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rimer curso avanzado de

diabetes mellitus

de la SEEN para endocrinlogos

Casos Clnicos Presentados


Alicante, 9 y 10 de junio de 2011

Coordinadores
Dr. Pedro Mezquita Raya Hospital de Torrecrdenas. Almera

Dr. scar Moreno Prez Hospital General Universitario de Alicante

Dr. Mrtn Lpez de la Torre Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada

. D. Antonio Pic. Vicepresidente de la SEEN

Dr. Javier Salvador. Presidente de la SEEN


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INDicE
Pg Nombre proyecto - Ref. C100005 OBESiDAD MRBiDA Y DiABETES Tipo 2 DE NUEVo DiAGNSTico
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Nombre proyecto - Ref. C100006 MoNiToRiZAciN coNTiNUA DE GLUcEMiA EN TiEMpo REAL: UNA HERRAMiENTA TERApUTicA TiL pARA MEJoRAR EL coNTRoL METABLico Y LA cALiDAD DE ViDA EN pAciENTES TRATADoS coN iNFUSiN SUBcUTNEA coNTiNUA DE iNSULiNA Nombre proyecto - Ref. C100007 CiRUGA BARiTRicA EN EL pAciENTE coN DM 1

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Nombre proyecto - Ref. C100008 DEBUT DE DIABETES MELLITUS EN PACIENTE JOVEN DIABETES TIPO 1? Nombre proyecto - Ref. C100010 DiSFUNciN ERcTiL Y MASA HipoFiSARiA

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Nombre proyecto - Ref. C100011 DiFicULTAD EN EL TRATAMiENTo DE UNA pAciENTE oBESA coN DiABETES MELLiTUS Tipo 2 Y GRAN iNSULiNo-RESiSTENciA QUE SE RESoLVi FiNALMENTE coN LA ciRUGA BARiTRicA Nombre proyecto - Ref. C100012 HipoGLUcEMiAS FAcTiciAS iNDUciDAS poR iNSULiNA EN UN pAciENTE coN DiABETES MELLiTUS Tipo 1 Nombre proyecto - Ref. C100013 PApEL DE DiSRUpToRES ENDocRiNoS EN UN cASo DE cEToAciDoSiS DiABTicA Y pANcREATiTiS AGUDA EN UN pAciENTE SiN DM pREViA Nombre proyecto - Ref. C100014 MANEJo DEL pAciENTE coN DM-2 Y oBESiDAD

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Nombre proyecto - Ref. C100015 DiABETES MELLiTUS coN MAL coNTRoL METABLico SEcUNDARio A HipERcoRTiSoLiSMo Nombre proyecto - Ref. C100016 GRACIAS A LA GRIPE A Nombre proyecto - Ref. C100017 LA MANGA MGicA

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Nombre proyecto - Ref. C100018 EL GRAN RETo DE LoGRAR UN coNTRoL METABLico ADEcUADo EN pAciENTES DiABTicoS coN GRAN VARiABiLiDAD GLUcMicA: UTiLiDAD DE LA MoNiToRiZAciN coNTiNUA DE GLUcoSA(MCG) Y EL TRATAMiENTo coN iNFUSiN SUBcUTNEA coNTiNUA DE iNSULiNA (ISCI) Nombre proyecto - Ref. C100019 PACIENTE CON DIABETES TIPO 1 Y BAJAS NECESIDADES DE INSULINA

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Nombre proyecto - Ref. C100020 DiABETES MELLiTUS DE REciENTE DiAGNSTico EN MUJER coN DESEo DE EMBARAZo

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Nombre proyecto - Ref. C100021 TRATAMIENTO CON CLULAS MADRE EN PACIENTE CON DIABETES MELLITUS TIPO 1 Nombre proyecto - Ref. C100022 DEBUT DE DiABETES Tipo 2 coN cEToAciDoSiS. USo DE NUEVAS TEcNoLoGAS AL DEBUT Nombre proyecto - Ref. C100023 FoRMAS ATpicAS DE DiABETES MELLiTUS

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Nombre proyecto - Ref. C100024 CONTROL METABLICO DE LA DIABETES EN PACIENTE SUPEROBESO CON CETOACIDOSIS DIABTICA TRAS PRDIDA DE PESO Nombre proyecto - Ref. C100026 MONITORIZACIN CONTINUA DE GLUCOSA EN DM1 CON HIPOGLUCEMIAS GRAVES Nombre proyecto - Ref. C100027 MoDiFicAciN DEL ESTiLo DE ViDA Y DiABETES Nombre proyecto - Ref. C100028 UN DEBUT iNUSUAL

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Nombre proyecto - Ref. C100029 DiABETES MELLiTUS AUToiNMUNE LATENTE DEL ADULTo: A pRopSiTo DE UN cASo

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Nombre proyecto - Ref. C100030 SNDROME DE RESISTENCIA INSULNICA TIPO B EN EL CONTEXTO DE UN LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO

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Nombre proyecto - Ref. C100005

OBESiDAD MRBiDA Y DiABETES Tipo 2 DE NUEVo DiAGNSTico


Autor: JOS GREGORIO OLIVA GARCA Seccin: Endocrinologa n CASO CLNICO ANAMNESIS Mujer de 63 aos remitidida desde Atencin Primaria por obesidad mrbida sin respuesta a tratamiento diettico y diabetes mellitus tipo 2 de nuevo diagnstico. Antecedentes personales:
l l l l l

Hipertensin arterial en tratamiento con 3 frmacos. Hipotiroidismo primario autoinmune. Hipercolesterolemia. Sndrome de apneas obstructivas del sueo (SAHOS). Episodio de brilacin auricular paroxstica haca 1 mes, que precis ingreso hospitalario. Tratamiento farmacolgico: cido acetilsaliclico 100 mg/da, alprazolam 0.5 mg/da, atorvastatina 40 mg/da, esomeprazol 40 mg/da, levotiroxina 100 mcg/da, verapamilo 120 mg/da, eprosartn 600 mg/da, hidroclorotiazida 12.5 mg/da.

Enfermedad actual: Obesidad leve desde la juventud, con aumento importante de peso a partir de la menopausia, alcanzando en la actualidad su peso mximo (121 kg). Mltiples intentos dietticos previos, bajo supervisin mdica, con xito parcial inicial (prdida de hasta 10 kg de peso) y recuperacin ponderal posterior. Niega atracones y en el recordatorio de 24 horas recita dieta de 1500 kcal prescrita en Atencin Primaria. No efecta ejercicio fsico de forma regular. En analtica de rutina efectuada se objetiva glucemia de 156 mg/dl, que se conrma en segunda determinacin analtica (glucemia: 161 mg/dl; HbA1c 8.3%). No clnica cardinal hiperglucmica. n EXAMEN FSICO Tensin arterial 130/80 mmHg; peso 121 kg; talla 165 cm; IMC 44.4 kg/m2; permetro de cintura 126 cm Leve acantosis nigricans en cuello. Auscultacin cardiopulmonar: normal. No edemas. Pulsos pedios y tibiales posteriores presentes y simtricos. No alteraciones trcas.
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n PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
l

Analtica: glucosa 161 mg/dl; HbA1c 8.3%; colesterol total 242; LDL-c 175 mg/dl; HDL-c 51 mg/dl; trglicridos 76 mg/dl; microalbmina creatinina en orina aislada 8.63 mg/g; TSH 0.56 mcU/ml.

n DIAGNSTICO
l l l l l

Obesidad mrbida. Diabetes mellitus tipo 2. Hipertensin arterial. Hipercolesterolemia SAHOS

n TRATAMIENTO
l

Exenatide antes de desayuno y cena (5 mcg durante 1 mes y posteriormente 10 mcg) Metformina 850 mg/da Dieta de 1500 kcal

l l

n EVOLUCIN La paciente presenta buena tolerancia del tratamiento prescrito (nicamente reere nuseas ocasionales), con excelente evolucin de parmetros antropomtricos y analticos (tabla 1) y sin episodios de hipoglucemias. El control tensional ambulatorio ha mejorado a lo largo del ao de evolucin pasando de 130/80 a 115/75, as como la clnica de somnolencia diurna, cefalea y ronquidos.
Tabla 1. Evolucin de peso, HbA1c y LDL-c

Fecha 25/02/2010 07/06/2010 20/09/2010 08/02/2011

Peso (kg) 121 110 100.3 95.5

HbA1c 8.5 5.2 5.2 4.9

LDL-c 175 72 57 64

DiScUSiN La obesidad produce resistencia a la insulina, que a su vez constituye la base siopatolgica de la diabetes tipo 2. El crecimiento exagerado de los adipocitos produce una disminucin de la secrecin de adiponectina, que es una citoquina con propiedades

antiinamatorias e insulinosesibilizantes, a favor de la produccin de interleuquina 6, TNF-alfa, angiotensingeno y resistina, que producen resistencia a la insulina1. La obesidad mrbida se asocia al SAHOS, el cual produce grados variables de hipoxemia e hipercapnia, que determinan una activacin simptica que aumenta el riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares2. La reduccin del 5-10% de peso corporal en pacientes obesos mejora la resistencia a la insulina y los factores de riesgo cardiovascular asociados3. El pilar fundamental del tratamiento de la obesidad es la modicacin de los estilos de vida, pero este tratamiento fracasa a largo plazo en la mayora de pacientes, por lo que es preciso recurrir a otras opciones teraputicas. En los ltimos aos, se ha demostrado un papel fundamental de las hormonas gastrointestinales en la patogenia de la diabetes y de la obesidad, entre ellas del GLP-1. El exenatide, que es un agonista sinttico del GLP-1, ha mostrado reducciones de peso equiparables a la ciruga baritrica4, con mejora de las comorbilidades asociadas a la obesidad (diabetes, SAHOS, dislipemia, HTA), y por tanto, con disminucin del riesgo cardiovascular. Bibliografa
1. Allende-Vigo MZ. Adypocites and Cardiometabolic Risk. Endocr Pract 2010; 3: 1 -21. 2. Kohli P, Balachandran JS, Malhotra A. Obstructive sleep apnea and the risk for cardiovascular disease. Curr Atheroscler Rep. 2011;13:138-46. 3. Goldstein DJ. Benecial health effects of modest weight loss. Int J Obes Relat Metab Disor 1992; 16: 397-415. 4. Al-Jebawy AF. Remission of diabetes mellitus type 2 with severe hyperglycemia after Exenatide treatment. Diabetes Res Clin Pract 2010 90: e88-90.

n CUESTioNES A DEBATiR 1. Qu antidiabtico pautamos en el paciente diabtico obeso? 2. Estn indicados los anlogos de GLP-1 de entrada en pacientes con obesidad mrbida que debutan con diabetes mellitus tipo 2? 3. Est justificado el uso de anlogos de GLP-1 en pacientes obesos mrbidos no diabticos? 4. Qu factores influYen en el grado de prdida ponderal que eXperimentan los pacientes tratados con anlogos de GLP-1?

Nombre proyecto - Ref. C100006

MoNiToRiZAciN coNTiNUA DE GLUcEMiA EN TiEMpo REAL: UNA HERRAMiENTA TERApUTicA TiL pARA MEJoRAR EL coNTRoL METABLico Y LA cALiDAD DE ViDA EN pAciENTES TRATADoS coN iNFUSiN SUBcUTNEA coNTiNUA DE iNSULiNA.
Autor: Diego PeTeiro GoNZleZ Colaboradores: Jos MaNUel GarCa LpeZ, Mara GoNZleZ RodrgUeZ y Marcos PaZos CoUselo Seccin: Endocrinologa n CASO CLNICO ANAMNESIS Mujer de 25 aos con diabetes mellitus tipo 1 (DM1) diagnosticada en 1996 y control metablico regular que es remitida a consulta para valoracin de terapia con infusin subcutnea continua de insulina (ISCI) con intencin de mejorar su control metablico y reducir su variabilidad glucmica. Como nico tratamiento se administraba pauta de insulinoterapia bolo-basal con glargina y lispro (52UI/da, 69% basal). n EXAMEN FSICO
Peso 67.3 Kg. IMC 23.8 Kg/m . No se palp bocio. La auscultacin cardiopulmonar fue normal. No se evidenciaron lesiones trcas en pies y la sensibilidad estaba conservada, al igual que los pulsos distales.
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n PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Hemograma, bioqumica y perl lipdico fueron normales, con glucemia de 42 mg/dL y HbA1c del 7.8%. La velocidad de excrecin de albmina fue normal al igual que las pruebas de funcin tiroidea. Previamente al tratamiento con ISCI, se realiz una primera monitorizacin continua de glucemia realizndose los clculos de variabilidad glucmica (Mean Average Glycemic Excursion [MAGE], valor M y desviacin estndar), rea bajo la curva (AUC), porcentaje de valores de glucemia intersticial superiores a 180 e inferiores a 70 mg/dL y nmero de autocontroles capilares menores de 70 mg/dL registrados durante el mes previo n DIAGNSTICO
l Diabetes

mellitus tipo 1 de 15 aos de evolucin sin complicaciones microvasculares.

n TRATAMIENTO Se instaur tratamiento con ISCI: Ritmo basal de 0.85 mg/dL/hora, factor de sensibilidad a insulina de 35 y ratio insulina/hidratos de carbono de 0.7.
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n EVOLUCIN A los seis meses de haberse iniciado el tratamiento con ISCI el control metablico de la paciente haba mejorado ostensiblemente (HbA1c 6.4%): La mayora de los indicadores evaluados haban mejorado con respecto al inicio salvo por un empeoramiento de aquellos parmetros relacionados con el tiempo en hipoglucemia (porcentaje de glucemia intersticial < 70 mg/dL, AUC y nmero de autocontroles capilares < 70 mg/dL en el mes previo). Esta tendencia se conrm al ao de tratamiento (Tabla 1). A la vista de los resultados y con el objetivo de disminuir las hipoglucemias se decidi la inclusin de un sistema de monitorizacin de glucemia en tiempo real como complemento a la terapia con bomba de insulina, de tal forma que la paciente podra interactuar activamente con el infusor a travs de la informacin de tendencias glucmicas y alarmas de hiper e hipoglucemia que el aparato le proporcionara. Tal y como reeja la gura 1b (correspondiente a monitorizacin en tiempo real) el objetivo se consigui, mantenindose adems el buen control metablico (HbA1c 6.4%) sin empeoramiento de la variabilidad (Tabla 1).

6 meses Mage

12 meses

18 meses (6 meses con REALTINE) 101,8 0.165 142,1 36 65,8 36,1 0,5 12 0,3 8 6,4

134.8 0,516 170 68 67,3 52 1 36 0,6 15 7,8

105,1 Valor M

104,6

0,2187724 0,366 Glucemia media de la monitorizacin 121 134,23 Desviacin estndar de la monitorizacin 41 59,679 Peso 69 66,1 Insulina 34,6 34,1 % de valores de glucemia interstiicial <70 2,97 8,639 % de valores de glucemia interstiicial >180 9,9 17,67 AUC 0,729166667 2,468 Autocontroles de glucemia capilar por debajo de 70 26 20 HbA1C 6,4 6,2

Tabla 1: Valores de peso, dosis total de insulina, parmetros de variabilidad glucmica, rea bajo la curva, porcentaje de valores de glucemia intersticial superiores a 180 e inferiores a 70 mg/dL, nmero de autocontroles capilares menores de 70 mg/dL registrados durante el mes previo y cifras de HbA1c previas y a los 6, 12 y 18 meses de iniciada la terapia con ISCI. Obsrvese el empeoramiento inicial de los parmetros relacionados con el tiempo en hipoglucemia y como el problema se subsan una vez introducida la monitorizacin de glucemia en tiempo real.

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DiScUSiN El tratamiento con ISCI es una alternativa a la pauta subcutne a de insulinoterapia bolo-basal que en pacientes correctamente seleccionados ha demostrado ser til para mejorar el control metablico sin incrementar el riesgo de hipoglucemia en diabticos adultos, siendo estos resultados ms inconsistentes en nios1. En este sentido, existen tambin estudios concluyentes en lo que respecta a la seguridad del tratamiento con ISCI implementado con sensores de glucemia en tiempo real2-5. Nuestra paciente logr una mejora en su control metablico y variabilidad glucmica aunque el tiempo en hipoglucemia se increment, repercutiendo esto en su calidad de vida. Por este motivo, se decidi aadir un sistema de monitorizacin de glucemia en tiempo real de tal forma que la propia paciente, autnoma para el manejo de la bomba, poda optimizar su tratamiento: Seis meses despus de la introduccin del sensor, el control metablico continuaba siendo bueno (HbA1c 6.4%), los parmetros de variabilidad glucmica se mantenan estables y el nmero de hipoglucemias haba disminuido de forma importante. En conclusin, este caso ilustra como los sistemas de monitorizacin de glucemia en tiempo real se presentan como una herramienta que proporciona al paciente una informacin adicional al control capilar permitindole conocer tendencias glucmicas que le sirven para la toma de decisiones, aumentando su seguridad, mejorando su calidad de vida y ayudndole a mejorar su control metablico.

Bibliografa
1. Misso ML, Egberts KJ, Page M, O&rsquo;Connor D, Shaw J. Continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) versus multiple insulin injections for type 1 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2010;1:CD005103. 2. Hirsch IB, Abelseth J, Bode BW, et al.Sensor-augmented insulin pump therapy: results of the rst randomized treat-to-target study. Diabetes Technol Ther 2008;10:377-83. 3. Raccah D, Sulmont V, Reznik Y, et al. Incremental value of continuous glucose monitoring when starting pump therapy in patients with poorly controlled type 1 diabetes: the RealTrend study. Diabetes Care 2009;32:2245-50. 4. Bergenstal RM, Tamborlane WV, Ahmann A, Buse JB, Dailey G, Davis SN et al. Effectiveness of sensoraugmented insulin-pump therapy in type 1 diabetes. N Engl J Med. 2010;363:311-20. 5. Hermanides J, Nrgaard K, Bruttomesso D et al. Sensor-augmented pump therapy lowers HbA(1c) in suboptimally controlled Type 1 diabetes; a randomized controlled trial. Diabet Med. 2011;5. En prensa.

n CUESTioNES A DEBATiR 1. Criterios de inclusin de pacientes candiantos a terapia con ISCI. 2. Importancia de la variabilidad glucmica dentro del control metablico. 3. Criterios de inclusin de pacientes candidatos a monitorizacin en tiempo real.
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4. Tiempo de monitorizacin necesario para mejorar el control glucmico. n MATERIAL ADICIONAL

Figura 1: 1a: Monitorizacin ciega. 1b: Monit orizacin en tiempo real. Obsrvese como al disponer de la informacin, la paciente modica las dosis de insulina basal evitando as la cada en hipoglucemia.

