA) PEDIÁTRICA

Una vez que se realiza el Triángulo el siguiente paso es el pentágono con sus cinco lados.
Se debe escribir vía aérea está:

➢ Mantenible
- Niño respira bien
- Habla
- Llora
➢ no mantenible, por qué?
- Tiene una cánula
- Tubo endotraqueal
- Requerimiento de alto flujo
- Obstrucción, con niño salivando y no puede hablar
- Estridor

Hay que especificar qué es lo que la vuelve no mantenible o que dispositivo tiene el paciente en
ese momento.

 PREGUNTA DE EXAMEN
Si la frecuencia cardiaca de un lactante (de un niño menor de 2 años) está por encima de 220.
 - Si se llegará a poner un caso de un paciente lactante de menos de 2 años de edad que
tiene 220 lpm su diagnóstico será taquicardia sinusal.
- Si se pone un caso de un paciente pediátrico que tiene más de 2 años que tiene una
frecuencia cardiaca de más de 180 lpm también será taquicardia sinusal.

¿CÓMO SE CALCULA EL PERCENTIL 5 DE PRESIÓN ARTERIAL MENOR?

➔ (Edad x 2) + 70

Por lo tanto, si se tiene un niño de 5 años ¿Cuánto es el mínimo de presión arterial? 80

Mediante toda la valoración circulatoria se puede definir que dentro la de gravedad si tiene o no
un paciente chocado, si es un choque compensado o descompensado (también denominado
hipotensivo), incluso se puede identificar el tipo de shock que se tiene un shock hipovolémico
(porque el paciente esta con vómitos o diarrea, con algún tipo de pérdida), shock distributivo (tal
vez se está ante el cuadro de una anafilaxia o de un niño séptico), shock cardiogénico (paciente
con falla cardiaca) o ante un shock obstructivo.

Pregunta:

Paciente de sexo femenino de 3 años de edad, a su llegada cianotica, con dificultad respiratoria,
dormida en brazos de la madre, con FC 150 xmin, PA 110 / 80mmHg, llenado capilar 2 segundos,
pulsos centrales y perifericos debiles, Sat Oxigeno 88 %, Fr 60 por minuto, se ausculta soplo
sistolico mitral de intensidad V, usted decide abordarla como choque. A qué tipo y severidad
pertenece: R// Cardiogénico – compensado

VALORACIÓN DE GLASGOW

➔La escala de glasgow en lactantes varia:

CONDICIONES QUE PONEN EN RIESGO LA VIDA

CATEGORIZAR LA CONDICIÓN CLÍNICA

PERCENTILES PARA SIGNOS VITALES EN NIÑOS

 - Aquí el percentil (P) 50 representa lo normal
- Si es percentil (P) 90 está por encima de lo normal
- Por ejemplo, si un niño tiene una frecuencia respiratoria de 60, el niño está súper mal.
- Si un niño tiene una frecuencia cardiaca de menos de 60 es un parámetro de paro
cardiaco.
- La frecuencia respiratoria se la debe responder de acuerdo a los percentiles
- Ejemplo: si tiene FR de 30 a qué percentil pertenece y poner percentil 50, 90…
- El percentil es la valoración exacta de lo que tienes al frente.

PULSOS

CENTRALES PERIFÉRICOS
Femoral Radial
Braquial (en lactantes) Pedio
Carotideo (en niños mayores) Tibial posterior
Axilar
PRESIÓN ARTERIAL

Edad Presión arterial sistólica (mm Hg)

Neonatos (de 0 a 28 días) <60
Lactantes (de 1 a 12 meses) <70
Niños de 1 a 10 años (percentil 5) <70 + (edad en años x2)
Niños > 10 años <90
Si bien tenemos las tablas de percentiles, pero para ser más exactos se debería fijar en la edad y
talla del paciente porque la talla tiene un percentil. Una vez que se tiene el percentil de la talla
más la edad, se puede llegar a saber exactamente el percentil del paciente de presión arterial.

 OJO PREGUNTA DE EXAMEN

Se puede pedir que calcule la presión arterial sistólica mínima o el percentil 5 de presión arterial.
Es importante saber esto porque si el paciente tiene una presión arterial menor al percentil 5 ese
paciente tiene un choque descompensado, es decir se puede tener un choque y no
necesariamente una presión arterial baja. Pero la diferencia entre un choque descompensado y
compensado lo da la presión arterial mínima, es decir el percentil 5 de presión arterial.

SHOCK

Signos tempranos (COMPENSADO)

- Aumento de la frecuencia cardíaca
- Pobre perfusión tisular
Signos tardíos (DESCOMPENSADO/ HIPOTENSIVO
- Pulsos débiles centrales
- Status mental alterado
- Hipotensión

SHOCK COMPENSADO: Cuando un paciente está chocado hay signos de descompensación, se va

a observar que el paciente se va a complicando porque se eleva la frecuencia cardiaca con pobre
perfusión tisular.

