FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE ENFERMERÍA PROCESO ENFERMERO

(PE) Elaborado por:

INTEGRANTES

Loyola Martell, Deily Jhuliana

Medrano Vasquez, Cinthia Anais
Rodriguez Sanchez, Victor Manuel
Valverde Gomez, Darly Estelita

CURSO

Cuidado de enfermería básica

DOCENTE

Ursula Jhovani Ninatanta Iglesias

2023-II
 MATERIAL INFORMATIVO

Programa de Estudios/Programa Escuela Academica professional de Enfermería. Sesión N°11

Experiencia Curricular: Cuidado de Enfermería Básica Practica Semestre 2023-2

Contenido temático: CASO CLÍNICO DE OXIGENOTERAPIA

Docente: Mg. Ursula Ninatanta Iglesias

Tipo de Material Informativo CASO CLÍNICO

SESIÓN 11: CASO CLÍNICO DE OXIGENOTERAPIA

Mujer de 60 años que ingresa al servicio de cirugía del Hospital Belén de

Trujillo con DX Ca de pulmón diagnosticado en 2019 en tratamiento con
Tarceva 25mg, actualmente en estadio IV. En el último TAC de control de hace
4 meses se observó lesión pseudonodular peri hiliar derecha sin poder
diferenciar entre recidiva tumoral o atelectasia. Actualmente, presencia de
abundante líquido pleural derecho con atelectasia.

Acudió al servicio de Emergencia por tos, disnea y mal estado general. Refiere
a su ingreso disnea de esfuerzo moderado, que ahora ha aumentado hasta al
realizar mínimos esfuerzos, refiere que no puede cambiar de posición en la
cama. Febril, y sin dolor torácico. Refiere expectoración de secreciones desde
hace una semana; fue valorada y atendido por su médico indicando tratamiento
con azitromicina durante 3 días y prednisona 15 mg por sospecha de bronquitis
aguda desde hace 1 día.

Refiere vivir con sus familiares y tener una señora que lo cuida durante el día y
haber dejado de fumar hace 3 años porque “fumaba 8 cigarrillo al día desde los
17 años”. Comenzó a recibir terapia psicológica y asistió al servicio de
psiquiatría durante medio año desde que se enteró de su enfermedad. Afirma
“siempre me encuentro triste, he perdido la fuerza y he llegado a usar andador”
el año pasado sufrí una caída desde entonces tengo un dolor costal”. Desde
hace 1 año siempre uso CBN.

Antecedentes personales:

● HTA, dislipemia. Intervenciones quirúrgicas: HAT, Mastectomía

● Alergias: niega

● Tratamiento:
- Amlodipino 5 mg, Paracetamol 1 g, Omeprazol 20 mg, Losartan 100mg, Atorvastatina 20
mg
MATERIAL INFORMATIVO

Exploración general:

● Tensión arterial: 147/73 mmHg.

● Frecuencia cardiaca: 96 lpm.

● Frecuencia respiratoria: 23 rpm.

● Temperatura timpánica: 37.4 º C.

● Saturación con O2 a 2 litros: 89%.

● Glucemia: 90 mg/dl.

● Peso: 75 Kg.

● Altura 155 cm.

● IMC: 31.22 (Obesidad tipo I).

● Escala Glasgow: 15.

● Escala dolor EVA: 4.

● Escala Barthel: 35 Grado de dependencia severa.

● Escala Norton: 14 Riesgo medio o evidente.

● Consciente, orientada, eupneica en reposo con taquipnea al esfuerzo. Respiración

abdominal.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS:

● PCR Covid-19: Negativa.

● ECG: sin alteraciones.

● Radiografía tórax: Derrame pleural derecho que no permite la valoración del

parénquima subyacente. Opacidad es inespecífica en la base derecha en contexto
pulmonar crónico.

● Toracentesis: se evidencia derrame pleural y se extraen 30 ml de líquido seroso

amarillento.
 PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

1.- VALORACIÓN

1.1.- Datos de Filiación:

Edad: 50

Sexo: Femenino

Etapa de la Vida: Adulto mayor

Lugar de Nacimiento:

Fecha de Nacimiento:

Grado De instrucción:

Ocupación:

Estado Civil:

Número de hijos:

Religión:

Domicilio:

1.2. Motivo de Ingreso (Enfermedad actual)

Especificar el motivo del ingreso del paciente al hospital.