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Nombre proyecto - Ref. C100007

CIRUGA BARITRICA EN EL PACIENTE CON DM 1


Autora: ReBeca ReYes Garca Colaborador: MaNUel romero mUoZ Seccin: Endocrinologa n CASO CLNICO ANAMNESIS Mujer de 43 aos, con DM 1 desde 1985. Inicia seguimiento en nuestro servicio en 1992, y reere aumento progresivo de peso sin causa identicable que ha motivado necesidad creciente de dosis de insulina sin mejora del control metablico. En tratamiento con NPH 17-0-16 y Actrapid 12-17-11. Peso 96.4 Kg, IMC 34.5 Kg/m2. En 1995 se modica tratamiento a insulina premezclada en 2 dosis e insulina regular. Entre 1995 y 1998 las cifras de HbA1c oscilan entre 7.9% y 9.4% y el peso entre 90 y 93 Kg. En 1998 ante la persistencia de cifras de albuminuria positivas se inicia tratamiento con ramipril 10 mg/da en administracin nocturna. Entre los aos 1998 y 2000 la paciente tiene dos embarazos sin complicaciones. En 2001 retoma el seguimiento con un peso de 108 Kg y HbA1c 9.9%. Se inicia tratamiento con anlogos de insulina en 3 dosis. No acude de nuevo hasta marzo de 2005 remitida por diabetes con mal control y obesidad (110 Kg, IMC 39.4 Kg/m2). Se realiza exploracin oftalmolgica que muestra retinopata diabtica de fondo. En 2007 recibe panfotocoagulacin retiniana. n EXAMEN FSICO
Exploracin cardiopulmonar y neurolgica normal. En miembros inferiores sensibilidad tctil y vibratoria conservada. TA: 123/72.

n PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
l l

2005: HbA1c 9.9%, EUA 142 mg/24 horas. Perl lipidico normal. 2010: EUA 28 mg/24 horas.

n DIAGNSTICO
l DM

1 con complicaciones crnicas asociadas y mal control metablico en contexto de obesidad mrbida.

n TRATAMIENTO En 2004 inicia tratamiento con terapia bolo basal con aumento progresivo de la dosis (glargina 0-80-0 y aspart 10-12-10. Tras la intervencin se reduce progresivamente la dosis de insulina hasta una dosis nal de glargina 0-14-0 y aspart 5-5-0. Se inicia tratamiento con hierro oral, vit amina D y polivitamnico.
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n EVOLUCIN En 2005 inicia terapia bolo basal con aumento progresivo de la dosis de insulina hasta 112 UI/da y peso estable en 110 Kg, mejorando el control (HbA1c 7%). En julio de 2007 el peso es 117 Kg (IMC 41.9 Kg/m2), con empeoramiento del control: HbA1c 8.5%. Se propone ciruga baritrica que la paciente rechaza inicialmente pero acepta un ao despus ante la persistencia de hiperglucemia. Entre julio 2007 y junio 2009 el peso oscila entre 117 y 120 Kg, y la HbA1c entre 8.5 y 9%. En junio de 2009 es intervenida de ciruga bariatrica (By-pass gstrico en Y-Roux), con un peso preciruga de 121 Kg. Durante el seguimiento precisa reduccin importante de la dosis de insulina, con HbA1c a los 3 meses de la ciruga 7.1% y tratamiento con glargina 0-14-0 y aspart 5-5-0. En abril de 2010 el peso se mantiene estable en 80 Kg, IMC 28.7 Kg/m2, con adecuado control metablico con HbA1c 7.2%.

DiScUSiN En el momento actual se recomienda individualizar el objetivo de control metablico en funcin de las caractersticas del paciente y la presencia de complicaciones crnicas1. En nuestro caso se trata de una paciente con una DM 1 de larga evolucin y que ya presenta complicaciones, pero en la que dada su edad merece la pena intensicar el control. En la diabetes tipo 2 los benecios de la ciruga baritrica estn claramente demostrados (reduccin de la mortalidad, mejora de comorbilidades y de la calidad de vida)2 y se han descrito tasas de remisin entre el 60 y 80%. Esto hace que actualmente se considere una intervencin coste-efectiva en el tratamiento de la DM 2, y que en las ltimas recomendaciones de la International Diabetes Federation se proponga realizar ciruga baritrica a aquellos pacientes con IMC superior a 30, especialmente si presentan otras comorbilidades y factores de riesgo cardiovascular3. En la DM 1 existen escasos datos publicados. En una serie de 2 casos con DM 1 y obesidad mrbida, la realizacin de ciruga baritrica se acompa de una importante disminucin de la dosis de insulina y descensos de HbA1c entre 3 y 4 puntos4. En un artculo posterior con un seguimiento a 5 aos de 3 pacientes, se conrma los efectos beneciosos de esta tcnica sobre el peso, y el control metablico5. A pesar de la escasa evidencia disponible, parece razonable recomendar esta tcnica quirrgica a pacientes con DM 1 y obesidad mrbida.

Bibliografa
1. Executive summary: standards of medical care in diabetes-2011. Diabetes Care. 2011;34 Suppl 1:S410. 2. Colquitt JL, Picot J, Loveman E, Clegg AJ. Surgery for obesity. Cochrane Database Syst Rev 2009:CD003641. 3. http://www.idf.org/webdata/docs/IDF-Position-Statement-Bariatric-Surgery.pdf. 4. Czupryniak L, Wiszniewski M, Szyma?ski D, Paw?owski M, Loba J, Strzelczyk J. Long-term results of gastric bypass surgery in morbidly obese type 1 diabetes patients. Obes Surg. 2010;20:506-8. 5. Czupryniak L, Strzelczyk J, Cypryk K, Pawlowski M, Szymanski D, Lewinski A, Loba J. Gastric

bypass surgery in severely obese type 1 diabetic patients. Diabetes Care. 2004;27:2561-2.

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n CUESTioNES A DEBATiR 1. Fue el enfoque de este caso correcto? 2. Debe plantearse ciruga baritrica a pacientes con DM1? 3. En que momento de la evolucin de la enfermedad Y con qu criterios? 4. Que beneficios de la ciruga podemos esperar en esta paciente?

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Nombre proyecto - Ref. C100008

DEBUT DE DIABETES MELLITUS EN PACIENTE JOVEN DIABETES TIPO 1?


Autora: Nerea Egaa ZUNZUNegUi Seccin: Endocrinologa n CASO CLNICO ANAMNESIS Varn de 38 aos, sin antecedentes de inters, que ingresa en la planta de Endocrinologa por debt de diabetes. Acudi a urgencias por cuadro de poliuria y polidipsia intensa de 3 semanas de evolucin. Adems, el paciente presentaba especial preocupacin por prdida de unos 12Kg de peso durante el ltimo ao, sin disminucin de apetito ni otra sintomatologa destacable. Inicialmente comenz la educacin diabetolgica y tratamiento con insulinoterapia basal bolus (glargina y aspart). n EXAMEN FSICO
El peso al ingreso fue de 56,5Kg ( IMC de 17 Kg/m ), tensin arterial 145/95 y frecuencia cardaca de 100 latidos por minuto. A la palpacin del cuello se detect bocio difuso de consistencia blanda. La auscultacin cardiopulmonar fue normal, como la exploracin de abdomen y extremidades.
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n PRUEBAS COMPLEMENTARIAS En la analtica de urgencias destacaba la glucosa de 340mg/dl, cuerpos cetnicos en orina 50 y pH 7,4. La hemoglobina glicosilada fue de 13,4%, pero los anticuerpos contra la clula beta fueron negativos. Las hormonas tiroideas, calcitonina y calcio eran normales. En una ecografa abdominal se objetiv una masa adrenal de 7 cm. Se realiz un resonacia magntica nuclear que conrm la existencia de una masa heterognea en suprarrenal derecha con centro hipointenso en probable relacin a necrosis (Figura 1). Las catecolaminas en orina de 24 horas estaban muy elevadas: Noradrenalina 767 ug/24h (12,1-85,5), Adrenalina 270ug/24h (1,7-22,4), Dopamina 461 ug/24h (0-498), Normetanefrina 3245 ug/24h (88-444), Metanefrina 2299 ug/24h (52-341).

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n DIAGNSTICO Diabetes mellitus secundaria a feocromocitoma. n TRATAMIENTO Dada la prdida de peso tan llamativa y prolongada en el tiempo que no estara justicada por la hiperglucemia, se inici estudio de posible proceso neoplsico. En la ecografa se detect una masa adrenal sugestiva de feocromocitoma. Tras la preparacin preoperatoria con Fenoxibenzamida durante 4 semanas se realiz adrenalectoma derecha por va laparoscpica. No precis administracin de beta bloqueantes. La anatoma patolgica de la pieza conrm el dagnstico de feocromocitoma con unas dimensiones de 7,5 x 5 x 5cm y 138g de peso. n EVOLUCIN Despus de la adrenalectoma las necesidades de insulina disminuyeron de forma llamativa. A las pocas semanas de la intervencin quirrgica el paciente se encontraba asintomtico, haba ganado 3 Kg de peso y presentaba normoglucemia sin necesidad de insulina. La tensin arterial era de 135/85, la hemoglobina glicosilada de 6,2% y catecolaminas normales. Durante el seguimiento ha recuperado el peso, mantiene normoglucemia y las catecolaminas y metanefrinas permanecen en niveles normales.

DiScUSiN La forma de presentacin de un feocromocitoma puede ser muy variable, desde el paciente asintomtico hasta la crisis hipertensiva severa. Aunque la trada clsica sea de palpitaciones, cefalea y sudoracin, la mayora de los pacientes presentan hipertensin arterial mantenida o paroxstica1. En cambio, los tumores productores exclusivamente de adrenalina provocan hipotensin en vez de hipertensin. Hasta un tercio de los pacientes presenta diabetes mellitus, pero es muy raro el debt con cetoacidosis diabtica. Existen solamente 4 casos descritos en la literatura2. En nuestro caso aunque no lleg a tener acidosis, la cetosis y la hiperglucemia eran muy importantes. La alteracin hidrocarbonada es secundaria a mltiples factores. Por un lado, existe una disminucin de la secrecin de insulina, aumento de las concentraciones de glucagn y estimulacin de la glucogenolisis secundaria al aumento de noradrenalina; y por otro lado, una disminucin de la captacin perifrica de glucosa y aumento de la gluconeognesis heptica secundaria al exceso de adrenalina3. Tras la exresis del tumor la mayora de los pacientes no precisa ningn tratamiento hipoglucemiante4.

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En conclusin, lo destacable de este caso es que el sntoma predominante de un feocromocitoma espordico sea la prdida de peso hasta que se maniesta la diabetes y la presentacin tan brusca de sta. Todo ello conrma la variabilidad en la forma de presentacin de estos tumores.

Bibliografa
1. Young W.F., Kaplan N.M. Clinical presentation and diagnosis of pheochroocytoma. UpToDate. 19.1. 2. Douma S., Petidis K., Kartali K., Mahera K., Sabanis C., Zamboulis C. Pheochromocytoma presenting as diabetic ketoacidosis. J Diabetes Complications 22 (2008) 295-6. 3. Ishii C., Inoue K., Negishi K., Tane N., Awata N., Katayama S. Diabetic ketoacidosis in a case of pheochromocytoma. Diabetes Res Clin Pract 54 (2001) 137 -142. 4. Wiesner T.D., Blher M., Windgassen M., Paschke R. Improvement of insulin sensivity after adrenalectomy in patient with pheochromocytoma. J Clin Endocrinol Metab 88 (2003) 3632-6.

n CUESTioNES A DEBATiR 1. Sospecharas un feocromocitoma inicialmente 2. Era necesaria una prueba de imagen 3. Precisa mas estudios 4. Es una actuacin correcta n MATERIAL ADICIONAL

Resonancia magntica que muestra lesin heterognea con centro necrtico

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DiSFUNciN ERcTiL Y MASA HipoFiSARiA


Autora: LoUisa mYriam BeaUlieU oriol Colaboradores: LoUisa mYriam BeaUlieU oriol, ANa alejaNdra cordero vaQUero Y Jos maNUel miralles garca Seccin: Endocrinologa n CASO CLNICO ANAMNESIS Varn de 65 aos, con antecedentes personales de hiperplasia benigna de prstata, asma bronquial, poliposis nasal y sinusitis crnica. Estudiado en Urologa por disfuncin erctil, donde se descubre hipogonadismo hipogonadotrpico. Mltiples ingresos en Medicina Interna por cefalea y cuadros sincopales no liados. Ingresa en Neurociruga por descubrirse en TAC craneal imagen supraselar, solicitndose consulta a nuestro Servicio. En la anamnesis dirigida refera cefalea fronto-temporal de larga evolucin, disminucin de la libido y falta de energa, que se haba acentuado en los ltimos meses. n EXAMEN FSICO Obesidad grado II con distribucin ginecoide del tejido graso. Disminucin del vello en zonas andrgeno-dependientes. Disminucin del volumen testicular (8-10ml cada uno). Ginecomastia bilateral indolora. Cuadrantanopsia superior bilateral a la campimetra por confrontacin. n PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Estudio de funcionalidad hiposaria: LH 0,1 mUI/ml [0-9], FSH 0,1 mUI/ml [0-11], ACTH 15 pg/ml [<70], Cortisol < 1 g/dl [7-22], TT 0,1 ng/ml [2,5-10] y TL 0,1 pg/ml [9-45]. GH, IGF1, TSH, T4L y PRL normales. Campimetra visual: Hemianopsia bitemporal. Resonancia magntica nuclear: masa selar con extensin supraselar en &ldquo;reloj de arena&rdquo; que comprime y desplaza el quiasma ptico y suelo del tercer ventrculo. Realce homogneo tras la administracin del contraste con engrosamiento del tallo hiposario (Figura 1). n DIAGNSTICO
l Macroadenoma l l

hiposario no funcionante.

Hemianopsia bitemporal. Hipogonadismo hipogonadotrpico e hipoadrenalismo secundario.

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n TRATAMIENTO Dada la compresin y repercusin clnica, se decide tratamiento quirrgico. Mediante craneotoma pterional se reseca la extensin supraselar para descomprimir la va ptica. Se envi la muestra al Servicio de Anatoma Patolgica donde se evidencia tejido hiposario con abundantes inltrados de clulas linfocticas. Por tanto, no se completa el acto quirrgico, al tratarse de un proceso inamatorio compatible con Hipositis Linfocitaria (Figura 2). n EVOLUCIN Buena respuesta al tratamiento sustitutivo con hidrocortisona y testosterona. Poliuria y polidipsia en las ltimas semanas. Batera hormonal: TT 0,10ng/ml [2,5-10], TL 0,10pg/ml [9-45], Cortisol 62 nmol/L [200550], TSH 0,05 UI/ml [0,20-5], GH < 0,2 ng/ml, IGF1 < 15ng/ml. Se aade levotiroxina pero dada la edad avanzada del paciente no se instaura tratamiento con GH. Bioqumica: Na+ 145 mmol/L, Osmp 310 mosm/kg, Osmo 280 mosm/kg. Test de deshidratacin y estmulo con desmopresina, conrmndose la sospecha de Diabetes Inspida Central. Discusin La hipositis linfocitaria representa un proceso autoinmune frente a la glndula hipsis1. Se caracteriza histolgicamente por inltracin linfocitaria y grados variables de destruccin glandular. Afecta preferentemente al sexo femenino y en relacin temporal con el embarazo o puerperio, pero puede aparecer a cualquier edad y en ambos sexos2. Suele presentarse como masa hiposaria asociada a diversos grados de disfuncin hormonal hiposaria y/o a sntomas derivados de la compresin de estructuras adyacentes. La principal entidad con la que cabe establecer el diagnstico diferencial, son los adenomas hiposarios, ya que la neuroimagen no permite su distincin. El hipopituitarismo (permanente y grave o transitorio) puede ser asilado o mltiple, siendo lo ms tpico el dcit aislado de ACTH o asociado a TSH con preservacin de la funcin gonadal y de la secrecin de GH. Si no existen dudas diagnsticas, se puede adoptar actitud conservadora con vigilancia radiolgica peridica y tratamiento sustitutivo de los dcits hormonales3 (casos de recuperacin ad integrum de la funcin hiposaria4 e incluso resolucin de la masa intraselar). La ciruga hiposaria debe reservarse, para situaciones de rpido crecimiento y/o compresin tumoral. En conclusin, puede pasar desapercibida si no se tiene en cuenta su diagnstico. Requiere de estudio histolgico para su conrmacin, y es habitual un diagnstico postquirrgico ante la presencia de clnica compresiva.
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DiFicULTAD EN EL TRATAMiENTo DE UNA pAciENTE oBESA coN DiABETES MELLiTUS Tipo 2 Y GRAN iNSULiNoRESiSTENciA QUE SE RESoLVi FiNALMENTE coN LA ciRUGA BARiTRicA
Autora: NaTalia goNZleZ caBrera Colaboradora: KrisTiNa kalic Seccin: Endocrinologa n CASO CLNICO ANAMNESIS Mujer de 51 aos remitida desde atencin primaria en 2002 por mal control de diabetes mellitus tipo 2 de 6 aos de evolucin, en tratamiento con metformina(3 al da), glibenclamida (1 al da) y acarbosa, sin complicaciones conocidas en aquel momento. Tena como antecedentes hipertrigliceridemia, gastritis crnica, apendicectoma y prtesis total de rodilla. Tuvo 3 gestaciones con fetos macrosmicos, menopausia reciente. Se suspendieron glibenclamida y acarbosa, se mantuvo metformina , se le aadi repaglinida 4mg antes de cada ingesta, fenobrato y enalapril. n EXAMEN FSICO No acantosis, ni hbito cushingoide, ni bocio. Obesidad de predominio abdominal, resto sin alteraciones talla1,63m peso 79kg IMC 29,7kg/m2. n PRUEBAS COMPLEMENTARIAS HbA1c 7,9%, triglicridos 431mg/dL y microalbuminuria 83mg/g (segunda determinacin). n DIAGNSTICO
l

