Transrito hiperglicemiantes orales

bueno Esta última parte entonces dentro

de lo que es este la farmacología del
metabolismo glucídico
este vamos a ver los fármacos que se
utilizan en lo que es el tratamiento de
la diabetes tipo do sí diabetes melitus
tipo
2 que básicamente son los
hipoglicemiantes orales que son este los
que más izan si hay varios hay algunos
nuevos vamos a ver sus distintos
mecanismos de acción y por supuesto está
el fármaco de primera línea que vamos a
ver y y y algunos este han ido cambiando
este de segunda
línea y al final algunos
tips que da y y cosas que se recomiendan
de acuerdo al sale a estudios este que
se ha visto Sí
bueno ya dijimos que el tratamiento de
la diabetes por supuesto e incluso la
diabetes tipo do en muchos casos solo
con dieta y actividad física puede
controlarse perfectamente
Sí pero como sabemos es cambiar el
estilo de vida y por lo tanto eso
implica que no sea tan fácil este
mantener esto por eso aparecen los
hipoglicemiantes orales que vamos a ver
qué hacen y en el caso de que esto no
funciones se podría utilizar las
insulinas que ya vimos anteriormente
sí bien entonces este la característica
principal como su nombre lo indica es
que se pueden dar de manera oral eh Y y
como no es insulina no se pueden
utilizar en el tratamiento de la
diabetes tipo
acá vemos son muchos grupos tenemos las
biguanidas que su exponente
Este es el la metformina digamos y es el
fármaco de primera línea hoy por hoy
como hipoglicemiante oral Sí luego
tenemos las gliptinas que han ya vamos a
ver qué es lo que hacen cada una no pero
 también llamadas inhibidores eh de la
peptidil peptidasa este cuatro de p4 eh
que hoy están en o sea después de la
metformina antes eran las sulfonilureas
pero por sus efectos secundarios han
pasado a siguiente plano después las
glias las
tiazolidinedionas inhibidores de la
glucosidasa inhibidores de la sg lt2 sí
vamos a ir viendo Cuál es el mecanismo
de acción de cada uno de estos grupos de
fármacos bien las biguanidas o
metformina que acá tenemos este la
molécula sí actúan uno o sea tiene
varios mecanismos de acción por los
cuales disminuye la glucosa en sangre Sí
pero básicamente actúa directamente a
nivel muscular aumentando la recaptura
de glucosa y la utilización por parte de
las células musculares Sí y de esta
manera disminuye la cantidad de glucosa
en sangre además también reduce la
producción de glucosa a nivel
hepático la metformina la ventaja que
tiene que no tiene riesgo de
hipoglicemia de generar
hipoglicemia pero los principales
efectos adversos son a nivel
gastrointestinal náuseas diarreas y hay
pacientes que llegan a no tolerar estos
efectos este secundarios
sí bien entonces acá vemos cómo es el
mecanismo de acción ven no genera
hipoglicemia y por eso también aparte de
que es muy efectiva es la es el fármaco
de primera línea entra a la célula acá
estamos en el hepatocito donde va
disminuir la formación de Nueva glucosa
de gluconeogénesis va a disminuir este
la lipogénesis y esteatosis este por lo
tanto la lipotoxicidad Sí este y entre
otras cosas eh A través de entrar a la
célula por el transportador oct1 y
unirse al complejo uno en la mitocondria
este disminuyendo los niveles de ATP
este y por lo tanto disminuyendo eh
e la formación de glucosa entre entre
 este y y lo que nombré anteriormente
eh De esta manera va a ir disminuyendo
la glucosa en sangre desde el hepatocito
como les dije además favorece la este
utilización y recaptura de glucosa por
parte de las células musculares y además
también tiene algún efecto en disminuir
la absorción de glucosa a nivel
intestinal
bien luego vienen las gliptinas o
inhibidores de la dipeptidil peptidasa
