Comunitaria – Hipoglicemiantes orales | Goizeder García Rodríguez

1ª Clase Comunitaria - Farmacología

en Atención Primaria
Hipoglicemiantes orales
1. Metformina: Dosis máxima es de 2500mg (2,5g) pero usualmente la dosis
terapéutica es al llegar a los 2000mg 2g; el hecho de pasar en un paciente de
2000 a 2500 no es tan significativo en reducir la HbA1c. Luego hay que tener
presente los efectos adversos: Las afecciones GI, donde muchos pacientes no
toleran el medicamento al aquejarse de diarrea, distensión abdominal,
nauseas… que son las principales. Otro aspecto muy importante es la TFG,
donde la metformina debe ajustarse según esa TFG, en todos los pacientes con
DM2 se requiere valorarlo; si la TFG está <30 ml/min/1.73m2 se contraindica la
metformina, si está entre 30-45 ml/min/1.73m2 se usa dosis de 500-1000mg/d
lo que es igual a usar la mitad de la dosis habitual (recordar que habitualmente
son 2000mg “2g”). Entonces, ante un estadio 3B = ERC “Enf. Renal Crónica”, se
van a usar la mitad de la dosis (es decir, 500-1000mg máximo/d) y TFG >45
ml/min/1.73m2 podemos usar la dosis estándar de 2000mg (2g) [TFG normal =
90-120ml/min/1.73m2]
 Hay tabletas de 500mg que es la presentación en la CCSS, pero
hay otras presentaciones (50mg, etc.) la dosis máxima de
metformina son 2500mg (pero 2g terapéuticos) siendo 2g las
dosis terapéuticas y pasar la dosis de 2000 a 2500 no se ve tan
reducido de la Hb Glicosilada. Pero la dosis terapéutica es al
llegar a esa dosis de 2g al día, como efectos secundarios son la
distensión abdominal, nauseas…. Es decir, la tolerancia, que hay
al medicamento. Lo importante es que la metformina se debe
ajustar según la tasa de FG por lo que se debe ajustar la tasa de
filtración glomerular que si está < 30ml/min lo cual se
contraindica. Si está entre 30-45 mg/min de tasa de filtración
glomerular que es de insuficiencia renal media.
 Saber a qué dosis darlo.
 La anteriormente la guía ADA, la metformina era el tratamiento
de elección donde se decía que en monoterapia era se debía
iniciar con el uso de metformina, pero con el tiempo las guías
han cambiado inclusive hay estudios que indican presentar
reducción de efectos cardiovasculares. La nueva guía indica que
debe individualizarse el tratamiento donde si un paciente
puede beneficiarse al empezar de algún otro tx fx como pj
iSGLT2 o Agonistas de GLP1 entonces el Px puede iniciar con otro
fármaco que NO sea la metformina como 1era elección; por
tanto, es para saber que esto con el tiempo ha ido cambiando en
las guías y dejan abierto que individualicemos y analicemos si el
paciente pueda tener otra mejor alternativa de tratamiento que
la metformina e iniciar con ello. Eso no significa que no sea un
medicamento que se vaya a dar o no de inicio, más aún cuando

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no se tengan como recursos otros medicamentos como iSGLT2 o

Agonistas GLP1; pero en la mayoría de los casos se administra
este medicamento.
 Hay algunas veces que el paciente puede cursar con déficit de
B12. Los Px preguntan que en cuanto tiempo aparece ello, pero
no se puede indicar cuando es que aparece, pero se ha visto
que en grupo importante de pacientes con déficit de B12 suelen
presentarlo a los 4-5 años de haber iniciado el tratamiento. Pero
lo importante es que si hay algún Px e inicia con Sx que pueda
sugerir al Px que tenga una neuropatía no se diga que sea una
neuropatía diabética, sino tratar de encontrar otras posibles
causas que puedan ser corregibles y dentro de esas causas está
el déficit de B12 hay un síntoma ante la diabetes; pero en px que
tienen Sx de afección nerviosa entre otros, hay que buscar la
deficiencia de B12 que normalmente se ve asociado con la
metformina; lo cual se debe identificar la clínica del paciente.
 Lo que se va a tener presente en el curso es la DM2 y la
individualización del Tx donde depende del paciente; pero va a
haber un enfoque en esta enf. del DM2