DM tipo 2 de 6 aos de evolucin con microalbuminuria, obesidad e hipertrigliceridemia, con mal control metablico.

n TRATAMIENTO Referido en texto n EVOLUCIN En enero 2003 persista A1c 8% asociandose pioglitazona a pesar de lo cual a nales de 2003, con 82,2kg, la A1c era 9,9% siendo insulinizada con dos dosis de insulina premezclada (30% regular, 70% NPH) 38UI/24h (0,4UI/kg de peso) ms metformina. En Febrero
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2004, con A1c 10% y 87,7kg, se cambi a 30% aspart 70% NPH en desayuno/cena e insulina regular en comida (82UI; 0,9UI/kg de peso). A pesar del cambio persisti una HbA1c 9,4% cambiandose nuevamente el tratamiento a basal (glargina) ms 3 dosis de aspart. En 2005 estaba precisando 101UI/24h (1,1UI/kg), pero el control empeoraba: A1c 11%. A nales de 2006, con 93kg (IMC 35), se volvi a cambiar a insulina premezclada (116UI repartida en 3 dosis) ms glimepirida 4mg ms metformina, pues A1c era 9,9%. Durante 2007 y 2008 la paciente fue aumentando de peso progresivamente hasta un mximo de 101kg (IMC 38), se aument progresivamente la insulina (228UI/da; 2,2UI/ kg ) sin obtenerse mejora (HbA1c 10,9 14,8%). Presentaba disnea de medianos esfuerzos y gonalgias y precisaba C-PAP por apneas del sueo. Por todos estos motivos se le haba propuesto la posibilidad de ciruga baritrica. El 25/11/09 se le realiz un by pass gstrico por laparoscopia sin complicaciones inmediatas. Se paut la dieta especca post by pass y se redujo las dosis de insulina. Dos meses despus, haba perdido 21,5kg, precisaba 36UI/24h (0,4UI/kg) y A1c 7,1%. Seis meses tras la intervencin pesaba 69,3kg (IMC 26) y con 18UI/24h (0,2UI/kg ) presentaba A1c 5,8%. Se cambi la insulina por metformina. Un ao tras la intervencin presentaba normopeso (64,7kg IMC 24) y buen control (A1c 6,5%) nicamente con metformina.

Discusin En los pacientes con una gran resistencia a la insulina, obesidad y mal control de su diabetes la ciruga baritrica es una opcin con resultados espectaculares generalmente. En nuestro caso se cay en una espiral de aumento de insulina-aumento de peso que se mantuvo durante quizs demasiado tiempo, sin embargo, a pesar de intervenir a la paciente con una edad relativamente avanzada (58 aos) y una evolucin larga de su diabetes (13 aos) se obtuvieron muy buenos resultados en poco tiempo. En la actualidad nuestra paciente tiene buena adherencia a la dieta y el ejercicio aerbico al mejorar su autoestima. No presenta complicaciones ni dcits nutricionales secundarios a la intervencin y no precisa C-PAP. Me gustara destacar que al revisar el caso me ha llamado la atencin la reticencia que hemos mostrado a usar la opcin quirrgica. manteniendo un psimo control metablico durante aos que poda haber conllevado complicaciones propias de la diabetes. Afortunadamente no ocurri as. Con la ciruga baritrica se optienen mejores resultados cuanto menor tiempo de evolucin de la diabetes y sobre todo si slo han precisado antidiabticos, sin embargo nuestro caso demuestra que, a pesar de no haber curado (todava) su diabetes, el control metablico y la calidad de vida han mejorado de forma notable. Aunque se ha visto que la mejora de la diabetes es independiente de la prdida de peso, en este caso han ido a la par.

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Bibliografa
1. Buchwald H, Estok R, Fahrbach K, Banel D, Jensen MD, Pories WJ, Bantle JP, Sledge I. Weight and Type 2 Diabetes after Bariatric Surgery: Systematic Review and Meta analysis. Am J Med 2009; 122, 248256. 2. Dixon JB, Pories WJ, O&#39;Brien PE, Schauer PR, Zimmet P. Surgery as an effective early intervention for diabesity: why the reluctance? Diabetes Care 2005; 28: 472-4. 3. Dar M, Pories WJ. Bariatric surgery: what is the effect on type 2 diabetes? Curr Opin Investig Drugs 2009; 10: 1078-84. 4. M. Garca CaballeroNutr. Hosp. vol.25 no.5 Madrid Sept.-Oct. 2010

n CUESTioNES A DEBATiR 1. De haber eXistido analogos de la GLP-1 nos hubieramos planteado utilizarlos inicialmente en este caso? 2. Plantearamos la opcin quirrgica si su IMC fuera < 35kg/m2? 3. Habra cambiado algo si inicialmente se hubiera utilizado (de eXistir) insulina determir que se asocia a menor aumento de peso? 4. Sera planteable un aumento de la edad lmite para la intervencin (60 aos en nuestra comunidad autnoma)?

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Nombre proyecto - Ref. C100012

HipoGLUcEMiAS FAcTiciAS iNDUciDAS poR iNSULiNA EN UN pAciENTE coN DiABETES MELLiTUS Tipo 1
Autor: VicTor lUis goNZleZ sNcHeZ Seccin: Endocrinologa n CASO CLNICO ANAMNESIS Varn de 39 aos remitido a consulta de endocrinologa tras ingreso hospitalario por cetoacidosis diabtica secundaria a omisin de insulinoterapia. Reere antecedente de diabetes mellitus tipo 1 de diez aos de duracin, con buen control metablico y ausencia de complicaciones crnicas asociadas, Como complicaciones agudas presenta hipoglucemias frecuentes atribuidas a irregularidad en el horario de comidas con fallo autonmico relacionado con la hipoglucemia, por lo que se realiza cambio de insulinoterapia de aspart bifsica a pauta bolo-basal con insulina aspart y glargina. Durante el seguimiento, se objetiva aumento en la frecuencia de hipoglucemias, siendo de predominio nocturno, pero tambin pre y postprandiales, precisando suspensin de insulina aspart y reduccin progresiva de dosis de insulina glargina hasta valores inferiores a 005 UI/kg. Se inician estudios complementarios que descartan la existencia de insuciencia suprarrenal, celiaqua o dcit pancretico exocrino. Ante la posibilidad de hipoglucemias secundarias a excesiva accin de la insulina glargina por anticuerpos antiinsulina, se decide cambio a pauta previa de insulina aspart bifsica. Una semana despus, el paciente acude a urgencias por hipoglucemia grave, por lo que ingresa para estudio. n EXAMEN FSICO Normotenso. Apirtico. Eupneico. Peso 85 kg. IMC: 25. Consciente y orientado sin evidencia de focalidad neurolgica. Normohidratado, sin hiperpigmentacion cutnea ni lipohipertroa en zonas de inyeccin. Ausculacin cardiopulmonar y exploracin abdominal sin hallazgos. n PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Funcin renal y heptica conservada. Anticuerpos antitransglutaminasa negativos. Estudio hormonal: TSH 08 mU/l. T4 libre 074 ng/dl. Cortisol basal 164 g/dl. ACTH 36 pg/ ml. IGF1 124 ng/ml. HbA1c 64%. Insulina 5 U/ml. Peptido C <01 ng/ml. Anticuerpos antiGAD 28, antiIA2 <5, antiinsulina negativos. Catecolaminas urinarias normales. TAC abdominal sin hallazgos signicativos. n DIAGNSTICO
l Hipoglucemia l Trastorno l Sndrome

grave secundaria a autoadministracin exgena de insulina.

de adaptacin con alteracin mixta de las emociones y de la conducta. de Mnchausen.

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n TRATAMIENTO Insulina aspart (01 UI/kg) insulina detemir (02 UI/Kg), paroxetina 20 mg, amisulprida 100 mg, lorazepam 1 mg. n EVOLUCIN Durante ingreso hospitalario se realiza nuevo cambio de insulinoterapia a pauta bolo basal con insulina aspart y detemir, con aumento progresivo de dosis de insulina y ausencia de hipoglucemias. Ante la sospecha de hipoglucemias facticias autoinducidas por insulina se comunica este diagntico al paciente que acaba por reconocerlo. Se remite a Psiquiatria para seguimiento.

DiScUSiN La hipoglucemia facticia representa un reto diagnstico y terapetico1. Se produce por la ingesta de sulfonilureas o la administracin maliciosa o la autoadministracin de insulina, y su importancia radica en que ocasiona mayor morbimortalidad y un incremento del gasto sanitario por multiples ingresos y pruebas complementarias2-4. Es ms frecuente entre trabajadores de la salud, pacientes con diabetes mellitus y personas con historia de otras enfermedades facticias y su incidencia iguala prcticamente a la del insulinoma, por lo que siempre hay que considerarla entre los posibles diagnsticos diferenciales en el estudio de hipoglucemia5. En pacientes no diabticos, la hipoglucemia generada por la administracin de insulina se detecta por niveles plasmticos de pptido C bajos, con niveles de insulina altos. Si la hipoglucemia se desarrolla por la ingesta inadecuada de antidiabticos orales, los sujetos presentarn niveles altos de insulina y pptido C en plasma, simulando un insulinoma. La bsqueda de metabolitos de las sulfonilureas en orina conrmara el diagnstico. Se han detectado hipoglucemias facticias tanto en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 como tipo 21, cuyo diagnstico es ms complejo, pues precisa la conrmacin por parte del sujeto del uso inadecuado de tratamiento. La hipoglucemia facticia est fuertemente asociada a desrdenes de la personalidad, depresin y suicidio, por lo que el seguimiento psiquitrico es bsico para mejorar su pronstico.

Bibliografa
1. Sheehy T. Case report: factitious hypoglycemia in diabetics patients. Am J Med Sci 1992; 304: 298302. 2. Gorgojo J, Cancer E, Lajo T, lvarez V, Moreno B. Hipoglucemias facticias: el mdico en funciones de detective. Endocrinologa 1998; 45: 193 -199. 3. Moraga I, Familiar C,Garca de la Torre N, Daz A, Charro A. Hipoglucemia facticia: a propsito de un caso. An Med Interna. 2001; 18(11): 610-611. 4. Horwitz DL. Factitious and artifactual hypoglycemia. Endocrinol Metab Clin North Am. 1989; 18(1): 203-210. 5. Charlton R, Smith G, Day A. Munchausens syndrome manifesting as factitious hypoglycaemia. Diabetologia. 2001; 44(6): 784-785.

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n CUESTioNES A DEBATiR 1. Cundo sospecharias la eXistencia de hipoglucemias facticias 2. Qu factores consideras que predisponen a una hipoglucemia grave 3. Qu estudios complementarios realizarias si un paciente con diabetes mellitus tipo 1 presenta hipoglucemias frecuentes con dosis de insulina relativamente bajas 4. Qu pauta de insulina emplearias en un paciente con diabetes mellitus tipo 1 que presenta hipoglucemias facticias

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Nombre proyecto - Ref. C100013

PApEL DE DiSRUpToRES ENDocRiNoS EN UN cASo DE cEToAciDoSiS DiABTicA Y pANcREATiTiS AGUDA EN UN pAciENTE SiN DM pREViA
Autor: Jos carlos FerNNdeZ garca Colaboradores: JUaN pedro arreBola moreNo, sTella goNZleZ romero Seccin: Endocrinologa n CASO CLNICO ANAMNESIS Paciente varn de 56 aos, antecedentes personales de artritis reumatoide y brucelosis, pancreatitis aguda enlica en 2003. No antecedentes familiares de DM. No HTA ni DL. El paciente acude a Urgencias por malestar general, poliuria, polidipsia, y dolor abdominal. A su llegada se realiza glucemia capilar que muestra "Hi", por lo que pasa al rea de Observacin para tratamiento. n EXAMEN FSICO Regular estado general, TA 92/58, FC 110 lpm, afebril, consciente,orientado, signo del pliegue positivo, dolor abdominal generalizado, sin peritonismo. Peso 85 kg, Talla 175 cm, IMC 27.7. n PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Analtica: Glucosa 861, Cr 3.2, Na+ 123, K+ 5.4, pH 7.05, HC03 3.8, cetonuria negativa. n DIAGNSTICO
l Cetoacidosis

Diabtica

n TRATAMIENTO Se inicia tratamiento con perfusin de insulina, cloruro potsico y sueroterapia intensiva. n EVOLUCIN Es necesaria una perfusin continua de insulina a 30 UI/h para disminuir la glucemia. Se realiza una intensa rehidratacin por la situacin de hipotensin, ausencia de diuresis e insuciencia renal. En las primeras 24 horas de ingreso el paciente se administran un total de 655 UI insulina.

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La funcin renal, acidosis e hipotensin mejoran paulatinamente. Dado el dolor abdominal del paciente y cifras elevadas de amilasa (1295 UI/L, valor normal hasta 115), el paciente es evaluado por Digestivo, considerando que es secundario a la CAD, pero recomiendan TAC pancretico cuando mejore la situacin metablica. Tras mejora de la situacin clnica, el paciente ingresa en planta. Analtica con HbA1c de 14.3 %, pptido C 0.07 ng/ml (1.1-4-4), Ac GAD, IA2 y antitinsulina negativos. En el TAC se visualiza abundantes necrosis y colecciones pancreticas, compatible con pancreatitis grado E. Rehistoriando al paciente, reere que en los ltimos 2 meses se haba empezado a encontrar mal, a raiz de empezar trabajar en una nave donde se utilizaban diversos pesticidas (Clorotalonil, Diuron y Glifosato). Se recogen muestras de sangre y orina para estudio de posible intoxicacin por estos compuestos, derivndose a laboratorio de referencia. Se encuentran niveles elevados de Clorotalonil en sangre (0.160 mg/L). Durante el ingreso persiste las altas necesidades insulnicas, en tratamiento con determir + aspart (2 UI/kg), con mal control metablico. El paciente es derivado al alta a Endocrinologa. En el seguimiento se comprueba recuperacin de la funcin pancretica (peptido C 2.5), por lo cual pasamos a tratamiento con metformina + insulina detemir (0.5 UI/kg). Control metablico excelente desde entonces (Hba1c 6-7 %). Autoanticuerpos pancreticos repetidamente negativos, Peptido C normal en las siguientes revisiones.

DiScUSiN Es conocido que la DM aumenta la incidencia de pancreatitis, y que la pancreatitis es causa de DM secundaria1. Es razonable considerar que en nuestro caso, el desarrollo de DM fue previo al desarrollo de pancreatitis (dado los niveles de HbA1c iniciales). El hallazgo de un pesticida en sangre del paciente (y su coincidencia cronolgica con la sintomatologa), nos induce a considerar su papel como predisponente/causante de la DM y pancreatitis. Niveles prcticamente indetectables de pptido C se hallaron al ingreso,pero con recuperacin a los pocos meses del mismo. Asimismo es destacable la gran insulinorresistencia que mostr el paciente en el tratamiento inicial. El pesticida encontrado en nuestra muestra (Clorotalonil), es un fungicida de contacto usado para controlar plagas en diversos cultivos de hortalizas y frutales. Tiene descritos como efectos secundarios irritacin ocular y dolor abdominal, pero no conocemos publicacin que comunique el desarrollo de DM/pancreatitis. Un gran cuerpo de evidencia se est gestando sobre el papel de disruptores endocrinos en la gnesis de diversas enfermedades metablicas. Estos disruptores estn presentes en nuestra vida diaria (plstico, papel). Uno de los ms estudiados ha sido el Bisfenol A, relacionado con obesidad y estrogenizacin2-3. En varios estudios se ha demostrado que algunos disruptores endocrinos estn implicados con la resistencia insulnica y con alteraciones en la funcin de la clula beta en modelos animales4.

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Bibliografa
1. Diaz-Rubio JL, Torre-Delgadillo A, Robles-Diaz G. Diabetes Mellitus en Pancreatitis Aguda. Rev Gastroenterol Mex, 2002;67:278-284. 2. Casals-Casas C, Desvergne B. Endocrine disruptors: from endocrine to metabolic disruption. Annu Rev Physiol. 2011;73:135-62. 3. Newbold RR. Impact of environmental endocrine disrupting chemicals on the development of obesity. Hormones (Athens). 2010;9(3):206-17. 4. Alonso-Magdalena P, Quesada I, Nadal A. Endocrine disruptors in the etiology of type 2 diabetes mellitus. Nat Rev Endocrinol. 2011 Apr 5. [Epub ahead of print].

n CUESTioNES A DEBATiR 1. Por qu no se realiz biopsia grasa? 2. Cmo ha evolucionado la funcin pancretica? 3. EXiste alguna limitacin para el uso de bisfenol A u otros disruptores en la vida cotidiana? 4. Cual fue el plazo en la normalizacin del pptido C?