cuatro Sí este Qué bueno lo
lo los dos fármacos que se utilizan es
la cit gliptina o y la bild gliptina sí
bien Qué es la dpp4 esta dipeptidil
peptidasa que es una enzima Por supuesto
cuatro que inactiva al glp1 o la
incretina se acuerdan que yo se las
nombré cuando vimos la célula Beta
liberadora de insulina y que la
glp1 eh favorecía A través de su Unión
al receptor a ver si la tengo acá Este
al unirse a su receptor en la célula
Beta estimula una adenilato clasa y por
lo tanto finalmente potencia la
liberación de insulina por lo tanto es
el glp1 eh es eh insulino secretor
Entonces estos inhibidores de la dpp4
hacen que la glp1 se mantenga más activa
y de esta forma ayuda a aumentar la
secreción de insulina por un lado como
vemos acá a nivel del páncreas
este para Bueno favorecer este la
liberación de insulina en los casos que
tengamos una liberación de insulina
deficiente Entonces los inhibidores de
la dpp4 permiten que las formas activas
del
glp1 se prolonguen y por lo tanto se
prolongue el estímulo de estas en las
células
Beta
además bueno aumenta la sensibilidad a
la insulina disminuyendo la producción
de glucosa aumentando la captación y
almacenamiento de la glucosa O sea la
glp1 cierto eh Por el músculo aumenta la
 secreción de insulina disminuye la de
glucagón aumenta la síntesis de insulina
este y todo eso lleva a que disminuya la
secreción la la glucosa en sangre
eh estas gliptinas se pueden usar eh
digamos solas en monoterapia pero
Generalmente también se asocian a
insulino secreto a otro insulino
secretores o insulino
sensibilizadores sí
eh Y bueno hay que tener más cuidado en
el caso de la bild gliptina porque puede
llegar a tener
este Eh puede favorecer el daño hepático
por eso deben hacerse pruebas este
hepáticas bien luego vienen las sulfonil
ureas las sulfonil ureas eran hasta hace
muy poco tiempo las de segunda línea y
que cuando la metformina por sí sola no
no no hacía el efecto deseado se
combinaban con
sulfonilureas hoy pasaron ya a tercer a
tercera línea este por el efecto
secundario
Qué hacen las sulfonilureas básicamente
lo mismo que hace el ATP lo que hace es
unirse a esta subunidad sur
del de este canal de potasio a nivel de
las células beta y bloquearlo para qué
Para provocar la liberación de
insulina bien es un grupo es el grupo de
hipoglicemia antes oral es más potente
son muy bien toleradas y de bajo costo
pero el principal efecto secundario que
tienen es el riesgo de hipoglicemia y
por eso se dejaron como de tercera línea
eh dentro de esta que hay varios eh
varias
sulfonilureas las que provocan con mayor
frecuencia este efecto hipoglicemiantes
son la clor clorpropamida y la guen
clamida la
prop amida es eh principalmente porque
tiene una vida media que es mucho más
larga y por lo tanto favorece la la la
que se genere una hipoglicemia y la
given en clamida porque tiene es la es
 la sulfonilurea que tiene más potencia
entonces también y sobre todo el cuidado
principal que hay que tener que en
general con cualquier medicación pero en
este caso que puede generar una glicemia
en el adulto mayor que por ahí puede
tomarse más de una dosis y eh Porque se
olvidó que ya se había tomado una y eso
puede generar este la hipoglicemia
sí bien acá tenemos todo el grupo de
este sulfonilureas que tenemos la
clorpropamida la glibenclamida que es
una de las que más se utiliza
tolbutamida gli claid gpisd
glim glimepirida Sí
este bien y como les decía el efecto
adverso más frecuente es la
hipoglicemia Pero puede también provocar
intolerancia gastrointestinal algunas
reacciones cutáneas trastornos hepáticos
este y la clorpropamida puede generar el
efecto disulfiram a ustedes les conté
Qué era el efecto
disulfiram
