Actividad por pares.

El caso de Miriam

A continuación se describe el caso clínico de Miriam; revísalo con

atención y contesta lo que se indica. Para que tu actividad reciba
calificación aprobatoria, debe tener cuando menos 16 de 24 puntos.

Miriam, de 40 años de edad, sin antecedentes patológicos de

importancia, acude por fatiga, poliuria, polifagia y pérdida ponderal de
tres kilos en un mes. El examen físico sólo muestra discreta
hiperqueratosis e hiperpigmentación en nuca, axilas e ingles, y su índice
de masa corporal es de 28 kilogramos por metro cuadrado. En sus
signos vitales, se detecta tensión arterial de 145/95 milímetros de
mercurio y una frecuencia cardiaca de 77 latidos por minuto. Al
realizarle una química sanguínea, se detecta hiperglucemia en ayunas
de 200 miligramos por decilitro, y su hemoglobina glucosilada es de 8.5
%. Además, su colesterol total es de 270 miligramos por decilitro; su
colesterol LDL, de 140 miligramos por decilitro; su colesterol HDL, de 45
miligramos por decilitro, y sus triglicéridos, de 180 miligramos por
decilitro. El perfil tiroideo es normal y entre sus antecedentes refiere
que su vida es sedentaria y no lleva ningún tipo de plan de
alimentación. No se detectan hallazgos clínicos de complicaciones
macrovasculares ni microvasculares en el resto del examen clínico;
además, fuma en promedio una cajetilla a la semana.

En primera estancia, se le recomienda estrategias terapéuticas no

farmacológicas para mejorar su control glucémico.
La paciente ha seguido sus recomendaciones en cuanto a la dieta y
ejercicio; además, ha limitado la ingesta de bebidas alcohólicas y ha
suspendido el tabaquismo. Sin embargo, a pesar de dos semanas de
tratamiento, la glucemia de ayunas es de 140 miligramos por decilitro y
la glucemia postpandrial es de 190 miligramos por decilitro; por ello,
decide iniciar metformina para optimizar el control glucémico.

1. La paciente pregunta qué ventajas puede obtener al tomar

metformina. ¿Podrías decírselas?

1. Disminución de la producción hepática de glucosa ya que inhibe la

gluconeogénesis y la glucógenolisis.

2. Elevación de la sensibilidad a la insulina en el músculo mejorando

la captación de la glucosa periférica y su utilización.

3. Retrasa la absorción intestinal de la glucosa.

4. La metformina mejora el control glucémico, empleada en

monoterapia reduce del 1-2 % el valor de la hemoglobina
glucosilada (Hb A1c)

5. No causa hiperinsulinemia, tiene un efecto favorable sobre los

lípidos ya que reduce los niveles de LDL colesterol
aproximadamente 10 mg/dL y los triglicéridos
 6. No modifica el peso corporal aunque se ha visto que en algunos
pacientes obesos es ideal por la anorexia que causa con pérdida
de peso secundariamente.

7. capaz de disminuir en moderada cantidad las cifras de triglicéridos

Después de tres meses de tratamiento con las medidas previamente

establecidas, su paciente aún continúa con hiperglucemia de 160
miligramos por decilitro en ayunas, y su hemoglobina glucosilada es de
7.5 %. Por ello, se le añade como segundo fármaco una sulfonilurea
para mejorar el control glucémico.

2. Menciona algunos ejemplos de las sulfonilureas más

apropiadas para esta paciente.

 Muchos pacientes con diabetes tipo 2 son tratados con varios tipos de
fármacos hipoglucemiantes como “sulfonilureas” (por ejemplo
glibenclamida o gliburida, glipizida y gliclazida). Estos fármacos
disminuyen la glucemia al estimular la secreción de insulina en el
organismo, por lo que aumentan los niveles de insulina en sangre
 Existen dos generaciones.
 Las de primera generación que incluyen la clorpropamida, tolazamida
y tolbutamida, las cuales tienen un inicio de acción más prolongado, 
su vida media es más larga y tienen un mayor riesgo de
hipoglucemia. 
 Dentro de las sulfonilureas de segunda generación encontramos la
glibenclamida, la glipizida, la glimepirida, la glicazida y la
gliquidona. Estos agentes se prefieren en lugar de las sulfonilureas de
 primera  generación debido a que su inicio de acción  es más rápido y
menor el riesgo de hipoglucemia. Por su vida media se clasifican en
corta media y larga. 

 La glipizida dura 3 a 4 horas mientras que el glibenclamida y

glimepirida duran de 12 a 15 horas.  Por otra parte, glicazida de
liberación prolongada dura de 12 a 20 horas.

3. La paciente pregunta cuáles pueden ser los posibles efectos

colaterales con el uso de alguno de estos fármacos
(sulfonilureas). ¿Podrías mencionarlos?

 Incluyen la ganancia ponderal

 Cerca de un 4% de las sulfonilureas de primera generación

producen reacciones desfavorables, los cuales son menos
frecuentes con las de segunda generación.

 Hipoglucemia: Glibenclamida es la que produce más

hipoglucemias, más severas y más prolongadas, por lo que no se
aconseja su utilización.

 Alteraciones hematológicas: aplasia medular, agranulocitosis,

anemia hemolítica y trombocitopenia

 Alteraciones cutáneas: rash, púrpura, prurito, eritema nodoso,

eritema multiforme, Steven-Johnson, foto sensibilidad

 Alteraciones gastrointestinales: nauseas, vómitos, colestasis

 Alteraciones tiroideas: Hipotiroidismo subclínico transitorio

  Efecto renal: secreción inadecuada ADH (hiponatremia) efecto
diurético

 Efecto antabús (clorpropamida)

 Reacciones pulmonares difusas: Neumonitis

 El efecto adverso más frecuente es hipoglucemia que puede

producir coma, una urgencia neurológica, especialmente frecuente
en pacientes con alteraciones en la función hepática o renal.