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Nombre proyecto - Ref. C100014

MANEJo DEL pAciENTE coN DM-2 Y oBESiDAD


Autora: Mara del mar roca rodrgUeZ Seccin: Endocrinologa n CASO CLNICO ANAMNESIS Antecedentes familiares: no DM ni cardiopata isqumica. Antecedentes personales: no alergias medicamentosas conocidas. Hipertensin arterial con buen control habitual (TA: 120-125/75-80 mmHg). DM-2 diagnosticada en el ao 2002 en tratamiento con agentes orales. Hipercolesterolemia. Exfumador. Bebedor moderado ocasional. Hemorragia digestiva alta por lcera pptica en 2005. No intervenciones quirrgicas. Tratamiento habitual: metformina 850 mg 0-1-1, glimepiride 4 mg 1-0-0, AAS 100 mg 0-1-0, pantoprazol 40 mg 1-0-0, nifedipino 60 mg 1-0-0, pentoxilina 600 mg 1-0-1, hidroxocobalmina 500mcg/tiamina 250 mg/piridoxina 250mg 1-0-0, tiras reactivas accu-chek sensor confort. Enfermedad actual: varn de 62 aos remitido desde Atencin Primaria para valoracin de DM-2 y obesidad. Reere normopeso hasta el diagnstico de DM y abandono de hbito tabquico con aumento progresivo de peso. Peso mximo actual. No ha realizado dietas regladas y no realiza ejercicio fsico habitual. Niega ansiedad por la comida, atracones y medidas purgativas. No reere clnica de claudicacin intermitente ni dolor torcico. No clnica de SAHS. Reere parestesias bilaterales en tercio distal de mmii. No aporta controles glucmicos. Niega hipoglucemias y reere glucemias basales entre 160-180 mg/dl. ltimo FO hace ms de un ao normal (informe verbal). n EXAMEN FSICO Talla 1.85, peso 140 kg, IMC 40.9, TA 161/88, AC: tonos rtmicos apagados sin soplos, AP: murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreaadidos, MMII: pulsos pedios presentes. Sensibilidad tctil disminuida en regin plantar en relacin a hiperqueratosis plantar bilateral de predominio izquierdo. n PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Analtica: glucosa 130 mg/dL, HbA1c 7,6%, creatinina 0,66 mg/dL, GOT 28 UI/L, GPT 49 UI/L, GGT 27 UI/L, bilirrubina total 0,48 mg/dL, triglicridos 82 mg/dL, colesterol total 184 mg/dL, HDL colesterol 51 mg/dL, LDL colesterol 116.6 mg/dL, PSA 0.58 ng/mL, TSH 1.8 mcUI/mL. n DIAGNSTICO
l l l
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DM-2. Obesidad grado III. Hipertensin arterial.

n TRATAMIENTO 1. Dieta y ejercicio: normas bsicas de estilo de vida en DM e inclusin en el programa de educacin de obesidad. 2. Aadir Simvastatina 20 mg 1 comprimido antes de la cena. 3. Optimizacin del tratamiento con exenatide 5 mcg sc / 12h. Revisin en un mes para ver glucemias, peso y tolerancia, as como para aumentar la dosis a 10mcg /12h si la respuesta y tolerancia fueran adecuadas. 4. Resto de tratamiento como vena realizando. Solicitaramos tambin retinografa y cociente microalb/Cr. n EVOLUCIN No disponemos de evolucin clnica dado que se trataba de la primera visita del paciente a nuestras consultas.

DiScUSiN Resulta irrefutable que el incremento de la prevalencia de DM-2 en el mundo est relacionado con el incremento de la obesidad. Por ello, los nuevos tratamientos de la DM-2 en los ltimos aos no tienen como nico objetivo el control glucmico sino que tratan de ser multifactoriales mejorando todos y cada unos de los factores de riesgo. Dentro de las distintas posibilidades teraputicas nuestro paciente se beneciara del tratamiento con anlogos de GLP-1. Estos, al disminuir la carga de trabajo y mejorar la respuesta de las clulas ; son un importante regulador de la homeostasis de la glucosa. Su efecto glucorregulador se basa fundamentalmente en el perodo postprandial (gura 1). Actualmente slo un anlogo de GLP-1 est comercializado en Espaa: exenatide con administracin sc / 12h. En un futuro prximo se van a comercializar exenatide LAR y liraglutide. Buse JB et al han descrito las principales diferencias entre exenatide y liraglutide (gura 2). Bibliografa
1. Hossain P, Kawar B, El Nahas M. Obesity and diabetes in the developing world-A growing challenge. N Eng J Med. 2007; 356: 213-5. 2. Drucker DJ. Glucagon-like peptides. Diabetes. 1998;47:159-69. 3. Larsson H, Holst JJ, Ahrn B. Glucagon-like peptide-1 reduces hepatic glucose production indirectly through insulin and glucagon in humans. Acta Physiol Scand. 1997;160:413-22. 4. Flint A, Raben A, Astrup A, Holst JJ. Glucagon-like peptide 1 promotes satiety and suppresses energy intake in humans. J Clin Invest. 1998;101(3):515-20. 5. Buse JB et al. Liraglutide once a day versus exenatide twice a day for type 2 diabetes: a 26-week randomised, parallel-group, multinational, open-label trial (LEAD 6). Lancet. 2009; 4;374(9683):39-47.

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n CUESTioNES A DEBATiR 1. Control metablico de la DM-2 2. Comorbilidades de la DM-2 3. Eleccin del tratamiento hipoglucemiante (pros Y contras) 4. Importancia del tratamiento multifactorial.

n MATERIAL ADICIONAL

Acciones GLP1

Exenatide vs liraglutide

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Nombre proyecto - Ref. C100015

DiABETES MELLiTUS coN MAL coNTRoL METABLico SEcUNDARio A HipERcoRTiSoLiSMo


Autor: Carlos salvador sUreZ Seccin: Endocrinologa n CASO CLNICO ANAMNESIS Antecedentes Personales:
l l

No RAM. Fumador 1/2 paquete al da. Diabetes Mellitus Tipo 2 de 5 aos de evolucin con buen control metablico durante los primeros aos, en tratamiento con antidiabticos orales, con HbA1c habitual en torno a 6,5-7%. Hipertensin arterial de un ao de evolucin. No dislipemia. No patologa cardiorrespiratoria conocida. No intervenciones quirrgicas. Tratamiento habitual: Metformina/sitagliptina 1000/50 1/12h. Repaglinida 2 mg 1/8 horas. Valsartan 320 mg 1/24h. Amlodipino 5 mg 1/24h. Doxazosina 8 mg/24h.

Enfermedad actual:
l

Varn de 58 aos remitido desde atencin primaria por deterioro del control metablico y diagnstico de hipertensin arterial en el ltimo ao de difcil manejo. Un ao antes de la visita, tena una HbA1c de 7,1% en tratamiento con metformina por lo que se aade sitagliptina, a pesar de lo cual sigue empeorando la HbA1c que requiere triple terapia con antidiabticos orales (metformina+sitagliptina+repaglinid a). En la primera visita en endocrinologa se inicia tratamiento con insulina glargina ya que la HbA1c del paciente se sita en 9,5%. Se consigue mejora de control metablico en 4 meses, con controles de glucemia aceptables y HbA1c de 7,4%. Asimismo presenta hipertensin arterial habitual que se situa en cifras de 140-150 mmHg de sistlica y 80-90 mmHg de diastlica a pesar de aumentar dosis de amlodipino a 10 mg y aadir hidroclorotiazida 20 mg. Adems el paciente reere debilidad en miembros inferiores de unos 3-4 meses de evolucin que atribuye al aumento de peso de los ltimos 18 meses (+11 kgs).

Ante el mal control de diabetes mellitus, sintomatologa y signos en exploracin fsica se realizan exploraciones complementarias para descartar hipercortisolismo. n EXAMEN FSICO Peso 90.6 kgs. Talla 171 cms. TA 148/87. FC 82 lpm. Obesidad de predominio abdominal. Estras de color rojo azulado. Miembros inferiores delgados.

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n PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Muestra 1: Hemograma normal. HbA1c 7,8%. Cr 1,0 mg/dl. HDL 32 mg/dl. LDL 129 mg/ dl. TSH 2,1 &mu;UI/ml. T4 libre 1,14 ng/dl. Cortisoluria 791 mcgr/24h. ACTH <5 pg/mL. Muestra 2 (1 mes despus de muestra 1): Hemograma normal. Bioqumica normal. Cortisoluria 813 mcgr/24h. ACTH<5pg/mL. Resto de hormonas suprarrenales normales. No supresin tras 1 mg de dexametasona. TAC: Imagen de 3 cm en glandula suprarrenal derecha sugestiva de adenoma n DIAGNSTICO
l Sndrome l ACTH

de Cushing

independiente.

n TRATAMIENTO Suprarrenalectomia derecha n EVOLUCIN Un ao tras suprarrenalectomia (anatomia patologica adenoma) presenta HbA1c de 6,8% en tratamiento con metformina y sitagliptina. Cifras de tensin arterial de 125/70 en tratamiento con valsartan 160 mg.

DiScUSiN
l

Ante deterioro de control metablico en un paciente con diabetes mellitus que previamente presentaba un control ptimo hay que valorar posibles signos y sntomas que orienten a una diabetes mellitus secundaria o a patologas que puedan empeorar control glucmico, ya que la tendencia habitual es a aumentar dosis de insulina o de antidiabticos orales. En este caso clnico la presencia de hipertensin arterial, empeoramiento de control glucmico y aparicin de signos tpicos de sndrome de Cushing como la obesidad abdominal y las estras hace que se sospeche hipercortisolismo por lo que tras las pruebas diagnosticas realizadas se conrma el Sndrome de Cushing ACTH independiente. Tras la resolucin quirrgica el control metablico y de la tensin arterial se normaliza con retirada de algunos tratamientos que previamente requera.

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Bibliografa
1. Guignat L, Bertherat J.The diagnosis of Cushing&#39;s syndrome: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline: commentary from a European perspective. Eur J Endocrinol. 2010; 163(1): 9-13. Epub 2010 Apr 7. 2. Arnaldi G, Angeli A, Atkinson AB, Bertagna X, Cavagnini F, Chrousos GP et al. Diagnosis and complications of Cushing&#39;s syndrome: a consensus statement. Clin Endocrinol Metab. 2003; 88(12): 5593602. 3. Nieman LK, Biller BM, Findling JW, Newell-Price J, Savage MO, Stewart PM, Montori VM. The diagnosis of Cushing&#39;s syndrome: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2008; 93(5): 1526-40. 4. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes--2011. Diabetes Care. 2011; 34 Suppl 1: S11-61.

n CUESTioNES A DEBATiR 1. Est infradiagnosticada la diabetes Mellitus secundaria a otras endocrinopatas? 2. Ante deterioro de diabetes mellitus preeXistente, pensamos en posibles causas? 3. Tratamiento de la causa mejora notablemente el control metablico 4. Realizar screening hipercortisolismo en pacientes con Sd. Metablico?

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Nombre proyecto - Ref. C100016

GRACIAS A LA GRIPE A
Autora: aNa ilUNdaiN goNZleZ Colaboradoras: esperaNZa agUillo gUTirreZ, jara alTemir Trallero y carmeN caBrejas gmeZ Seccin: Endocrinologa n CASO CLNICO ANAMNESIS Paciente mujer, de 42 aos que acude a urgencias, por segundo da consecutivo; por clnica de neumona que no mejora con tratamiento antibitico. Como antecedentes personales: Sd. ansioso depresivo y taquiarrtmias con estudio cardiolgico normal. En tratamiento con propanolol, sertralina y alprazolam. Dada la inestabilidad hemodinmica que presentaba, fue ingresada en la UCI; precisando intubacin orotraqueal. n EXAMEN FSICO TA: 160/90, AC: tonos rtmicos a 130x. Saturacin de oxgeno: 80% AP: crepitantes bilaterales. Impresiona de gravedad (palidez, sudoracin y taquipnea) n PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
l

Anlisis de sangre: Leucocitosis con neutrolia. Bioqumica normal excepto gran elevacin de transaminasas ( por lo que se decide realizar ecografa abdominal). Rx. trax: Inltrado alveolar bilateral. Exudado farngeo PCR gripe A: Positivo. Ecografa abdominal: Hepatomegalia. Masa adrenal derecha sonodensa. Estudio hormonal: TSH: 06 microU/ml, catecolaminas en orina: metanefrinas: 4514 microgramo/24h, normetanefrinas: 1171 microgramo/24h (con drogas vasoactivas). Frenacin dexa 1mg <1 microgramo/dl. Eje renina-aldosterona normal. Andrgenos normales. Metanefrinas: 493 microgramos/24h, normetanefrinas: 941 microgramos/24h, sin drogas vasoactivas. TAC abdominal: masa suprarrenal derecha. MIBG-I123-SPECT TAC : Feocromocitoma suprarrenal derecho. Se adjuntan imgenes.

l l l l

l l

n DIAGNSTICO
l Feocromocitoma

en glndula suprarrenal derecha.

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n TRATAMIENTO Alfa-bloqueante, beta-bloqueante y benzodiacepinas. Intervencin quirrgica posterior. n EVOLUCIN Durante el ingreso en UCI, la evolucin de la paciente fue muy trpida, con episodios de hipotensin severa seguidos de crisis hipertensivas con taquicardia; respondiendo aberrntemente a los frmacos vasoactivos (dopamina, noradrenalina, nitroprusiato). Fue tratada con betabloqueantes a pesar de la sospecha de feocromocitoma. Al conrmar el diagnstico, iniciamos el tratamiento adecuado. La paciente fue dada de alta de su neumona por gripe A y se program su intervencin quirrgica en el siguiente mes. Se realiz suprarrenalectoma derecha y en la anatoma patolgica se conrm el diagnstico de feocromocitoma mostrando las clulas tumorales positividad para enolasa, cromogranina y sinaptosina. La paciente mejor clnicamente hasta el punto de dejar las benzodiacepinas y el resto de medicacin. En los anlisis posteriores, los niveles de catecolaminas estn normalizados.

DiScUSiN Esta paciente estaba siendo tratada ambulatoriamente por crisis de ansiedad que cursaban con taquicardia. En el estudio cardiolgico que le haban realizado (electrocardiograma, ecocardiograma y Holter) no haba aparecido nada patolgico; diagnosticndola as de Sd. ansioso depresivo. Alarmantemente, llevaba como tratamiento propanolol con el riesgo que conlleva en los feocromocitomas. A raz del ingreso y de la realizacin de la ecografa por la elevacin de transaminasas, se acab encotrando incidentalmente el feocromocitoma. Este caso nos lleva a reexionar sobre cuntos pacientes con esta sintomatologa tan inespecca (ansiedad, taquicardia, sofocacin...) estn vistos como pacientes con patologa psiquitrica, cuando lo que verdad esconden es una alteracin hormonal tratable y curable.

Bibliografa
1. Guerrero MA, Schreinemakers JM, Vriens MR, et al. Clinical spectrum of pheochromocytoma. J Am Coll Surg 2009; 209:727 2. Young WF Jr. Adrenal causes of hypertension: pheochromocytoma and primary aldosteronism. Rev Endocr Metab Disord 2007; 8:309. 3. Baguet JP, Hammer L, Mazzuco TL, et al. Circumstances of discovery of phaeochromocytoma: a retrospective study of 41 consecutive patients. Eur J Endocrinol 2004; 150:681. 4. Motta-Ramirez GA, Remer EM, Herts BR, et al. Comparison of CT ndings in symptomatic and incidentally discovered pheochromocytomas. AJR Am J Roentgenol 2005; 185:684. 5. Lebuffe G, Dosseh ED, Tek G, et al. The effect of calcium channel blockers on outcome following the surgical treatment of phaeochromocytomas and paragangliomas. Anaesthesia 2005; 60:439.

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n CUESTioNES A DEBATiR 1. Importancia de la sospecha ante sntomas tan inespecficos... feocromocitoma: un mundo sumergido? 2. El alfabloqueante, el gran olvidado... 3. Cunto influYen la dieta Y el estrs en la determinacin de catecolaminas? Puntos de corte. 4. Incidentaloma suprarrenal asintomtico, haY que hacer siempre estudio hormonal? Eficiencia. n CUESTioNES A DEBATiR

MIBG planar

SPECT TAC MIBG


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Nombre proyecto - Ref. C100017

LA MANGA MGicA
Autora: aNNa casTeras romN Colaborador: alBerT lecUBe Torrell Seccin: Endocrinologa n CASO CLNICO ANAMNESIS Presentamos el caso de un varn de 45 aos afecto de obesidad mrbida y diabetes mellitus tipo 2 que se someti a ciruga baritrica. Como antecedentes personales destaca hbito tabquico de 50 paquetes/ao, ingesta enlica importante que ha ido reduciendo a 20-30 g diarios y consumo de cocana fumada e inhalada hasta hace 5aos. Trabajaba como guardia de seguridad en lugares de ocio nocturnos. Como antecedentes familiares destaca un hermano con DM2. El aumento de peso progresivo se relaciona con un trastorno del comportamiento alimentario tipo compulsivo, con gran componente ansioso. A los 35 aos pesaba 100 kg y posteriormente su peso mximo lleg a 171 kg ( IMC 57 kg/m2). Consegua reducciones ponderales considerables con dieta y diferentes tratamientos farmacolgicos (como sibutramina, orlistat, uoxetina o topiramato) pero los resultados eran transitorios. La diabetes mellitus tipo 2 se detect a los 38aos, mediante glucemias basales alteradas. Se manej con antidiabticos orales inicialmente ( metformina y gliclazida), pero en noviembre 2006 requiri insulinizacin por fracaso de terapia oral. Los requerimientos de insulina en pauta de mixes ( Aspart 30: NPH 70) en tres dosis fueron aumentando y eran 30-24-30 UI previo a la ciruga baritrica. No se evidencian complicaciones crnicas micro- o macroangiopticas. Se detect hipertensin arterial y dislipemia, que se trat con enalapril 10 mg y simvastatina 20 mg. Por otro lado el paciente fue diagnosticado de Sndrome de apnea del sueo grave a los 37aos ( ndice apnea hipopnea 134), a tratamiento errtico con CPAP. n EXAMEN FSICO P: 151 kg, T 175 cm. IMC 49.3. Cintura 147.5 cm, cadera 150 cm. No se palpa bocio. Ausencia de fenotipo cushingoide. n PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
l l

TAC abdominal 9/2006: hgado esteatsico sin signos de lesin focal. AG 4/2008: HbA1c 7.5%, cLDL 110, TG 231, AST13, ALT22, GGT 70, TSH 2.

n DIAGNSTICO
l Obesidad l Diabetes l SAHOS.
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mrbida

mellitus tipo 2

n TRATAMIENTO Tubulizacin gstrica por va laparoscpica (junio 2008) . n EVOLUCIN A los 2 meses tras la gastrectoma tubular haba perdido 10 kg (141 kg) , pero debibo a perisistencia de malos hbitos alimentarios y picoteo el peso actual tras 2 aos y medio es 145 kg ( IMC 47.5). Sin embargo, los requerimientos de insulina fueron disminuyendo ya desde el posperatorio inmediato, y el paciente pudo retirar la insulina al cabo de 4 meses . Actualmente nicamente con metformina 2550 mg/d presenta un control metablico ptimo (HbA1c 5.6%).