SHOCK DESCOMPESADO: Cuando la presión arterial está baja, el paciente hace hipotensión.

EVALUACIÓN SECUNDARIA
 CATEGORIZACIÓN DE LA ENFERMEDAD

Nuestro objetivo es: ➔ Evaluar ➔ Identificar ➔ Intervenir: ¿Qué es lo que deberemos hacer con
el paciente? En estos casos, Nosotros debemos definir si el paciente es:

Nosotros debemos reconocer que tipo de problema tiene y qué gravedad tiene (por el momento
no es necesario saber la enfermedad específica que tiene).

Ejemplo:
 EVALUACIÓN TERCIARIA

Examen físico completo

Revisamos al paciente: A parte de revisar Cabeza, tórax, etc. Hay que revisar oídos, garganta,
nariz, genitales, espalda

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

o Individualizar según cada patología

o Confirmación diagnóstica

CASO CLÍNICO # 1

Peso: 6.300g

Impresiona de mal estado general con FC: 220/pm. La TA no se logra detectar. FR: 40rpm. Sat. O2
98% (con O2 a 2Lpm). T: 37.4 C. Los pulsos periféricos son débiles y tiene un relleno capilar mayor
de 3 seg. La fontanela y los ojos están hundidos, y al valorar el turgor de la piel se objetiva un
pliegue cutáneo intenso que persiste durante un cierto tiempo. Está hipoactiva con hipotonía
generalizada; no presenta exantemas ni petequias; auscultación cardiaca: latidos rítmicos,
taquicardicos, sin soplos ni galope; a pulmonar: ventilación rápida y profunda, sin estertores
crepitantes. Abdomen: blando con una ileostomía de aspecto normal, por la que fluye contenido
de la bolsa de ileostomía. Sin hepatomegalia ni esplenomegalia. ORL: normal

Primero: lavado de manos, colocación de guantes

Segundo: Realizar TEP – Realizar la evaluación primaria

¿Qué tiene? Shock hipovolémico descompensado

EXPLICACIÓN

Son espacios que se empiezan a vaciar en el siguiente orden: (leve a severo)

- L. intersticial: pierde liquido (diarrea, vomito). Deshidratación leve

- L. invtravascular: se pierde LIT continua con el LIV. Disminuye FC, llenado capilar
- L. Intraelular: no orina

Cuando pongo liquido espero que se: despierte, orine, mejore la FC

¿Cuáles son los 4 órganos que el cuerpo trata de conservar a lo máximo que se irrigue?

Corazón, cerebro, riñón, suprarrenal

PA= gasto cardiaco x RVP (resistencia vascular periférica)

GC (gasto cardiaco) = volumen sistólico x FC

Volumen sistólico: cantidad de sangre que vota el corazón por cada ciclo 70mlxlat

Gasto cardiaco= 5litros xmin

¿Cuándo baja el gasto cardiaco, que hace el cuerpo para mantener la PA normal?

Aumenta la RVP por eso las extremidades están frías, no hay pulso periférico porque le cuerpo
está tratando de distribuir para que le llegue sangre a los órganos importantes.

Un signo de deshidratación es: aumento de la FC

Y si sigue disminuyendo el gasto cardiaco por más que suba la RVP la PA va a caer

Compensado: porque la PA lo compensa

Descompensado: cae totalmente la PA

TIPOS DE DESHIDRATACIÓN

✓ LEVE
- Se trata por VO con SRO de 60-75 mEq de Na
- Dieta no amerita puede comer todo
- Reposición 1x1 es decir que hace diarrea le da suero oral, no hace diarrea no se le da SRO
- 50ml/h x kg
✓ MODERADA
- Se trata por VO. Se repone lo que perdió
- La hidratación oral no para la diarrea solo hidrata.
- Se usa en 100ml/kg/4h – 25ml/kg/4h
✓ SEVERA O GRAVE ---- SHOCADO puede ser: compensando o descompensado

EJERCICIO
CUANDO SE QUIERE REANIMAR POR FLUIDO Y EL PACIENTE ESTA GRAVE ES DECIR CHOCADO SE
PASA: 20ML/KG/20MIN porque lo que quiero es que se despierte, que orine.