O saben Qué es el efecto
disulfiram no no les conte bueno el
disulfiram es un fármaco que se utiliza
para para tratar la adicción para tratar
el alcoholismo básicamente lo que hace
el disulfiram es inhibir bueno se acuer
cuando vimos metabolismo que teníamos
que el alcohol a nivel hepático se este
metaboliza por una alcohol
deshidrogenasa que convertía el alcohol
en acetaldeido y un aldeido
deshidrogenasa que convertía el
acetaldeido en acetato que se elimina sí
bien
eh el acetaldeído es una molécula tóxica
que cuando se acumula es la que causa
todos los efectos de la cuando tomamos
alcohol de más porque el aldeido
deshidrogenasa es la enzima limitante
Entonces si tomamos mucho alcohol y
sobre todo mucho alcohol de golpe este
esta enzima no alcanza a metabolizar
todo todo el acetaldeído se acumula y me
 da ese malestar me siento mal ganas de
vomitar dolor de cabeza etcétera
etcétera etc el disulfiram lo que hace
en el tratamiento del alcoholismo es
inhibir esta enzima Por lo tanto o sea
el alcohólico apenas toma un poquito de
alcohol se siente pésimo
Sí
entonces este ese efecto tipo de de caña
de resaca que da cuando es a veces el
efecto que puede provocar la
clorpropamida sí Ese es el efecto
disulfiram y cuando tengan caña ya
tienen a quien echarle la culpa es el
acetal deido
principalmente
bien acá tienen las características
farmacocinéticas de las distintas
sulfonilureas tienen un alto porcentaje
de Unión a proteínas acá tienen la vida
media Sí la clor
propamidobenzoic la eliminación renal
las dosis este diarias etcétera etcétera
que se los dejo para que lo
tengan
bien entonces dentro de esos tres son
los más usados Pero tenemos otros y que
además están empezando a usarse más
son más nuevos Si se quiere y Aparecen
las
gidas estos fármacos que está la nl
que vemos acá su molécula y la
repaglinida son derivados de aminoácidos
y básicamente tienen el mismo mecanismo
de acción que la sulfonil ureas es decir
bloquear o cerrar el canal
este de potasio y aumentar la secreción
de insulina
básicamente
eh tienen ventajas y desventajas con
respecto a las sulfonilureas eh la
ventaja es que el efecto se inicia más
rápido y y la duración del efecto es más
corta por lo tanto el riesgo de
hipoglicemia es menor que las con que el
de la sulfonilurea sin embargo también
son menos eficaces como hipoglicemiantes
sí Y por eso no han pasado por encima de
las sulfonilureas eh se deben este
administrar 15 media hora antes de cada
comida para que justo en el p digamos
haga el mejor efecto y además el el
efecto del tratamiento máximo recién se
ve a la semana las dos semanas de
tratamiento sí no es tan
inmediato bien luego tenemos las Tas
solod dinodonas o otro grupo de estos
fármacos que en este caso actúan más
como
sensibilizadores a la
insulina básicamente este
bueno activan a un factor de
transcripción es decir activan este un
factor que va a ir a aumentar o inhibir
la expresión de distintos
genes este que van a favorecer la
disminución de la glucosa en sangre
entre ellos por
ejemplo eh lo que va a hacer es aumentar
la síntesis de glut 4 de este
transportador de glucosa que hace que la
glucosa entre a las células musculares
eh eh adipositos etcétera entonces
activan una pipar gama sí que este acá
está la pipi argama básicamente que eh
es este factor de de transcripción que
se une con ácido retinoico entra al
núcleo y eh regula la expresión de genes
de resistencia insulina en los
adipocitos y aumenta la sensibilidad a
la insulina a nivel muscular y hepático
básicamente y de esta forma es como
disminuye a grandes rasgos la glucosa en
sangre eh principalmente se usan
tratamientos asociados am metformina
sulfonil urea
o a sulfonilureas sí eh a sulfonilureas