DiScUSiN El caso ilustra una mejora espectacular de la DM 2 tras gastrectoma tubular tipo manga (sleeve gastrectomy). En este procedimiento se reseca la curvatura mayor gstrica dejando un canal estrecho de unos 34 F. Pensada como 1 paso para pacientes supermrbidos, consigue importantes reducciones de peso y en algunos casos se evita una segunda tcnica malabsortiva. Varias teoras sustentan la mejora metablica tras los diferentes tipos de cir. baritrica. Un metanlisis1 reporta que en 78% de casos la diabetes se resolva completamente y mejoraba en el 86.6%, sobretodo con tcnicas derivativas y mayor prdida de peso . No obstante, publicaciones recientes muestran resultados metablicos comparables tanto con el bypass en Y de Roux como con el sleeve, sin asociar la magnitud de prdida ponderal con la resolucin de la DM22. As pues, a pesar de cierta controversia3, los cambios metablicos no pueden explicarse nicamente por la prdida de peso y reduccin de ingesta calrica y apuntan hacia factores neurohormonales. Se especula sobre una estimulacin aumentada de clulas L intestinales atravs de ujo de nutrientes, y consecuentemente mayor secrecin de GLP1. La secrecin de ghrelina, comprometida por la gran reseccin de mucosa gstrica, puede tener tambin un papel clave4. Por otro lado, en caso de cirugas derivativas, se proponen la exclusin del intestino o vas dependientes de glucagn intestinal como factores contribuyentes a la mejora metablica5.

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Bibliografa
1. Buchwald H, Estok R, Fahrbach K .Weight and type 2 diabetes after bariatric surgery: systematic review and meta-analysis.Am J Med. 2009 Mar;122(3):248-256. 2. Vidal J, Ibarzabal A. Type 2 diabetes mellitus and the metabolic syndrome following sleeve gastrectomy in severely obese subjects.Obes Surg. 2008 Sep;18(9):1077-82. 3. Isbell JM, Tamboli RA. The importance of caloric restriction in the early improvements in insulin sensitivity after Roux-en-Y gastric bypass surgery.Diabetes Care. 2010 Jul;33(7):1438-42. 4. Cummings DE. Endocrine mechanisms mediating remission of diabetes after gastric bypass surgery.Int J Obes (Lond). 2009 Apr;33 Suppl 1:S33-40. 5. Fuks D, Verhaeghe P, Brehant O, Sabbagh C, Dumont F, Riboulot M, Delcenserie R, Regimbeau JM. Results of laparoscopic sleeve gastrectomy: a prospective study in 135 patients with morbid obesity. Surgery. 2009 Jan;145(1):106-13.

n CUESTioNES A DEBATiR 1. Cul es el mecanismo de reduccin de peso tras la gastrectoma tubular? 2. Cul es el mecanismo de mejora /curacin de la diabetes tras la gastrectoma tubular? 3. Cmo estudiar los factores neurohormonales implicados en la ciruga baritrica? 4. A qu pacientes diabticos deberamos ofrecer ciruga baritrica Y qu tipo?

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Nombre proyecto - Ref. C100018

EL GRAN RETo DE LoGRAR UN coNTRoL METABLico ADEcUADo EN pAciENTES DiABTicoS coN GRAN VARiABiLiDAD GLUcMicA: UTiLiDAD DE LA MoNiToRiZAciN coNTiNUA DE GLUcoSA(MCG) Y EL TRATAMiENTo coN iNFUSiN SUBcUTNEA coNTiNUA DE iNSULiNA (ISCI).
Autora: alma mara prieTo TeNreiro Colaboradores: Jos maNUel garca lpeZ y marcos paZos coUselo Seccin: Endocrinologa n CASO CLNICO ANAMNESIS Mujer de 32 aos con diabetes mellitus tipo 1(DM1) de 22 aos de evolucin en tratamiento con insulina glargina(48ui/da) y novorrapid preprandial(10-12-16,ajustada en funcin de la ingesta y glucemia capilar).A pesar de mltiples autocontroles y cambios de tratamiento presentaba un control metablico psimo con gran variabilidad glucmica y frecuentes hipoglucemias(incluso graves).Trabajaba a turnos como camarera, con horarios variables e ingesta irregular.No refera clnica de afectacin micro/macrovascular, salvo el dcit visual ya conocido. n EXAMEN FSICO Peso 63kg, talla 165cm, IMC 23kg/m2, permetro abdominal 86cm. Tensin arterial 115/64 mmHg. Frecuencia cardiaca 65 lpm.No acantosis ni lipodistroas. Pies: No deformidades, hiperqueratosis ni heridas. Uas sanas. Sensibilidad trmica, algsica, tctil y vibratoria conservada.Pulsos pdeos y tibiales palpables. Reejos patelar y aquleo normales. Resto exploracin normal n PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
l l

Analtica: Glucemia 201 mg/dl (normal: 76-110), HbA1c 13,6% (normal: 4,2-5,9%). Resto de bioqumica general (incluido colesterol total, LDL, HDL, triglicridos, creatinina y ltrado glomerular), cociente albmina/creatinina, ndice tobillo-brazo y EKG: Normal. Fondo de ojo: retinopata proliferativa bilateral panfotocoagulada. AMPA: TA media 115/64 mmHg. MCG retrospectiva (durante 5 das): Variabilidad glucmica, con hiperglucemia marcada(Figura 1).Glucemia media: 269 mg/dl. Parmetros de variabilidad: SD:101 mg/dl, MAGE:220,2 mg/dl (inestabilidad si >125),valor M:1,6, ADRR:40,2 (riesgo ele-

l l l

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vado valores extremos si >40), HBGI: 31,4 y LBGI: 3,7. % de valores < 70 y >180 mg/dl: 0 y 75 respectivamente.
l

Cuestionario DTSQs:12 puntos (0: nada satisfecho con tratamiento, 36: muy satisfecho).

n DIAGNSTICO
l

DM1 inestable con mal control metablico a pesar de tratamiento intensivo con mltiples dosis de insulina(MDI). diabtica proliferativa bilateral.

l Retinopata

n TRATAMIENTO Tras el programa de educacin diabetolgica correspondiente se inici tratamiento con ISCI (basal 1,5 unidades/h, ratio insulina/CH 1,5, factor sensibilidad 25). Se recomend dieta de 1800 kcal(23,5 raciones de hidratos carbono) n EVOLUCIN Seis meses despus,la HbA1c era 7,2% sin incremento de peso ni de hipoglucemias. Tena patrones insulnicos distintos segn el turno de trabajo.La MCG(Figura 2) mostr menos excursiones glucmicas con descenso de todas las medidas de variabilidad:MAGE 117 mg/dl,valor M 0,5,SD 53 mg/dl, % valores>180:13,4%, ADRR:28,9.En el cuestionario DTSQc logr la puntuacin mxima(18 puntos), mostrando la mayor satisfaccin con ISCI.Actualmente, permanece estable y realiza MCG en tiempo real frecuentes y voluntarias, aunque no nanciadas.

DiScUSiN El tratamiento con ISCI ha demostrado conseguir una menor HbA1c (-0,5%), con menos hipoglucemias,menos requerimientos de insulina y mejor percepcin en la calidad de vida que el tratamiento con MDI1. Por eso, resulta indicada en diabticos tipo 1 con HbA1c subptima a pesar del tratamiento intensivo, en aquellos con hipoglucemias severas o desapercibidas, en los que precisan una mayor exibilidad horaria o en pacientes con gran variabilidad glucmica2. El control de esta ltima es especialmente importante, pues al margen de su posible y controvertido papel en el desarrollo de complicaciones diabticas3, sabemos que es un factor de riesgo independiente en el desarrollo de hipoglucemias. Por otro lado, la monitorizacin continua de insulina (principalmente en tiempo real) ha demostrado tambin ser una herramienta til para disminuir la variabilidad glucmica y optimizar el control glucmico sin aumentar las hipoglucemias4. Dadas las caractersticas de nuestra paciente (mal control glucmico con MDI, diabetes inestable, miedo a hipoglucemias, horarios variables...), la terapia con ISCI result ser un tratamiento muy ecaz. Adems, las monitorizaciones continuas de glucosa realizadas,

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aunque de tipo retrospectivo, proporcionaron informacin muy valiosa para identicar los periodos ms problemticos y ayudar en el ajuste teraputico. Aunque los resultados del estudio SWITCH an no publicados, la combinacin ISCI-MCG en tiempo real podra aadir un benecio adicional5.

Bibliografa
1. Jeitler K, Horvath K, Berghold A, Gratzer TW, Neeser K, Pieber TR et al.Continuous subcutaneous insulin infusion versus multiple daily insulin injections in patients with diabetes mellitus:systematic review and meta-analysis.Diabetologia 2008;51(6):941-51. 2. Chico-Ballesteros A.Tratamiento de la diabetes con infusion subcutnea continua de insulina. Av Diabetol 2007;23:367-9. 3. Brownlee M, Hirsch IB.Glycemic variability:a hemoglobin A1c-independent risk factor for diabetic complications.JAMA 2006;295:1707-82. 4. Ruiz de Adana M, Rigla M.Consenso sobre el uso de la monitorizacin continua de glucosa. Av Diabetol 2009;25:96-8. 5. Conget I, Battelino T, Gimnez M, Gough H, Castaeda J, Bolinder J;SWITCH Study Group.The SWITCH study (sensing with insulin pump therapy to control HbA(1c)): design and methods of a randomized controlled crossover trial on sensor-augmented insulin pump efcacy in type 1 diabetes suboptimally controlled with pump therapy. Diabetes Technol Ther 2011;13(1):49-54 .

n CUESTioNES A DEBATiR 1. Qu indicaciones de inicio de tratamiento con infusin subcutnea contnua de insulina cumpla la paciente? 2. Fueron tiles las monitorizaciones contnuas de glucosa realizadas? 3. Era necesario un tratamiento intensivo Y mejorar su hemoglobina glicada dadas sus complicaciones? 4. Puede la monitorizacin continua de glucosa en tiempo real empleada de forma rutinaria aportar algn beneficio adicional a la ISCI?

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n MATERIAL ADICIONAL

Figura 1. La MCG pre-ISCI muestra una gran variabilidad glucmica, con predominio de una situacin de hiperglucemia marcada.

Figura 2. La MCG realizada a los 6 meses del inicio de ISCI muestra un mejor control glucmico, con menor variabilidad y una tendencia a la hiperglucemia a media maana y en el periodo vespertino

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Nombre proyecto - Ref. C100019

PACIENTE CON DIABETES TIPO 1 Y BAJAS NECESIDADES DE INSULINA


Autora: iNmacUlada goNZleZ molero Colaboradoras: MARTA DOMNGUEZ LPEZ y STELLA GONZLEZ ROMERO Seccin: Endocrinologa n CASO CLNICO ANAMNESIS Mujer de 44 aos, con dcit de protena S, sin A. familiares de diabetes, con debut a los 36 aos (pptido C: 1,IA2 y GAD negativos), en tratamiento con insulina NPH (17u/ da) y ultrarpida (7u/da),muy buen control metablico (HbA1c entre 5,5 y 6,7 %). En 2005 tuvo un embarazo con neonato muerto por circular de cordn. Las necesidades de insulina oscilaron entre 20 y 35 u/da y mantuvo muy buen control metablico. Tras el parto qued en situacin de amenorrea, y coincidiendo con esta situacin sufre una separacin matrimonial y es diagnosticada de S. ansioso depresivo. Presenta niveles normales de FSH/LH y bajos estrgenos y en revisin por ginecologa se diagnostica de sinequias uterinas. La paciente permanece con dosis de insulina bajas (NPH: 2-0-2 y novorapid: 2-2-1) con buen control glucmico. En 2008 tiene nuevo embarazo por inseminacin articial. Durante el embarazo es tratada con NPH y ultrarrpida (15 a 37 u/ da) con 7 a 10 hipoglucemias a la semana. Tras el parto queda en agalactia y amenorrea y tiene hipoglucemias cada vez ms frecuentes a pesar de dosis de insulina bajsimas (NPH:3 - 0 - 2 y novorapid: 2 - 3 - 1). Se cambi insulina por ADOS y las glucemias aumentaron a 300 el primer da por lo que volvi a insulina. Reere astenia y sntomas compatibles con depresin. En la analtica hormonal posparto destaca HbA1c: 6,3%,Pptido C: 0.4, TSHbaja y T4l elevada diagnosticndose de tiroiditis posparto, niveles de ACTH, cortisol y gonadotronas normales, estradiol, GH e IGF-1 bajos. En la RM craneal aparece silla turca parcialmente vaca. En la hipoglucemia insulnica se obtuvo ausencia de respuesta de GH y Cortisol. n EXAMEN FSICO Bien hidratada y perfundida, normocoloreada. ACP: Rtmica a 67 lpm, MVC. Peso:57,5 kg, Talla: 157; TA: 86/54 Abdomen blando y depresible. No masas ni megalias. ndice cintura/cadera: 82/103 n PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Analtica tras segundo parto:
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TSH 0,01 UI/mL ,T4-L 21.8 pmol/L,T3- L 1.57 pmol/L, ACTH 14.20 pg/ml, Cortisol 156 ng/ml, FSH 10.16 mUI/mL, LH 6.50 mUI/mL, Prl 8.58 ng/mL

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l l l

Estradiol 5.00 pg/mL,GH 0.09 ng/ml,IGF 1 3.70 ng/ml Densitometra: osteopenia en femur RM hipsis: Silla turca parcialmente vaca

n DIAGNSTICO
l l

Diabetes mellitus tipo 1 con bajas necesidades de insulina Sndrome de Sheehan

n TRATAMIENTO Inicia tratamiento con prednisona 5 mg/da y GH 0,4mg/da. n EVOLUCIN Se mantiene la misma dosis de NPH y ultrarpida.Inicialmente la paciente continua con hipoglucemias por lo que se cambia NPH por levemir. Progresivamente van aumentando las glucemias y desapareciendo las hipoglucemias, aumentando la dosis de insulina a la actual: levemir 15 u y novorapid 5-8-5u, con hbA1c: 6% y sin hipoglucemias.

DiScUSiN El sndrome de sheehan es el resultado de una necrosis isqumica de la hipsis, generalmente debido a un sangrado durante el parto. La agalactia y la amenorrea son los dos sntomas ms frecuentes. Los dcit hormonales suelen aparecer de forma leve y progresiva por lo que con frecuencia el diagnstico y tratamiento se instauran de forma tarda. El principal diagnstico diferencial debe establecerse con la hipositis autoinmune1,2. La deciencia de GH y/o de cortisol generan debilidad, prdida de fuerza y aumento de la sensibilidad a la insulina que puede generar aumento de las hipoglucemias en el paciente con diabetes3. A las hipoglucemias frecuentes que se producen en el paciente con diabetes e hipopituitarismo se le denomina: fenmeno de Houssay y fue descrito en el ao 1931 cuando se demostr que la diabetes de animales pancreatectomizados mejoraba si se realizaba una hiposectoma4. Tras el primer parto,se produjo probablemente este cuadro,pero ante la deciencia parcial hormonal, la ausencia de lactancia por muerte neonatal y el estado anmico de la paciente pas desapercibido. El tratamiento con GH en pacientes con diabetes tipo 1 consigue disminuir el nmero y severidad de las hipoglucemias y provoca un aumento de dosis de insulina para mantener un buen control metablico3. Nuestro caso reeja la importancia de sospechar un hipopituitarismo en pacientes embarazadas con diabetes que comiencen con reduccin de los requerimientos de insulina por hipoglucemiasfrecuentes

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Bibliografa
1. Keletimur F. Sheehan&#39; s syndrome. Pituitary. 2003;6:181-8. 2. Tessnow AH, Wilson JD. The changing face of Sheehan&#39;s syndrome. Am J Med Sci. 2010; 340:402-6. 3. Christ ER, Simpson HL, Breen L, Snksen PH, Russell-Jones DL, Kohner EM. The effect of growth hormone (GH) replacement therapy in adult patients with type 1 diabetes mellitus and GH deciency. Clin Endocrinol (Oxf). 2003;58:309-15. 4. Hadithi M, Toorians A, Heine R. The Houssay phenomenon another clue to Sheehans syndrome in a diabetic. Diabetic Medicine 2002;19:790-796

n CUESTioNES A DEBATiR 1. Qu causas se deben descartar ante un aumento de necesidades de insulina en un paciente con diabetes? 2. InfluYe la presencia de hipoglucemias severas o frecuentes en los resultados obsttricos Y perinatales? 3. A travs de que mecanismo el dficit de GH genera tendencia a las hipoglucemias? 4. Qu beneficios tiene el tratamiento con GH sobre los factores que influYen en el control de la diabetes?