Paciente es ingresada al hospital por tos, disnea y mal estado general. Refiere a su ingreso disnea de esfuerzo
moderado, que ahora has aumentado hasta al realizar mínimos esfuerzos, refiere que no puede cambiar de
posición en la cama. Febril, y sin dolor torácico. Refiere expectoración de secreciones desde hace una
semana.

1.3. Antecedentes Patológicos:

- Ca de pulmón estadio IV
Personales:

 HTA
 Dislipemia
 Intervenciones quirúrgicas: HAT, Mastectomía
 Alergias: niega

Familiares:

1.4. Diagnóstico Médico:

Mencionar cuál es el diagnóstico médico de ingreso.

1.5. Tratamiento Médico y farmacológico:

 Amlodipino 5 mg,
 Paracetamol 1 g
 Omeprazol 20 mg
 Losartan 100mg
 Atorvastatina 20 mg

1.6. Examen físico general

Posición:

Marcha o deambulación:

Facies

Examen Mental:

Constitución y estado nutritivo:

Examen de la piel y sus anexos:

Sistema linfático

Pulsos arteriales: 96lpm

Respiración: 23 rpm

Temperatura: 37.4 C

Presión arterial 147/73mmHg

 Examen físico segmentario

Examen de la cabeza:

Ojos

Nariz

Boca y faringe

Oídos

Cuello

Examen del tórax: Derrame pleural derecho que no permite la valoración del parénquima subyacente.

Pulmones: Opacidades inespecífica en la base derecha en contexto pulmonar crónico.

Corazón

Mamas

Examen del abdomen:

Examen de los genitales.

Examen de la columna y articulaciones

Examen vascular periférico

VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES

PATRONES FUNCIONALES DATOS SIGNIFICATIVOS

subjetivos objetivos
1º Patrón percepción manejo de - Dx Ca de Pulmón
la salud: diagnosticado en 2019 e
tratamiento con Tarceva
25mg, actualmente en
estadio IV.
- Ha dejado de fumar hace 3
años “Fumaba 8 cigarrillos
al día desde los 17 años”.
2º Patrón Nutricional - Peso: 75kg.
Metabólico: - Altura: 155cm.
- IMC: 31.22.

3º Patrón eliminación
4º Patrón actividad y ejercicio:
5º Patrón alteración del Sueño:
6º Patrón Cognitivo Perceptivo:
7º Patrón Autopercepción Auto
concepto:
8º Patrón Rol ‐ Relaciones:
9º Patrón Sexualidad ‐
Reproducción
10º Patrón adaptación tolerancia
al estrés:
11° Seguridad y protección
12º Patrón Valores y Creencias.
ll. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
2.1.-Clasificación y agrupación de datos
- Refiere expectoración de
secreciones desde hace una
semana.
- Disnea de esfuerzo moderado,
que ahora ha aumentado hasta
hacerse de mínimos esfuerzos.
- Se refiere que no puede
cambiar de posición en la cama.
- Sufrió una caída y desde
entonces tiene un dolor costal.
- Desde hace un año siempre
usó CBN.
- Temperatura timpánica:
37.4º C, febril.
- Actualmente, presencia
de abundante líquido
pleural derecho con
atelectasia.
- Toracentesis: Se
evidencia derrame
pleural y se extrae 30ml
de líquido seroso
amarillento.
- Tos.
- Disnea y mal estado
general.
- Tensión arterial:
147/73mmHg
- FC: 96 lpm
- FR: 23 rpm
- Sat: 89%
- Eupneica en reposo con
taquipnea al esfuerzo.
- ECG: Ritmo sinusal, QRS
estrecho sin alteraciones.
- Escala Glasgow: 15
- Escala dolor EVA: 4.
- Escala Barthel: 35 gtado
de dependencia severa.
- Escala Norton: 14 Riesgo
medio o evidente.
-Tiene una cuidadora
principal
 DATOS Dominio Clase

 Disnea y mal estado general. 03 Eliminación e 4 Función Respiratoria

 Tensión Arterial: 147/73 mmHg Intercambio
 FC: 23rpm
 Sat: 89%
 Eupneica en reposo con taquipnea al esfuerzo.

