TEMA 11: ATENCIÓN DE ENF.
EN URGENCIAS VALORACIÓN
PRIMARIA ABCDE Y SECUNDARIA AL PACIENTE CRÍTICO-
URGENTE
1. INTRODUCCIÓN
El manejo inicial del paciente (crítico- urgente) traumatizado se realizará por prioridades,
según la capacidad de las lesiones de producir mortalidad inmediata.
Las prioridades del tratamiento s e establecerán en función de las características de las
lesiones sufridas, sus signos vitales y el mecanismo de la lesión.
Revisión primaria rápida, reanimación y restauración de sus funciones vitales, una revisión
secundaria más detallada y completa para establecer el tratamiento definitivo.
a. Valoración inicial: rápido examen para identificar y tratar posibles lesiones vitales.
b. Valoración secundaria: reconocimiento exhaustivo, inspección, palpación, percusión
y auscultación de cabeza a pies. Valorar y tratar lesiones no vitales.
2. EVALUACIÓN PRIMARIA
Prioridad: identificar y tratar lesiones con riesgo vital.
3. ABCDE
A: manejo de la vía aérea y control de la columna cervical
Se valora con la maniobra frente mentón. Si te habla, si se comunica con claridad, si
camina…
En caso de que no esté permeable ponemos la cánula de guedel, debemos medirla bien, si
al colocarla el paciente tose se quita y se oxigena con mascarilla. Por ejemplo, un
politrauma el collarín es lo primero que ponemos.
➔ Elevación de la barbilla o tracción mandibular
➔ Limpieza de secreciones y cuerpos extraños
➔ Cánula orofaríngea
➔ Intubación endotraqueal (IET)
➔ Punción cricotiroidea
➔ Administrar O2 a concentración 100%
Estabilidad cervical
- Inmovilización bimanual
- Retirada de casco
- Collarín cervical (OJO: Poner un collarín no implica poder soltar la cabeza del
paciente. Mantener siempre el control cervical bilateral)
1. Sujección bimanual de la cabeza
2. Abrir y revisar vía aérea
3. Administrar O2 al 100%
En todo paciente politraumatizado debe suponerse siempre la existencia de una lesión de
columna cervical, especialmente en aquellos que tienen alteración del estado de conciencia
o que hayan sufrido un traumatismo por encima de la clavícula.
B: respiración y ventilación
Comprobar si la víctima:
1. Ventila o no ventila
2. Observar movimientos respiratorios, simetría (tocar el tórax con las dos manos):
- Simétricos: indica buen estado
- Asimétricos: compromiso (N. a tensión, Volet costal, Hemotórax masivo, N.
abierto).
- Deformidad ,crepitación:
FR rápida > o igual 20-30 → O2 con ambú
FR normal > o igual 12-20 → O2
FR lenta < o igual 12 → O2 con ambú
3. Frecuencia y profundidad
4. Auscultar ruidos respiratorios en campos medios disminuye o abolición MV, ruidos
ançomalos
5. Pulsioximetría si > o igual a 95%, buena perfusión.
6. Percusión: timpanismo, matidez, signos más tardíos
A todo paciente traumatizado se le debe de administrar oxígeno. Si no está intubado,
mediante mascarilla con bolsa de reservorio a flujo de 10.15 litros/minuto.
C: circulación con control de hemorragias
Objetivo: controlar el shock hipovolémico manteniendo el estado hemodinámico del
paciente.
Se precisa realizar una evaluación rápida y precisa del estado hemodinámico. El estado de
conciencia y el pulso son elementos de información clave.
1. Presencia de pulso y relación con la TA
- Radial TAS 70-80 mmHg
- Femoral TAS 60-70 mmHg
- Carotídeo TAS 50-60 mmHg
2. Estado de conciencia: alterado. Por disminución del volumen sanguíneo y de la
perfusión cerebral.
3. Control de hemorragias: es prioritario, atenderla ante todo para continuar con el
estado del paciente.
