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NEFROPATIA DIABETICA

Mogensen clasificó la nefropatía diabética en 5 etapas. Los 5 primeros años de

diabetes abarcan las primeras dos etapas:

1) Primera etapa:
En los primeros 5 años, luego del diagnóstico de la diabetes, el riñón puede
mostrar algunos cambios funcionales, especialmente durante los episodios de
descompensación o luego de realizar ejercicio violento, pero en general esta
etapa es silente. Es en este período cuando se deben poner de relieve los ante-
cedentes familiares con el fin de identificar a aquellos pacientes con mayor ries-
go de desarrollar lesión renal en un futuro.
Teniendo en cuenta los factores genéticos antes mencionados, se debe interro-
gar los antecedentes de enfermedad cardiovascular, hipertensión o enfermedad
renal.
Este periodo se caracteriza por hiperfiltración e hipertrofia. Se considera hiper-
filtración al filtrado glomerular superior a 150 ml/ min, este hallazgo es frecuen-
te en los pacientes con diabetes tipo 1. En los pacientes con diabetes tipo 2, el
concepto mostró cierta confusión, pues algunos autores hallaron que el filtrado
estaba preservado, sin embargo se determinó claramente que cuando estos pa-
cientes eran apareados por sexo y edad con la población general, presentaban
también hiperfiltración.
La hiperfiltración puede estar presente durante aproximadamente 10 años, la
tasa de filtrado glomerular puede elevarse entre un 20-40%.
Se han propuesto muchos mediadores responsables de la hiperfiltración.
a) Alteración de sustancias vasoactivas: aumento de las prostaglandinas va-
sodilatadoras, de la hormona natiurética atrial, alteración de la respuesta al
tromboxano, de la producción de kalicreína, de la respuesta a la noradrena-
lina, anormalidades de sistema renina angiotensina o del oxido nítrico.
b) Insulinopenia
c) Alteraciones del metabolismo cálcico
d) Aumento del metabolismo de los Polioles
e) Hiperglucemia.
f) Expansión del volumen extracelular
g) Hormona de crecimiento, glucagón.
h) Alteraciones del contratransporte sodio litio

En esta etapa, la mayoría de las veces existe hipertrofia, cuyo significado como
factor de riesgo independiente en el desarrollo de la nefropatía ha sido jerarqui-
zado. La nefromegalia ha sido relacionada con controles de glucemia alterados.
Cuando esta situación está presente hay mayor riesgo de desarrollar la nefro-
patía.
En general la hiperfiltración y la hipertrofia se acompaña del aumento de la pre-

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sión intrarrenal, hecho descripto por Brenner como clave central para explicar
la patogenia de esta complicación.
Esta primera etapa finaliza aproximadamente a los dos años.

2) Segunda etapa:
Este período también es silente se caracteriza por presentar normoalbuminuria
con normo o hiperfiltrado, puede en situaciones especiales como ejercicio vio-
lento o trastornos metabólicos, aparecer microalbuminuria, generalmente en
forma transitoria, sin valor pronóstico ni diagnóstico en el desarrollo de la ne-
fropatía.
Es en esta etapa se observa el inicio de algunas modificaciones estructurales
como engrosamiento de la membrana basal.
El buen control glucémico en esta etapa reduce el hiperfiltrado y la hipertrofia.

3) Tercera etapa: nefropatía incipiente

La evolución a partir del 5 año determina la presencia de “Nefropatía Incipien-
te”, un 2 a 4 % de los pacientes ingresa a este estadio por año. Su presencia
se asocia a:
a) Mal control glucémico.
b) Alteración de la presión arterial.
c) Modificación del ritmo circadiano (disminución de la caída
de la presión nocturna.)
d) Niveles de normoalbuminuria elevados.
e) Tabaquismo.

La nefropatía incipiente, se caracteriza por cambios morfológicos

expresados clínicamente por la pérdida de pequeñas cantidades
de albúmina: microalbuminuria y filtrado glomerular normal o elevado.

Microalbuminuria:

La importancia de la microalbuminuria en los pacientes con diabetes tipo 1 y 2

se debe a que constituye:
a) un marcador de riesgo de nefropatía clínica
b) un predictor de enfermedad cardiovascular y mortalidad
c) determina la presencia de lesión renal incipiente.

La microalbuminuria es un valor de albuminuria por encima de lo normal, que

no es detectado por los métodos habituales para proteinuria.