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Nombre proyecto - Ref. C100020

DiABETES MELLiTUS DE REciENTE DiAGNSTico EN MUJER coN DESEo DE EMBARAZo


Autor: MANUEL ROMERO MUOZ Colaboradora: REBECA REYES GARCA Seccin: Endocrinologa n CASO CLNICO ANAMNESIS Presentamos el caso de una mujer de 36 aos, en seguimiento por un macroadenoma hiposario intervenido y radiado hace 5 aos, con desaparicin de la lesin hiposaria e hipopituitarismo parcial ulterior (dcit de ACTH, TSH, FSH/LH; normalidad del eje somatotropo con IGF-1 223 ng/ml). No presentaba antecedentes familiares de inters y haba sido intervenida de bocio multinodular txico mediante tiroidectoma subtotal en su pas de origen. El tratamiento habitual era levotiroxina 75 microgramos y prednisona 5 mg diarios y una asociacin de etinilestradiol/desogestrel de forma cclica. Existe barrera idiomtica, lo que diculta la comprensin de las recomendaciones y prescripciones mdicas. En una de las revisiones, se detecta glucemia basal plasmtica de 486 mg/dl. La paciente no haba presentado poliuria ni polidipsia en las semanas previas, y nicamente aquejaba astenia y discreta prdida de peso no cuanticada. No presentaba otra semiologa cardiorrespiratoria, digestiva o urinaria. n EXAMEN FSICO Al diagnstico, presentaba peso 82 kg, talla 1.68 m e IMC 29.05 kg/m2 , buen estado general y la exploracin fsica era rigurosamente normal. n PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Bioqumica plasmtica: glucemia 486 mg/dl, destacaba hipercolesterolemia de 325 mg/ dl, HDL 53, LDL 212, trigliceridemia 232. Funcin renal normal. Los anticuerpos anti Islotes de Langerhans fueron negativos y el pptido C estimulado con glucagn 2.43 ng/ml. n DIAGNSTICO
l

Hiperglucemia simple. Debut de diabetes mellitus.

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n TRATAMIENTO
l l l l

Recomendaciones dietticas y de estilo de vida. Autocontroles de glucemia en domicilio. Insulina Detemir 14 UI, dosis nica nocturna. Repaglinida 1 mg en desayuno, comida y cena.

n EVOLUCIN Inicialmente, se produce una importante mejora de los autocontroles glucmicos, con tendencia a hipoglucemias, lo que motiva que la paciente suspenda la insulinoterapia por decisin propia, siendo entonces el tratamiento repaglinida 1 mg cada 8 h y metformina 850 mg cada 12 h. A los 5 meses del diagnstico, presenta mal control de la diabetes, con HbA1c 10.3%, en parte motivado por escasa adherencia a medidas dietticas. En este contexto, y dado que la paciente presenta deseos gensicos, se inicia tratamiento con insulina aspart bifsica en 2 dosis, 44 UI diarias, combinada con metformina 850 mg cada 12 h. Se le insiste a la paciente que previo al tratamiento de fertilidad, es primordial un buen control de su diabetes.

DiScUSiN El tratamiento del paciente recientemente diagnosticado de diabetes mellitus depende de diversos factores. El Consenso ADA-EASD de 20091, aconseja que en caso de diabetes mellitus severamente no controlada, como ocurra al diagnstico en nuestra paciente, la insulinoterapia junto con las modicaciones del estilo de vida es el tratamiento de eleccin, ya que puede ajustarse rpidamente, conseguir en poco tiempo la normalizacin de los niveles de glucemia, permitiendo el paso posterior a tratamiento antidiabtico oral.

El empeoramiento del control glucmico unos meses despus del diagnstico, con HbA1c marcadamente elevada y el deseo gensico de la paciente, hace necesario reiniciar la insulinoterapia. La gua NICE de Diabetes y Gestacin2, aconseja tratar la diabetes mellitus tipo 2 con insulina, y la metformina se podra utilizar como adyuvante si el benecio del control glucmico superaba los riesgos; el resto de antidiabticos orales estn contraindicados. Con los niveles de HbA1c actuales, se desaconseja la gestacin y si fuera posible, habra que plantear un objetivo de control de HbA1c cercano a 6.1%, que posibilitara la reduccin de riesgo de malformaciones congnitas. Aunque la evolucin de la diabetes de pocos meses, es necesario descartar la presencia de retinopata o nefropata en esta paciente previa a gestacin.

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Bibliografa
1. A consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Medical Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy. Diabetes Care 2009; 32(1): 193-203. 2. NICE Clinical Guideline 63. Diabetes in pregnancy: management of diabetes and its complication from pre-conception to the postnatal period. http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG063Guidance.pdf.

n CUESTioNES A DEBATiR 1. Al estar la paciente prcticamente asintomtica en el diagnstico, se podra haber planteado tratamiento slo con agentes orales, en monoterapia o en combinacin? 2. Se debera haber mantenido la insulinoterapia a pesar de alcanzar rpidamente un buen control de la diabetes? 3. Insulina basal en dosis nica, insulina de accin intermedia o premezcladas en dos dosis, terapia bolo-basal? 4. Que nivel de HbA1c se considerara deseable previo a la gestacin?

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Nombre proyecto - Ref. C100021

TRATAMIENTO CON CLULAS MADRE EN PACIENTE CON DIABETES MELLITUS TIPO 1


Autora: paloma porTillo orTega Colaboradoras: MARTA ARREZ MONLLOR, VICTORIA GARCA ZAFRA y ANA BELEN HERNNDEZ CASCALES Seccin: Endocrinologa n CASO CLNICO ANAMNESIS Mujer de 31 aos con Diabetes Mellitus tipo 1 desde los 10 aos de edad. Desde su inicio mal control metablico a pesar de distintas pautas de insulina. Desde el 2002 en tratamiento con infusor contnuo subcutneo de insulina (ICSI), con ligera mejora de su control glucmico con HbA1c en torno 8% desde entonces. Retinopata diabtica tratada con laser en 2007, actualmente estable. Nefropata diabtica en fase de microalbuminuria en tratamiento con Ramipril 5 mg al da. Asocia infecciones urinarias de repeticin con ingreso en 2008 por sepsis de origen urinario. Insuciencia renal leve con creatinina de 1.4 mg/dl secundaria a nefropata diabtica e infecciones urinarias de repeticin. Polineuropatia sensitivo-motora perifrica leve con electromiograma realizado en 2007. n EXAMEN FSICO Normcoloreada. Tensin arterial 120/80 mmHg. Peso 53 Kg, talla 159 cm (IMC 21). Exploracin de trax y abdomen normal. Sensibilidad tactil y vibratoria levemente disminuida. Pulsos pedios presentes y simtricos. n PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ANALTICAS
abr-09 jun-09 sep-09 dic-09 mar-10 jul-10 nov-10 HbA1c 8.7 7.1 7.3 8.3 8 8.2 7.9 Pptido C indetec indetect 3.8 1.1 indetect indetect indetect Requerimientos insulina Autoinmunidad DT: 36 DB: 18 DT: 30 DB: 14 ICA +/IAD-/GADDT: 26 DB: 14 DT: 32 DB: 18 DT: 34 DB: 18 IA2-/GADDT: 32 DB: 18 DT: 32 DB: 20

n DIAGNSTICO
l l

DM-1 Transplante autologo de clulas madre

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n TRATAMIENTO Dieta de 2000Kcal, ICSI, Ramipril 5mg/d n EVOLUCIN En febrero del 2009 la paciente contacta con centro privado de investigacin con clulas madre en Dusseldorf (Alemania) y se somete a tratamiento en abril&#39;09. Dicha intervencin consisti en la induccin de las clulas madres propias con factor estimulante de colonias. Posteriormente se midieron a los 3 das los niveles de CD34+ (proteina transmembrana que sirve para unir las clulas madre al estroma de la mo y se considera como indicador de la celularidad a este nivel) y se realiz una biopsia de cresta iliaca de donde se seleccionaron 3.4 millones de clulas madre. Dichas clulas fueron inyecctadas mediente cateterismo femoral en la cabeza de pncreas. La paciente regres a Espaa para posterior seguimiento por su endocrino para control glucmico y analtico (Insulina, Pptido C, Glucosa, HbA1c, perl lipdico) a las 2 semanas, 1, 3 y 6 meses. En dicho seguimiento la paciente presento una mejora en el control glucmico y una discreta disminucin de las necesidades de insulina durante los 3-4 primeros meses tras tratamiento. Posteriormente los requerimientos fueron aumentando hasta alcanzar un situacin similar a la de incio (Ver tabla: Pruebas Complementarias).

DiScUSiN Desde hace aos se investiga una opcin teraputica capaz de curar la diabetes mellitus tipo 1 intentando frenar o evitar la destruccin autoinmunitaria de las clulas beta pancrticas. En base a ello, se han llevado a cabo numerosos ensayos clnicos utilizando distintos tratamientos inmunosupresores como la ciclofosfamida, azatioprina, corticoesteroides, proteina de estres drmico DiaPep227, anticuerpos monoclonales anti-CD3, etc, con resultados esperanzadores en cuanto a la secrecin de pptido C1. El transplante de islotes es la nica estrategia de uso clnico que ha permitido restaurar la masa celular beta en los pacientes con diabetes, pero persisten an dicultades y limitaciones que impiden su aplicacin generalizada dada la escasa disponibilidad de islotes2. Nuevas lneas de investigacin abogan por el transplante autlogo de clulas madre hematopoyticas capaces de diferenciarse en clulas beta3,4. Voltarelli et all realiz el 1er transplante autlogo de clulas madre hematopoyticas en diabticos tipo 1 realizando un estudio con 15 pacientes de recin diagnstico con autoinmunidad positiva administrando tratamiento con ciclofosfamida y factor estimulador de colonias consiguiendo resultados prometedores. Otro estudio llevado a cabo por Mesples fue realizado con 12 diabticos tipo 1 de larga evolucin y sin tratamiento con inmunosupresin pre transplante. Ambos estudios presentan grandes limitaciones por lo que son necesarios nuevos estudios y a ms largo plazo.

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Bibliografa
1. Keymeulen B, Vandemeulebroucke E, Ziegler AG, Mathieu C, Kaufman L, Hale G, et al. Insulin needs after CD-antibody therapy in new-onset type 1 diabetes. N Engl J Med. 2005;352: 2598-608. 2. Ryan EA, Paty BW, Senior PA, Bigam D, Alfadhli E, Kneteman NM, et al. Five-year follow-up after clinical islet transplantation. Diabetes. 2005;54:2060-9. 3. Voltarelli JC, Couri GE.B, Stracieri APB.L, Oliveira MC, Moraes DA, Pironni F, et al. Autologous nonmyeloblative hematopoyetic stem cell transplantation in newly diagnosed type 1 diabetes mellitus. JAMA. 2007;297:1569-76. 4. Mesples AD, Pretie B, Bellomo R. Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 con implante pancretico de clulas madre adultas autlogas. Endocrionol Nutr. 2007;54:512-8.

n CUESTioNES A DEBATiR 1. Es eficaz el uso de clulas madre hematopoYticas para la curacin de la DM1? 2. Todos los diabticos tipo 1 seran subsidiarios de este tipo de tranplante? 3. El que eXista autoinmunidad positiva implica el necesario uso de inmunosupresores previo al transplante? 4. Dado el efecto de re generacin de islotes, sera eficaz este tipo de tratamiento en diabticos tipo 2?

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Nombre proyecto - Ref. C100022

DEBUT DE DiABETES Tipo 2 coN cEToAciDoSiS. USo DE NUEVAS TEcNoLoGAS AL DEBUT


Autora: MARTA DOMNGUEZ LPEZ Colaboradores: MARTA E. DOMNGUEZ LPEZ, INMACULADA GONZLEZ MOLERO y FEDERICO SORIGUER ESCOFET Seccin: Endocrinologa n CASO CLNICO ANAMNESIS Paciente varn de 39 aos,consulta por clnica cardinal de una semana de evolucin con poliuria, polidipsia y prdida ponderal de 2-3 Kg, sin reconocerse factor desencadenante alguno. El paciente no tiene antecedentes personales de inters ni tiene antecedentes familiares de DM. Presenta un IMC de 31 Kg/m2. Se instala sensor para monitorizacin continua de la glucemia (ipro2) desde el debut, durante 7 das (por no poder adjuntar las grcas, las hemos adjuntado en el apartadoautorizacin del paciente). Se objetiva glucemia de 694 mg/dl con cetoacidosis, ingresndose, iniciando sueroterapia e insulinoterapia intravenosa. Al alta hospitalaria el paciente mantiene tratamiento con insulina Levemir 24 UI /24h y Novorapid 6-8 U previas a ingestas. n EXAMEN FSICO Regular estado general. Exploracin fsica sin hallazgos salvo bradicardia sinusal. IMC= 31 Kg/m2. n PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Pptido C: 2,10 ng/ml, Ac antiinsulina, GAD e IA2: negativos. HbA1c: 11% n DIAGNSTICO
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La sospecha diagnstica inicial fue de de debut de DM tipo 1, pero al recibir los resultados de Peptido C y autoinmunidad se diagnostica de Diabetes tipo 2.

n TRATAMIENTO El alta el paciente contina tratamiento con Levemir + Novorapid.

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n EVOLUCIN Tres meses tras el alta hospitalaria el paciente aporta glucemias capilares normales, con HbA1c =5,5%. Se retira la insulina rpida precomidas y se introduce Metformina junto con insulina basal. En la prxima revisin se valorar retirada de insulina.

DiScUSiN En ocasiones el diagnstico diferencial entre diabetes tipo 1 y tipo 2 es complejo, sobre todo en edades medias y ante la presencia de obesidad. Generalmente consideramos el diagnstico de DM tipo 1cuando la forma de presentacin es clnica cardinal y cetoacidosis. La presentacin de la DM tipo 2 suele ser ms insidiosa, frecuentemente por hallazgo casual de glucemia elevada, sin cetocidosis. Nuestro paciente debuta con una forma de presentacin propia de DM1, pero la presencia de niveles normales de Pptido C y autoinmunidad negativa. Se decidi insulinizacin inicialmente como tratamiento de la cetoacidosis y posteriormente por la posible preservacin de la clula beta con el tratamiento insulinico en DM2 de inicio. No obstante se introdujo metformina con el n de mejorar la insulinresistencia. Debido el aumento de la incidencia de obesidad en la poblacin, cada vez es ms frecuente encontrat casos con caractersticas mixtas que nos dicultan el diagnstico inicial del paciente.

Bibliografa
1. Short-term intensive insulin therapy in newly diagnosed type 2 diabetes.Ryan EA, Imes S, Wallace C.Diabetes Care. 2004 May;27(5):1028-32. 2. Epidemia de DM tipo 2 en latinoamrica. Lpez-Jaramillo, Rey, Rodrguez, Lpez. Medicina Bogot , Volumen 32, 4(91)308-322 3. Improved glycemic control in poorly controlled patients with type 1 diabetes using real-time continuous glucose monitoring. 4. Deiss D, Bolinder J, Riveline JP et al. Diabetes Care. 2006 Dec;29(12):2730-2.

n CUESTioNES A DEBATiR 1. Diagnstico diferencial entre Dm1 Y Dm2. 2. Uso de nuevas tecnologas en el debut de DM. 3. Influencia tnica en la forma de presentacin de la DM. 4. Opciones teraputicas en el caso eXpuesto.

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Nombre proyecto - Ref. C100023

FoRMAS ATpicAS DE DiABETES MELLiTUS


Autor: JOS ANTONIO CASTRO PIEIRO Colaborador: JOS IGNACIO VIDAL PARDO Seccin: Endocrinologa n CASO CLNICO ANAMNESIS Paciente de 55 aos de edad natural de Nigeria, residente en Lugo desde diciembre 2009. No refera antecedentes familiares ni personales de diabetes mellitus. No antecedentes mdicos de inters. Operado de mosis en infancia. No fumaba ni beba. No tomaba ninguna medicacin habitual. En enero 2010 el paciente acudi a urgencias por clnica de un mes de evolucin de polidipsia,poliuria con nicturia y prdida de peso de aproximadamente 7 kilos; en ltimos das el paciente refera vmitos y dolor abdominal difuso. No haba presentado ebre en domicilio ni clnica infecciosa por aparatos. n EXAMEN FSICO Peso 87kg. Talla165cm. IMC 32 kg/m2. Permetro abdominal 99cm. Temperatura axilar 36,5. Tensin arterial 110/70 mmHg. Bien hidratado y perfundido. Taquicardia 105 lpm. Taquipneico a 20 rpm. Ligero fetor cetsico. Cabeza y cuello: No datos de infeccion cavidad oral ni senos paranasales. No bocio, ni soplos carotdeos ni acantosis cervical. Auscultacin cardaca: taquicardia, rtmica sin soplos. Auscultacin pulmonar: murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreaadidos. Abdomen: blando, depresible, ligeras molestias difusas a la palpacin. No masas ni organomegalias. Peristalsis conservada. No signos de peritonismo. Extremidades inferiores: nomal. n PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ANALTICA: Glucemia 400mg/dl, urea 40mg/dl, creatinina 0,9 mg/dl, sodio 139 meq/l, potasio 4,3 meq/l, cetonemia sangre capilar 4mmol/l. Gasometra arterial: ph 7,24, pO2 90, pCO2 30. Bicarbonato 8. Saturacin oxgeno 98%. Orina: protenas negativo, glucosa positivo, acetona 80 sedimento normal. Hemoglobina glicosilada 10%. Anticuerpos anti GAD y anti tirosnfosfatasa (IA2) negativos. Radiografa de trax: sin alteraciones. Ekg: ritmo sinusal a 105lpm. A las tres semanas del alta: Peptido C basal: 1,9ng/ml y a los 5 minutos tras glucagn: 6,5. n DIAGNSTICO 1. Cetoacidosis diabtica sin claro factor desencadenante. 2. Diabetes mellitus pendiente de liar(probable diabetes propensa a cetosis).