- Buscar hemorragias externas:
- Cohibir hemorragias: Presión directa- Torniquete- Vendaje compresivo…
- Hemorragias Internas: Tórax- Pelvis 2I- Huesos largos (fémur- húmero)-
Abdomen
Valoración de signos de perfusión
- Shock hipovolémico: pálido, frío, sudoroso, taquipneico y taquicárdico
- Pulso radial: Palpable: estimación de TAS:
➔ SÍ: débil y filiforme = TAS > = 80. Indica un Shock compensado.
➔ NO: TAS < = 80. Indica un shock descompensado.
- Relleno capilar: retrasado (>2 seg) → mala perfusión, signo tardío.
4. Tratamiento urgente en shock hipovolémico
a. Obtener 2 vías venosas gruesas calibre 14G o 16G
b. Extraer tubos de Analítica
c. Reponer volemias; fluidoterapia (cristaloides: SF 1500-2000cc 10-20 min,
hemoderivados, coloides o hemóes).
d. Comenzar siempre por cristaloides (Ringer Lactato) para compensar la
deshidratación del espacio extracelular y continuar con coloides (expansores
del plasma).
e. Reponer Líquidos en regla 3: 1 en adultos y 20ml/kg en niños.
¡¡La hemorragia externa exanguinante debe ser identificada y controlada durante la
evaluación primaria!!
● Insertar 2 catéteres venosos de grueso calibre (> = 16) preferiblemente en venas de
miembros superiores.
● Infundir suero salino o sangre en cuanto sea posible
● Monitorización de constates vitales
● Ojooo!!! hemorragias internas
D: Déficit neurológico
El objetivo de este punto es valorar el nivel de consciencia y estado neurológico del paciente.
La función cerebral es un indicador indirecto de la oxigenación cerebral, vamos a tener en
cuenta las siglas AVDIP:
o A → Alerta
o V → responde a estímulos Verbales
o D → responde a estímulos Doloroso
o I → Inconsciencia
o P → Pupilas
1. Índice de Glasgow (GCS)
Como hemos estudiado y visto en temas anteriores, la escala de Glasgow (GCS) valora la mejor
respuesta motora, pupilar y verbal. Sus valores van del 3-15 siendo la más puntuación baja y
la más alta respectivamente. Teniendo en cuenta la puntuación obtenida por el paciente se
concluirá que:
o GCS ≤8 → lesión grave (hay que hacer intubación orotraqueal)
o GCS entre 9-12 → lesión moderada (entre 9 y 10 cánula y valoración)
o GCS entre 13-15 → lesión leve
Escala de coma de Glasgow en el paciente pediátrico
Manifestación Reacción Puntuació
n
Abre los ojos Espontáneamente 4
Cuando se le habla 3
Al dolor 2
Nunca 1
Respuesta verbal Conversación orientada 5
Conversación confusa 4
Llora con palabras inadecuadas 3
Se queja con palabras/sonidos 2
incompresibles
Sin respuesta 1
Respuesta motora Obedece órdenes verbales 6
Localiza el estímulo doloroso 5
Se retrae al dolor 4
La flexión es anormal (indicativo de que 3
está decorticado)
Responde con extensión (indicativo de que 2
está descerebrado)
Sin respuesta (está flácido) 1
Máximo: 15
Mínimo: 3
NOTAS DE ÁNGELA ORTEGA:
- Si da 8 se intuba
- Entre 9 y 10 cánula y valoración
2. Valoración de Pupilas
- Tamaño: midriasis (pupila grande) - miosis (pupila pequeña)
- Simetría: isocóricas (iguales) - anisocóricas (diferentes)
- Reactividad a la luz: si reaccionan o no (normalmente al incidir luz la pupila
se contrae y en la oscuridad se dilata).
En todo paciente traumatizado con alteración del estado de la conciencia es preciso
descartar la presencia de hipoxia e hipovolemia.
La intoxicación por alcohol o drogas es siempre un diagnóstico de exclusión, tras
descartarse la hipoxemia, el shock y el TCE.