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El dosaje de microalbuminuria puede efectuarse con distintos tipos de muestras

de orina:

a) Muestra aislada: para “screening” se recomienda realizarla con tiras reac-

tivas especiales en la orina matinal. Estas tiras especiales dosan la relación
albuminuria / creatininuria; que mejora la variabilidad producida por la dilu-
ción, además de ser un método rápido y de bajo costo. Puede ser realizada
sobre una muestra de orina emitida en cualquier momento (al azar), pero se
sugiere estandarizar la recolección para un mismo paciente, para optimizar
su seguimiento. La detección de microalbuminuria para realizar diagnostico
de nefropatia, se puede confirmar por métodos como radioinmunoanálisis,
inmunoturbidimétrico o inmunonefelométrico, que son los utilizados habi-
tualmente para su medición.

b) Recolección de orina de 12 horas nocturnas (para algunos autores en es-

ta muestra el valor de la albuminuria se reduce aproximadamente en un
25% respecto del valor de la muestra de 24 horas); el rango de 12 horas
nocturno puede ser considerado positivo si su valor es de 15 a 150 mg/ min.

c) Recolección de orina de 24 horas: Es considerado como método de refe-

rencia por la ADA (American Diabetes Association), sin embargo en las nor-
mativas del año 2003 jerarquiza la muestra única con la medición de la al-
buminuria /creatininuria por su sencillez y bajo costo.
La National Kidney Foundation recomendó el uso de la relación albuminu-
ria / creatininuria en una muestra aislada, estandarizada (primera orina de
la mañana - chorro medio) pues parece tener menor error en la recolección
y disminuye la variabilidad.

Ambas entidades coinciden en clasificar la microalbuminuria como

significativa, cuando el valor hallado de albuminuria / creatininuria
se encuentran entre 30 a 300 mg/ mg.

Sin embargo no podemos desconocer que algunos autores han considerado la

necesidad de diferenciar el valor de esta relación según el sexo, esto se debe a
la diferencia en la eliminación de creatininuria, valor considerado en mujeres
25 mg/mg a 355 mg/mg y en hombres 17 mg/mg a 250 mg/mg), otros tam-
bién han considerado diferencias según la raza.
Las dificultades que ofrece el dosaje de microalbuminuria se deben a la varia-
bilidad intra individual, que puede alcanzar un 30 - 61% en la recolección de 24
horas y un 36 - 58% en la muestra única matinal, en realidad la variabilidad es-
tá presente en cualquier forma de recolección.

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Valores de Referencia de la microalbuminuria:

NORMAL MICROALBUMINURIA MACROALBUMINURIA

µg/24 horas < 30 30-299 300

µg/min. <20 20-199 200

albuminuria µg/mg
creatininuria <30 30-299 300

No están determinados los valores de albuminuria / creatininuria durante

el embarazo.

Antes de iniciar la recolección de orina, se deben descartar los siguientes fac-

tores que pueden modificar los resultados obtenidos:
a) Descompensación metabólica (especialmente presencia de cetonas).
b) Infección urinaria.
c) Hipertensión arterial descompensada.
d) Insuficiencia cardíaca congestiva descompensada.
e) Fiebre.
f) Ejercicio físico intenso (no se debe realizar ejercicio el día
de la recolección).
g) Contaminación con flujo vaginal o sangre.
h) Drogas que alteran la hemodinamia renal (AINE, inhibidores
de la angiotensina, etc.)

La determinación de microalbuminuria se debe realizar en todo paciente

con diabetes tipo 1, a partir del 5 año de diagnóstico con la finalidad
de detectar la presencia de nefropatía incipiente.

Si la primera muestra es negativa, se debe repetir un control anualmente. (Ver

Fig. 3). Si la primera muestra es positiva, se debe confirmar con otra muestra
tomada en un intervalo de 3 a 6 meses de la primera.

Para considerar el diagnóstico de nefropatía incipiente, la microalbuminuria

deberá ser significativa en dos de tres determinaciones realizadas
en el transcurso de 3 a 6 meses.

En la diabetes mellitus, la microalbuminuria es una señal de lesión renal inci-

piente y si no es tratada adecuadamente, predice en el 80% de los pacientes el
desarrollo de insuficiencia renal en el transcurso de los siguientes 20 años.

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Nefropatía Incipiente:

Es la etapa que debe investigarse para iniciar el tratamiento precoz. Se define

como nefropatía incipiente cuando están presentes los siguientes parámetros:
• Nefropatía asintomática.
• Microalbuminuria positiva, en 2 de 3 determinaciones.
• Hiperfiltrado o filtrado normal.
• Se asociada a aumento de la retinopatía.
• Puede existir alteración del ritmo circadiano de la presión arterial
(con disminución de la caída nocturna) o hipertensión.