o Reduce la producción hepática de glucosa por inhibición de

gluconeogénesis y glucogenólisis.
o En el músculo incrementa la sensibilidad a insulina y mejora de
captación de glucosa periférica ysu utilización.
o Retrasa la absorción intestinal de glucosa.
o No estimula la secreción de insulina por lo que no provoca
hipoglucemia.
o Activa la AMP-Kinasa
o Ventajas: Experiencia extensa
 hipoglicemia rara
 ↓eventos CVD (UKPDS)
 Eficacia relativa alta sobre la HbA1c
o Desventajas:
 Gastrointestinales (diarrea, distensión abdominal, náuseas)
 deficiencia de vitamina B12
 contraindicada si eGFR <30 ml/min/1.73m2, acidosis,
hipoxia, deshidratación, etc
 riesgo de acidosis láctica (raro)

2. Sulfonilureas:
i. Se ha ido usando menos, y de entrada no se da apenas
sulfonilureas comparando con las metforminas. Pero día a día
hay que echar mano a estos medicamentos de las sulfonilureas
dado que es lo que se encuentra uno en la CCSS.
ii. Igual que la metformina, NO se debe usar estos cuando hay TFG
<30mg/ml/1.73m2 (contraindicado) de TFG debido al daño
renal, y se puede presentar en la mayoría de Px.

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iii. Son secretagogos de insulina, por eso se habla que estimulan la

secreción de insulina

o Estimula la secreción de insulina por células B del páncreas.

o Reduce la producción hepática de glucosa y aumenta la
capacidad de unión y de respuesta de la insulina en tejidos
periféricos.
o Cierra los canales de KATP en membrana de célula Beta
o Ventajas:
1. Extensa experiencia
2. ↓ Riesgo microvascular (UKPDS)
3. Alta efectividad en HbA1c
o Desventajas son 2: el sobrepeso y la hipoglicemia
1. Hipoglicemia
2. ↑ Peso
 Hay unas con menos riesgo de hipoglicemia sobre otras.
 La piperazimida, son las que se recomiendan que no hacen esa
hipoglicemia.

iv. Dosis:
 Hay efectos de sulfonilureas de 1ª gen y 2ª gen. Nosotros a nivel
de la CCSS tenemos glibenclamida y glicazida
1. Glicasida: tabletas 40-350mg
2. Glibenclamida: Son tabletas de 5mg y la dosis va: 2.5
(media tableta) hasta 15mg día (3 tabletas/d): 2.5mg –
15mg (hasta 15mg máx.)
3. Glicazida: Es tableta de 80mg (dosis baja: 40mg/d
“media tableta”, hasta 320mg/d “4 tabletas”; 2 veces/d):
40mg– 320mg/d se usa 2/d; al usar 4 tabletas o lo que es
igual a 320mg/d se usan 2 tabletas y 2 tabletas., si se
usan 3 sería 2 tabletas y 1 tableta; y si se usan 2 entonces
1 tableta y 1 tableta.
v. Por fuera de la CCSS hay otras sulfonilureas: Glimepirida y
Glipizida. Todas tienen riesgo de hipoglicemia, dado que es una
desventaja que tienen las sulfonilureas en general, hay unas que
tienen menos riesgo de hipoglicemia sobre otras. Y dentro de las
sulfonilureas más recomendadas por la ADA es la glimepirida y
glipizida que son 2 sulfonilureas que la guía recomienda, aunque
no se tienen a nivel de la caja.

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- En la CCSS, por recomendación de inicio: NO es una regla, pero por

recomendación se indica:
o >50a se usa glicazida frente glibenclamida  Porque glicazida tiene
menos riesgo de hipoglicemia que glibenclamida
o <50a se debe iniciar Glibenclamida 
 Esto es institucional, como recomendación donde se insta a
seguir, pero no es la regla que se deba cumplir si o si.
 PJ. Si un Px que inició con glibenclamida y tiene 52 años, 54
años, etc. manteniendo un buen control, no ha tenido
hipoglicemia y se encuentra estable  El Dr. Deja con
glibenclamida no lo cambia a glicazida dado que está estable; lo
cual NO es una regla sino una recomendación, y es de iniciar el
tratamiento.
 Si ese PX tiene 54 años y llega a consulta para iniciar
sulfonilurea, seguramente el Dr. Inicie con una glicazida, ese
corte de edad de 50 años es para inicio con sulfonilureas cuando
se requiera el cambio de medicamento
 En caso de desear hacer el cambio de glibenclamida a glicazida
por la edad pese a que el Px esté bien controlado, se debe
realizar la pauta de su paso.