cuando hay intolerancia a la metformina
hoy más que sulfonilureas va a ser a las
este que vimos al principio a las
eh gliptinas o inhibidores de la dpp4
sí
bien como sensibilizadores de
este de
 para la insulina no son drogas de
primera
línea como ven ahí asociadas en el caso
de que no funcionen y este están
contraindicadas en tratamiento combinado
con insulina porque el riesgo de
hipoglicemia es muy grande y acá tenemos
los dos este ejemplos principales la
rosiglitazona la pioglitazona
bien luego Tenemos los inhibidores de
las glucosidasas o básicamente inhibidor
intestinal
este de la absorción de la glucosa o de
los monosacáridos básicamente Sí
este digamos inhibe la absorción de
glucosa a nivel intestinal cómo lo hace
bueno acá vemos Que si no se toma la esc
carbos se absorbe la absorción normal de
carbohidratos se produce pero con esc
carbos como que bloquea esta absorción
este y la glucosa queda en el intestino
si vemos acá la glucemia plasmática
luego de la Alimentación en alguien que
no tomó a cargosa versus alguien que sí
disminuye la concentración de glucosa en
sangre Sí cómo queda la glucosa los
hidratos de carbono a nivel del tracto
digestivo el principal efecto adverso a
nivel gastrointestinal porque me va a
generar una pesadez va a traer agua va a
traer este una distensión del del tubo
intestinal es el principal efecto
adverso no es de los más efectivos por
eso tampoco es una un fármaco de primera
línea bien y finalmente Tenemos los
inhibidores de la
sglt2 acá tenemos cuál son
empagliflozina dap glif flosa y can
glifos sin sí Qué es el
sglt2 es un cotransportador de sodio
glucosa se está viendo que tienen
bastantes buenos efectos dónde actúa a
nivel renal a nivel renal ustedes saben
que la glucosa o sea en condiciones
normales no hay glucosa en la orina Por
qué Porque 90 por de la glucosa luego de
pasar por la filtración glomerular a
 nivel del del nefrón se absorbe por los
sglt2 Y luego el 10% por los sglt2 se
reabsorbe la glucosa hacia la sangre
entonces básicamente qué hacemos
bloqueamos este transportador y ahora la
glucosa se elimina por orina en vez de
reabsorberse a la sangre y esa es la
forma de disminuir la glucosa en
sangre sí Esos son todos los grupos de
fármacos que son los hipoglicemiantes
orales entonces de primera línea eh está
la
metformina después vienen las
inhibidores de la dpp4 sulfonilureas y
los demás en general Más bien son
este o sea se utilizan
eh junto con alguno de estos tres y este
no son fármacos de primera línea ahora
cuáles son las recomendaciones clínicas
y esto es un poquito para que vean las
diferencias entre los
distintos entre algunos de los de los
fármacos y por estudios que se ha visto
y qué recomendaciones se hacen este
aparte de la metform y esto está en la
guía del minsal
este del tratamiento de la diabetes
melitus tipo
do bien entonces acá que se ve se hace
una
recomendación por ejemplo de si se qué
se prefiere usar usar sulfonilureas o
inhibidores de la dpp4 que se acuerdan
que yo ya les dije que este ya pasaron a
estar primeros los inhibidores de la
dpp4 por menores efectos secundarios
pero acá lo que hace una comparación
directa entre los dos fármacos acá la
metformina no entra pu la metformina es
el de primera línea s salvo que haya
intolerancia muy grande entonces acá se
ven
que
que o sea Qué resultado V control
glicémico mortalidad
hipoglicemia hipoglicemia severa aumento
de peso efectos adversos y qué se ve
 entre uno versus el otro en general
eh acá hubo Bueno hay distintas
resultados Pero en cuanto al control
glicémico
hay algunos que favorecen a la sulfonil
urea sobre los inhibidores de la dpp4 Sí
pero en la mortalidad se favorecen los