E: exposición/ control ambiental
1. Desvestir para facilitar la evaluación e identificar lesiones ocultas
Prevenir la hipotermia:
- Cubríendole
- Tª ambulancia a 29º
- Respetar el pudor del paciente
- Sala de urgencias templada
- Soluciones endovenosas tibias
4. TRAS REALIZAR EL ABCDE..
- Monitorizar los signos vitales
- Extracción de analítica
- Sondaje nasogástrico si procede
- Sondaje vesical si procede
Reevaluación contínua del ABCDE
5. CASO CLÍNICO:
Le activan a un domicilio a un paciente con una hemorragia activa alta y baja, cuando llegan
al domicilio se encuentran a un varón de 72 años, con AP de HTA, gastritis, IAM hace 5
años en la cama llena de sangre, pálido, sudoroso, semiconsciente, con respiraciones
superficiales, y rápidas (25X’) y pulso radial presente. GCS: 11.
(Lo primero que hay que hacer es protegernos, no podemos asistir a alguien si no estamos
bien protegidos. Está semiconsciente, le ponemos cánula? el hombre la echa así que le
ponemos O2 con la mascarilla. La saturación del hombre es 95%, simetría, circulación
tomamos la tensión, relleno capilar a dos segundos, le cogemos dos vías periféricas y le
ponemos un suero, sacamos una analítica, valoramos si ponemos sonda nasogástrica o no)
RESOLUCIÓN:
- Preparar aviso
- Asegurar la escena, protección covid (EPI)
- Observar estado del paciente (inspección ocular; que ha pasado, antecedentes
personales, …: Abundante sangrado, posible lesiones de riesgo vital)
1. A vía aérea: Está comprometida?
- Sujección bimanual de la cabeza
- Abrir y revisar vía aérea: apertura de esta (rechaza o no la cánula?)
- Administrar O2 al 100%
2. B ventilación:
- Ventilación : presente
- Simetría: tórax simétrico al palpar con ambas manos
- Frecuencia y profundidad: 25x’ taquipneico y superficial
- Auscultar: murmullo vesicular conservado
- Pulsioximetría: 93-94%
3. C circulatorio:
- Aspecto de la piel: pálida, fría y sudorosa
- Pulsos periféricos: pulso radial y presente débil y taquicárdico.
- Cohibir hemorragias: se aprecia signos de hemorragias activas de vía
digestiva.
4. D neurológico:
- GCS (escala del coma de Glasgow) : 11
- Pupilas: isocóricas, normorreactivas.
5. Exposición
- Destapar, inspeccionar y cubrir a la víctima (evitar pérdida de calor)
- Evitar la hipotermia
¿Paciente crítico o no crítico?
Si es crítico → TRASLADO INMEDIATO. Segunda valoración en el traslado (en la
ambulancia).
6. EVALUACIÓN SECUNDARIA
Objetivo: hacer una exploración completa para diagnosticar todas las lesiones que no se
identifican en la evaluación primaria.
Realizarla de forma reglada y sistemática
- Historia clínica (anamnesis, Ap, alergias, tratamientos, ctes,...)
➢ Circusnatncia del trauma, lesiones, enfermedades comprometidas, IAM, EAP
➢ Mecanismo lesional (accidentes)
➢ Traumatismos cerrados
➢ Lesiones penetrantes
➢ Lesiones térmicas
➢ Anamnesis:
➔ AMPLE/OPUMA: alergias, medicamentos, AP, última ingesta, evento
➔ Constantes/Signos vitales
- Examen cráneo-caudal:
➢ Cabeza, cara y cuello
➢ Tórax
➢ Abdomen, pelvis y periné
➢ Extremidades superiores e inferiores
➢ Espalda
- Estudios complementarios (analíticas, RX, … )
CONCLUSIONES
1. La atención eficiente del equipo sanitario a un paciente traumatizado hace necesario
seguir una sistemática en la actuación ABCDE
2. LA evaluación primaria es fundamental, “No se pueden tratar lesiones no
identificadas”
3. Reevaluación continua del paciente crítico-urgente (traumatizado).
4. No demorar el tiempo de estabilización, no más de 10 minutos.
5. Traslado al centro útil más cercano que pueda solucionar las lesiones.
6. Registrar las actuaciones realizadas, evolución del estado del paciente, hora, …