*Pendiente: El Dr. Debe enviar las pautas de paso de una sulfonilurea a otra para
conocer cómo cambiarlos en el paciente.

3. Tiazolidinedionas: Ha caido en desuso, y solamente lo menciona a modo de

saber que como grupo Fx, en algún momento de DM es el “BUM” de estos
medicamentos, solo que se empezaron a ver los efectos adversos (falla cardiaca
y edema) por lo que se dejaron su uso.
i. Rosiglitazona o Pioglitazona
ii. Desventaja: edema y fallo cardiaco, por ello dejaron de usarse
iii. Hay otras opciones de tx, debido a ello, pero los más típicos son
los indicados: Rosiglitazona o Pioglitazona  La Rosiglitazona
aumenta el LDL-C lo cual es aterogénico (afecta coronarias y da
así un fallo cardiaco); como también el aumento de peso entre
otros efectos adversos como desventajas. Y estos son unos Tx

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que debido a esas desventajas no se usan, por lo cual no se va a

entrar en tema con estos medicamentos.

4. Inhibidores de la DPP-4
a. Como medicamentos incretínicos, hay que conocer de forma general
cómo actúan cada uno de los medicamentos.
b. Mecanismo de Acción: Aquí de forma general hay 2 principales
incretinas, la GLP1 y la GIP, lo que sucede es que de forma general
cuando el sistema incretinico se activa, llega al nivel del páncreas a
estimular la insulina e inhibir el glucagón  disminuyendo de este
modo la glicemia.
i. Los agonistas de GLP1  Resulta, que a groso modo, tan solo
<10%, pasa por el sistema y una serie de mecanismos que es el
10% del medicamento el que llega al páncreas para hacer ese
efecto, el resto mientras va pasando por hígado y además como
la vida media del medicamento es muy corta, se traduce a ese
nivel tan bajo de fx llega al páncreas (a ese 10% que llega a
páncreas a hacer efecto). Se descubrió que ese 10% hace efecto
en el páncreas y reduce la glucosa; a partir de ahí, dieron a
existir los agonistas de la GLP1  Promueven que las incretinas
lleguen a nivel pancreático estimulándolo y hagan el efecto
incretínico al estimulando la insulina e inhibiendo el glucagón
ii. El otro grupo son los inhibidores de DPP4  el cual es una
enzima “DPP4” que inactiva o disminuye las incretinas (DPP4
inactiva las incretinas, entonces se busca eliminar o inhibir la
DPP4 a modo que activen o aumenten las incretinas), entonces
estos se formaron los inhibidores de la DPP4 que inhiben o
bloquean esa enzima para que las incretinas tengan un mejor
paso al nivel pancreático = disminuye glicemia.
1. Al comer un alimento se activan las incretinas y estas
funcionan yendo un % al páncreas para estimular la
producción de insulina e inhibir el glucagón
iii. 1er Grupo farmacológico Inhibidores DPP4  Es una enzima,
que llega y bloquea las incretinas, entonces va a provocar que al
inactivarse vaya a ser un menor % el que llegue al páncreas, lo
cual no sirve que el DPP4 bloquee las incretinas. Es por ello que
se crean los iDPP4 que inhiben al DPP4 de modo que así se evite
ese bloqueo de incretinas.
1. Están los medicamentos  Sitagliptina, Saxaglipina,
Linaglipina y Vildaglipina ( –glipinas)
iv. 2º Grupo farmacológico  Agonistas de la GLP1 “aGLP1” y GIP
c. Por ello no se pueden combinar inhibidores de DPP4 con agonistas GLP1
porque si no se suman los efectos, disminuyendo aún más la glicemia.
d. Inhiben la actividad de la DPP4, incrementan las concentraciones de las
concentraciones de las incretinas (GLP1, GIP)
e. Aumentan la secreción de insulina (glucosa dependiente) y disminuyen
la secreción de glucagón (glucosa dependiente)