los inhibidores de la dpp4 Porque se ve
menos mortalidad de corto plazo menores
eh o sea se favorecen los inhibidores en
cuanto a las
hipoglicemias Sí en cuanto al al aumento
de peso también por lo tanto eso ha
hecho que se
favorezca o o se prefiera digamos la
recomendación es el uso de inhibidores
de dpp4 Comparado con la sulfonil ureas
como tratamiento de primera línea en los
que no no toleren el uso de la metform
Sí después pueden si quieren leer un
poquito más sobre esto no me voy meter
en detalle luego se comparan las
distintas sulfonilureas que acá comparan
en particular la given clamida con la
glipi glica y glimepirida
dentro de estas y ven también la
mortalidad ven el control glicémico ven
La hipoglicemia y en general este la
given clamida
eh No se prefiere porque es la que ha
dado mayor mortalidad comparadas con las
otras sulfonilureas O mayor casos de
hipoglicemia por ejemplo Entonces se
prefieren este la glica o la glimepirida
este que la glien clamida en este
sentido bien y luego acá comparan miren
estos últimos que que estos inhibidores
de de este transporte de sodio glucosa a
nivel renal es uno de los últimos
fármacos que ha salido como
hipoglicemiante Entonces en realidad
todavía no se usa porque no se no no no
se tiene
mucho conocimiento si son mucho mejores
o no pero acá los comparan directamente
a estos inhibidores del sg lt2 con los
inhibidores de la dpp4 sí
 y básicamente
eh en general no se favorece ninguno ni
en cuanto al control glicémico igual no
hay mucha evidencia en la mortalidad
tampoco es es muy baja la evidencia que
hay pero donde hay más evidencia se
favorecen los
sglt2 que es con respecto al aumento de
peso Por lo tanto la recomendación es
usar los inhibidores de de la dpp4 Sí
pero en caso de que la persona sea obesa
A lo mejor es mejor usar el
sglt2 que el inhibidor de la
dpp4
sí básicamente son distintas
recomendaciones Y por último Acá está
para que lo vean Cómo es el el
tratamiento farmacológico de la diabetes
tipo 2 que ven que
si este se parte con
metformina si hay contraindicación o
intolerancia que se considera si se
cumple con la meta de
este de bajar la hemoglobina glicosilada
o no que se que se va a ir haciendo
bueno etcétera o cuando hay que dar este
insulina en el caso de que no se logre
un control
farmacológico
Sí bueno bueno y cuál es el consenso
bueno igual que con insulina el
tratamiento se debe individualizar a
cada paciente según cuál sea este su
estilo de vida sobre todo y hay que
tener en cuenta algunas cosas que la
metformina está contraindicada en la
insuficiencia renal
este y que la insuficiencia renal
también hay que tener en cuenta que
puede prolongar la de las
sulfonilureas porque no se elimina bien
y por lo tanto puede provocar
hipoglicemias este los derivados de
meglitinida pueden ser útiles en el caso
de que no se en el caso de insuficiencia
renal básicamente que la insuficiencia
cardíaca o
 hepática no se debe utilizar las tías
sol indas que en los pacientes con
sobrepeso la metformina puede ayudar a
mejorar la resistencia
insulina mientras que las sulfonilureas
y las tias olidas pueden provocar Un
aumento de peso Por lo tanto mejor no
dar esos fármacos porque justamente
este el paciente
va o sea es bueno que baje de peso
sí siempre lo que les decía al principio
solo la insulina de forma administrada
de manera adecuada es la la única que
garantiza 100% siento el óptimo control
de
glucemia Sin embargo por la facilidad de
administración por la O sea por el gran
riesgo de hipoglicemia en el caso de no
administrarse bien se utilizan los
hipoglicemiantes orales que de todas
maneras tienen un buen resultado en
general y eso chicos y hemos
terminado con la clase de hoy