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n TRATAMIENTO Alta: insulina detemir (40-0-0) e insulina aspart (6-8-8) n EVOLUCIN A las dos semanas del alta acudi a a consulta presentando controles glucmicos pre y postprandiales excelentes. Se valor la reserva pancretica y se inici una reduccin de la dosis de insulina vigilando las cifras de glucemia y presencia de cetonemia. Finalmente se suspendi la insulina a los seis meses y se inici tratamiento con metformina 850 y posteriormente exenatide 10 ug. El paciente no ha vuelto a presentar episodios de cetoacidosis y mantiene buen control glucmico (HbA1c 5,7% febrero 2011). Su reserva pancretica permanece estable (febrero 2011 pptidoC basal 2,2 y tras glucagn 6). Su peso actual es 80kg e IMC 29.

DiScUSiN La diabetes propensa a cetosis es un sndrome hetergeneo caracterizado por la presencia de cetosis o cetoacidosis en pacientes que no tienen un fenotipo tpico de diabetes mellitus ttipo 1 autoinmune1.Aunque inicialmente se pensaba que poda ser un trastorno exclusivo de personas de etnia no caucsica, en los ltimos aos han aparecido casos en distintas zonas geogrcas y afectandoa distintas razas. Aunque existen disntintas clasicaciones para diferenciar las distintas formas de este sndrome,una de las ms utilizada es el sistema Abeta2, que distingue cuatro subgrupos de pacientes basado en la presencia o ausencia de autoinmunidad contra la clula pancretica y la presencia o ausencia de reserva pancretica,y nos va a permitir predecir la dependencia o independencia de insulina tras el episodio inicial de cetoacidosis. Los cuatro subgrupos son: A+beta- (autoanticuerpos positivos, reserva pancretica ausente), A+beta+ (autoanticuerpos positivos,reserva pancretica presente), A-beta- (autoanticuerpos negativos,reserva pancretica negativa) y A +beta+ (autoanticuerpos negativos,reserva pancretica presente). Los pacientes A-beta+ son el subgrupo ms comn encontrado en las distintas series, al que pertenece nuestro paciente, y en ellos se puede distinguir dos subgrupos con diferente evolucin en funcin de la duracin de la enfermedad y la presencia de un factor desencadenante en el episodio de cetoacidosis3.

Bibliografa
1. Balasubramanyam A, Nalini R,Hampe CS, Maldonado M. Syndromes of Ketosis prone diabetes melliius. Endocr Rev 2008;29:292-302. 2. Maldonado M, Hampe CS, Gaur LK, DAmico S, Iyer D, Hamerle LP, et al.Ketosis prone diabetes: dissection of a heterogeneneous syndrome using an inmunogenetic and b-cell functional classication, prospective analysis, and clinical outcomes. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:5090-98. 3. Nalini R,Ozer K,Maldonado M, Patel SG,Hampe CS,Guthikonda A ,t al. Presence or absence of a known diabetic ketoacidosis precipitant dene distinct syndromes of A-B+ ketosis-prone diabetes based on lon-term B-ell function, human leukocyte antigenclass II alleles, and sex predilection. Metabolism 2010;59: 1448-1455.

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n CUESTioNES A DEBATiR 1. Deben determinarse anticuerpos Y peptidpo C en todas las cetoacidosis? 2. HaY alguna preferencia por algn antidiabtico oral en estos pacientes? 3. Puede tener utilidad los anlogos del GLP 1 o inhibidores de DPP4 en algn subtipo de estos pacientes? 4. Puede tener utilidad la inmunoterapia en algn subtipo de estos pacientes?

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Nombre proyecto - Ref. C100024

CONTROL METABLICO DE LA DIABETES EN PACIENTE SUPEROBESO CON CETOACIDOSIS DIABTICA TRAS PRDIDA DE PESO
Autora: ANA BELEN HERNNDEZ CASCALES Colaboradores: MARTA ARREZ MONLLOR, PALOMA PORTILLO ORTEGA y PEDRO PUJANTE ALARCN Seccin: Endocrinologa n CASO CLNICO ANAMNESIS Varn de 19 aos remitido a Consulta de Nutricin para valoracin de ciruga baritrica. Como Antecedentes Personales: No AMC, no HTA ni DM conocidas, rinoconjuntivitis alrgica, hipotiroidismo primario en tratamiento, fumador 20 cigarros/da. Historia diettica: Obesidad desde la infancia, picador, sedentario, varios intentos de dietas previas con fracaso. Antecedentes Familiares: Padre con obesidad. El paciente ingresa en el hospital por clnica de polidipsia, poliuria, vmitos, y astenia de una semana de evolucin, sin prdida reciente de peso, quedando ingresado por cetoacidosis diabetica y diabetes de debut. n EXAMEN FSICO TA 160/100. Talla 167 cm. Peso 193 kg. IMC 62 n PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Glucemia 455 mg/dl, Na 130, K 4&rsquo; 4, HCO3 7&rsquo; 2 y pH 7&rsquo; 21. TSH 4.3, Hemograma y coagulacin normales, creatinina 1.3, colesterol 193, Trigliceridos 380, HbA1c 10.8%, Anticuerpos GAD-IA2-ICA NEGATIVOS, Pptido C 4 ng/ml. n DIAGNSTICO
l l l l

Diabetes mellitus de debut tipo 2 Cetoacidosis diabetica (cad) Superobesidad hta

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n TRATAMIENTO Durante el ingreso hospitalario, se pauta tratamiento con sueroterapia e insulinoterapia intensiva intravenosa, y una vez controlada la glucemia y normalizados los parametros bioqumicos, se pasa a insulina subcutnea y metformina oral. Al alta hospitalaria se le pauta una dieta hipocalrica de 1200 kcal, ejercicio fsico, Metformina 1700 mg, Insulina en pauta bolo-basal con una dosis diaria total de 48 UI. n EVOLUCIN Un mes despus del alta hospitalaria, se coloca al paciente un baln intragastrico dentro del protocolo previo a Ciruga Baritrica que se realizaba en nuestro hospital hace 6 aos. Despus de un mes de la colocacin del Baln, el paciente perdi 15 kg de peso, se suspendi el tratamiento con insulina, manteniendo buen control glucmico slo el tratamiento con Metformina . A los 4 meses de la colocacin del BIG, se haba producido una prdida de peso de 40 kg, por lo que se le retir el tratamiento antihipertensivo, y continuaba manteniendo buen control glucmico con Metformina. A los 6 meses de la colocacin del BIG, se intervino quirrgicamente, realizndose un By-pass gstrico programado y retirada del baln intragstrico intraoperatoriamente,

Talla 176 cm 1 visita 1 mes tras BIG 4 meses tras BIG 6 meses tras BIG DiScUSiN

Peso kg 193 178 153 132

IMC 62 57 49 47

La CAD como forma de presentacin de una DM tipo 2 es rara. La explicacin de esta forma de presentacin en pacientes DM2 se debe al estado de glucotoxicicidad severa y su accin sobre la clula beta, y la resistencia a la insulina, llevando al paciente a un estado decitario de accin de la insulina sobre sus receptores y a estados severos de CAD. El papel de la lipotoxicidad de los cidos grasos libres en la clula beta est ms controvertido. Una vez superada la situacin de hiperglucemia txica para la clula beta, sta es capaz de reanudar la secrecin normal de insulina y de ah la explicacin de la retirada del tratamiento con insulina de nuestro paciente, tras una inicial prdida de peso.

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La colocacin del baln intragstrico mediante. endoscopia digestiva es una tcnica restrictiva que acta aumentando la sensacin de plenitud gstrica y reduciendo as la ingesta. Consigue una prdida de peso preoperatoria que puede ser suciente para mejorar (o incluso hacer desaparecer) diversos factores de riesgo cardiovascular (HTA, Diabetes), que hagan mejorar las posibles complicaciones durante la ciruga. En nuestro caso el paciente evolucion de una DM que requera insulina hacia una normalizacin del metabolismo hidrocarbonado sin necesidad de tratamiento. Hoy en da es una tcnica casi abandonada que en nuestro hospital se us formando parte de un protocolo quirrgico, y que podra por su similitud sugerir la ecacia con alguna tcnica quirrgica restrictiva.

Bibliografa
1. Cetoacidosis diabtica: una complicacin frecuente de la diabetes tipo 2 en hispanoamericanos. Manrique H, Calderon J, Soto, et all. Av Diabetol 2003;19:141-47. 2. Lack of lipotoxicity effect on B-cell dysfunction in ketosis-prone type diabetes. Guillermo E, Umpierrez, Dawn Smiley, Gonzalo Rabalino et all. Diabetes Care 2010 March;33(3):626-31. 3. Free fatty acids in obesity and type 2 diabetes: dening their role in the development of insulin resistance and beta-cell dysfunction. Bogen G, Shulman GI. Eur J Clin Invest 2002 Jun;32 suppl 3:14-23. 4. Inuye la prdida de peso preoperatoria en los resultados ponderales postoperatorios?.Espieira, Sanchez Santos, et all. Nutr. Hosp. v.25 n.3 Madrid mayo jun. 2010.

n CUESTioNES A DEBATiR 1. Cetoacidosis diabtica en dm2. 2. Eficacia de la prdida de peso con tcnicas restrictivas en la dm. 3. Papel de la glucotoXicidad Y lipotoXicidad en la cetoacidosis diabtica. 4. Sera buena opcin la asocicacin de frmacos incretinmimticos?

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Nombre proyecto - Ref. C100026

MONITORIZACIN CONTINUA DE GLUCOSA EN DM1 CON HIPOGLUCEMIAS GRAVES


Autor: PEDRO PUJANTE ALARCN Colaboradoras: MARTA ARREZ MONLLOR, ANA BELN HERNNDEZ CASCALES y PALOMA PORTILLO ORTEGA Seccin: Endocrinologa n CASO CLNICO ANAMNESIS Paciente de 28 aos con DM1 consulta por control irregular e hipoglucemias graves. Profesor de primaria. Vive solo.AP: No alergias medicamentosas conocidas. No hbitos txicos. HTA en tratamiento con control irregular y crisis hipertensivas. Nodulectoma en las cuerdas vocales. AF: DM1 en una hermana. TTo: Insulina glargina 28 u a las 18 horas, anlogos de insulina ultrarrapidos de 4-8 uen las comidas principales, Valsartan 160 mg/24h, Amlodipino 10 mg/24h, Monoxidina 0,4 mg/24h. DM1 a los 18 aos diagnosticado por clnica cardinal y seguimiento irregular. MAU +, adecuada funcin renal y sin signos de retinopata. Acude a consulta por presentar hipoglucemia de predominIo nocturno graves, 3-4 de la madrugada, con prdida de conciencia siendo necesario el uso de glucagn. No son apercibidas. Actualmente sigue una alimentacin en 5 tomas solo inyectndose insulina en las comidas principales. No ha recibido educacin diabtolgica en cuanto al contaje de carbohidratos por lo que calcula la cantidad de insulina a administrar segn los valores de glucemia. Acude al gimnasio por las tardes de manera espordica (ejercicios aerbicos en sesiones de 60 90). No dolor precordial ni signos de equivalentes angiognicos. No dolor en masas gemelares ni sintomas de sospecha de neuropata.Las cifras de tensin arterial oscilan entre 119137/ 89-69 mmHg. No presenta sntomas de hipotensin ortosttica. n EXAMEN FSICO BCPM: No bocio. MVF y TCR a 64 lpm. Abdomen sin alteraciones. No placas de lipodistroa. PPP: No edemas. Prueba del monolamento normal. n PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Glu: 172 mg/dl, A1c: 8.9%. ColTotal: 168 mg/dl; TG:64 mng/dl, HDLcol: 40 mg/dl, LDL col: 115 mg/dl, MAU: negativa. Resto del estudio sin alteraciones (TSH: 2.55; ACTH: 18.4, cortisol basal: 12.4, IGF-1: 155). Ac antiGAD antiIA2 positivos. n DIAGNSTICO
l

Hipoglucemias severas en DM1 con mal control. HTA. LDL por encima de objetivos.
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n TRATAMIENTO Se comenta la posibilidad de ISCI con monitorizacin continua de glucosa. n EVOLUCIN Se inicia ISCI con basal nica (0,5 uds/h) y bolos de insulina ultrarrapida como viene haciendo. Durante los primeros 3 das asocia monitor continuo de glucemia (graco 1). Sustituye amlodipino por Aliskiren 150mg/24h. Al descargar los datos se observa hipoglucemia por la maana y tarde tras los bolos de las comidas. Se ajusta insulina basal en 3 tramos: 20-8h: 1u/h; 8-15h: 0.5 U/h; 15-20h: 0.3 u. A 2 semanas, las hipoglucemias han disminuido, no episodios graves. Reconoce valores irregulares postprandiales con dicultad para ajustar los bolos de insulina prandial. Se Inicia instruccin en contaje de carbohidratos. TA: 110/60

DiScUSiN ISCI es actualmente la va ms siolgica para reemplazar tanto el componente basal de la secrecin de insulina, al poderla ajustar a los diferentes requerimientos siolgicos existentes a lo largo del da, como los picos de secrecin insulnica en respuesta a los alimentos.ISCI se asocia con una mejora del control metablico, disminucin de HbA1c, glucemia media diaria, de la glucemia basal, de la variabilidad de la glucosa , de la disminucin de la dosis de insulina empleada junto a una mejora en la calidad de vida de los pacientes1,2. Entre las indicaciones estn: a) inadecuado control glucmico , &ldquo; fenmeno del alba&rdquo; relevante, o cuando existe una marcada variabilidad da a da en los niveles de glucemia b) historia de hipoglucemias graves, desapercibidas, recurrentes o nocturnas; c) necesidad de exibilizar el estilo de vida; d) planicacin de un embarazo. Pickup et al., recomiendan como candidatos a ISCI a los pacientes diabticos tipo 1 que tienen hipoglucemias graves y recurrentes cuando son tratados con cualquiera de las pautas empleadas1. La monitorizacin continua de la glucosa nos ha aportado informacin para mejorar el tratamiento global de la diabetes. Asi sus indicaciones principales son: Sospecha de hipoglucemias, discordancia HbA1c autoanlisis, necesidad de optimizacin a corto plazo o evaluacin de la ecacia de determinadas pautas teraputicas3. El uso de estas tcnicas permite, como en nuestro caso, corregir e implementar tratamientos

Bibliografa
1. Pickup J, Mattock M, Kerry S. Glycaemic control with continuous subcutaneous insulin infusion compared with intensive insulin injections in patients with type 1 diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2002;324(7339):705-711. 2. Retnakaran R, Hochman J, Hans De Vries J, Hanaire-Broutin H, Heine RJ, Melki V, Zinman B. Continuous subcutaneous insulin infusin versus multiple daily injections. Diabetes Care2004;27:2590-2596.

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3. Merino Torres, FJ et al. Nuevas tecnologas en el seguimiento y control del paciente diabtico.Grupo de trabajo nuevas tecnologas de la Sociedad Espaola de Diabetes. Editorial de la Sociedad espaola de Diabetes (on line).

n CUESTioNES A DEBATiR 1. La monitorizacin continua de glucemia es util en la prctica clnica? 2. El uso de ISCI est indicado en este caso? 3. Ha sido de utilidad es ajuste tras ver los resultados de la monitorizacin? 3. Tiene relacin la mejora en las cifras de TA?

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Nombre proyecto - Ref. C100027

MoDiFicAciN DEL ESTiLo DE ViDA Y DiABETES


Autora: MARA JOSEFA IGLESIAS FERNNDEZ Colaboradoras: LAURA COTOVAD BELLAS y MARA JOSEFA IGLESIAS FERNNDEZ Seccin: Endocrinologa n CASO CLNICO ANAMNESIS Varon 66 aos. Exfumador. HTA, DM-2 diagnosticado hacia 2 aos. Dislipemia. Obesidad extrema. Transplante cardiaco en 1993 por miocardiopatia dilatada isquemica,Insuciencia renal crnica con creatinina basal en torno a 1.7. SAOS con CPAP. Pancreatitis aguda. Realizaba tratamiento con Micofenolato mofetilo 500, ciclosporina, dacortin 5, Doxazosina mesilato 8, Amlodipino 10, valsartan 160, acenocumarol, omeprazol 20, gliclazida, Atorvastatina 20. Desconocia complicaciones macro y microangiopticas. Realizaba tratamiento con 3 cp al da de gliclazida, no realizaba dieta, ejercicio y apenas realizaba controles capilares domiciliarios. Aportaba una analtica reciente donde se objetivaba un mal control metablico con HbA1c de 8.4%. Presentaba obesidad extrema asociada, con un peso de 145.8 kg (IMC: 53.55) el cual era el peso mximo que haba alcanzado, reriendo que haba presentado una ganancia ponderal progresiva desde la realizacin del transplante cardiaco, que achacaba a la medicacin y al sedentarismo. Peso previo al transplante 90 kg. Haba hecho mltiples dietas a lo largo de los aos con malos resultados por abandono de las mismas nada ms empezarlas que achacaba a la falta de supervisin. Viva solo, haca comidas irregulares repartidas en desayuno, comida, cena y multiples picoteos intermedios, con tendencia a alimentos ricos en grasa, picoteo habitual sobre todo pan y bollera por las tardes y antes de acostarse, negaba atracones o conductas purgativas. No realizaba ejercicio fsico, apenas sala de casa por dicultad para la movilizacin y gonartralgia bilateral. No presentaba clnica cardinal de diabetes. n EXAMEN FSICO Peso 145.8 kg, IMC: 53.55 Kg/m2, no bocio ni estras rojo vinosas. P cintura: 132 cm. n PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
l

Analticas: (2008): glucosa 194 mg/dl, cr 1.75 mg/dl, got 17 U/l, Colesterol 179 mg/dl, HDL c 51 mg/dl, LDL c 111 mg/dl, trigiceridos 210 mg/dl. ltima: HbA1c 6.2%, creatinina 1.7, ldl c 77, hdl c 50, triglicridos 94, microalbuminuria negativa.