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f. Ventajas  Rara hipoglicemia, y estos Fx son bien tolerados; además

son unos medicamentos económicos/baratos lo cual también influye
dado que hay pacientes que por privado no pueden usar un
medicamento muy caro y en estos casos se tratan de medicamentos
accesibles; pese a que para ciertos pacientes 15000 o 20000c /mes
pueda suponer un gasto considerable y para otros pacientes sea tal vez
más accesible.
g. Desventajas  Angioedema/urticaria y otros efectos dermatológicos
por mediación inmune, pancreatitis aguda ¿? (hay estudios donde se
discute si están en relación con el uso de iDPP4 igual que el fallo
cardiaco que no se ha logrado demostrar), aumento de
hospitalizaciones por fallo cardiaco ¿?

- Lo más importante:
o Linagliptina 80% vía biliar  Entonces, este medicamento NO necesita
reajuste ante Px con ERC; pudiendo emplearse ante ERC
o Sitagliptina (Januvia)  Algunos Px dicen por fuera que usan Januvia
que es Sitagliptina. La dosis es de 50mg a 100mg máximo (dosis
máxima/d). Pero debe reajustarse porque la prioridad de eliminación es
vía renal entonces los cortes son muy similares a metformina, pero se
dice que:
 TFG <30ml/min/1.73m2  Se contraindica
 TFG 30-45ml/min/1.73m2 o 30-50ml/min/1.73m2 (según
literatura, estudiar 30-45 para no enredarse con metformina) 
se indica 50mg
 TFG>45ml/min/1.73m2  se puede usar dosis máxima 100mg

- Hay Px que indican el uso de Janumet, puede concluirse que es Januvia +

Metformina  Sitagliptina con metformina  Esto se debe a que por fuera,
puede encontrarse combinaciones de fármacos, en una misma tableta
contener ambos fármacos. Lo cual favorece la adherencia a los medicamentos y
hace que muchos pacientes tengan mejor control, en muchos de los casos
prefiriendo los pacientes el uso de tratamientos combinados
o Hay 2 presentaciones de Janumet: Significa que 50 son de Sitagliptina y
500 de Metformina o 1000 de metformina

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 50-500  50 sitagliptina y 500 metformina

 50-1000  50 sitagliptina y 1000 metformina
o Luego preguntar cuántas usa al día  Si indica usar 2 al día de 50-1000
por ejemplo; entonces está tomando 100mg de sitagliptina (dosis
máxima) y 2000mg de metformina (dosis terapéutica)  Por tanto, se
conoce que está el Px en su dosis máxima de sitagliptina y de
metformina
o Vildagliptina: También es de 50mg a 100mg (dosis máxima) /d, igual
que sitagliptina.
o Saxagliptina: no se usa tan frecuentemente
o Linagliptina: tiene la ventaja de que podemos encontrarnos con
medicamentos de eliminación biliar (80%), lo cual NO es limitante ante
la ERC como ya se ha mencionado

- Lo importante de este cuadro es:

o Dosis terapéuticas
 Saxagliptina y Linagliptina, existen de 5mg
o Sitagliptina: Se elimina renalmente hasta un 80%
o Vildagliptina: Se elimina renal hasta 85%
o Saxagliptina: Elimina renal 75%
o Alogliptina: Elimina renal 64%
o Linagliptina: Elimina renal 5% (80% biliar)  Por ello tiene excreción
principalmente biliar, lo que hace que con Px con ERC no se deba hacer
un reajuste como tal.

5. Agonistas de receptores GLP-1: Actúan directamente como agonista de esa

GLP1 para que esas incretinas hagan su efecto pancreático como
anteriormente se ha indicado.
a. Ventajas  Rara Hipoglicemia + Reducción de Peso (↓glucosa
pospandrial y resultados HbA1C) + reducción de ECV “enfermedades
cardiovasculares” y mortalidad por esta.
i. Rara hipoglicemia + ↓Peso + ↓Glicemia pospandrial + ↓ECV y
mortalidad en Px con ECV “enf. Cardiovascular”.
ii. Reducen peso, incluso la Liraglutide el cual es un Fx de los +
representativos de este grupo, inicialmente se empezó a usar
para la hipoglicemia y en la actualidad además se usa para
reducir peso; en algunos Px según la guía ADA dentro del manejo
de obesidad se usa para controlar el peso propiamente.