¿Cómo se cura la insuficiencia prerenal? Con volumen

Entonces: (si no mejora se le va dando lo mismo 3 veces)

20ML/KG/20MIN

20ML/KG/20MIN +

20ML/KG/20MIN

60 ml /kg / 1h

En la primera se completa 60ml (lo max que se puede pasar en una hora es 60ml). Si se da más
de 60ml aumenta mucho la precarga y el corazón no lo va a soportar.
Después que reaccione se pasa a este paso:

PLAN C se aplica cuando el paciente no esta chocado

50ml/kg en primera h

25ml/kg en la segunda h

25ml/kg en la tercera h

Complete los 100 ml/kg en 3h

Cuando veas que clínicamente ya está mejorando, PA normal FC normal se continua con Holliday
segar (liquido de mantenimiento) – IV

Hay 2 el que se calcula por día y por hora

➢ DÍA: < 10 = 100ml/kg/24h

➢ HORA: 4ml/kg/h
- Reposición 1x1

A CONTINUACIÓN DEL CASO # 1

En urgencias se canaliza una vía intraósea y se expande con SSF a 20 ml/kg a pasar muy
rápidamente; tras la expansión mejora discretamente el estado general; la FC desciende a 160
Lpm, consiguiendo tensiones de 79/34 mmHg, la FR descendió a 35 rpm. La analítica inicial aportó
el siguiente resultado:

Hb inicial 12,5 g/Dl; Htco 38%, leucocitos 18.700 mm3 (N: 67,2%; L: 26,5%; M:6%), plaquetas
432000 mm3, osmoralidad: 298 mOsm/L; Na 135 mEq/L; Cl 116mEq/L; K 5,1mEq/L; Ca iónico
1,18 mmol/L, Ph 7,18; pCo2 29 mmHg; CHO3: 13mEq/L; EB -16mEq/L; lactato 4,2mmol/L;
creatinina: 3,3 mg/Dl.

Realizar TEP: aspecto, respiración, circulación

Realizar la evaluación primaria:

Hay que ponerle oxígeno: cánula nasal

Llenado capilar: 5 seg, extremidades frías, mucosa seca

Cambiar la funda recolectora porque esta llena

¿Qué tiene el paciente? Shock hipovolémico descompensado ¿Por qué? Por la presión arterial

Tratamiento urgente: Solución salina: Cuando el paciente está chocado se debe dar
20ML/6.3KG/20MIN
 - Se dio eso en primer instante para sacarlo del shock. De ahí se revalúa y esta la
información de arriba. ¿Qué se hace a continuación?
- Si no mejora se le da otro más de 20ML/6.3KG/20MIN y así hasta una dosis más.
- Solo se puede dar hasta 60ml/kg/h

Al momento del estrés hay una neutrofilia reactiva.

En pediatría la fórmula es inversa menor de 5 años hay más linfocitos que neutrófilos. El valor
normal de leucocitos es 10 000

En los adultos hay más neutrófilos que linfocitos. Leucocitos valor normal: 7 000

Datos:

- Leucocitos elevados
- Segmentado elevado
- Linfocito bajo
- Plaquetas altas (normal:)
- Monocitos circulantes al momento de la inflamación salen del vaso sanguíneo van al sitio
de inflamación y se transforma en macrófagos.
- Las plaquetas en ocasiones se elevan por una respuesta de la inflamación.
- Hay proceso inflamatorio activo
- Reactante de fase aguda: es un valor del lab que me dice hay una inflamación, como la
PCR
- Valor normal de la osmolaridad plasmática: 275 a 295 mOsm/kg

Formulas:

Hematocrito: anémico o no; la Hb

¿Cómo se sabe si está hemoconcretrado? Se multiplica por 3 el valor de la hemoglobina.

- Valor: 12.5x3= 37.5 ---- Si sale 38 no está concentrado. Si sale más 50 es que está
concentrado.
- ¿Está anémico? No
- Cl está alto
- K valor normal 4 -5 (esta alto)

¿Cómo se trata la hiperpotasemia? Diuréticos (espironolactona), Kayexalate, salbutamol IV

(betaadrenergico 2), gluconato de Ca, insulina + glucosa, bicarbonato de Na

- Calcio iónico: 4.8 a 5.3 (mg/dL)

- Ph: disminuido – ácido
- PCO2: disminuido
- Taquipneico; respiración kusmaul
 - Bicarbornato y exceso base bajo

¿Funciones del riñón?

- Filtrar glomerulo
- Absorber túbulo contorneado proximal y asa de henle
- Secretar asa Henle y túbulo distal
- Excretar túbulo colector

La creatinina lo que se filtra se excreta nunca se reabsorbe.

¿Daño renal? K, creatinina (elevados), dar agua

- Tiene acidosis metabólica

- ¿Es anión GAP normal o alterado? Normal
- Anión Gap normal son hipercloremica
- Anión Gap alterado: normocloremica

FORMULA: valor normal de 12 mEq/l (8 - 16 mEq/l)

Na+K= 135 mEq/L+5,1mEq/L = 140.1 mEq/L

CL+HCO3=116mEq/L+13mEq/L = 129 mEq/L

Se resta= 140.1-129= 11.1 mEq/L

Cuando el HCO3 baja para mantener el anion Gap el Cl aumenta

Si el Cl está alto: anión Gap normal