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n DIAGNSTICO
l Obesidad l DM l IRC

extrema

n TRATAMIENTO Se suspendi gliclazida y se inici insulina detemir en dosis unica progresiva y posteriormente repaglinida por mal control postprandial. Se le proporcionaron pautas de alimentacion equilibrada sin contaje estricto de calorias junto con control ponderal y refuerzo dietetico/15 d y posteriormente cada mes. Se le aconsej caminar a diario. n EVOLUCIN Peso actual: 101 kg, prdida ponderal de 44,8 kg, se ha disminuido la insulina hasta suspender; mantiene repaglinida con buen control. Mejor calidad de vida, camina a diario, menos artralgias. Se desconocen complicaciones vasculares.

DiScUSiN El primer objetivo que nos planteamos fue la reduccin ponderal. Al hablar con el paciente consideramos que no seria capaz de seguir una dieta estricta con un nmero determinado de caloras por lo que fuimos modicando poco a poco la dieta que l realizaba e instruyndolo en una dieta saludable. Dado el mal control metablico que presentaba consideramos que al menos en principio y hasta ver si era capaz o no de modicar sus hbitos nos planteamos que con dieta solamente no iba a ser suciente por lo que aadimos tratamiento con insulina. Decidimos usar de insulina por presentar contraindicaciones para otros frmacos y nos decidimos por insulina detemir para su efecto benecioso sobre el peso, la posibilidad de administrase una sola vez al da y por el menor riesgo de hipoglucemia. Desechamos el uso de metformina e inhibidores de la DPP-4, por la insuciencia renal que presenta el paciente, a pesar de su efecto benecioso o neutro sobre el peso. Las glitazonas y las sulfonilureas por la presencia de insuciencia renal y la ganancia ponderal que suelen asociar, adems de por el riesgo de insuciencia cardiaca y fracturas de las glitazonas.No nos planteamos el uso de anlogos del GLP1 por no estar comercializados en ese momento. Se aadi tto con repaglinida por mal control postprandial. Conforme perdio peso las necesidades de insulina disminuyeron hasta suspenderla. Se mantuvo repaglinida con buen control. Fue fundamental la concienciacion del paciente

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Bibliografa
1. Recomendaciones para el tratamiento farmacolgico de la hiperglucemia en la dibetes tipo2. SED 2010. Av Diabetol. 2010; 26(5):331-338. 2. American Diabetes Association (2011).Standars of medical care of diabetes. Diabetes Care 34(Suppl 1):S11S61. 3. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Ferrannini E,Holman RR, Sherwin R, et al. Medical managementof hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. A consensus statement of the American Diabetes Association and the European Associationfor the Study of Diabetes. Diabetes Care.2009;32:193-203.

n CUESTioNES A DEBATiR 1. Efecto de la dieta Y el ejercicio en el control de la diabetes. 2. Efecto de los ADOS en la prdida de peso. 3. Efecto de la insulina sobre el control ponderal. 4. Tratamiento de la diabetes e insuficiencia renal.

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Nombre proyecto - Ref. C100028

UN DEBUT iNUSUAL
Autora: AINHOA ABAD LPEZ Colaboradores: LEOPOLDO GARCA-VALDECASAS VZQUEZ, MARISA MARTN JIMNEZ y VCTOR RAMREZ DE MOLINA Seccin: Endocrinologa n CASO CLNICO ANAMNESIS Varn de 30 aos, sin antecedentes de inters, que acudi a Urgencias por astenia y debilidad muscular intensa con sensacin de desvanecimiento inminente. En el interrogatorio dirigido describa: poliuria-polidipsia de un mes de evolucin, anorexia y prdida de peso que el paciente no saba cuanticar, junto con nauseas y vmitos. Sin antecedentes familiares de inters. Exploracin Fsica: TA 83/53 mmHg, FC 88 lpm. Signos de deshidratacin. Peso 67 Kg. Talla 171 cm. IMC 22.9. Glucemia capilar: > 500 mg/dl. Ante la sospecha de cetoacidosis se inici tratamiento con sueroterapia (500 ml/hora de NaCl 0,9% + 10 mEq KCl/hora las primeras 4h y tras alcanzar glucemia <250 mg/dl, Glucosa 5% + 10 mEq KCl en cada suero) e insulina regular en infusin continua intravenosa (ritmo inicial de 4 UI/hora, ajustes en funcin de glucemias capilares horarias). La evolucin analtica fue la siguiente:
pH Basal +1 h +4 h .... +18 h 7.3 HCO3(mmol/l) 16.7 17.8 18 19.5 Gluc (mgr/l) 613 192 144 118 Na (mmol/l) 112 125 125 127 K (mmol/l) 7.2 5.4 5.2 5.5 Creat (mgr/dl) 1.7 1.4 1.1 0.9 Cetonuria ++

Pese a la rpida resolucin del cuadro de descompensacin hiperglucmica cetsica, sorprenda que la hiponatremia y la hiperpotasemia no se hubieran corregido. Con los datos bioqumicos y la sintomatologa se sospech, que junto con el cuadro de cetosis presentara una insuciencia suprarrenal. n PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Una vez ingresado, se complet el estudio:
l

Pptido C basal: 0.58 ng/ml; tras estmulo con glucagn: 1.26 ng/ml. Determinacin de anticuerpos anti-GAD, IA-2 e Insulina: positivos.
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l l

TSH 67.15 mU/ml, T4l 0.84 ng/dl. Anticuerpos antiperoxidasa TPO 748 UI/ml. Cortisol basal (8 a.m.) 4.5 mcg/dl; ACTH basal 650 pg/ml. Se le realiz test de ACTH sin obtener elevacin de los niveles de cortisol: 4.6 mcg/dl. Anticuerpos anti adrenal 1/160 (+). TAC glndulas suprarrenales: atroa de ambas glndulas. Anticuerpos anti-clulas parietales gstricas: 1/80. Gastrina basal 21 pg/ml. Ferrocintica normal. Gastroscopia para toma de biopsias gstricas: Gastritis linfoctica sin signos de atroa ni metaplasma intestinal. LH 10.2 mU/ml FSH 3.54 mU/ml; Testosterona total 4.47 ng/ml.

n DIAGNSTICO Se trata de un Sndrome Poliglandular Autoinmune tipo 2 con: l Diabetes Mellitus tipo 1. l Sndrome de Addison. l Enfermedad Tiroidea autoinmune. Hipotiroidismo primario. l Autoinmunidad gstrica. n TRATAMIENTO Se inici tratamiento con pauta de insulina bolo-basal con insulina Glargina y asprtica; hidrocortisona y udrocortisona oral. Una vez que ya estaba en tratamiento con corticoides orales se inici el tratamiento con levotiroxina a dosis sustitutivas

DiScUSiN En la descompensacin hiperglucmica es frecuente encontrar pseudohiponatremia. Cuando la hiponatremia no se corrige con reposicin hidroelectroltica e insulina hay que sospechar otras causas. En un diabtico tipo 1 hay que descartar una Enfermedad de Addison.

Bibliografa
1. ADA American Diabetes Association. Position Statement. Hyperglycemic crises in patients with diabetes mellitus. Diabetes Care 2003;26(Suppl.):51-52.

n CUESTioNES A DEBATiR 1. Qu pruebas se deben solicitar cuando se sospecha una cetoacidosis diabtica? 2. Qu hallazgos analticos son mas compatibles con el diagnstico de cetoacidosis diabtica? 3. Cundo sospechar un Addison en una cetoacidosis? 4. Qu enfermedades autoinmunes se deben descartar ante todo paciente con reciente diagnstico de diabetes tipo 1?
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Nombre proyecto - Ref. C100029

DiABETES MELLiTUS AUToiNMUNE LATENTE DEL ADULTo: A pRopSiTo DE UN cASo


Autora: MARA MARTN DE SANTA-OLALLA LLANES Seccin: Endocrinologa n CASO CLNICO ANAMNESIS Mujer, de 54 aos, remitida a consulta de Endocrinologa desde Atencin Primaria por deciente control metablico. Como antecedente familiar de DM la paciente reere que ambos abuelos tuvieron DM, uno diagnosticado siendo anciano y el otro a los 46 aos, ambos recibieron tratamiento con insulina. Adems tiene un sobrino (hijo de su hermano) con DM 1. Hace un ao fue diagnosticada de DM 2 a raiz de analtica rutinaria practicada en la revisin mdica de empresa, con glucemia en ayunas de 368 mg/dL, esta glucemia fue confrmada en otra analtica realizada en da diferente. La paciente refera cansancio de meses de evolucin, poliuria, polidipsia, polifagia y prdida leve de peso, pero no haba consultado por estos sntomas. A fecha actual no presentaba complicaciones micro ni macroangiopticas. En tratamiento con Repaglinida 2mg/ en desayuno, comida y cena y Metformina 850 mg tambin en desayuno, comida y cena. Realizaba 3 autocontroles diarios y caminaba una hora al da. Haba recibido educacin diabetolgica en su Centro de Saud y no tena hbitos txicos. Las glucemias registradas estaban por encima de los 250 mg/ dL y la paciente referia prdida de peso de unos 10 kg de 5 meses de evolucin as como poliuria, polidisia, polifagia y astenia. n EXAMEN FSICO Deshidratacin muco-cutnea, palidez. Tiroides de tamao y palpacin normales, Auscultacin cardio-pulmonar normal, abdomen depresible, no doloroso a la palpacin, sin megalias. Miembros inferiores con discreto edema pretibial bilat. La sensibilidad y reejos distales conservados . Presencia bilateral de pulsos distales y no signos de insuciencia arterial perfrica. Peso: 52 kg T: 1,67 m IMC: 18,64 T.A: 132/75 F.C: 70 lpm n PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
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Glucemia: 370 mg/dL, HbA1c: 13% Cr: 1,1 mg/dL Urea: 48 mg/dL TG: 200 mg/dL LDL-c: 107mg/dL HDL-c: 30 mg/dL .
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Autoanticuerpos circulantes anti Islotes Pancreticos positivos y niveles indetectables de Pptido C.

n DIAGNSTICO
l

Diabetes Mellitus Autoinmune Latente del Adulto (LADA).

n TRATAMIENTO Se mantuvieron las pautas alimentarias indicadas en su centro de salud, se le suspendieron los antidiabticos orales y se comenz tratamiento insulnico en rgimen bolobasal, con anlogos de insulina de accin ultra-rpida en cada comida y de accin lenta a las 23 h. Con ajuste de dosis cada 3 das para mantener las glucemias preprandiales entre 70-130 mg/dL y postprandiales (2h tras ingesta) < 180 mg/dL. Adems se incluy en el programa de educacin diabetolgica. n EVOLUCIN Favorable con desaparicin de la clnica cardinal y recuperacin paulatina del peso, su control metablico mejor con el tratamiento insulnico pautado, con HbA1c de 5,8% a los 3 m. DiScUSiN La Diabetes Autoinmune Latente del Adulto (LADA) es una forma lentamente progresiva de DM1 o autoinmune que aparece en la edad adulta (por encima de los 30 aos). En su comienzo puede ser tratada con antidiabticos orales, como si se tratara de una DM 2; pero a medida que aumenta la destruccin de la clula Beta, el paciente requiere aporte de insulina exgena. El rgimen bolo- basal con anlogos de insulina mimetiza la secrecin de insulina siolgica del pncreas y es la opcin teraputica ms adecuada para este tipo de DM. La prevalencia de DM LADA es aproximadamente del 10% de las DM diagnosticadas como tipo 2. Bibliografa
1. Fourlanos S, Dotta F, Greenbaum CJ, Palmer JP, Rolandsson O, Colman PG, et al. Latent Autoinmune Diabetes in Adults (LADA) should be less latent. Diabetologia. 2005; 48: 2206-12.

n CUESTioNES A DEBATiR 1. Conveniencia del estudio de autoinmunidad en todas las DM diagnosticadas en maYores de 30 aos. 2. Aadira alguna prueba diagnstica adicional? 3. En caso afirmativo, cul? 4. Conveniencia del estudio de familiares de primer grado.

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Nombre proyecto - Ref. C100030

SNDROME DE RESISTENCIA INSULNICA TIPO B EN EL CONTEXTO DE UN LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO


Autora: CARMEN GUTIRREZ ALCNTARA Colaboradores: PILAR MARTNEZ PARRA, ALBERTO MORENO CARAZO y CAROLINA SNCHEZ MALO Seccin: Endocrinologa n CASO CLNICO ANAMNESIS Paciente DM tipo 2 desde 1997, remitido a nuestro servicio en Febrero de 2010 por hipoglucemias severas mantenidas estando en tratamiento con glargina 8 UI nocturnas y metformina medio comprimido en la comida. Como antecedentes cuadro de dolores articulares limitantes de predominio en cintura escapular desde 2001 con el diagnstico de Polimialgia Reumtica (PR). En 2009, sndrome constitucional con prdida importante de peso y febrcula, con ingreso en Septiembre de ese ao en por dolor costal y esputo hemoptoico, considerndose un posible brote de su PR e inicindose prednisona. Desde Enero de 2010 se reevaluan posibilidades diagnsticas del cuadro de base al aparecer en controles un patrn de autoinmunidad sugerente de Lupus Eritematoso Sistmico (LES). En nuestro estudio de hipoglucemias el cortisol fue normal, tena un pptido C de 4,2 y HbA1c 6,1%. Se retir el tratamiento hipoglucemiante, pero al mes acude con hiperglucemias severas de mas de 400 mg/dl reinicindose la metformina e insulina basal y aadindose insulina asprtica prandial a dosis crecientes (hasta 162 UI diarias) sin conseguir mejora con hiperglucemia severa mantenida, por lo que se ingres pautndose insulina con bomba de perfusin intravenosa alcanzando dosis de hasta 20 UI/Kg/da sin control de los niveles glucmicos (mas de 400 mg/dl de manera mantenida). Durante el ingreso fue reevaluado por Medicina Interna llegando al diagnstico de LES, catalogndose el descontrol glucmico como secundario a Sndrome de Resistencia Insulnica tipo B en el contexto de la autoinmunidad inducida por LES. Se iniciaron inmunosupresores en distintas pautas, obtenindose respuesta con la combinacin de azatriopina y prednisona. Al alta se paut insulina subcutnea (basal y asprtica cada 6 horas) a dosis iniciales de 290 UI diarias con disminucin progresiva e importante de la dosis en revisiones ambulatorias tras mejora. n EXAMEN FSICO P: 67,6 Kg, T: 170 cm, dudosa hepatomegalia de 3 cms, no bocio no acantosis nigricans n PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ANA positivosENA/RNP positivos l ENA/Sm positivos l Anticuerpos antinsulina negativos
l

n DIAGNSTICO
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Sndrome de resistencia insulnica tipo b inducido por lupus eritematosos sistmico.


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n TRATAMIENTO Al alta el paciente qued con metformina cada 8 horas, glargina 50-0-35 y asprtica 50 60-50-35, azatriopina, prednisona 10 mg n EVOLUCIN En Octubre de 2010, estando el paciente ya con slo 6 UI de glargina se retir la insulina, permaneciendo actualmente slo con metformina y manteniendo buen control metablico (HbA1c 6,6%), sin hiper o hipoglucemias signicativas DiScUSiN El sndrome de resistencia insulnica tipo B es un desorden poco comn que se produce por la generacin de anticuerpos dirigidos frente al receptor de insulina. La mayor parte de los pacientes desarrollan la enfermedad en el seno de una enfermedad autoinmune, siendo la ms frecuente de ellas el LES. Los hallazgos ms frecuentes son hiperglucemia e hipoglucemia, pudindose pasar de una fase a otra bruscamente. Como tratamiento, se requieren cantidades masivas de insulina para la fase de hiperglucemia y la administracin de glucocorticoides en la fase de hipoglucemia. Hasta un tercio de los pacientes puede remitir espontneamente, y la mayor parte de las terapias inmunosupresoras no inuyen en el inicio de la remisin de la enfermedad. En nuestro caso la mejora clnica coincidi con la introduccin de la azatriopina. Aunque los anticuerpos fueron negativos, hay que tener en cuenta que se determinaron cuando las terapias inmunosupresoras se haban iniciado y el desarrollo clnico y la evolucin nos hacen compatible este diagnstico. Bibliografa
1. Garca M, Martnez JM, Moya P. Sndrome de resistencia insulnica tipo B. Farm Hosp. 2010;34:50-1. vol.34 nm 01 2. Arioglu E, Andewelt A, Diabo C, Bell M, Taylor SI, Gorden P. Clinical course of the syndrome of autoantibodies to the insulin receptor (Type B insulin resistance): A 28 year perspective. Medicine. 2002; 81:87-100. 3. Gehi A, Webb A, Nolte M, Davis J. Treatment of systemic lupus erythematosus associated type B insulin resistance syndrome with cyclophosphamide and mycophenolate mofetil. Arthritis Rheum. 2003; 48:1067-70. 4. Segal T, Webb E, Viner R, Pusey C, Wild G, Allgrove J. Severe insulin resistance secondary to insulin antibodies: Successful treatment with the immunosuppressant MMF. Pediatr Diabetes. 2008; 9:250-4.

n CUESTioNES A DEBATiR 1. Crees que es correcto el diagnstico inicial de DM tipo 2 en 1997? 2. Fue correcta la retirada del tratamiento hipoglucemiante en la primera valoracin? 3. La ausencia de autoanticuerpos de insulina puede ir en contra de nuestro diagnstico? 4. Qu posibilidades terapeticas podemos aplicar durante las fases de hiperglucemia?
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