En el paciente con diabetes tipo 2, el algoritmo de diagnóstico de nefropatía in-

cipiente es diferente pues deben ser considerados los siguientes factores:
a) La historia natural de las diferentes etapas de la nefropatía no ha sido
descripta tan claramente, esto se debe a que la diabetes tipo 2 es gene-
ralmente asintomática y el 50% de los pacientes ignora que la padece.
b) La mayoría de los pacientes desconoce el momento de inicio de la en-
fermedad presentándose a la primera consulta con complicaciones tardías
ya presentes.
c) Algunos pacientes diagnosticados como diabéticos tipo 2, en realidad
son pacientes con diabetes tipo 1.
d) Presentan desde el momento del diagnóstico de la diabetes, hiperten-
sión y/o dislipemia, factores de riesgo que modifican la evolución de la ne-
fropatía.
e) Presentan alta prevalencia de patologías como estenosis de las arterias
renales u otra glomerulopatía, prevalencia que en algunos estudios alcan-
za o supera el 28%.

Todo esto establece la necesidad de solicitar la determinación

de microalbuminuria desde el momento del diagnóstico, que puede
coincidir o no con el del inicio de la diabetes.

En estos pacientes se debe descartar inicialmente la presencia de proteinuria

antes de solicitar la microalbuminuria por tratarse de un estudio de menor cos-
to. Si es negativa se debe realizar la microalbuminuria y luego continuar el mis-
mo algoritmo que en el paciente con diabetes tipo 1.

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NEFROPATIA DIABETICA

Diabetes CREATININA-FILTRADO Diabetes

tipo 2 ORINA COMPLETA tipo 1

al al 5to Año
Diagnóstico MICROALBUMINURIA de Diabetes

Descartar Negativa Negativa Positiva

proteinuria

Positiva ANUAL Repetir 2 veces 3-6 meses

NEFROPATIA NEFROPATIA 2 positivas

CLINICA INCIPIENTE

Fig. 3. Nefropatía diabética, algoritmo diagnóstico de la nefropatía diabética.

Según diferentes estudios realizados en la población general los valores de al-

buminuria son de 1,5 - 20 mg / min.

No podemos dejar de mencionar que la microalbuminuria es también un predic-

tor de enfermedad cardiovascular y mortalidad en personas sin diabetes.

La prevalencia de microalbuminuria en diferentes poblaciones es:

Población general 2-10%
Hipertensión arterial 13-35%
Diabetes tipo 1 16-22%
Diabetes tipo 2 30-40%

Como mencionamos anteriormente, los pacientes con diabetes tipo 2 presentan

con mayor frecuencia otras complicaciones renales, diferentes de la nefropatía
diabética como: hipertensión arterial secundaria (estenosis de la arteria renal) o
glomerulopatías primarias.

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Se debe sospechar su presencia:

a) nefropatía sin retinopatía
b) disminución brusca del filtrado
c) hematuria sin proteinuria
d) insuficiencia renal sin proteinuria
e) aparición brusca de proteinuria

En todas estas circunstancias de acuerdo a la sospecha clínica se debe plantear

la posibilidad de realizar diagnóstico diferencial con estudios complementarios
(ecodoppler, arteriografía) y/o biopsia renal para lograr establecer el diagnósti-
co e iniciar el tratamiento adecuado.
En la etapa de nefropatía incipiente la función renal se halla conservada, pu-
diéndose incluso observar hiperfiltración.
Para realizar correctamente el seguimiento de todo paciente con diabetes, ade-
más de valorar la microalbuminuria se debe evaluar la función renal y conside-
rar qué factores aceleran la progresión de la nefropatía a etapas más avanza-
das, como por ejemplo:
• Hipertensión arterial
• Mal control glucémico
• Tabaquismo
• Dislipemias
• Uropatía obstructiva
• Depleción severa de volumen
• Fármacos (AINE, aminoglucósidos, etc.)
• Sustancias de contraste

La hipertensión arterial es el factor de riesgo principal de progresión

a la insuficiencia renal.

En el paciente con diabetes tipo 1, se observa alteración del ritmo circadiano o

aumento de las cifras tensionales luego del desarrollo de microalbuminuria, lo
que determina que la presión arterial se considere relacionada con la presencia
de alteraciones renales.

La nefropatía diabética en el paciente con diabetes tipo 1,

es la causante de la hipertensión arterial.

En el paciente diabético tipo 2, se detecta hipertensión aún antes del desarrollo

de la diabetes, su prevalencia es muy elevada en el momento del diagnóstico
(33%), aun en pacientes sin compromiso renal.
La prevalencia de la hipertensión va progresando a medida que progresa la insu-

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ficiencia renal, en la etapa urémica se hallan niveles significativos de hiperten-

sión en aproximadamente el 85% de los pacientes de ambos tipos de diabetes.
El paciente diabético tipo 2 además de presentar alta prevalencia de hiperten-
sión antes de la aparición de la nefropatía también puede presentar dislipemia,
que no se relaciona con la patología renal como en los pacientes con diabetes
tipo 1.