 No puede cambiar de posición en la cama. 04 2 Actividad/Ejercicios

 Escala de Barthel:35 grados de dependencia Actividad/Reposo
severa.
 Escala de Norton: 14 Riesgo medio o evidente.

 Peso: 75kg 02 1 Ingestión

 Altura: 155cm Nutrición
 IMC: 31.22 (Obesidad tipo I)
 2.2 PROCESO DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
PROCESO DIAGNÓSTICO ENFERMERO
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

Evidenciado
Grupo de datos
Análisis e interpretación de Factor por
significativos por Base teórica Problema
datos relacionado (Característica
dominios
s Definitorias)

 Disnea y mal
estado general. Disnea y mal
 Tensión Arterial: estado general,
147/73 mmHg T.H: 147,73
Deterioro del Patrón de mmHg, SpO2:
 FR: 23rpm
intercambio de respiración 89%, eupneica
 SpO2: 89% gases ineficaz
 Eupneica en en reposo con
reposo con taquipnea al
taquipnea al esfuerzo.
esfuerzo.
 No puede
cambiar de
posición en la
cama. No puede cambiar
 Escala de de posición en la
Barthel:35
Deterioro de la Disminución de la cama, escala
grados de
movilidad física fuerza muscular Bathel: 35, escala
dependencia
severa. Northon:14
 Escala de
Norton: 14
Riesgo medio o
evidente.
La actividad física
 Peso: 75kg diaria media es
 Altura: 155cm inferior a la
Obesidad IMC >30kg/m 2
 IMC: 31.22 recomendada
(Obesidad tipo I) según el sexo y
la edad
 III.- PLANIFICACIÓN
a.- Priorización de los Diagnósticos Enfermeros
1. Deterioro del intercambio de gases r/c patrón de respiración ineficaz e/p disnea y mal estado en general, T.H: 147/73 mmHg, SpO2 89%, eupneica en reposo
con taquipnea al esfuerzo.
2. Deterioro de la movilidad física r/c disminución de la fuerza muscular e/p no puede cambiar de posición en la cama, escala Bathel: 35, escala Northon:14
3. Obesidad r/c La actividad física diaria promedio es menor que la recomendada para la edad y el sexo e/p IMC >30kg/m 2

NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS ENFERMERÍA

DOMINIO 3 CLASE 4 PATOLOGÍA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS NOC

RESULTADOS ESCALA DE PUNTUACIÓN DIANA

INDICADORES
CODIFICADOS MEDICIÓN ENCONTRADO ESPERADO
1. Desviación
grave del rango
normal
2. Desviación
sustancial del
rango normal.
 Saturación del 3. Desviación
Deterioro del intercambio de gases r/c patrón de respiración Oxigeno moderada del 2 5
ineficaz e/p disnea y mal estado en general, T.H: 147/73 rango normal
mmHg, SpO2 89%, eupneica en reposo con taquipnea al Estado respiratorio: 4. Desviación leve
esfuerzo. intercambio gaseoso del rango
normal
5. Sin desviación
del rango
normal
1. Grave
2. Sustancial
 Disnea de
3. Moderado 1 5
esfuerzo
4. Leve
5. Ninguno
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS ENFERMERÍA
DOMINIO CLASE PATOLOGÍA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS NOC

RESULTADOS ESCALA DE PUNTUACIÓN DIANA

INDICADORES
CODIFICADOS MEDICIÓN ENCONTRADO ESPERADO
1. Gravemente
comprometido.
2. Sustancialmente
Deterioro de la movilidad física r/c disminución de la  Movimiento comprometido.
fuerza muscular e/p no puede cambiar de posición en la muscular 3. Moderadament
cama, escala Bathel: 35, escala Northon:14 Movilidad  Mantenimiento e 2 5
de la posición comprometido.
corporal 4. Levemente
comprometido.
5. No
comprometido.
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS ENFERMERÍA
DOMINIO CLASE PATOLOGÍA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS NOC

RESULTADOS ESCALA DE PUNTUACIÓN DIANA

INDICADORES
CODIFICADOS MEDICIÓN ENCONTRADO ESPERADO
1. Desviación
grave del rango
normal
2. Desviación
sustancial del
Obesidad r/c La actividad física diaria promedio es menor rango normal.
 Peso
que la recomendada para la edad y el sexo e/p IMC >30kg/ 3. Desviación
 Porcentaje de
2 Peso: masa corporal moderada del 2 5
m masa corporal
rango normal
4. Desviación leve
del rango
normal
5. Sin desviación
del rango
normal
 IV Ejecución