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Entonces, los 2 Fx + representativos son: Liraglutide y

Lixisenatide. Si hay más saciedad, si tienen más reducción de
vaciamiento gástrico, por eso los Px se sienten más llenos (se
sienten más saciados en las comidas) lo cual hace que consuman
menos comida y así bajen más peso.
o Este puede ser uno de los de Fx a indicar inicialmente ante Px con ECV
pudiendo recomendarse estos Fx al reducirse el ECV.
b. Desventajas  Efectos GI (náuseas y vómitos) + ↑ FC + Pancreatitis
Aguda ¿? + Hiperplasia celular = Ca medular de tiroides + Inyectable +
Necesita entrenamiento + Precios más caros (a diferencia de iDPP4 que
estos son más baratos)
i. Muchos Px abandonan el Tx por los efectos adversos, y porque
dicen para que van a tomar algo que les sienta mal además del
costo que viene a ser caro lo cual dejan de tomar y de adquirir

o Mecanismo de acción
 Activa los receptores GLP-1
 ↑Secreción de insulina (glucosa dependiente)
 ↓Secreción de glucagón (glucosa dependiente)
 Disminuye vaciamiento gástrico
 ↑Saciedad
o Exenatide, Lixisenatide, dulaglutide, liraglutide, albiglutide

ii. Liraglutide: Inicialmente se empezó a usar para manejo

hipoglicemiante y en la actualidad empezó para lo que es
reducción de peso, que en la misma guía ADA dentro del manejo
de obesidad van a a ajustar liraglutide como control de peso
persé

 2 medicamentos representativos: Liraglutide y dulaglutide.

 A la hora de consumir menos alimentos, haya una
reducción de peso por ello.

 Ventajas: Reducir peso, es uno de los principales

 Desventajas: Náuseas y vómitos

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6. Inhibidores SGLT2:

o Mecanismo de acción: Según en la imagen, hay cotransportadores a

nivel renal: SGLT2 y SGLT1. Entonces, los SGLT2 reabsorben el 90% de
glucosa y SGLT1 reabsorbe glucosa, pero un 10% de glucosa, <1% llegan
y se tiran por orina. Eso es lo que pasaría en condiciones normales,
cualquiera de nosotros la glucosa filtrada por el glomérulo la mayoría se
logra reabsorber, entonces eso es lo que hace el medicamento: Si ese
SGLT2 reabsorbe un gran % el 90% de la glucosa filtrada, eso no lo está
haciendo en un Px DM2, sirve que en lugar de reabsorberse este SGLT2
se bloquee (por eso se llaman iSGLT2) inhibiendo esa absorción y de ese
modo hace que la glucosa pase por el glomérulo excretándose en vez de
absorberse.  Inhibidores de la SGLT2 “iSGLT2” en la nefrona proximal.
Reabsorción de glucosa por el riñón, incrementa la glucosuria al inhibir
el SGLT2 (que de normal se reabsorbe en nefrona proximal y al inhibirse
la glucosa pasa hasta excretarse).  Px que toman iSGLT2 es normal
presentar glucosuria
o Canaglifozina, Dapaglifozina y Empaglifozina ( – fozina).

a. Ventajas: Hipoglicemia rara + Disminuye peso + Disminuye PA 

Empleo ante diabetes. * + Retrasan ERC inclusive mejoría en TFG; lo
cual es un grupo de medicamentos con mucho auge.
b. Desventaja: glucosuria = ITU o Genitourinario en algunos Px + Aumentar
LDL-C (bajan riesgo ECV, pero se ha visto algún mecanismo que no se ha
identificado del todo que hace que ese grupo eleve el LDL, “controlar
niveles LDL en pruebas de sangre”) + Poliuria + Depleción de volumen +
↑Creatinina + DKA, ITU, Urosepsis, Pielonefritis.
i. Si llegan a emergencia un Px diabético, ponemos la firma que el
Px está haciendo una cetoacidosis con todos sus criterios, pero
los niveles de glicemia no están tan altos sino normales. Esto
tratarse de una cetoacidosis euglucémica, donde hay
cetoacidosis con valores normales debido a un aumento de