4. Cuarta etapa: nefropatía diabética clínica

La progresión de la nefropatía incipiente determina la evolución de la microal-
buminuria a macroproteinuria, determinando aproximadamente luego de 5 a 10
años la cuarta etapa o de nefropatía clínica. El rango de microalbuminuria es de
300 mg / 24 horas, lo que corresponde aproximadamente a una proteinuria
de 500 mg/24 horas, (recordar que no existe correlación entre estos dos valo-
res) Ver Fig. 2..
Durante este período se observa aumento de las cifras de presión arterial y se
inicia el deterioro de la función renal.
La proteinuria puede aumentar por encima de 3,5 gr/24 horas, determinando el
cuadro clínico de síndrome nefrótico caracterizado por edemas, dislipemia e hi-
poalbuminemia pudiendo presentar una progresiva disminución del filtrado glo-
merular de aproximadamente 12 ml/min./año si no se realiza tratamiento ade-
cuado.

El diagnóstico de la nefropatía diabética clínica se define con los siguientes pa-

rámetros:
• Proteinuria persistente de 500 mg/24 horas, correspondiendo a una excre-
ción aproximada de 300 mg/24 horas. de albúmina. (No existe correlación en-
tre estos dos valores).
• Dicha excreción puede alcanzar rango nefrótico (proteinuria > 3,5 g/24 hs.).
• Presencia o no de síndrome nefrótico clínico (edema, hipertensión, albumi-
nuria, dislipemia, etc.).
• Se asocia generalmente a retinopatía.
• Presión arterial alterada.
• Puede cursar con filtrado glomerular normal pero generalmente se halla dis-
minuido.
• A partir de esta etapa, si no se realiza tratamiento adecuado, la nefropatía
evoluciona a la insuficiencia renal, con una reducción del filtrado glomerular
de alrededor de 12 mL/min./año.
La función renal debe ser evaluada por lo menos en forma trimestral, además,
se debe realizar control oftalmológico, cardiológico, vascular periférico y neuro-
lógico, para prevenir las complicaciones secundarias de la diabetes que podrían
dificultar el acceso del paciente a transplante.

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5. Quinta etapa: período urémico

Se desarrolla aproximadamente en el transcurso de 3 a 5 años, con deterioro
severo de la función renal hasta llegar a la necesidad de tratamiento sustituti-
vo.
El tratamiento sustitutivo renal al que puede acceder hoy el paciente diabético
es el mismo que para el paciente no diabético: hemodiálisis, diálisis peritoneal
y transplante.
Para evitar la elevada morbimortalidad a la que estos enfermos están expues-
tos, en los últimos años se ha considerado la necesidad de su incorporación
precoz al tratamiento sustitutivo, lo que evita la desnutrición y el deterioro pro-
gresivo del estado general, marcador de mal pronóstico.
Con filtrado glomerular < 50mL/min. se debe realizar consulta con el nefrólogo,
cuya función debe ser jerarquizada con filtrado menores < 30mL/min. Con fil-
trado de 20 ml/min. se debe confeccionar el acceso vascular o peritoneal para
iniciar, aproximadamente con 15 ml/min en pacientes con insuficiencia renal
causada por nefropatía diabética el tratamiento sustitutivo.

El concepto que debemos incorporar es que “más que un ingreso temprano a

tratamiento sustitutivo”, se debe instaurar un tratamiento óptimo en el período
anterior al ingreso a diálisis, que permita mantener un estado nutricional ade-
cuado y un ingreso programado.

Existen varios trabajos que determinan que el buen control glucémico en los úl-
timos meses del tratamiento conservador de la insuficiencia renal modifica la
evolución posterior en diálisis, lo mismo a sido comprobado cuando se realiza
la derivación temprana al nefrólogo.

El mejor tratamiento sustitutivo para el paciente con diabetes es el

transplante renal o renopancreático, se debe implementar entonces
un tratamiento intensificado en la etapa precoz y en etapa predialítica,
que le permita acceder al trasplante con la menor cantidad y severidad
de complicaciones micro y macrovasculares.

Fisiopatología
Hemos considerado necesario hacer una síntesis breve de la interrelación entre
los factores hemodinámicos y metabólicos, pues su conocimiento nos permiti-
rá comprender la importancia del tratamiento intensificado de los“múltiples”
factores que intervienen en el desarrollo de la nefropatía permitiendo retardar o
evitar el desarrollo de la misma.

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