 Ictericia colestásica

  Hiponatremia dilucional

 Distención abdominal

 Mareo

 Neutropenia

 Como la secreción de insulina está está alterada en este tipo de

pacientes, hay un desajuste en el tiempo entre los niveles de
glucosa en sangre y las concentraciones sanguíneas de insulina, lo
que ocasiona una hiperglucemia postprandial exagerada.

Debido a que la paciente ha presentado varios episodios de

hipoglucemia a la semana, se opta por retirarle la sulfonilurea y utilizar
mejor fármacos basados en el efecto incretina; sin embargo, su paciente
presenta fobia a las agujas.

4. ¿Qué medicaciones podrías recomendarle a esta paciente con

base en la potenciación del efecto incretina como estrategia
farmacológica?
 El efecto incretina es responsable de la liberación de insulina un 50 a
70%. 
 Existen dos tipos de incretinas, el péptido similar al Glucagón  tipo 1
o Péptido Glucagonoide, también llamado como GLP1 y el Péptido
Insulinotrópico dependiente de glucosa, que es el GIP. 
 Ambas tienen una vida media muy corta,  ya que son rápidamente
inactivadas por la enzima Dipeptidyl Peptidase IV. 
 De los inhibidores de la Dipeptidyl Peptidase IV es importante
recordar que la Sitagliptina, la Linagliptina y la Alogliptina tienen una
selectividad alta por la enzima
 la Vildagliptina y Saxagliptina tiene una selectividad moderada. Por
otra parte, estos medicamentos se administran por vía oral,
 Sitagliptina y Vildagliptina tienen la mayor biodisponibilidad, y la que
tiene menos es Linagliptina con un 30% aproximadamente.
 En cuanto a la inhibición, 24 horas postdosis los mayores porcentajes
se alcanzan con Sitagliptina y Linagliptina, y los menores con
Vildagliptina. El 80% de la dosis de Sitagliptina, Linagliptina y
Alogliptina se elimina de forma inalterada por la orina.

Se sabe que estos fármacos presentan un bajo riesgo de hipoglucemia

en comparación con las sulfonilureas; sin embargo, no están exentos de
eventos colaterales.

5. ¿Podrías mencionar los efectos colaterales más frecuentes de

los inhibidores de la DPP-IV?

 Los efectos secundarios son leves y son bien tolerados.

 Los mas frecuentes incluyen cefalea, hipoglucemia
  Estreñimiento
 Mareo.
 Congestión nasal
 Dolor de garganta
 Dolor de cabeza
 También pueden causar inflamación del páncreas
 Erupciones cutáneas, urticaria,
 Dificultad para respirar.
 En la sitagliptina se produce un cuadro pseudocatarral y en la
vildagliptina infecciones urinarias.

La paciente presenta valores de glucemia en ayunas de 90 a 120

miligramos por decilitro; sin embargo, continúa con cifras de glucemia
postprandial de 180 a 200 miligramos por decilitro, a pesar de los
cambios en el estilo de vida, la metformina y el inhibidor de DPP-IV. Por
ello, se opta por añadir al manejo un inhibidor de la alfa glucosidasa
intestinal para mejorar las cifras de glucemia postprandial.

6. ¿Podrías mencionar algunos de los ejemplos de estos

fármacos a partir de la información comentada en el video?

 Todos estos medicamentos se administran por vía subcutánea. 

 Los de acción corta incluyen al exenatide, el cual mejora la
glucemia postprandial. 
 Dentro de los de acción intermedia, tenemos al liraglutide y
lixisenatide,  cuyo principal efecto es en la glucemia de ayunas. 
 Los agonistas de acción prolongada se administran una vez a la
semana, y en ellos encontramos al exenatide LAR, al
dulaglutida, a la albiglutida y al semaglutide. 
  La glipizida, al absorberse más rápido, permite un mejor control
de la hiperglucemia postprandial.
 También algunas sulfonilureas como la glimepirida tienen una
mayor selectividad para los receptores SUR tipo 1, por lo que el
riesgo de pre-acondicionamiento isquémico es menor.

7. ¿Podrías comentarle a la paciente cuáles pueden ser los

posibles efectos colaterales de estos medicamentos (inhibidores
de alfa glucosidasa)?

 Deben administrarse con el primer bocado de una comida.

 Es posible que provoquen ciertos efectos secundarios, entre los que

se incluyen la flatulencia

 Dolor abdominal y la diarrea.

 Cuando se asocia junto con la administración de sulfonilureas, puede

causar hipoglicemia, un cuadro potencialmente letal. La acarbosa
puede producir una elevación en las enzimas hepáticas y reacciones
cutáneas de hipersensibilidad.

 Los inhibidores de la alfa-glucosidasa está contraindicado en

pacientes con enfermedad intestinal inflamatoria crónica y con
enfermedad hepática.

 Se debe evitar la administración simultánea

con antiácidos, colesteraminas, enzimas digestivas y absorbentes
intestinales.
Una vez realizada tu actividad, súbela a la plataforma para que sea
evaluada por dos participantes del curso.

Para evaluar a tus compañeros, descarga la lista de cotejo

correspondiente.

Andrea Coromoto Acuña Gutierrez.