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casos con pacientes que toman SGLT2, lo cual hay que valorar si
el Px está tomando iSGLT2. (Criterios de cetoacidosis: glicemia >
250, etc…)
ii. El uso de estos Fx puede ser que de miedo a ciertos sanitarios;
como por ejemplo el aumento de creatinina, pero los efectos
son transitorios. Mas bien, este grupo de medicamentos
retrasan la progresión de daño renal lo cual es muy importante
 Px con ERC estos Fx iSGLT2 reducen la progresión e incluso
que ciertos Px mejoran los valores de TFG por ello es
importante saber esto. Que transitoriamente aumentan
creatinina, luego pasa, pero inclusive reducen progresión de
ERC y hasta mejorar la TFG.  Protección renal + Protección
cardiaca + ↓ PA = Fx en auge.

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- Esto es un cuadro resumen de todos:

o Progresión ERC  La Metformina tiene efecto neutro, no ayuda ni
empeora la ERC. aGLP1 y iSGLT2 si tienen un beneficio en ERC. Los
aGLP1 tienen beneficio intermedio y los iSGLT2 que son beneficio alto.
o ECV  iSGLT2 y aGLP1, inclusive el beneficio de ellos como tal
o Falla Cardiaca  iSGLT2 tienen beneficio y aGLP1 tienen beneficio.
- Entonces revisar este cuadro y el efecto sobre la progresión en ERC, ECV, fallo
cardiaco, reducción de glucosa y riesgo de hipoglicemia.
o Hipoglicemia  Insulina y sulfonilureas: Son los que mayor riesgo
tienen de provocar hipoglicemias

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- Resumen los estadios de ERC

o Abarca los cortes de 30 – 45 o 44 para ser más puntual. De 15 – 29 que
son Estadio 4; y <15 que es Estadio 5 o Estadio Terminal
- Metformina: Si es entre 30-45  100mg/d; y si es <30 se contraindica
- Sitagliptina: 30-45TFG 50 mg; si es <30TFG máximo se usa 25mg.
- Sulfonilureas: etc…

 Este cuadro resume todos los hipoglicemiantes y cómo reajustarlos según la

Función Renal según TFG.
 Hay algunos cambios, porque por ejemplo en los SGLT2, en estadíos 4 y 5 NO se
recomienda utilizarlos, pero hay estudios que indican que el corte no es 30 sino
20. Entonces Px que andan con 25 TFG, 28 TFG… por encima de 20 (>20) se
pueden emplear los iSGLT2 que retrasaban la progresión ERC pese al aumento
de creatinina transitoriamente. Hay algunos artículos que indican el posible uso
inicial de alguna iSGLT2 en tasas de TFG más bajas a 30, siendo mayores a >20
la TFG a modo de empleo, y <20 TFG sin

- Px >20 TFG se pueden usar iSGLT2 que ayudan en retrasar la enfermedad en la

TFG.

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7. Insulina

*Continuando contenido en la 2º Clase (2ª semana de clase Comunitaria, Lunes 23 de

enero 2023)

- Antihipertensivos  Saberse tabla aHTA

o Atenolol: 50
o Enalapril: 5-20
o Hidroclorotiazida: 25
o Verapamilo: 80
o Metildopa: 250-500
o Irbesartan: 150
o Amlodipina: 5

o Irbesartan: 75mg (media tableta) y dosis máxima 300mg en 1 dosis se

da
o Enalapril: 5mg min. Y dosis máxima 20 en 1-2 dosis. Entonces se puede
dar el de 20 mg dándose 2 veces siendo así 40 mg  Puede ser
entonces desde 5 mg hasta 40 mg.
o Candesartan
o Verapamilo
o Clortalidona
o Hidrocloritazida
o Indapamida
Eprosartan no
Ditiazem extendido releas no
Nitendpine no
Bendroflumetazida no

Los demás, si.

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