SERVICI
NIVEL ESPECIALIDAD PLAN DE CUIDADO ENFERMEROS
O
N2: CLASE: K CONTROL
N1: DOMINIO: 2 FISIOLÓGICO PATOLOGÍA
RESPIRATORIO
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA N3: INTERVENCIONES NIC: MONITORIZACIÓN RESPIRATORIA

DEFINICIÓN ACTIVIDADES BASE CIENTÍFICA

Supone la
monitorización de los
 Para conseguirlo se usa un
parámetros
aparato denominado
ventilatorios, el
 Vigilar la frecuencia, pulsioxímetro. El pulsioxímetro
seguimiento del
ritmo, profundidad y mide la saturación de oxígeno
intercambio gaseoso y
esfuerzo de las en los tejidos
el análisis de la
respiraciones  Los ruidos respiratorios se
mecánica pulmonar.
 Observar si se escuchan mejor con un
Deterioro del intercambio de gases Requiere además el
producen estetoscopio. Esto se denomina
seguimiento de la
respiraciones auscultación, los ruidos
patología pulmonar y la
ruidosas, como respiratorios normales ocurren
prevención y corrección
estridor o ronquidos en todas partes de la zona
de las posibles
torácica, incluyendo por encima
complicaciones
de la clavícula y la parte inferior
derivadas de la vm.
de la parrilla costal.

SERVICI
NIVEL ESPECIALIDAD PLAN DE CUIDADO ENFERMEROS
O
N2: CLASE: C
N1: DOMINIO: FISIOLÓGICO(BÁSICO) CONTROL DE LA PATOLOGÍA
INMOVILIDAD
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA N3: INTERVENCIONES NIC: CAMBIO DE POSICIÓN

DEFINICIÓN ACTIVIDADES BASE CIENTÍFICA

 Se definen como
 Explicar al paciente
la variación en la
que se le va a
posición del paciente en
cambiar de posición, Explíquele al paciente lo que planea
cama, para evitar las
según corresponda hacer para que sepa qué va a suceder.
complicaciones de la
 Evitar colocar al Anime a la persona para que le ayude si
falta de movilidad: Las
paciente en una es posible. Párese en el lado opuesto de
posiciones más
Deterioro de la movilidad física posición que le la cama de donde el paciente va a girar y
frecuentes utilizadas
aumente el dolor baje la barandilla de la cama. Mueva al
para los cambios
 Colocar al paciente paciente hacia usted y luego suba
posturales son: el
en una posición que nuevamente la barandilla.
decúbito supino y
alivie la disnea,
lateral izquierdo y
según corresponda
derecho.

SERVICI
NIVEL ESPECIALIDAD PLAN DE CUIDADO ENFERMEROS
O
N2: CLASE: A CONTROL
N1: DOMINIO: FISIOLÓGICO(BÁSICO) DE LA ACTIVIDAD Y PATOLOGÍA
EJERCICIO
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA N3: INTERVENCIONES NIC: MANEJO DE LA ENERGÍA

DEFINICIÓN ACTIVIDADES BASE CIENTÍFICA

 Animar al paciente a
elegir actividades
Apoyar y enseñar al
que mejoren
paciente/cuidador Ofrece al paciente una sensación de
gradualmente su
distintas técnicas que le aliento, construye una relación más
resistencia
permitan regular el uso personal entre el médico, enfermero y
Obesidad  Ayudar al paciente a
la energía para paciente, el paciente suele sentirse más
priorizar las
conseguir en lo posible tranquilo, da al paciente una sensación
actividades para
evitar la fatiga y mejorar de apoyo y cuidado genuinos
adaptar los niveles
las funciones.
de energía
V. EVALUACIÓN

EVALUACIÓN
*EXTRACCIÓN DE
RESULTADOS ENJUICIAMIENTO DE LA
DOMINIO RESPUESTAS DE CONCLUSIONES
DIAGNÓSTICO ESPERADOS INDICADORES CONSECUCIÓN DE
CLASE EVOLUCIÓN SOBRE EL ESTADO
RESULTADOS/INDICADORES
DE UN PROBLEMA